Avaliação retrospectiva da exposição ocupacional a cancerígenos: abordagem epidemiológica e aplicação em vigilância em saúde

Retrospective assessment of occupational exposure to carcinogens: an epidemiological approach and application to health surveillance

REVISÃO REVIEW

Avaliação retrospectiva da exposição ocupacional a cancerígenos: abordagem epidemiológica e aplicação em vigilância em saúde

Retrospective assessment of occupational exposure to carcinogens: an epidemiological approach and application to health surveillance

Fátima Sueli Neto Ribeiro^{I, II}; Victor Wünsch Filho^III

^IPrograma de Saúde do Trabalhador, Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

^IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

^IIIDepartamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A proporção de câncer atribuída à ocupação é bastante variável, com estimativas parcialmente dependentes de características das subpopulações expostas, tipo de tumor e da metodologia empregada. Uma das principais dificuldades para a estimativa destas proporções é reconstruir a experiência ocupacional individual. Métodos adequados de avaliação retrospectiva da exposição ocupacional são essenciais nos estudos epidemiológicos para evitar erros de classificação. Nesta revisão, tais métodos, tanto de cunho qualitativo quanto quantitativo, são discutidos considerando-se que estas avaliações requerem abordagens progressivas e sem hierarquia preestabelecida. Métodos de avaliação da exposição por meio de mensurações ambientais, indicadores biológicos, questionários e entrevistas, exame caso a caso por especialistas, ou matrizes de exposição ocupacional, são comparados em relação às vantagens, limitações, acurácia e validade dos métodos. Para as práticas de vigilância em saúde, todas as propostas anteriores são úteis, mas destaca-se o uso das matrizes de exposição ocupacional, construídas com base em dados secundários.

Palavras-chave: Exposição Ocupacional; Vigilância; Carcinógenos

ABSTRACT

The proportion of cancer attributed to occupation varies, and estimates are partially dependent on the characteristics of exposed populations, type of tumor, and methodology. The main difficulty for estimating these proportions is the reconstruction of past individual occupational exposure. Appropriate methods for retrospective occupational exposure assessment are essential in epidemiological studies in order to avoid misclassification. In this review, qualitative and quantitative methods are discussed, considering that such evaluations require progressive approaches without a previously established hierarchy. Methods to evaluate exposure through environmental and biological measurements, questionnaires, interviews, expert panels, and job-exposure matrices are compared as to their advantages, limitations, accuracy, and validity. In health surveillance, all the above-mentioned methods can be applied, but the use of job-exposure matrices is emphasized, especially using secondary databases.

Key words: Occupational Exposure; Surveillance; Carcinogens

Introdução

A mensuração da exposição a agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho é uma tarefa complexa, pois, habitualmente configuram-se situações ambientais com múltiplas exposições. Por outro lado, o câncer é doença com longo período de latência, assim, a avaliação retrospectiva da exposição requer instrumentos que recuperem informações sobre as experiências do indivíduo em passado distante ao do diagnóstico da doença.

A estimativa da fração atribuível a exposições ocupacionais para o câncer é variável, entre 4% e 40%, dependendo do tipo de tumor, da população estudada e da metodologia empregada ¹. Argumenta-se que a exposição ocupacional a cancerígenos seria maior nos trabalhadores dos países em desenvolvimento, como decorrência das precárias condições de trabalho e do uso de tecnologia obsoleta ².

A Agência Internacional para a Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer ­ IARC) da Organização Mundial da Saúde reconhece atualmente 88 agentes, grupos de agentes ou circunstâncias, como cancerígenos para os humanos, dos quais 23 são encontrados principalmente em ambientes ocupacionais e 13 constituem-se em processos de trabalho ³.

No Brasil, a legislação específica do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) proíbe o uso de quatro substâncias cancerígenas: 4-aminodifenil, benzidina, beta-naftilamina e 4-nitrodifenil; e delimita valores de referência tecnológicos para a exposição ambiental ao benzeno. Porém, agentes reconhecidamente cancerígenos, como o amianto e a sílica, possuem amplos limites de exposição tolerados, embora o conhecimento científico corrente de carcinogênese não reconheça limites de exposição seguros para agentes cancerígenos ⁴.

Nesta revisão, discute-se as abordagens metodológicas de mensuração da exposição, considerando-se suas aplicações na pesquisa epidemiológica em câncer e na vigilância a cancerígenos ocupacionais.

