Diabetes melito como fator associado às disfunções do trato urinário inferior em mulheres atendidas em serviço de referência

The association between diabetes mellitus and lower urinary tract dysfunctions in women assisted in a reference service

ARTIGO ORIGINAL

Diabetes melito como fator associado às disfunções do trato urinário inferior em mulheres atendidas em serviço de referência

The association between diabetes mellitus and lower urinary tract dysfunctions in women assisted in a reference service

Eneida Gonçalves de Oliveira^I; Lizanka Paola Figueiredo Marinheiro^II; Kátia Silveira da Silva^III

^IMédica responsável pelo Setor de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMédica responsável pelo Setor de Endocrinologia do Departamento de Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIMédica Epidemiologista do Departamento de Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever as disfunções do trato urinário inferior e as características demográficas e clínicas de mulheres com queixas urinárias, estimando a prevalência de diabetes melito e de alterações urodinâmicas nestas mulheres.

MÉTODOS: Estudo observacional, transversal, retrospectivo, com análise de 578 prontuários. As prevalências de diabetes melito e de cada diagnóstico urodinâmico nas pacientes com disfunções do trato urinário inferior foram estimadas, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Foram calculadas as razões de prevalência das alterações urodinâmicas segundo o diagnóstico de diabetes.

RESULTADOS: Setenta e sete pacientes (13,3%) eram diabéticas e a maioria (96,1%) tinha diabetes tipo 2. O diagnóstico urodinâmico mais frequente nas pacientes diabéticas foi o de incontinência urinária de esforço (39%), seguido de hiperatividade do detrusor (23,4%). A prevalência de urodinâmica alterada foi associada à de diabetes melito (RP=1,31; IC95%=1,17-1,48). As alterações de contratilidade do detrusor (hiper ou hipoatividade) estiveram presentes em 42,8% das pacientes diabéticas e em 31,5% das não diabéticas.

CONCLUSÕES: As mulheres diabéticas apresentaram maior prevalência de alterações urodinâmicas do que as não diabéticas. Não houve associação entre o diabetes e as alterações de contratilidade do detrusor (p=0,80).

Palavras-chave: Diabetes mellitus; Prevalência; Urodinâmica; Incontinência urinária; Bexiga urinária hiperativa

ABSTRACT

PURPOSE: to describe lower urinary tract dysfunctions and clinical demographic characteristics of patients with urinary symptoms. This study assessed the prevalence of diabetes mellitus and urodynamic changes in these women.

METHODS: We conducted a cross-sectional, retrospective study on 578 women. The prevalence of diabetes mellitus and urodynamic diagnoses was assessed in patients with lower urinary tract dysfunctions, with their respective 95% confidence intervals. The prevalence ratios of urodynamic alterations were calculated according to the diabetes mellitus diagnoses.

RESULTS: Seventy-seven patients (13.3%) had diabetes and type 2 diabetes was predominant (96.1%). Stress urinary incontinence was the most frequent urodynamic diagnosis (39%) in diabetic patients, followed by detrusor overactivity (23.4%). The prevalence of urodynamic alterations was associated with diabetes (PR=1.31; 95%CI=1.17-1.48). Changes in detrusor contractility (over- or underactivity) were diagnosed in 42.8% diabetic patients and in 31.5% non-diabetic patients.

CONCLUSIONS: Diabetic women had a greater prevalence of urodynamic alterations than the non-diabetic ones. There was no association between diabetes mellitus and detrusor contractility alterations (p=0.80).

Keywords: Diabetes mellitus; Prevalence; Urodynamics; Urinary incontinence; Urinary bladder, overactive

Introdução

As disfunções do trato urinário inferior (DTUI) são alterações funcionais da uretra e da bexiga que podem se apresentar com sintomas de armazenamento, esvaziamento vesical ou pós-miccionais, assim como alterações urodinâmicas. Um dos sintomas mais frequentes é a incontinência urinária, definida como a queixa de qualquer perda involuntária de urina, sendo um problema social e higiênico que tem repercussões em todas as esferas da vida da mulher¹.

O diabetes melito (DM) é uma doença metabólica caracterizada pelo aumento da glicemia e que pode ter como uma de suas complicações as DTUI, as quais, em mulheres diabéticas, podem ter apresentações clínicas variadas e sua fisiopatologia ainda é tema de estudo de várias pesquisas^2,3.

A disfunção miccional diabética é uma complicação do DM considerada mais comum do que a neuropatia e a nefropatia diabéticas, apesar de haver pouca informação na literatura sobre a história natural da doença e o início dos sintomas urológicos^4,5.

