Resumos
Sintomas neuropsiquiátricos se associam com frequência à disfunção renal, e podem comprometer negativamente tanto a evolução clínica quanto qualidade de vida e capacidade funcional dos pacientes. Os transtornos neuropsiquiátricos associados à doença renal podem tomar formas diversas, de acordo com a história natural da doença, e persistem subdiagnosticados e subtratados. Há ainda poucos dados na literatura quanto à abordagem terapêutica desses pacientes. O objetivo deste artigo é descrever os transtornos neuropsiquiátricos mais frequentemente encontrados nos pacientes com doenças renais.
ansiedade; depressão; insuficiência renal crônica; lesão renal aguda
Neuropsychiatric symptoms are frequently associated to renal dysfunction and may compromise negatively the clinical course as well as the quality of life, and the functional status of the patients. The neuropsychiatric disorders associated with renal disease may present various forms according to the natural history of the disease, and remain underdiagnosed and undertreated. There are few data in the literature regarding the treatment of these patients, and a lot of controversies still exist. The objective of this paper is to describe the most frequent neuropsychiatric disorders in patients with renal diseases.
acute kidney injury; anxiety; depression; kidney diseases
Introdução
Os quadros psiquiátricos associados à doença renal tomam formas diversas, de acordo com
a história natural da doença. Classicamente, a uremia é citada como causa de
delirium.11 Menninger KA. Paranoid psychosis with uremia. J Nerv Ment Disord
1924:60:26-34. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00005053-192407000-00003
http://dx.doi.org/10.1097/00005053-19240...
Sintomas como
sonolência e agitação psicomotora podem fazer parte da descrição do quadro clínico da
injúria renal aguda (IRA).22 Yu L, Santos BFC, Burdmann EA, Suassuna JHR, Batista PBP. Diretrizes da
Associação Médica Brasileira- Sociedade Brasileira de Nefrologia - Insuficiência
Renal Aguda 2007 [Acesso 04 de maio de 2013]. Disponível em:
www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/DiretrizesIRAnovo.doc
www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/D...
O uso de medicações
também precisa ser lembrado como causa potencial de alterações psiquiátricas; os
corticosteroides e a ciclosporina, usados como terapêutica para diversas glomerulopatias
e no pós-transplante renal, estão associados à depressão, mania e sintomas
psicóticos.33 Butler J. Renal disease. In: Lloyd G & Guthrie E, editors. Handbook
of Liaison Psychiatry. 1st ed. New York: Cambridge University Press; 2007.
p.506-26.
Como todas as doenças crônicas, a doença renal crônica (DRC) tem o potencial de limitar
a capacidade funcional, produtividade e a qualidade de vida das pessoas por ela
afetadas.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA,
Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington:
American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84. Há uma elevada prevalência de
transtornos psiquiátricos associados à DRC. Kimmel et al.55 Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients
with end-stage renal disease. Am J Med 1998;105:214-21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00245-9
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)...
mostraram que pacientes com DRC apresentam índices
de hospitalização devido a quadros psiquiátricos (especialmente por depressão, demência
e abuso de drogas) de 1,5 a 3 vezes maior do que aqueles com outras doenças crônicas.
Entretanto, eles ainda são subdiagnosticados e subtratados.66 Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients:
assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1911-3. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911...
Neste artigo, abordaremos algumas das alterações neuropsiquiátricas mais frequentemente associadas às doenças renais.
Transtornos neuropsiquiátricos associados a doenças renais
Delirium
O delirium é um transtorno comportamental agudo, causado pelo
comprometimento da atividade cerebral, com alterações das funções cognitivas,
geralmente secundário a distúrbios sistêmicos.77 Wacker P, Nunes PV, Forlenza OV. Delirium: uma perspectiva histórica.
Rev Psiq Clín 2005;32:97-103. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832005000300001
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832005...
As principais características de delirium são:
início abrupto do quadro, rebaixamento do nível de consciência, alterações
atencionais, desorientação temporal/espacial, pensamento desorganizado e flutuação
dos sintomas ao longo do dia. Além disso, podem ocorrer agitação, delírios,
alucinações visuais e alterações do humor. O eletroencefalograma geralmente se
altera dentro das primeiras 48 horas de início da disfunção renal e as
anormalidades podem persistir por até 3 semanas, mesmo após a diálise.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA,
Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington:
American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84.