Exposição ocupacional a cancerígenos

O termo "exposição" denota o contato com qualquer atributo que possa ser relevante para a saúde do indivíduo, sejam fatores ambientais, biológicos ou relacionados à situação sócio-econômica, atuando isoladamente ou em interação com fatores genéticos ⁵. São situações nas quais os indivíduos estão expostos à determinada substância, mistura de substâncias, ou a processo de trabalho, que aumentam o risco de incidência de neoplasias malignas ⁶.

O tempo é um componente importante para a mensuração de exposição, pois tanto a data do início da exposição quanto a duração são cruciais para identificar a latência e a dose acumulada. As contínuas mudanças nos processos de produção e nas medidas de proteção podem configurar situações que definem janelas críticas de tempo e caracterizam exposições relevantes ⁵.

As peculiaridades da exposição ocupacional a cancerígenos relacionam-se à submissão compulsória ou inadvertida à exposição, ao desconhecimento dos riscos à saúde decorrentes da exposição pelos trabalhadores e, finalmente, à necessidade de informações adicionais, tanto de ordem ocupacional como extra-ocupacional ⁷. A justaposição de informações sobre exposições a cancerígenos ocupacionais com aquelas relacionadas aos hábitos pessoais, como tabagismo e ingestão de álcool, bem como características individuais, por exemplo: idade e gênero, permite que interações sejam analisadas ⁸. A importância da mensuração da exposição ocupacional a cancerígenos aumenta com a crescente banalização do contato com produtos químicos na atualidade, seja no trabalho ou no ambiente doméstico, muitas vezes sem que os expostos estejam alertados sobre os seus potenciais danos.

Em alguns ramos industriais, não é possível, com a tecnologia atual, isolar as substâncias presentes em misturas nas várias fases da produção ou geradas em alguma etapa específica do processo produtivo. Nestes casos, considera-se haver exposição a misturas químicas complexas e todo processo industrial é, então, considerado como de potencial cancerígeno. A IARC indica haver excesso de risco para câncer em trabalhos na indústria de alumínio; móveis e marcenaria; tratamento do couro, fabricação e reparo de calçados e artefatos de couro; na gaseificação do carvão e produção de coque; na mineração de hematita; na fundição de ferro e aço; na produção de álcool isopropílico, auramina e magenta; na indústria da borracha e nas indústrias que utilizam misturas de ácidos inorgânicos fortes.

Nas últimas décadas, o aumento do número de trabalhadores vinculados a diversas formas de contrato de trabalho, como os terceirizados ou os contratados por tarefa, tem resultado na precarização das exposições a cancerígenos e nas condições de proteção ao trabalhador, adicionando obstáculos para a investigação retrospectiva da exposição.

Finalmente, deve-se considerar que as medidas de exposição nos ambientes de trabalho resultam em valores pontuais, enquanto a realidade da exposição ocupacional relaciona-se ao tipo de produção, à tecnologia empregada, à gerência de risco e à organização do trabalho, condições que, isoladamente ou em conjunto, geram fontes complexas e dinâmicas de exposição.

Abordagens metodológicas

Os estudos epidemiológicos de cunho ocupacional buscam compreender o processo de exposição no trabalho, identificar substâncias deletérias e diferenciar seus efeitos sobre a saúde. As informações sobre exposição podem ser obtidas por diferentes métodos, incluindo a recuperação de registros secundários de avaliações diretas e indiretas nos ambientes de trabalho. Avaliações diretas podem ser conduzidas verificando-se variáveis quantitativas ou qualitativas, que incluem considerações sobre a dose disponível no ambiente; intensidade e freqüência; duração do contato; rota de exposição; a quantidade que ultrapassa as barreiras naturais e a quantidade absorvida (dose interna) ⁹.

Os estudos de coorte prospectivos requerem dados da exposição atual, que podem ser obtidos por mensurações diretas nos ambientes de trabalho, aplicação de questionários ou utilização de informações da empresa. As coortes históricas e os estudos caso-controle demandam informações sobre situações passadas. Nestes estudos, as abordagens qualitativas são os métodos mais utilizados. Nos estudos transversais, as informações de exposição podem ser de natureza retrospectiva ou atual, dependendo da temporalidade da coleta de dados e do tipo de efeito estudado.

Resultados convincentes de estudos epidemiológicos dependem essencialmente do método utilizado na avaliação da exposição, e cada método possui pressupostos que definem sua amplitude e abrangência. Os componentes de maior interesse para a epidemiologia são a sensibilidade, capacidade de identificar a proporção dos expostos; especificidade, proporção dos verdadeiramente não expostos entre os classificados como não expostos e a validade ouacurácia, que resulta das diferenças entre a exposição mensurada e a real ⁵.

