Marcadores séricos de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em gestantes com antecedentes de pré-eclâmpsia grave

Serum markers of inherited thrombophilia and antiphospholipid antibodies in pregnant women with previous history of severe pre-eclampsia

Resumos

OBJETIVO: Verificar a frequência e a associação de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e adquiridas em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. MÉTODOS: Estudo tipo caso-controle composto por 81 gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo de estudo) e 32 gestantes sem antecedente de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo controle). Foi rastreada a presença de anticorpos antifosfolípides e trombofilias hereditárias em ambos os grupos. Foi utilizado o teste χ² com correção de Yates para verificar as associações e calcular os riscos relativos. RESULTADOS: Verificou-se a presença de trombofilias em 60,0% das pacientes com histórico de pré-eclâmpsia e em 6,0% das pacientes do grupo controle. Encontrou-se significante associação entre pré-eclâmpsia grave em gestação anterior e presença de marcadores para trombofilias hereditárias/anticorpos antifosfolípides (p<0,05). Identificou-se risco relativo para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave de 1,57 (1,34<RR<1,84) para gestantes com presença de anticorpos antifosfolípides, 1,53 (1,26<RR<1,86) em mulheres com marcadores de trombofilias hereditárias e de 1,86 (1,45<RR<2,38), considerando a presença de trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides. CONCLUSÃO: Mulheres com marcadores séricos para trombofilias hereditárias ou adquiridas demonstraram risco relativo elevado para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave.

Trombofilia; Síndrome antifosfolipídica; Pré-eclâmpsia; Marcadores biológicos; Fatores de risco

ARTIGO ORIGINAL

Marcadores séricos de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em gestantes com antecedentes de pré-eclâmpsia grave

Serum markers of inherited thrombophilia and antiphospholipid antibodies in pregnant women with previous history of severe pre-eclampsia

Ernesto Antonio Figueiró-Filho^I; Vanessa Marcon de Oliveira^II; Lílian Rezende Coelho^III; Ili Breda^III

^IFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil

^IIICurso Acadêmico de Medicina; Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a frequência e a associação de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e adquiridas em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior.

MÉTODOS: Estudo tipo caso-controle composto por 81 gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo de estudo) e 32 gestantes sem antecedente de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo controle). Foi rastreada a presença de anticorpos antifosfolípides e trombofilias hereditárias em ambos os grupos. Foi utilizado o teste χ² com correção de Yates para verificar as associações e calcular os riscos relativos.

RESULTADOS: Verificou-se a presença de trombofilias em 60,0% das pacientes com histórico de pré-eclâmpsia e em 6,0% das pacientes do grupo controle. Encontrou-se significante associação entre pré-eclâmpsia grave em gestação anterior e presença de marcadores para trombofilias hereditárias/anticorpos antifosfolípides (p<0,05). Identificou-se risco relativo para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave de 1,57 (1,34<RR<1,84) para gestantes com presença de anticorpos antifosfolípides, 1,53 (1,26<RR<1,86) em mulheres com marcadores de trombofilias hereditárias e de 1,86 (1,45<RR<2,38), considerando a presença de trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides.

CONCLUSÃO: Mulheres com marcadores séricos para trombofilias hereditárias ou adquiridas demonstraram risco relativo elevado para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave.

Palavras-chave: Trombofilia/genética; Síndrome antifosfolipídica; Pré-eclâmpsia; Marcadores biológicos; Fatores de risco

ABSTRACT

PURPOSE: To determine the frequency and the association of serum markers for inherited and acquired thrombophilias in pregnant women with a history of severe pre-eclampsia in previous pregnancies.

METHODS: Case-control study consisting of 81 pregnant women with a history of severe pre-eclampsia in previous pregnancies (study group) and 32 women with no history of severe pre-eclampsia in previous pregnancies (control group). The presence of inherited thrombophilia and antiphospholipid antibodies was screened in both groups. We used the chi-square test with Yates correction to assess associations and calculate the relative risks.

RESULTS: The presence of thrombophilia was detected in 60.0% of patients with a previous history of pre-eclampsia and in 6.0% of the control patients. A significant association was found between pre-eclampsia in a previous pregnancy and the presence of markers for hereditary thrombophilia/antiphospholipid antibodies (p<0.05). The relative risk to develop pre-eclampsia was found to be 1.57 (1.34<RR<1.84) for pregnant women with antiphospholipid antibodies, 1.53 (1.26<RR<1.86) for women with hereditary thrombophilia markers and 1.86 (1.45<RR<2.38) considering the presence of hereditary thrombophilia and/or antiphospholipid antibodies.

