Hemodiálise estendida em lesão renal aguda

Custodio, Fabiano Bichuette; Lima, Emerson Quintino de

doi:10.5935/0101-2800.20130023

Resumos

Cerca de 10% dos pacientes em unidade de terapia intensiva que desenvolvem injúria renal aguda irão depender de terapia renal substitutiva. Embora não existam dados que comprovem redução da mortalidade, quando comparadas às terapias intermitentes, as terapias contínuas fornecem maiores doses de diálise cumulativa e maior estabilidade hemodinâmica. Contudo, apresentam custos elevados e não estão disponíveis em vários centros. Nesse contexto, a Hemodiálise Estendida ganha espaço na prática clínica, pois combina a tolerabilidade hemodinâmica, o controle de soluto lento e sustentado e as doses efetivas de diálise das terapias contínuas associadas aos custos reduzidos e facilidades logísticas das terapias intermitentes.

diálise; lesão renal aguda; Unidades de Terapia Intensiva

About 10% of patients in the intensive care unit which develop acute renal failure will depend on renal replacement therapy. Although there are no data showing reduction in mortality when compared with intermittent therapy, continuous therapies provide higher cumulative doses of dialysis and greater hemodynamic stability. However, have high costs and are not available in many centers. In this context the Extended Hemodialysis gaining ground in clinical practice because it combines the hemodynamic tolerability, slow and sustained solute control and effective doses of continuous dialysis therapies associated with reduced costs and logistics facilities of intermittent therapy.

acute kidney injury; dialysis; Intensive Care Units

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO UPDATE ARTICLE

Hemodiálise estendida em lesão renal aguda

Fabiano Bichuette Custodio^I; Emerson Quintino de Lima^II

^IFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) - Uberaba - MG

^IIFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

^{Correspondência para} Correspondência para: Emerson Quintino de Lima Disciplina de Nefrologia - Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) Av. Brigadeiro Faria Lima, nº 5544, Vila São Pedro São José do Rio Preto, SP, Brasil. CEP:15090-000 Tel: (17) 3201-5000. Ramal 5169 E-mail: equintino@uol.com.br

RESUMO

Cerca de 10% dos pacientes em unidade de terapia intensiva que desenvolvem injúria renal aguda irão depender de terapia renal substitutiva. Embora não existam dados que comprovem redução da mortalidade, quando comparadas às terapias intermitentes, as terapias contínuas fornecem maiores doses de diálise cumulativa e maior estabilidade hemodinâmica. Contudo, apresentam custos elevados e não estão disponíveis em vários centros. Nesse contexto, a Hemodiálise Estendida ganha espaço na prática clínica, pois combina a tolerabilidade hemodinâmica, o controle de soluto lento e sustentado e as doses efetivas de diálise das terapias contínuas associadas aos custos reduzidos e facilidades logísticas das terapias intermitentes.

Palavras-chave: diálise; lesão renal aguda; Unidades de Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

A Injúria Renal Aguda (IRA) é complicação comum em pacientes críticos, afetando cerca de até 30% daqueles internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Infelizmente, apesar dos grandes avanços no tratamento desses pacientes, a mortalidade da IRA permanece elevada.¹

Cerca de 5%-10% dos pacientes admitidos em UTI desenvolvem IRA com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), embora nas formas mais graves de IRA a dependência de TRS supere os 60%.² As modalidades de TRS nesta população podem ser intermitentes (hemodiálise convencional e diálise peritoneal) ou contínuas (hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração contínuas).³ A escolha pelo método ideal depende do estado clínico do paciente, do conhecimento médico e da disponibilidade em cada centro.⁴ Embora existam estudos comparando essas terapias, diferenças em relação à mortalidade e recuperação de função renal ainda não foram observadas.^5-8 O principal fator limitante das terapias intermitentes em pacientes críticos é a instabilidade hemodinâmica. A hipotensão intradialítica está associada a fatores relacionados à diálise (volume e taxa de ultrafiltração, redução da osmolaridade plasmática) e ao paciente (hipovolemia, disfunção cardíaca, vasodilatação).^9,10 A hipotensão intradialítica, além de diminuir a dose de diálise ofertada, perpetua a lesão isquêmica, atrasando a recuperação da IRA.¹¹

Quando comparadas com as terapias intermitentes, os métodos contínuos proporcionam maior estabilidade hemodinâmica, sendo preferíveis em pacientes hemodinamicamente instáveis.¹² Entretanto, a necessidade de anticoagulação contínua, enfermagem especializada e seu alto custo os tornam indisponíveis em vários centros.¹³