A etiologia das disfunções vesicais associadas ao DM é multifatorial e pode ser resultado de uma alteração na fisiologia da célula do músculo detrusor, na função do componente neuronal⁶ ou na urotelial⁷, assim como de um processo inflamatório microvascular⁸. A cistopatia diabética clássica é descrita como uma diminuição da sensibilidade vesical e um aumento da capacidade vesical com hipoatividade do detrusor. Entretanto, a alta incidência de hiperatividade do detrusor na avaliação cistométrica de pacientes diabéticas sugere que o aumento da atividade do detrusor é uma característica comum da cistopatia diabética⁹. Logo, as DTUI encontradas nas mulheres diabéticas podem variar da cistopatia diabética clássica à bexiga hiperativa, levando à incontinência urinária⁴.

Este estudo se justifica pela possibilidade de avaliar o diabetes como fator associado às DTUI e identificar a apresentação clínica e o diagnóstico urodinâmico destas disfunções em mulheres diabéticas. Como o DM é uma doença crônica, de evolução lenta, que geralmente se prolonga por décadas, torna-se difícil conduzir estudos prospectivos por períodos tão prolongados, os quais poderiam avaliar melhor a fisiopatologia das alterações urológicas nas pacientes diabéticas.

A hipótese do presente estudo é que as pacientes diabéticas teriam maior prevalência de alterações urodinâmicas do que as não diabéticas, e que o mecanismo de DTUI mais prevalente nestas pacientes seriam as alterações de contratilidade do músculo detrusor.

O objetivo do estudo foi descrever as DTUI em mulheres com queixas urinárias, atendidas num serviço de referência, assim como as características demográficas e clínicas associadas às DTUI nestas mulheres.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional com delineamento transversal e retrospectivo. A população estudada foi de pacientes atendidas no Ambulatório de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), no período de 1999 a 2009, caracterizando uma amostra de conveniência. O IFF é um hospital materno-infantil do Ministério da Saúde, cuja clientela pertence a diferentes níveis socioeconômicos, com predomínio de indivíduos de menor poder aquisitivo, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Estimou-se a prevalência de DM e foram identificadas as DTUI, correlacionando-as às características demográficas e clínicas desta população (idade, cor, queixas, paridade, índice de massa corpórea - IMC, status hormonal, diabetes, tipo e duração do diabetes).

Foram consideradas elegíveis para o estudo as pacientes com queixas urinárias isoladas ou associadas de urgência, incontinência por urgência, incontinência urinária de esforço, frequência, nictúria e enurese noturna, segundo os critérios da Sociedade Internacional de Continência (ICS)¹⁰. O estudo urodinâmico era realizado após o resultado de glicemia de jejum e o exame de urina (EAS). O aparelho Dynamed MPX 816 (São Paulo - Brasil) foi utilizado para realização dos exames urodinâmicos nas pacientes, pela mesma equipe médica. A análise dos prontuários destas pacientes foi feita após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa local.

Foram selecionados 636 prontuários. Cinquenta e oito prontuários estavam inativos e foram considerados como perdas, sendo então analisados 578 prontuários.

Para as pacientes que tinham informação de peso e altura no momento do exame urodinâmico, calculou-se o IMC, que é o peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros). Esse foi classificado como <25 kg/m² (normal ou baixo peso), entre 25 a 29 kg/m² obesidade >29 kg/m²¹¹.

Foram excluídas pacientes portadoras de tumores cerebrais, sequelas de acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, doença de Parkinson, doenças degenerativas e traumatismos raquimedulares.

Considerou-se como desfecho do estudo a presença de alterações no estudo urodinâmico. As variáveis estudadas foram: média de idade, cor, paridade (número de filhos), IMC, status hormonal (menacme ou menopausa) e DM.

A Tabela 1 mostra as características demográficas e clínicas da população estudada. A média de idade da amostra total foi de 50,2 anos, com predomínio da faixa etária de 40 a 49 anos (37,9%). A maioria das pacientes eram brancas (49,8%), tinham três ou mais filhos (52,1%) e encontravam-se no menacme (56,6%). Apenas 185 pacientes (32%) tinham registro de IMC no prontuário. Destas, 78 (13,5%) enquadravam-se na faixa de obesidade, 63 (10,9%) tinham sobrepeso e 44 (7,6%) tinham IMC normal.