CONCLUSION: Women with serum markers for inherited or acquired thrombophilia showed a high relative risk to develop pre-eclampsia.

Keywords: Thrombophilia/genetics; Antiphospholipid syndrome; Pre-eclampsia ; Biological makers; Risk factors

Introdução

Pré-eclâmpsia é desordem multissistêmica exclusiva do período gestacional caracterizada pela hipertensão arterial e proteinúria, com desenvolvimento a partir da 20ª semana de gestação^1-3. Acomete 2–10% de todas as gestações, sendo importante causa de morbidade e mortalidade materna e perinatal^1-5. A doença afeta todos os órgãos, em especial, fígado, rins e cérebro⁶. Os fatores de risco associados incluem primiparidade, gestação múltipla, história familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia, alto índice de massa corpórea (IMC), tabagismo, hipertensão crônica, diabetes e trombofilias^4,7,8.

Atualmente, são descritas associações entre trombofilias e diversas complicações obstétricas, entre elas, tromboembolismo venoso durante a gestação e fatores relacionados à disfunção placentária, a exemplo de pré-eclâmpsia, abortamentos de repetição e óbitos fetais^6,9,10. Além dessas, podem ainda ocorrer restrição de crescimento fetal (RCF) e partos pré-termo^6,11. Os primeiros relatos sobre maior incidência de fatores de risco de trombose em mulheres com histórico de pré-eclâmpsia e/ou síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas) foram publicados em 1996, e, desde então, a associação entre trombofilias com pré-eclâmpsia é sugerida^7,12,13.

Trombofilias são desordens hemostáticas com tendência à elevação de processos tromboembólicos, classificadas em hereditárias e adquiridas. Afeta, aproximadamente, 15% da população caucasiana predisposta a processos trombóticos^14,15. Dentre as trombofilias hereditárias, citam-se as deficiências de fatores anticoagulantes, incluindo antitrombina, proteína C e proteína S, anormalidades dos fatores pró-coagulantes, as mutações genéticas do Fator V Leiden e gene G20210A da protombina, além da mutação do gene C677T, variante termolábil da enzima metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR)^7,12,15,16. As trombofilias adquiridas ocorrem em consequência da presença de anticorpos antifosfolípides, principalmente os anticorpos anticardiolipina, o anticoagulante lúpico e anticorpo anti-â2-glicoproteína I (β2GPI)^12,15,17. A hiper-homocisteinemia e a resistência à proteína C ativada são trombofilias derivadas da combinação de fatores hereditários e adquiridos^15,17.

Durante a gestação normal, é sabido que ocorrem mudanças no sistema de coagulação e fibrinólise, onde há aumento acentuado na maioria dos fatores de coagulação: II, VII, VIII, IX, X e XII, além do fibrinogênio e fator Von Wilebrand, e simultânea redução nas concentrações de proteínas anticoagulantes e fibrinólise^15,18,19. Essas modificações fisiológicas são importantes para minimizar o risco de perdas sanguíneas no momento do parto, elevando a ocorrência de fenômenos tromboembólicos, principalmente quando associadas a fatores genéticos¹⁴. As deficiências de proteínas anticoagulantes são identificadas na gravidez quando os exames realizados durante o pré-natal demonstram níveis inferiores aos valores de referência, como a diminuição da proteína S, cujos valores são reduzidos para 40–60% a partir do primeiro trimestre, sendo esta redução ainda mais abrupta nos três meses pós-parto^15,20.

A homocisteína é reconhecida como fator de risco independente para doenças arteriocoronarianas, doenças vasculares periféricas, trombose venosa profunda e perdas fetais^21,22. A hiper-homocisteinemia é causada predominantemente por deficiência dietética de alguns cofatores necessários para o metabolismo da homocisteína (ácido fólico, vitamina B6 ou vitamina B12)^22,23, sendo associada à pré-eclâmpsia e risco elevado para doenças cardiovasculares²⁴.

Em meta-análise, o odds ratio (OR) foi calculado para cada tipo de trombofilia, e os resultados revelam que, exceto homozigose para mutação do MTHFR, todas as trombofilias foram significativamente associadas ao aumento da ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) na gestação²⁵. As trombofilias hereditárias foram elencadas como fator de risco para ocorrência de eventos adversos na gestação [aborto precoce e tardio, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta (DPP) e retardo do crescimento fetal (RCF)], em especial a deficiência de proteína S²⁵.