Há inúmeros fatores predisponentes para o delirium nas doenças
renais. As causas de delirium podem ser comuns a outros
pacientes, como febre, instabilidade hemodinâmica, polifarmácia,
hipo/hipernatremia, distúrbios ácido-básicos, hipercalcemia, hiper/hipoglicemia,
anemia e deficiências vitamínicas (tiamina e cianocobalamina).33 Butler J. Renal disease. In: Lloyd G & Guthrie E, editors. Handbook
of Liaison Psychiatry. 1st ed. New York: Cambridge University Press; 2007.
p.506-26. Porém, em pacientes com falência renal,
algumas causas específicas devem ser consideradas, como a uremia, toxicidade por
alumínio, hematomas subdurais (associados à anticoagulação ou disfunção
plaquetária) e síndrome de desequilíbrio pós-diálise.88 Polycarpou P, Anastassiades E, Antoniades L. From the heart to the soul.
Nephrol Dial Transplant 2007;22:945-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl726
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl726...
A síndrome de desequilíbrio pós-diálise é causada pela correção abrupta da azotemia e consequente alteração do pH e pressão osmótica, provocando um gradiente entre o sistema nervoso central e o plasma, e ocasionando edema cerebral. Pode se instalar de 3-4 horas após o início da diálise com a duração de até 8-48 horas após o término da mesma. É um quadro transitório, caracterizado por cefaleia, náuseas, câimbras, delirium, crises epilépticas e coma.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA, Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84.
Em todos os casos, a detecção precoce do delirium é
imprescindível e a abordagem terapêutica deverá ser individualizada.99 De Sousa A. Psychiatric issues in renal failure and dialysis. Indian J
Nephrol 2008;18:47-50. DOI:
http://dx.doi.org/10.4103/0971-4065.42337
http://dx.doi.org/10.4103/0971-4065.4233...
O primeiro passo na abordagem do
delirium é a prevenção, o que pode ser feito identificando-se
e tratando os fatores precipitantes e com mobilização precoce do paciente. Não há
evidências em favor do uso de fármacos para a prevenção de
delirium.
Estratégias não farmacológicas são medidas de primeira linha no tratamento, tais
como técnicas de facilitação do sono, reorientação constante, correção de privação
sensorial e abordagem da dor. É prática comum usar antipsicóticos para tratar o
delirium tanto no hospital geral quanto em unidades de
cuidados intensivos. Entretanto, as evidências científicas sobre o tratamento
farmacológico do delirium são bastante limitadas e nenhum
medicamento está aprovado para esse uso.1010 Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and
treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients:
a review of data from prospective, randomised studies. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2012;26:289-309. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2012.07.005
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2012.07....
Apesar de os modelos fisiopatológicos do delirium envolverem
principalmente uma desregulação da neurotransmissão colinérgica, os
anticolinesterásticos também não são recomendados. Em 2010, um ensaio clínico com
uma droga anticolinesterásica no delirium foi interrompido em
virtude da ausência de benefício e possível dano, com tendência para maior
mortalidade no grupo sob tratamento.1111 van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M,
et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on
duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre,
double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010;376:1829-37. PMID:
21056464 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61855-7
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)...
Encefalopatia urêmica
O termo uremia foi utilizado pela primeira vez em 1840, por Piorry e l'Héritier,
para demonstrar a visão de que o quadro clínico da falência renal estaria
relacionado a uma toxicidade pela ureia. Atualmente, a uremia é descrita como a
síndrome clínica associada à insuficiência renal e acúmulo de compostos
nitrogenados; entretanto, ainda não foi implicada nenhuma substância
específica.1212 Wills MR. Uremic toxins, and their effect on intermediary metabolism.
Clin Chem 1985;31:5-13. Fatores como distúrbios
hormonais, estresse oxidativo, acúmulo de metabólitos (tais como os compostos de
guanidina, metabólitos da via da quinurenina), desequilíbrio entre
neurotransmissores excitatórios e inibitórios e distúrbio do metabolismo
intermediário foram identificados como possíveis contribuintes.1313 Scaini G, Ferreira GK, Streck EL. Mecanismos básicos da encefalopatia
urêmica. Rev Bras Ter Intensiva 2010;22:206-11. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200016
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010...