De acordo com a Associação Americana de Diabetes (ADA), são consideradas diabéticas pacientes com níveis de glicemia de jejum superiores ou iguais a 126 mg/dL, hemoglobina glicosilada superior ou igual a 6,5%, teste oral de tolerância à glicose após duas horas de ingestão de 75 g de dextrosol superior ou igual a 200 mg/dL, em dois exames, realizados em dias diferentes, exceto quando houver hiperglicemia inequívoca e sintomas de DM. O diabetes tipo 1 se deve à destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas e geralmente requer tratamento com insulina (insulino-dependente). O diabetes tipo 2 afeta indivíduos com resistência à insulina, que geralmente têm uma deficiência insulínica relativa (não insulino dependente)¹².

As observações urodinâmicas foram classificadas de acordo com os seguintes critérios¹⁰: exame normal - urofluxometria, resíduo pós-miccional, sensibilidade vesical, cistometria e estudo miccional normais; hiperatividade do detrusor - ocorrência de contrações involuntárias do detrusor espontâneas ou provocadas durante a cistometria; incontinência urinária de esforço (IUE) - perda involuntária de urina durante a cistometria associada aos aumentos de pressão abdominal, na ausência de contração do músculo detrusor; baixa complacência vesical quando <30 mL/cm H₂0; hipoatividade do detrusor - contração do detrusor de força e/ou duração reduzidas, resultando num esvaziamento vesical prolongado e/ou falha em esvaziar completamente a bexiga num período normal de tempo.

O tamanho da amostra foi calculado com uso do Programa Estatístico Epi-Info, versão 3.4.3. Baseado na prevalência de diabetes de 15% numa população de mulheres com queixas urinárias^13,14 e destas terem alterações de contratilidade do detrusor de 20%^9,15, com razão de prevalência (RP) de 2,5 para alterações de contratilidade do detrusor, obteve-se um tamanho amostral mínimo de 385 pacientes. As informações de interesse foram coletadas numa ficha de dados.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas com uso de proporções. A prevalência de DM e de cada diagnóstico urodinâmico nas pacientes com DTUI foram estimadas com seus respectivos IC de 95%. Foi utilizado o teste do χ² para verificar as associações entre as alterações urodinâmicas e as características demográficas e clínicas das pacientes estudadas. Foram calculadas as RP dos diagnósticos urodinâmicos entre diabéticas e não diabéticas, com seus IC de 95%. O nível de significância foi de 5% e o poder do estudo de 80%. Caso mais de um fator mostrasse associação, seria investigada a possibilidade de 'confundimento', por meio de análise estratificada ou regressão logística múltipla.

Resultados

A prevalência de diabetes foi de 13,3% (IC95%=10,6-16,4). Entre as pacientes diabéticas, 74 (96,1%) tinham diabetes tipo 2 e apenas três (3,9%) do tipo 1. Em relação à duração do diabetes, 65 pacientes (84,4%) haviam sido diagnosticadas há menos de dez anos.

Os sintomas urinários mais frequentes na amostra estudada foram IUE (88,4%), urgência urinária (71,1%) e incontinência por urgência (67,6%), seguidos de nictúria, frequência e enurese.

A prevalência de exames urodinâmicos alterados e normais associados às características demográficas e clínicas da amostra é apresentada na Tabela 1. Em relação à média de idade, cor, paridade, status hormonal e IMC, não houve diferenças significativas quanto à prevalência de alteração dos exames urodinâmicos. A prevalência de urodinâmica alterada esteve associada apenas à presença de DM, apresentando uma RP de 1,31 (IC95%=1,17-1,48). Como não houve associação de urodinâmica alterada com outros fatores, além do DM, não foi realizada a análise multivariada para afastar confundimento.

A prevalência de cada diagnóstico urodinâmico nas pacientes diabéticas e não diabéticas encontra-se na Tabela 2. O exame urodinâmico foi normal para um terço das pacientes (191). As alterações mais frequentes foram a IUE (185 pacientes - 32%) e a hiperatividade do detrusor (119 pacientes - 20,6%). No grupo de pacientes diabéticas, o diagnóstico urodinâmico mais frequente foi de IUE (39%), seguido de hiperatividade do detrusor (23,4%), e 15,6% dos exames foram normais.

As alterações de contratilidade do detrusor (hiper ou hipoatividade) isoladas ou associadas estiveram presentes em 42,8% das pacientes diabéticas e em 31,5% das não iabéticas (RP=1,5). As outras alterações (IUE e baixa complacência) ocorreram em 41,5% das pacientes diabéticas e em 32,7% das não diabéticas (RP=1,5). Portanto, a RP das alterações de contratilidade do detrusor foi semelhante à das demais alterações urodinâmicas, quando as pacientes diabéticas e não diabéticas da presente amostra foram comparadas. Nas mulheres diabéticas, não foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p=0,80) entre estes dois diagnósticos.