O objetivo do presente estudo foi verificar a frequência e a associação de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e adquiridas (anticorpos antifosfolípides) em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior em comparação a gestantes normais, sem histórico de pré-eclâmpsia anterior e outras comorbidades.

Métodos

Estudo prospectivo, tipo caso-controle, não pareado, com desenho orientado pelos critérios STROBE de estudos clínicos²⁶, realizado com 113 gestantes atendidas no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – HU-FAMED-UFMS, selecionadas no período de agosto de 2007 a julho de 2010, alocadas em dois grupos, de acordo com os seguintes critérios de inclusão:

O grupo de estudo (GE) incluiu gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação(ões) anterior(es), com critério diagnóstico de duas ou mais aferições de pressão arterial superiores a 160x100 mmHg, registradas nos prontuários médicos ou nos cartões de pré-natal e proteinúria maciça de 1 g/L. Todas as gestantes, a partir da 20ª semana de gestação, receberam suplementação com ácido fólico 5 mg/dia, conforme orientação do Ministério da Saúde²⁷. Nas gestantes do grupo de estudo, as dosagens foram realizadas na primeira consulta de pré-natal da gestação atual, anteriores a 20ª semana de gestação, não sendo repetidas no período puerperal. Nas gestantes do grupo controle, as amostras foram colhidas no pós-parto imediato (até seis horas pós-parto), desde que cumpridos os critérios de inclusão.

A ocorrência de miscigenação racial na população estudada, fato que ocorre com frequência no Brasil, poderia explicar essa não concordância com outros autores, considerando que nos países onde pesquisas semelhantes foram conduzidas, essa miscigenação não ocorre^7,28.

Neste estudo, encontrou-se a presença de anticorpos anticardiolipina IgG em 1,2% das gestantes do grupo de estudo, resultado inferior às taxas descritas, que variam de 1,8–7,0%²⁹. O risco relativo (RR) elevado de pacientes portadoras de anticorpos antifosfolípide que desenvolveram pré-eclâmpsia durante a gestação está bem estabelecido em gestantes com identificação de anticorpos anticardiolipina e em portadoras de anticoagulante lúpico^{7,10,17,28,30}.

Além desses critérios, para serem incluídas nesse grupo, as gestantes deveriam possuir pelo menos uma das seguintes ocorrências, associadas à pré-eclâmpsia grave, comprovadas nos prontuários médicos ou anotadas nos cartões de pré-natal: internação em decorrência da pré-eclâmpsia com idade gestacional inferior a 32 semanas, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP, alterações sistêmicas comprovadas com exames laboratoriais (hemoconcentração, hipoalbuminemia, função hepática ou provas da coagulação alteradas e níveis elevados de ácido úrico maior e igual a 6 mg/dL)^2,31, nascimento pré-termo inferior a 34 semanas, admissão de recém-nato em UTI neonatal, perda fetal, restrição de crescimento fetal, oligodramnia e alterações dopplervelocimétricas materno-fetais (elevação dos índices de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas e umbilical)³². Pacientes com hipertensão prévia à gestação, portadoras de lúpus eritematoso sistêmico e sabidamente portadoras de marcadores para trombofilias hereditárias e/ou adquiridas (com rastreamento laboratorial prévio), foram excluídas desse grupo.

O grupo controle (GC) foi constituído por gestantes sem doença conhecida com, pelo menos, uma gestação anterior com nascimento a termo, que apresentassem gestação de baixo risco [gestação atual e anterior(es)], sem histórico de abortos. Pacientes com história de marcadores séricos de anticorpos antifosfolípides e trombofilias hereditárias foram excluídas desse grupo.

A seleção das pacientes foi realizada de forma aleatória, prospectivamente, conforme a ordem de entrada dos casos, nos Ambulatórios de Gestação de Alto Risco GE e baixo risco GC, durante o período do estudo, cumpridos os critérios de inclusão, até se atingir o número mínimo de gestantes para o GE.