A encefalopatia urêmica é mais grave e
progride mais rapidamente em pacientes com uma deterioração aguda da função
renal.1414 Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998;65:810-21. PMID: 9854955 DOI:
http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810
http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810...
Além dos sintomas presentes no delirium, no caso da encefalopatia
urêmica os sintomas podem progredir em um continuum, desde uma
leve alteração do nível de consciência até o coma profundo. Frequentemente estão
associados cefaleia, alterações visuais, tremores, mioclonias multifocais, e
crises epilépticas. Os sinais também são flutuantes ao longo de horas ou
dias.1313 Scaini G, Ferreira GK, Streck EL. Mecanismos básicos da encefalopatia
urêmica. Rev Bras Ter Intensiva 2010;22:206-11. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200016
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010...
Os pacientes podem notar piora
cognitiva progressiva ao longo dos dias até o dia da diálise.1515 Cohen LM, Levy NB, Tessier EG, Germain, MJ. Renal Disease. In: Levenson
JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine.
1st ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005
p.483-90. Todavia, os níveis de azotemia (compostos nitrogenados)
apresentam correlação pobre com a disfunção neurológica.1414 Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998;65:810-21. PMID: 9854955 DOI:
http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810
http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810...
A maioria dos sintomas se resolve com a terapia de substituição renal - diálise ou
transplante.1616 Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a
review. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:1-16. PMID: 15567546 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2004.07.012
http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.200...
Alterações cognitivas
Os déficits cognitivos em pacientes com doença renal crônica são comuns, mas ainda
pouco reconhecidos. A sua identificação pode ter um impacto positivo na evolução
do paciente, principalmente se estes forem secundários à depressão ou ao
delirium, condições potencialmente tratáveis e que devem
entrar como diagnóstico diferencial da disfunção cognitiva.1717 Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD:
diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336...
,1818 Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening,
diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:1332-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106...
A
doença de Alzheimer e, especialmente, a demência vascular são comuns em pacientes
com DRC, esta última devido à alta comorbidade com hipertensão, diabetes e
ateroesclerose.1919 Finger G, Pasqualotto FF, Marcon G, Medeiros GS, Abruzzi-Junior J, May
WS. Sintomas depressivos e suas características em pacientes submetidos à
hemodiálise. Rev AMRIGS 2011;55:333-8. A presença de demência
está associada a maior incapacidade, mortalidade, mais hospitalizações e
interrupção da diálise.55 Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients
with end-stage renal disease. Am J Med 1998;105:214-21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00245-9
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)...
,1717 Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD:
diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336...
Pacientes em diálise por mais de um ano podem apresentar um quadro progressivo de deterioração neurológica, denominado "demência da diálise", caracterizado por disartria, disfagia e demência global com preservação do nível de consciência, podendo progredir para a morte em cerca de 6-12 meses se não abordada. Sua fisiopatologia mais aceita é a provável toxicidade por sais de alumínio encontrados nos líquidos dialíticos. Após a instituição de medidas de prevenção (suspensão do uso de sais de alumínio nos líquidos de diálise e quelantes de fosfato contendo alumínio), houve significativa redução do número de casos.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA, Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84.
Transtorno depressivo maior, transtorno depressivo recorrente e suicídio
O transtorno depressivo é o quadro psiquiátrico mais frequentemente descrito em
pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT).66 Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients:
assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1911-3. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911...
Sua prevalência pode chegar a até 100% dos pacientes com doenças
renais, variando de acordo com os critérios utilizados e população estudada.1818 Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening,
diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:1332-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106...
No Brasil, em dois estudos com pacientes
submetidos à hemodiálise, a prevalência de transtorno depressivo maior foi de
44,8% utilizando-se o Inventário de Depressão de Beck (BDI), e de 7,8% com a
versão de 10 itens do Center for Epidemiologic Studies Depression
Scale (CES-D).1919 Finger G, Pasqualotto FF, Marcon G, Medeiros GS, Abruzzi-Junior J, May
WS. Sintomas depressivos e suas características em pacientes submetidos à
hemodiálise. Rev AMRIGS 2011;55:333-8.,2020 Santos PR. Depression and quality of life of hemodialysis patients
living in a poor region of Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2011;33:332-7.