Discussão

Neste estudo evidenciou-se prevalência de 13,3% de pacientes diabéticas entre 578 pacientes com queixas urinárias. Estudos internacionais encontraram prevalência de 21,3% de diabetes em mulheres com incontinência urinária na pós-menopausa¹³ e 17% de diabetes em mulheres entre 20 e 80 anos avaliadas quanto à incontinência urinária, com maior prevalência de DM nas mulheres com mais de 60 anos². No Brasil, a prevalência de DM na população urbana de Ribeirão Preto (São Paulo) foi de 12,1%¹⁶ e na pequena cidade de Bambuí, em Minas Gerais, foi de 14,59% entre os idosos e de 2,3% entre os adultos¹⁷.

Estudos prévios têm identificado o DM como fator de risco estatisticamente significativo para incontinência urinária na mulher, independente da idade^18,19. O diabetes influenciou no desenvolvimento da incontinência urinária em mulheres do Taiwan maiores que 60 anos, com uma Odds Ratio (OR) de 1,63 e um valor p de 0,001²⁰. Também em Taiwan, o DM foi o fator de risco mais significativamente associado à prevalência de incontinência urinária em mulheres entre 20 a 59 anos²¹. Na Turquia, demonstrou-se maior risco de incontinência urinária em mulheres diabéticas quando comparadas com as não diabéticas (OR=2,1).

Informações sobre diabetes e incontinência urinária, obtidas por meio de questionários e medidas da glicemia de jejum em 1.461 mulheres, evidenciaram uma prevalência três vezes maior de urgeincontinência e duas vezes maior de IUE em mulheres pré-diabéticas e diabéticas, do que nas não diabéticas²². Quanto ao tipo de diabetes, pacientes diabéticas insulino-dependentes apresentaram um risco de incontinência urinária 63% maior do que as não diabéticas e houve fraca associação entre o diabetes não insulino-dependente e incontinência urinária (OR=1,2; IC95%=1,0-1,4)²³.

O DM está associado a um risco 2,5 vezes maior para incontinência urinária²⁴, que aumenta com a duração do diabetes, podendo ser três vezes maior para incontinência urinária severa em mulheres diabéticas há mais de cinco anos²⁵.

Cabe destacar que esta avaliação foi baseada nos resultados do estudo urodinâmico, que é o método mais objetivo disposto para o diagnóstico das DTUI e que pode informar o tipo de DTUI apresentada pelas pacientes, mas que nem sempre consegue reproduzir os sintomas de incontinência urinária, podendo apresentar resultados falso-negativos. Isto pode ocorrer devido à condição artificial na qual ocorre o enchimento vesical e à situação constrangedora para a mulher de estar diante de um examinador observando seu períneo durante o exame²⁶. Após extensa busca no Medline por estudos sobre a associação entre DM e DTUI, baseados no estudo urodinâmico, não foram encontradas publicações da América Latina entre 1990 e 2011 utilizando os termos de interesse. A maioria dos estudos são norte-americanos e europeus e baseiam-se no diagnóstico clínico das DTUI, elaborados por meio de questionários de autoavaliação ou realizados por entrevistadores, o que pode distorcer os resultados devido à possibilidade de informações incorretas, levando a um viés de aferição²⁴.

Quando analisou-se a prevalência de urodinâmicas alteradas em relação às características demográficas e clínicas da população (Tabela 1), observou-se que ela está associada à presença de DM, ou seja, as mulheres diabéticas com queixas urinárias apresentaram maior prevalência de alterações urodinâmicas do que as não diabéticas. As outras características não mostraram associação com o diagnóstico de urodinâmica alterada, não se caracterizando como potenciais fatores de confundimento para a associação entre o DM e as alterações urodinâmicas.

Existeda sensibilidade vesical e aumento da capacidade vesical com hipoatividade do detrusor) seria o dim poucos estudos descrevendo os achados urodinâmicos nas pacientes diabéticas. O estudo de Kaplan et al.⁹ já questionava se a cistopatia diabética clássica (diminuição agnóstico urodinâmico mais frequente nas mulheres diabéticas, e demonstrava uma alta incidência de hiperatividade do detrusor na avaliação cistométrica de pacientes diabéticas .