O cálculo da amostragem aleatória simples mínima de gestantes com histórico prévio de pré-eclâmpsia grave a serem incluídas no GE levou em consideração a população total de atendimentos no Ambulatório de Gestação de Alto Risco da FAMED-UFMS (1.000 gestantes/ano), a prevalência de trombofilias em gestantes com pré-eclâmpsia de, aproximadamente, 20%^10,18,19, a prevalência de trombofilias na população geral de, aproximadamente, 5%^10,29, poder do teste de 80%, com erro amostral de 5% e avaliação bicaudal. Com esses parâmetros, o número mínimo de gestantes para o GE seria de 75 pacientes. Para o GC, considerando os mesmos parâmetros e prevalência de pré-eclâmpsia grave de 2%^1,5,8, a amostragem mínima seria de trinta pacientes.

Foi considerada como hipótese de nulidade (H0) não haver associação entre histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior e a presença de marcadores séricos de trombofilias hereditárias e/ou adquiridas.

Nas pacientes dos dois grupos, rastreou-se a presença de anticorpos antifosfolípides com a dosagem de anticardiolipina IgM e IgG, anticoagulante lúpico e anticorpo anti-β₂ glicoproteína I (anti-β₂GPI). A presença de trombofilias hereditárias foi identificada por meio das dosagens de proteína C e S da coagulação, antitrombina, homocisteína e pesquisa de mutação Q506 do fator V (fator V Leiden).

A pesquisa de anticorpos anticardiolipina IgM e IgG foi processada pelo método de enzimoimunoensaio (ELISA), seguindo a metodologia sugerida internacional de padronização. Considerou-se os resultados reagentes para IgM e IgG valores superiores a 40 UMPL e 40 UGPL³³.

A presença do anticoagulante lúpico foi conduzida em três etapas. Na primeira foi realizado o teste de triagem com as técnicas de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo do veneno de víbora Russel diluído (dRWT). Quando se obteve valores superiores a 1,26 e/ou 1,14 para os testes de TTPa e dRWT, respectivamente, realizou-se a segunda etapa, onde se procedeu o teste de TTPa, utilizando uma mistura de 50% de plasma do paciente e 50% de plasma normal. Não havendo correção, procedeu-se a terceira etapa, que consistiu na realização do teste dRWT confirmatório, cujo resultado positivo para anticoagulante lúpico é superior a 1,2129.

A pesquisa de anticorpos anti-β₂GPI foi realizada por ELISA, onde considerou-se reagente valores superiores a 15 U/mL¹⁷.

Realizou-se dosagem de proteína C pelo método cromogênico^29,34, cujo valor de referência é de 70–140% de atividade. Valores inferiores a 70% de atividade são considerados como deficiência de proteína C34.

A dosagem de proteína S foi conduzida pelo método ELISA³⁵, com valores de referência entre 30–100% de atividade, considerando como deficiência de proteína S valores inferiores a 30%34.

Para dosagem de antitrombina, o método escolhido foi o cromogênico^15,35, cujo valor de referência se encontra entre 80–120%, sendo considerada deficiência de antitrombina valores inferiores a 80%³⁴.

Para a dosagem de homocisteína, realizou-se cromatografia líquida de alta pressão (HPLC), com eluição isocrática de detecção fluorimétrica³⁶, cujo valor de referência é de 4–12 µmol/L, sendo considerada a presença de hiper-homocisteinemia resultados superiores a 12 µmol/L³⁴.

A pesquisa de mutação no gene Q506 do fator V (mutação Fator V Leiden) foi conduzida por reação de polimerase em cadeia (PCR), sendo considerado positivo a presença de mutação (homozigoto ou heterozigoto)^21,34.

Foram consideradas portadoras de marcadores séricos para trombofilias hereditárias todas as gestantes que apresentaram resultados compatíveis com deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, deficiência de antitrombina, hiper-homocisteinemia e a presença de mutação no Fator V Leiden (heterozigoto ou homozigoto afetado)³⁴. Foram consideradas portadoras de marcadores séricos para trombofilias adquiridas todas as pacientes que obtiveram resultados reagentes para anticardiolipina IgM/IgG, anticoagulante lúpico e/ou anti-β₂GPI, segundo a metodologia exposta^28,33.

As variáveis paramétricas (idade e paridade) foram expressas com média ± um desvio padrão e comparadas com o teste t de Student. As variáveis não paramétricas (presença/ausência de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides) foram avaliadas em tabelas de contingência de dupla entrada, utilizando o teste χ² com correção de Yates, considerando-se significativas as associações cujo valor de p<0,05 para rejeição da hipótese de nulidade. Riscos relativos foram calculados após as associações estudadas, com intervalo de confiança (IC) a 95%26.