Em recente meta-análise, os pacientes em diálise apresentavam a maior frequência
de depressão e maior risco de hospitalização devido a um transtorno psiquiátrico
em comparação com aqueles em tratamento conservador e pós-transplante.55 Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients
with end-stage renal disease. Am J Med 1998;105:214-21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00245-9
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)...
,2121 Palmer S, Vecchio M, Craig JC, Tonelli M, Johnson DW, Nicolucci A, et
al. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and
meta-analysis of observational studies. Kidney Int 2013;84:179-91. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2013.77
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2013.77...
Entre os pacientes em diálise, aqueles submetidos à diálise peritoneal apresentam menor prevalência de sintomas depressivos e ansiosos, de alterações de sono e em comparação com os pacientes em hemodiálise.2222 Panagopoulou A, Hardalias A, Berati S, Fourtounas C. Psychosocial issues and quality of life in patients on renal replacement therapy. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:212-8.,2323 Masoumi M, Naini AE, Aghaghazvini R, Amra B, Gholamrezaei A. Sleep quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis. Int J Prev Med 2013;4:165-72.
Destaca-se que a presença de sintomas depressivos tem o potencial de alterar
adversamente a evolução de pacientes com DCRT.2424 Marciano RC. Transtornos mentais e qualidade de vida em crianças e
adolescentes com doença renal crônica e em seus cuidadores [Dissertação de mestrado].
Belo Horizonte: Univer sidade Federal de Minas Gerais; 2009. Isso pode ocorrer por redução da adesão ao tratamento, piora do
estado nutricional, alteração da função do sistema imune, e elevação das taxas de
mortalidade.1818 Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening,
diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:1332-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106...
,2525 Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al.
Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of
chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000;57:2093-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00059.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.20...
Apesar das altas prevalência e morbidade associadas à depressão, a maioria dos
casos permanece subdiagnosticada e subtratada.66 Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients:
assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1911-3. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911...
,1515 Cohen LM, Levy NB, Tessier EG, Germain, MJ. Renal Disease. In: Levenson
JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine.
1st ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005
p.483-90. Há uma elevada
frequência de queixas somáticas associadas ao quadro de DRC que podem mimetizar
sintomas depressivos, como fadiga, anorexia, alteração de peso e de sono.
Sugere-se que a presença de sintomas não vegetativos (humor deprimido, ideias de
suicídio, pessimismo, desesperança, culpa e abulia) seria mais adequada para
caracterizar a presença de quadros depressivos.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA,
Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington:
American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84. O uso de instrumentos para rastreio diagnóstico como o BDI e CES-D
parece ser benéfico em pacientes com DRC, devido à alta prevalência e morbidade
deste quadro.2626 Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Prevalence of
major depressive episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009;54:424-32. PMID: 19493599 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03.017
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03...
Pacientes com DRC têm risco significantemente maior de cometer suicídio do que a
população geral, sendo este mais elevado entre pacientes maiores de 75 anos,
pacientes que apresentem comorbidade com dependência de álcool ou drogas e
hospitalização recente por transtorno psiquiátrico.2727 Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States
end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol 2005;16:774-81. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004070550
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004070550...
Poucos estudos avaliaram o tratamento de transtornos depressivos em pacientes com
DRC. A psicoterapia cognitivo-comportamental tem eficácia descrita em relação à
adesão ao tratamento e sintomas depressivos em pacientes com DRC, sendo sugerida
como alternativa ou complementação ao tratamento farmacológico.1515 Cohen LM, Levy NB, Tessier EG, Germain, MJ. Renal Disease. In: Levenson
JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine.
1st ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005
p.483-90.,2626 Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Prevalence of
major depressive episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009;54:424-32. PMID: 19493599 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03.017
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03...
Em relação à farmacoterapia, é importante considerar a presença de
interações medicamentosas (especialmente nos pacientes transplantados em uso de
imunossupressores) e efeitos colaterais.33 Butler J. Renal disease. In: Lloyd G & Guthrie E, editors. Handbook
of Liaison Psychiatry. 1st ed. New York: Cambridge University Press; 2007.
p.506-26.
Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina são as drogas atuais de
escolha, por seu perfil mais favorável de efeitos colaterais. Por cautela,
preconiza-se iniciar o tratamento com uma dose de 30% da habitual,
monitorizando-se de forma próxima quanto à resposta e potenciais sinais de
toxicidade.44 Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA,
Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington:
American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84.,1818 Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening,
diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:1332-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106...
Transtornos de ansiedade
A ansiedade é um dos sintomas mais frequentemente diagnosticados em pacientes com doenças crônicas.1515 Cohen LM, Levy NB, Tessier EG, Germain, MJ. Renal Disease. In: Levenson JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. 1st ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005 p.483-90. Todavia, em DRC os trabalhos ainda são escassos em relação à presença de transtornos de ansiedade.
Em uma amostra com 50 pacientes com DRCT em hemodiálise, em 45% destes foi
diagnosticado algum transtorno de ansiedade, com manutenção dos sintomas em cerca
de 30% deles, quando não tratados, em reavaliação após 16 meses.2828 Cukor D, Coplan J, Brown C, Peterson RA, Kimmel PL. Course of depression
and anxiety diagnosis in patients treated with hemodialysis: a 16-month follow-up.
Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1752-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.01120308
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.01120308...
Os pacientes em hemodiálise têm maior
frequência de sintomas ansiosos em relação àqueles em diálise peritoneal.2323 Masoumi M, Naini AE, Aghaghazvini R, Amra B, Gholamrezaei A. Sleep
quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis. Int J Prev
Med 2013;4:165-72.
No Brasil, um estudo com pacientes com glomerulonefrite familiar e doença renal
policística autossômica dominante mostraram escores de ansiedade mais intensos
quando comparados a pacientes com outras doenças crônicas.2929 Barros BP, Nishiura JL, Heilberg IP, Kirsztajn GM. Ansiedade, depressão
e qualidade de vida em pacientes com glomerulonefrite familiar ou doença renal
policística autossômica dominante. J Bras Nefrol 2011;33:120-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000200002
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011...
Em outra amostra brasileira com 244 pacientes em
hemodiálise, encontrou-se uma frequência de 5,3% de fobia social.3030 Junior JAM, Souza CAM, Oliveira IR, Miranda RO. Prevalence of
psychiatric disorders in patients in hemodialysis in the state of Bahia. J Bras
Psiquiatr 2006;55:178-83.
Quase não há menção ao tratamento de sintomas ansiosos em pacientes com DRC.
Portanto, as propostas de tratamento são extrapoladas a partir de pessoas com
transtornos ansiosos sem outro problema de saúde. Psicoterapia
cognitivo-comportamental e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina
estão entre as primeiras escolhas.3131 Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et
al.; WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on
Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of
anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in
primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16:77-84. DOI:
http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012.667114
http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012....
Os
benzodiazepínicos devem ser evitados e usados apenas em situações agudas e pelo
menor tempo possível, visto seu potencial para causar dependência e por se
associar com complicações clínicas como delirium.3131 Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et
al.; WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on
Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of
anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in
primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16:77-84. DOI:
http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012.667114
http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012....
Quando necessário o uso dessas drogas,
deve-se dar preferência para aqueles com metabólitos inativos, como o lorazepam e
oxazepam. Ressaltamos que esses benzodiazepínicos citados podem apresentar sua
meia-vida quadruplicada na DRCT e não são removidos por diálise. Dessa forma, é
necessária extrema cautela na utilização dessas medicações em pacientes com
DRCT.3232 Robinson MJ, Owen JA. Psychopharmacology. In: Levenson JL, ed. The
American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. 1st
ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2005. p.903-6.
Fadiga
A fadiga é um dos sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com
doenças crônicas, e pode ser encontrada em cerca de 50% dos pacientes adultos e
25% das crianças e adolescentes com DRC.3333 Joshwa B, Khakha DC, Mahajan S. Fatigue and depression and sleep
problems among hemodialysis patients in a tertiary care center. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2012;23:729-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.98149
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.9814...
,3434 Roumelioti ME, Wentz A, Schneider MF, Gerson AC, Hooper S, Benfield M,
et al. Sleep and fatigue symptoms in children and adolescents with CKD: a
cross-sectional analysis from the chronic kidney disease in children (CKiD) study. Am
J Kidney Dis 2010;55:269-80. PMID: 20034719 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.021
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09...