A combinação de métodos quantitativos e qualitativos para a avaliação da exposição num mesmo estudo epidemiológico é sempre desejável, pois reduz os erros de medidas e permite abranger aspectos da exposição que requerem diferentes enfoques para o seu registro adequado ⁵. A seguir, serão discutidos os principais métodos para estimar e avaliar a exposição ocupacional a cancerígenos. Algumas destas propostas constituem elementos de uma mesma abordagem, como, por exemplo, o uso de questionários isoladamente ou combinados com avaliação de especialistas e matrizes de exposição ocupacional ¹⁰.

Avaliação ambiental

A avaliação ambiental consiste na identificação e na estimativa da exposição com base em medidas de emissões, níveis ambientais e monitoramento individual. Fundamenta-se em bases técnicas bem conhecidas, objeto da Higiene Industrial e Ocupacional, e abrange um conjunto de etapas: (a) caracterização do ambiente, da força de trabalho e dos agentes; (b) identificação de grupos homogêneos de exposição; (c) avaliação qualitativa de risco; (d) monitoramento, interpretação e tomada de decisões; (e) recomendações, relatórios e reavaliações ^5,11. Uma importante vantagem das medidas ambientais relaciona-se à sensibilidade, que tende a aumentar com a contínua sofisticação tecnológica.

Marcadores biológicos

A exposição ambiental a substâncias cancerígenas pode ser estimada diretamente nos fluídos orgânicos ou nos produtos do metabolismo do organismo do trabalhador, que são chamados de indicadores biológicos, marcadores biológicos de exposição ou de medidas biológicas. Enquanto a avaliação ambiental estima a dose disponível ou administrada, os indicadores biológicos estimam a dose absorvida ou interna mas, com a disponibilidade de recursos tecnológicos adequados, é possível estimar a dose biologicamente ativa. O exame e a análise dos biomarcadores de exposição fazem parte do escopo da toxicologia, porém têm sido crescentemente incluídos na pesquisa epidemiológica.

Os biomarcadores mais utilizados na investigação da exposição a cancerígenos são os tioéteres urinários, os cancerígenos livres e seus metabólitos e os adutos no DNA ⁵. Os avanços da biologia molecular têm ampliado e refinado a avaliação da exposição a cancerígenos.

Questionários e entrevistas

A obtenção de informações por meio de questionários e entrevistas é a forma mais comum de mensuração retrospectiva de exposição em estudos epidemiológicos. A sua eficiência depende da estrutura e objetividade das perguntas sobre as informações que se deseja obter, porém pode ser expressivamente ampliada se associada a um recordatório das substâncias manipuladas pelos trabalhadores com os respectivos nomes comerciais ou populares.

Estudos mostraram que a identificação de situações da exposição ocupacional com um questionário auto-aplicável ou respondido a um entrevistador treinado pode atingir níveis de 75% de sensibilidade e 70% de especificidade e um valor preditivo positivo de 83%, quando comparado com estimativas ambientais realizadas por higienistas ou utilizando indicadores biológicos de exposição ¹².

A concordância entre as histórias ocupacionais auto-referidas e os registros de empregadores apresentou variações entre 50% e 80% em diferentes estudos. Porém, a concordância de respostas do trabalhador ou de algum informante substituto, geralmente um familiar, embora alta, pode variar de acordo com o tipo de informação que se deseja obter ¹².

Classificação de ocupação e atividade econômica

A utilização dos títulos de ocupação e de setor econômico, como aproximação da situação de exposição em estudos epidemiológicos e inquéritos populacionais, demanda a adoção de classificações capazes de viabilizar comparações entre diferentes estudos, entre populações de distintas regiões ou ao longo do tempo.

Na prática, cada país possui sua própria classificação de ocupação, elaborada a partir de dados censitários ou adaptada de recomendações internacionais. A Organização Internacional do Trabalho disponibiliza o Padrão Internacional de Classificação de Ocupação (International Standard Classification of Occupation ­ ISCO), que serve de referência para revisões de classificações nacionais propiciar comparações internacionais e, também, como ponto de partida para a construção de sistemas de classificação nacionais ¹³. A estrutura do ISCO foi aprovada em 1966, e a última revisão, de 1988, adotou uma estrutura de classificação de ocupações segundo a habilidade de realizar tarefas e a especialização da mão-de-obra, sendo as ocupações agrupadas em quatro níveis de desagregação ¹⁴.