As pacientes aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo e seu TCLE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS, protocolo 884, de 18 de maio de 2007.

Resultados

Das 113 gestantes estudadas, 81 (72%) foram incluídas no GE e 32 (28%) foram incluídas no GC. No GE, a média de idade das gestantes foi de 29,7±5,4 anos, com número médio de gestações de 3,0±1,2. No GC, a média de idade das pacientes foi de 28,2±5,2 anos, com número médio de gestações 2,19±0,4. Não houve diferença entre a idade materna e paridade entre os grupos.

A pesquisa de trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides em gestantes do GE demonstrou resultado positivo em 60,0% (49/81) da amostra. Nas pacientes do GC, a presença de trombofilias e/ou anticorpos antifosfolípides foi identificada em 6,0% (2/32) da amostra. (Tabela 1).

A pesquisa da presença de anticorpos antifosfolípides em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior demonstrou resultado positivo em 25 gestantes (31%), enquanto nas gestantes do GC a presença desses anticorpos não foi detectada (Tabela 1).

Houve associação (p<0,05) entre a presença de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides com a ocorrência de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (Tabela 1). O risco relativo para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave encontrado em gestantes com identificação de anticorpos antifosfolípides foi de 1,57 (1,34<RR<1,84). Nas gestantes com marcadores séricos para trombofilias hereditárias o risco relativo encontrado foi de 1,53 (1,26<RR<1,86). Considerando a presença de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides, o risco relativo para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave se eleva para 1,86 (1,45<RR<2,38).

Trombofilias hereditárias de forma isolada foram descritas em 21,0% das gestantes do grupo pré-eclâmpsia (17/81) e em 6,2% (2/32) das gestantes do GC (Tabela 2). Nas gestantes do GE, as trombofilias hereditárias mais encontradas de forma isolada foram: deficiência de proteína S (11,1%), deficiência de antitrombina (2,5%) e hiper-homocisteinemia (7,4%). No rastreamento da presença de anticorpos antifosfolípides, a presença de anticoagulante lúpico foi demonstrada em 16,1% da amostra desse grupo (13/81) (Tabela 2). Encontrou-se resultado positivo de duas ou mais trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides em conjunto em 19,7% (16/81) das pacientes do GE (Tabela 2).

Discussão

O presente estudo encontrou risco relativo elevado para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia em gestantes portadoras de trombofilias hereditárias e/ou com a presença de anticorpos antifosfolípides. Outros estudos, entretanto, não encontraram associação entre pré-eclâmpsia e a presença de anticorpos antifosfolípides7,28.

Em estudo multicêntrico considerando 5.337 gestantes, foram identificadas 113 mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia e selecionadas 443 gestantes para o GC. Os resultados sugerem não haver associação entre trombofilias e maior risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave4. Esses resultados foram semelhantes à pesquisa conduzida com 180 mulheres com pré-eclâmpsia e 360 gestantes controle, onde ambos os grupos apresentaram proporção semelhante de gestantes com presença de anticorpos anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico28. Outro alvo antigênico nos complexos reconhecidos pelos anticorpos antifosfolípides, a β₂-glicoproteína I, é descrito em 3,9% das pacientes com casos severos de pré-eclâmpsia e eclâmpsia durante a gestação30. Na presente casuística, encontrou-se 1,2% de casos positivos para anti-β₂GPI entre as gestantes do GE.

Recentes meta-análises demonstram haver associação entre anticorpos antifosfolípides e disfunção placentária, incluindo o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Por um lado, todavia, apesar de essas associações serem descritas, não existem recomendações para o rastreio desses anticorpos na prática clínica^10,25. Por outro, casuística clínica também atual demonstra que gestantes com histórico prévio de insuficiência placentária, caracterizadas pelo desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave, se beneficiam com uso de terapia antitrombótica profilática com AAS e enoxaparina sódica³⁷. Esses dados extraídos de estudos com evidência científica relevante, demonstram conclusões díspares, o que reforça a importância de investigações nessa linha de pesquisa, a exemplo da presente casuística.