Entre os
possíveis fatores relacionados ao desenvolvimento de fadiga, encontram-se
endotoxinas circulantes, citocinas inflamatórias e maior estresse oxidativo.3333 Joshwa B, Khakha DC, Mahajan S. Fatigue and depression and sleep
problems among hemodialysis patients in a tertiary care center. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2012;23:729-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.98149
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.9814...
A presença de fadiga encontra-se
positivamente associada ao diagnóstico de depressão e alterações do sono e piora
da qualidade de vida.3333 Joshwa B, Khakha DC, Mahajan S. Fatigue and depression and sleep
problems among hemodialysis patients in a tertiary care center. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2012;23:729-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.98149
http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.9814...
,3434 Roumelioti ME, Wentz A, Schneider MF, Gerson AC, Hooper S, Benfield M,
et al. Sleep and fatigue symptoms in children and adolescents with CKD: a
cross-sectional analysis from the chronic kidney disease in children (CKiD) study. Am
J Kidney Dis 2010;55:269-80. PMID: 20034719 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.021
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09...
Além disso, a presença de fadiga mostrou-se
um preditor de eventos cardiovasculares, independentemente de outros fatores de
risco conhecidos.3535 Koyama H, Fukuda S, Shoji T, Inaba M, Tsujimoto Y, Tabata T, et al.
Fatigue is a predictor for cardiovascular outcomes in patients undergoing
hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:659-66. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08151109
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08151109...
A abordagem da fadiga
na DRC incluiu tratamento agressivo da anemia, atividade física e rastreio e
tratamento da depressão.3636 O'Connor NR, Corcoran AM. End-stage renal disease: symptom management
and advance care planning. Am Fam Physician 2012;85:705-10. PMID:
22534347
Conclusão
Apesar de maior atenção aos transtornos psiquiátricos em pacientes com doença renal, estes ainda persistem subdiagnosticados e subtratados. Além disso, são escassos na literatura científica estudos sobre o tratamento de transtornos neuropsiquiátricos nessa população, permanecendo dúvidas quanto à eficácia do tratamento e seu perfil de segurança. O precoce diagnóstico desses quadros é essencial para a melhora na qualidade de vida destes pacientes e pode influenciar diretamente a evolução da doença renal. Dessa forma, a disponibilidade de uma equipe multiprofissional para o cuidado do paciente com doença renal mostra-se cada vez mais importante.
Referências
-
1Menninger KA. Paranoid psychosis with uremia. J Nerv Ment Disord 1924:60:26-34. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005053-192407000-00003
» http://dx.doi.org/10.1097/00005053-192407000-00003 -
2Yu L, Santos BFC, Burdmann EA, Suassuna JHR, Batista PBP. Diretrizes da Associação Médica Brasileira- Sociedade Brasileira de Nefrologia - Insuficiência Renal Aguda 2007 [Acesso 04 de maio de 2013]. Disponível em: www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/DiretrizesIRAnovo.doc
» www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/DiretrizesIRAnovo.doc -
3Butler J. Renal disease. In: Lloyd G & Guthrie E, editors. Handbook of Liaison Psychiatry. 1st ed. New York: Cambridge University Press; 2007. p.506-26.
-
4Wyszynski AA. The patient with kidney disease. In: Wyszynski AA, Wyszynski B, eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically III. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005. p.69-84.
-
5Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients with end-stage renal disease. Am J Med 1998;105:214-21. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00245-9
» http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00245-9 -
6Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1911-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911
» http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.12.1911 -
7Wacker P, Nunes PV, Forlenza OV. Delirium: uma perspectiva histórica. Rev Psiq Clín 2005;32:97-103. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832005000300001
» http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832005000300001 -
8Polycarpou P, Anastassiades E, Antoniades L. From the heart to the soul. Nephrol Dial Transplant 2007;22:945-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl726
» http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl726 -
9De Sousa A. Psychiatric issues in renal failure and dialysis. Indian J Nephrol 2008;18:47-50. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/0971-4065.42337
» http://dx.doi.org/10.4103/0971-4065.42337 -
10Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012;26:289-309. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2012.07.005
» http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2012.07.005 -
11van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010;376:1829-37. PMID: 21056464 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61855-7
» http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61855-7 -
12Wills MR. Uremic toxins, and their effect on intermediary metabolism. Clin Chem 1985;31:5-13.