Em estudo com mulheres diabéticas tipo 2, foi evidenciado 59,2% de disfunção vesical (cistopatia diabética - 43,75%; hiperatividade do detrusor - 31%; urgeincontinência - 12,5% e IUE - 12,5%). As pacientes eram maiores que 56 anos, a duração do diabetes era maior que nove anos e a hemoglobina glicosilada >7,0%. A cistopatia diabética foi o achado mais frequente e idade, duração do diabetes, mau controle metabólico, presença de neuropatias autonômicas parassimpáticas, esofágicas e gástricas, retinopatia e microalbuminúria foram parâmetros preditivos da disfunção vesical²⁷.

A cistopatia diabética clássica não foi o achado urodinâmico mais comum numa amostra de 40 pacientes diabéticas, na qual 80% apresentavam alguma disfunção vesical, enfatizando a importância do estudo urodinâmico antes do início do tratamento. Hiperatividade do detrusor, dissinergia detrusor-esfíncter e hipoatividade do detrusor com aumento da sensibilidade vesical foram os diagnósticos urodinâmicos mais frequentes²⁸.

Alterações ultraestruturais consistentes com hiperatividade do detrusor, como espaços alargados entre os miócitos, fibras nervosas degeneradas e uma densidade aumentada de receptores muscarínicos, foram observadas em bexigas de ratos diabéticos¹⁴, e o DM foi um preditor independente para bexiga hiperativa em estudo anterior²⁹.

Na presente população, 84,4% das pacientes diabéticas tinham urodinâmica alterada e o achado urodinâmico mais frequente nestas pacientes foi a IUE (39%), seguida de hiperatividade do detrusor (23,4%), com poucos casos de hipoatividade do detrusor (3,9%). Entre as pacientes diabéticas, 96,1% tinham diabetes tipo 2 e 84,4% eram diabéticas há menos de dez anos.

Este estudo mostrou o DM como um fator associado às DTUI e comprovou a hipótese de que mulheres diabéticas têm maior prevalência de alterações urodinâmicas do que as não diabéticas. Não demonstrou-se associação entre obesidade e disfunção vesical, embora estudos anteriores já tenham evidenciado o IMC como um fator predominante associado à severidade da incontinência urinária entre mulheres diabéticas¹³. Não foram obtidas informações sobre a severidade do DM nestas pacientes, como a dosagem da hemoglobina glicosilada (HbA1c), presença de retinopatia, nefropatia, pé diabético, entre outros dados. Sabe-se apenas que a maioria (84,4%) tinha o diagnóstico de diabetes há menos de dez anos.

Como ainda não está bem estabelecido o processo fisiopatológico pelo qual o DM determina a maior prevalência de DTUI, o estudo urodinâmico de mulheres diabéticas tipo 1 e 2 com queixas urinárias, relacionando os diagnósticos ao tempo de duração e complicações da doença, poderia trazer informações sobre a possibilidade das alterações urodinâmicas serem evolutivas e terem correlação com a gravidade e o tempo de doença. A presente amostra só possuía três pacientes diabéticas tipo 1 e, por isso, não foi possível realizar esta comparação.

A RP das alterações de contratilidade do detrusor nas mulheres diabéticas, comparada com as não diabéticas, foi semelhante à RP das outras alterações urodinâmicas (IUE e baixa complacência). Não foi possível generalizar estes resultados devido às características peculiares desta população.

O processo retrospectivo da coleta de dados se constitui numa limitação do estudo, pois pode ocorrer ausência de dados, como por exemplo, a aferição do IMC, que não era utilizada de rotina nos prontuários mais antigos. As características clínicas da amostra estudada e a falta de informações relativas à gravidade do DM, como a presença de disautonomia diabética, também foram fatores limitantes para a análise dos resultados observados.

São necessários estudos prospectivos, com amostras aleatórias, e avaliação conjunta de questionários padronizados e estudo urodinâmico, para que mulheres diabéticas e não diabéticas sejam acompanhadas em relação ao desenvolvimento de DTUI e, assim, comparativamente, determinar se o DM pode ser realmente considerado um fator de risco para as DTUI. A fisiopatologia e a apresentação clínica das DTUI em mulheres diabéticas também precisam ser mais estudadas, mas as queixas urinárias nestas mulheres devem ser sempre valorizadas e precocemente investigadas para que o tratamento da DTUI apresentada seja instituído, evitando maiores complicações e desconforto às pacientes.

Recebido: 24/10/2011

Aceito com modificações: 28/11/2011

Conflitos de interesses: não há.

Trabalho realizado no Departamento de Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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Correspondência:

Eneida Gonçalves de Oliveira

Avenida Rui Barbosa 716 - Flamengo

CEP: 22250-020 Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  24 Out 2011
• Aceito
  28 Nov 2011