Nesse contexto, desde a década de 1990, adaptações das máquinas de hemodiálise convencionais para métodos "semicontínuos" vêm sendo descritas, buscando-se, assim, a criação de uma modalidade que pudesse unir as vantagens dos métodos intermitentes e contínuos.^14,15 Como resultado, surgiu a Hemodiálise Estendida (também chamada de Hemodiálise Prolongada ou SLED - Sustained Low Efficiency Dialysis), uma terapia "híbrida" que agrega a estabilidade cardiovascular e o clearance efetivo das terapias contínuas com as facilidades operacionais e custos reduzidos das terapias intermitentes. Essa modalidade é hoje cada vez mais difundida entre os nefrologistas.¹⁶

ASPECTOS FISIOLÓGICOS E TÉCNICOS DA HEMODIÁLISE ESTENDIDA (HE)

A base fisiológica da HE é a realização de um procedimento de maior duração (com diminuição da taxa de ultrafiltração/hora), com fluxos de sangue e dialisato reduzidos, minimizando, assim, o desequilíbrio osmótico, porém sem diminuição na depuração de solutos.¹⁷ A estabilidade hemodinâmica é comparável aos procedimentos contínuos, assim como a dose de diálise ofertada, que é equivalente ou até mesmo superior às terapias contínuas e intermitentes.¹⁸

A HE utiliza o mesmo equipamento da hemodiálise convencional, geralmente adaptado para fornecer fluxos de sangue (100-200 ml/min) e dialisato (100-300 ml/min) reduzidos. O tempo de duração das sessões é aumentado para 6 a 18 horas (média 8 horas),¹⁹ havendo, também, em algumas situações, a possibilidade do modo contínuo.²⁰

A duração da sessão, bem como as metas de ultrafiltração, variam conforme o grau de instabilidade hemodinâmica. Além disso, o uso de baixas temperaturas do dialisato (35 graus), níveis mais elevados de cálcio no dialisato (3,5 mEq/l) e perfis de sódio e ultrafiltração são frequentemente associados para minimizar os riscos de hipotensão (Tabela 1).^21,22

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Não há diferenças em relação aos dialisadores (alto ou baixo fluxo) e ao dialisato. A anticoagulação pode ser feita com heparina não fracionada (doses 50% a 75% menores do que nas terapias contínuas), citrato23 ou com flush de soro fisiológico.²⁴

O principal fator de escolha pela HE em detrimento às terapias intermitentes convencionais é a instabilidade cardiovascular. Em pacientes dependentes de doses de noradrenalina maiores que 0,2 mcg/kg/min já torna-se preferível a HE,²⁵ assim como nos cardiopatas e hepatopatas descompensados, pacientes mais propensos à hipotensão intradialítica.

Outra vantagem da HE é a possibilidade de realização de sessões noturnas, não limitando a realização de procedimentos diagnósticos durante o dia.¹⁹ Como utiliza-se o mesmo equipamento da hemodiálise intermitente convencional, os custos chegam a ser 6-8 vezes menores que nas terapias contínuas.²⁴

EXPERIÊNCIAS CLÍNICAS DO USO DA HE EM PACIENTES CRÍTICOS

Vários trabalhos publicados recentemente confirmam a boa tolerabilidade hemodinâmica e doses de diálise eficazes da Hemodiálise Prolongada, mesmo quando comparadas às Terapias Contínuas.

Marshall et al.,²⁶ em uma das primeiras publicações sobre o tema, analisaram 37 pacientes submetidos à sessões de HE (12 horas) e observaram excelente remoção de solutos e estabilidade hemodinâmica, com menos de 8% das sessões suspensas por hipotensão refratária. A mortalidade foi comparável a das terapias contínuas.

Berbece et al.²⁴ observaram em sessões de hemodiálise estendida (sessões de 8 horas, 6 vezes por semana) doses de diálise superiores quando comparadas à hemofiltração contínua.

Kumar et al.¹³ compararam pacientes tratados com hemodiálise contínua e HE diária (duração média da sessão 7,5 horas). Não houve diferença significativa em relação à pressão arterial média durante ou ao final do procedimento; as metas de ultrafiltração foram similares entre os grupos (3000 ml/dia versus 3028 ml/dia). Além disso, houve grande redução na dose de heparina utilizada (média 4000 UI/dia versus 21.000 UI/dia).

Kielstein et al.²⁷ analisaram pacientes submetidos à hemodiálise estendida (sessões de 12 horas) e à hemofiltração contínua. Novamente, não houve variação em relação à pressão arterial, necessidade de drogas vasoativas e débito cardíaco durante as sessões. As taxas de redução de ureia em ambas as modalidades foram semelhantes e a normalização dos índices de ureia foi mais rápida com a HE. Fieghen et al.,²⁸ em trabalho semelhante (HE com sessões 8 horas), também não observaram diferenças em relação à instabilidade hemodinâmica entre HE e Terapias Contínuas.