-
13Scaini G, Ferreira GK, Streck EL. Mecanismos básicos da encefalopatia urêmica. Rev Bras Ter Intensiva 2010;22:206-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200016
» http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200016 -
14Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:810-21. PMID: 9854955 DOI: http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810
» http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.6.810 -
15Cohen LM, Levy NB, Tessier EG, Germain, MJ. Renal Disease. In: Levenson JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. 1st ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005 p.483-90.
-
16Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:1-16. PMID: 15567546 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2004.07.012
» http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2004.07.012 -
17Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
» http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336 -
18Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1332-42. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106
» http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03951106 -
19Finger G, Pasqualotto FF, Marcon G, Medeiros GS, Abruzzi-Junior J, May WS. Sintomas depressivos e suas características em pacientes submetidos à hemodiálise. Rev AMRIGS 2011;55:333-8.
-
20Santos PR. Depression and quality of life of hemodialysis patients living in a poor region of Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2011;33:332-7.
-
21Palmer S, Vecchio M, Craig JC, Tonelli M, Johnson DW, Nicolucci A, et al. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int 2013;84:179-91. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2013.77
» http://dx.doi.org/10.1038/ki.2013.77 -
22Panagopoulou A, Hardalias A, Berati S, Fourtounas C. Psychosocial issues and quality of life in patients on renal replacement therapy. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:212-8.
-
23Masoumi M, Naini AE, Aghaghazvini R, Amra B, Gholamrezaei A. Sleep quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis. Int J Prev Med 2013;4:165-72.
-
24Marciano RC. Transtornos mentais e qualidade de vida em crianças e adolescentes com doença renal crônica e em seus cuidadores [Dissertação de mestrado]. Belo Horizonte: Univer sidade Federal de Minas Gerais; 2009.
-
25Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000;57:2093-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00059.x
» http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00059.x -
26Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Prevalence of major depressive episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009;54:424-32. PMID: 19493599 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03.017
» http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03.017 -
27Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol 2005;16:774-81. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004070550
» http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004070550 -
28Cukor D, Coplan J, Brown C, Peterson RA, Kimmel PL. Course of depression and anxiety diagnosis in patients treated with hemodialysis: a 16-month follow-up. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1752-8. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.01120308
» http://dx.doi.org/10.2215/CJN.01120308 -
29Barros BP, Nishiura JL, Heilberg IP, Kirsztajn GM. Ansiedade, depressão e qualidade de vida em pacientes com glomerulonefrite familiar ou doença renal policística autossômica dominante. J Bras Nefrol 2011;33:120-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000200002
» http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000200002 -
30Junior JAM, Souza CAM, Oliveira IR, Miranda RO. Prevalence of psychiatric disorders in patients in hemodialysis in the state of Bahia. J Bras Psiquiatr 2006;55:178-83.
-
31Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et al.; WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16:77-84. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012.667114
» http://dx.doi.org/10.3109/13651501.2012.667114 -
32Robinson MJ, Owen JA. Psychopharmacology. In: Levenson JL, ed. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2005. p.903-6.
-
33Joshwa B, Khakha DC, Mahajan S. Fatigue and depression and sleep problems among hemodialysis patients in a tertiary care center. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:729-35. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.98149
» http://dx.doi.org/10.4103/1319-2442.98149 -
34Roumelioti ME, Wentz A, Schneider MF, Gerson AC, Hooper S, Benfield M, et al. Sleep and fatigue symptoms in children and adolescents with CKD: a cross-sectional analysis from the chronic kidney disease in children (CKiD) study. Am J Kidney Dis 2010;55:269-80. PMID: 20034719 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.021
» http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.021 -
35Koyama H, Fukuda S, Shoji T, Inaba M, Tsujimoto Y, Tabata T, et al. Fatigue is a predictor for cardiovascular outcomes in patients undergoing hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:659-66. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08151109
» http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08151109 -
36O'Connor NR, Corcoran AM. End-stage renal disease: symptom management and advance care planning. Am Fam Physician 2012;85:705-10. PMID: 22534347
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jul-Sep 2014
Histórico
-
Recebido
08 Out 2013 -
Aceito
11 Out 2013