A presença da mutação do Fator V Leiden e sua associação com pré-eclâmpsia grave é discutida na literatura^7,17, entretanto, não foi observada a presença de caso positivo para a mutação do Fator V Leiden no GE. Em pesquisa conduzida no Brasil, nenhuma das 113 pacientes estudadas, sendo 83 pacientes normais e 30 pacientes com pré-eclâmpsia, apresentaram mutação no fator V¹⁶, fato concordante com o presente estudo. Todavia, pesquisa realizada com 97 gestantes com histórico de complicações obstétricas após a 23ª semana de gestação, demonstrou que a mutação do Fator V Leiden foi a trombofilia mais frequente, presente em 41% (16/39) das gestantes de forma isolada e em 80% dos casos associados a outras trombofilias38.

Nessa amostra, 7,4% (6/81) dos casos de hiper-homocisteinemia foram encontrados dentre as pacientes com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior, índice inferior aos valores descritos em outras pesquisas, os quais variam de 12,1–27%^22,23.

Em estudo para estimar a associação entre trombofilias hereditárias e resultados adversos na gestação, foram avaliadas 1.707 mulheres, as quais não apresentavam história prévia de complicações durante a gravidez ou história pessoal/familiar de tromboembolismo venoso. Os resultados demonstraram que a mutação do gene da protrombina confere risco elevado para o desenvolvimento de complicações na gravidez. A maioria das mulheres assintomáticas com trombofilia hereditária polimórfica apresentou resultado obstétrico satisfatório³⁹.

No estudo em questão, foram encontradas 11,1% de deficiência de proteína S (9/81), 2,5% de deficiência de antitrombina (2/81) e nenhum caso de deficiência de proteína C. Casuísticas com metodologias semelhantes são concordantes, sendo descrita incidência de 14% de deficiência de proteína S⁴⁰ e nenhum caso de deficiência de proteína C¹⁸ em pacientes com pré-eclâmpsia em gestação anterior.

Para avaliar como as variáveis clínicas e laboratoriais diferem entre início precoce de síndrome HELLP, 75 gestantes com pré-eclâmpsia com desenvolvimento de HELLP foram comparadas com 40 pacientes em início precoce de pré-eclâmpsia sem síndrome HELLP. Os autores concluíram que mulheres com síndrome HELLP tiveram menos sinais de anormalidades em relação à síndrome metabólica e à prevalência quatro vezes menor de trombofilias quando comparadas às mulheres com pré-eclâmpsia sem síndrome HELLP¹².

Em meta-análise recente, onde foram incluídos 28 estudos, foram descritas as chances de associação da pré-eclâmpsia grave e outras complicações durante a gestação, associadas aos anticorpos antifosfolípides. Em dez estudos caso-controle, foram identificadas associação entre anticoagulante lúpico e ocorrência de pré-eclâmpsia. A presença de associação entre pré-eclâmpsia e anticorpos anticardiolipina IgM ou IgG, esteve presente em dezenove estudos tipo caso-controle e não foram observados dados suficientes entre a presença de anticorpo anti-β₂-GPI e ocorrência de pré-eclâmpsia¹⁰.

Revisão sistemática versando sobre desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave na gestação associada às trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides, incluiu 25 meta-análises com 11.183 gestantes. Os riscos relativos encontrados para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave na presença de anticorpos antifosfolípides e/ou trombofilias hereditárias foram todos elevados¹⁷.

Os dados observados não diferem dos encontrados neste estudo, que identificou risco relativo de 1,57 (IC95% 1,34<RR<1,84) para gestantes com presença de anticorpos antifosfolípides e 1,53 (IC95% 1,26<RR<1,86 em mulheres com marcadores séricos para trombofilias hereditárias. Considerando a presença de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides, o risco relativo de desenvolvimento de pré-eclâmpsia se eleva para 1,86 (IC95% 1,45<RR<2,38).

Apesar do pouco tempo de estudo e amostra limitada, mulheres com marcadores séricos reagentes para trombofilias hereditárias e/ou adquiridas apresentam risco relativo elevado para desenvolver pré-eclâmpsia grave. A realização de estudos para aprofundar o tema e obter resultados mais consistentes para orientar obstetras na prática clínica em relação às trombofilias na gestação se faz necessária. Os dados obtidos neste trabalho sugerem investigação de rotina para trombofilias hereditárias e pesquisa de anticorpos antifosfolípides em pacientes com história de pré-eclâmpsia grave em gestações anteriores.

Recebido 23/08/2011

Aceito com modificações 05/12/2011

Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil.

Conflito de interesses: não há.

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Correspondência:

Ernesto Antonio Figueiró-Filho

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CEP: 79080-190

Campo Grande (MS), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Jan 2012

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2011
• Aceito
  05 Dez 2011