O estudo HANNOVER²⁹ evidenciou semelhante sobrevida (14 e 28 dias) e recuperação de função renal apos 1 mês em indivíduos tratados com HE padrão (alvo de ureia 120-150 mg/dl) ou intensiva (ureia menor 90 mg/dl). Palevsky et al.³⁰ mostraram que a HE seja intensiva (média de 5,4 sessões/semana) ou convencional (média 3 sessões/semana) não apresentou diferenças em relação a mortalidade e sobrevida renal quando comparadas às terapias contínuas (doses de diálise e metas de ultrafiltração similares).

Marshall et al.,³¹ em trabalho multicêntrico randomizado, mostraram que a conversão de hemodiálise contínua para HE (seja HE convencional ou hemodiafiltração estendida) não alterou a mortalidade dos pacientes, mantendo boa tolerabilidade hemodinâmica e recuperação de função renal.

Em recente publicação, Schwenger et al.³² compararam hemodiálise estendida (115 pacientes, 817 sessões) e hemodiálise contínua (117 pacientes, 877 sessões), em estudo prospectivo randomizado. Ao final de 90 dias, a mortalidade entre os grupos foi a mesma. Não houve diferença em relação à estabilidade hemodinâmica. Os pacientes do grupo HE apresentaram menor tempo em ventilação mecânica e menos dias em UTI, além de menor demanda de cuidados de enfermagem durante a diálise, gerando, assim, menores custos.

OUTROS ASPECTOS CLÍNICOS E APLICAÇÕES RELEVANTES

As técnicas contínuas permitem a associação de clearance convectivo ao difusional (hemofiltração e hemodiafiltração contínuas). De modo semelhante, a HE também pode ser ampliada para a realização de hemodiafiltração estendida. Nessa técnica, há aumento da eliminação de moléculas médias e mediadores inflamatórios, bem como da dose de diálise ofertada. Marshall et al.³³ analisaram 56 sessões de hemodiafiltração estendida (8 horas) em 24 pacientes. Não foram observadas complicações associadas à hipotensão (como a introdução de novos inotrópicos). A dose ofertada de diálise foi elevada. Os custos são menores quando comparados à hemodiafiltração contínua, devido à geração on-line de fluidos de reposição.³⁴

Abe et al.³⁵ observaram que hemodiafiltração estendida (6-8 horas, volume reposição mínimo de 14 litros) apresentou maiores doses de diálise e taxas de recuperação renal quando comparada à hemodiafiltração contínua, além de menor tempo de internação hospitalar.

Nos cardiopatas graves classe funcional IV, instáveis hemodinamicamente, resistentes aos diuréticos e às técnicas de hemodiálise convencionais, houve importante melhora clínica com a introdução da HE.³⁶

Em situações em que é extremamente importante evitar o desequilíbrio osmolar, como nos hepatopatas com encefalopatia, há relatos de que a HE mostrou-se eficaz em manter o fluxo sanguíneo cerebral, evitando o aumento da pressão intracraniana.³⁷

Nos casos de intoxicação exógena (salicilatos e lítio), a HE também mostrou-se eficaz, com efeitos comparáveis aos das terapias contínuas.^38,39

Com a difusão da HE nas UTI's, recentes estudos têm avaliado as alterações farmacocinéticas causadas sobre alguns antibióticos. Assim, drogas como vancomicina, carbapenêmicos, linezolida e ampicilina-sulbactam devem ter suas doses aumentadas e suplementadas após realização de HE.^40-42

CONCLUSÃO

Na Europa e nos Estados Unidos, a HE ainda responde por apenas 25% das terapias de diálise prescritas nas UTI.^43,44 No Brasil, principalmente pela indisponibilidade das terapias contínuas na grande maioria dos centros, a HE surge como importante alternativa terapêutica para pacientes críticos, devendo seu uso ser cada vez mais estimulado.

Com os recentes trabalhos publicados, pode-se comprovar sua eficiência em termos de dose de diálise ofertada, estabilidade hemodinâmica e nas taxas de mortalidade e recuperação de função renal, muito próximas ou até mesmo superiores às das terapias contínuas. Até mesmo a adição de clearance convectivo, antes uma exclusividade dos procedimentos contínuos, é hoje realizada em terapias intermitentes prolongadas, com custo inferior. Por esses motivos, a HE vem se tornando o método de diálise cada vez mais aplicado em pacientes hemodinamicamente instáveis nas UTI's.^45,46

Data de submissão: 31/01/2012.

Data de aprovação: 18/03/2013.

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Correspondência para:

Emerson Quintino de Lima

Disciplina de Nefrologia - Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

Av. Brigadeiro Faria Lima, nº 5544, Vila São Pedro

São José do Rio Preto, SP, Brasil. CEP:15090-000

Tel: (17) 3201-5000. Ramal 5169

E-mail:

equintino@uol.com.br

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
24 Jun 2013
Data do Fascículo
Jun 2013

Histórico

Recebido
31 Jan 2012
Aceito
18 Mar 2013

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