O Brasil adota a Classificação Brasileira de Ocupação, publicada em 1977, com revisões em 1982 e 1994. A versão mais recente, de 2002, agrega as ocupações por habilidades cognitivas, por códigos e títulos, consistindo numa estrutura hierárquico-piramidal composta de dez grandes grupos desagregados em subgrupos, por dígitos identificadores, e seu nível mais simples compreende 2.422 ocupações ¹⁵.

Um reconhecido problema deste tipo de classificação é a sua não pertinência para agrupamento em subpopulações homogêneas de exposição (ou de risco). A alternativa é reagrupar as ocupações segundo os departamentos de cada empresa e criar subgrupos de exposição ⁸. Para aumentar o grau de definição da variável ocupação como indicadora de exposição, essa informação pode ser associada a do setor econômico.

A Organização das Nações Unidas publicou, em 1949, a primeira versão da Classificação Internacional de Atividades Econômicas (International Standard Industrial Classification of All Economic Activities ­ ISIC), atualmente na terceira revisão ¹⁴. Em 1961, a União Européia elaborou a Nomenclatura Geral de Atividades Econômicas das Comunidades Européias (Nomenclature Générale des Activités Économiques dans les Communautés Européennes ­ NACE) para harmonizar as nomenclaturas utilizadas entre os países da região. A versão de 1993 ampliou e adaptou o nível de desagregação da terceira revisão da ISIC ¹⁶.

A Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) é a classificação brasileira oficial desde 1995. Desenvolvida com base na ISIC, em 2002, sofreu a primeira revisão ¹⁷.

De modo geral, todas estas classificações organizam-se em estruturas com níveis de desagregação hierárquicos e decrescentes, identificadas por dígitos e letras. Na CNAE, a maior agregação é a seção que reúne setores econômicos identificados por letras de A a Q. Cada seção reúne divisões, grupos e classes (Figura 1).

Avaliação caso a caso por especialistas

Este método foi desenvolvido por Gérin et al. ¹⁸ para um estudo caso-controle sobre fatores de risco ocupacionais e câncer conduzido no Canadá. O objetivo foi traduzir em listas de exposição as informações obtidas em minuciosas entrevistas e com detalhados questionários ocupacionais individuais, para a obtenção de índices semi-quantitativos e aplicação na análise do estudo epidemiológico. De acordo com este método, cada substância é codificada segundo a via de absorção, nível e freqüência da exposição, e a confiança no registro da informação da exposição. É também considerada a combinação entre o ramo de atividade e a ocupação, e as tarefas realizadas durante toda a vida ocupacional ¹⁸. Profissionais experientes na área de higiene ocupacional, química, engenharia, medicina ou toxicologia inferem o nível de exposição a partir das informações registradas e definem categorias de exposição.

Este tipo de avaliação da história ocupacional em geral conta com mais de um codificador. Assume-se a ocorrência de pouca variabilidade intra e entre especialistas. O ideal seria o consenso na codificação, embora seja questionável se tal prática reduziria o erro de classificação da exposição ¹⁹. Para evitar vieses, avalia-se a concordância entre os especialistas através da aplicação do mesmo instrumento em dois momentos distintos pelos mesmos codificadores, ou por diferentes codificadores. Então, calcula-se a porcentagem de concordância. A variação é estimada pelo coeficiente Kappa, que avalia a concordância observada e esperada ao acaso ⁵.

Em geral, observou-se que especialistas com formações específicas tendem a superestimar a exposição, enquanto os higienistas ocupacionais, com conhecimento e prática abrangentes, produzem estimativas mais eficientes. Trabalhadores experientes e bem treinados são também capazes de realizar estimativas de boa qualidade ¹².

Avaliações que não possuem medidas diretas de exposição são consideradas qualitativas, e a classificação mais comum diz respeito à freqüência da exposição. Siemiatycki ²⁰ utilizou uma classificação por categorias, proporcionais à jornada de trabalho, enquanto Hawkins et al. ¹¹ combinaram a freqüência com a concentração (Tabela 1).

Matrizes de exposição ocupacional

A matriz de exposição ocupacional (MEO) é definida como uma classificação de exposição que utiliza a informação da ocupação por setores econômicos para definir níveis de exposição a agentes ou substâncias. As matrizes produzem indicadores que identificam a exposição de forma dicotômica (sim; não), por gradientes (alto; baixo; não expostos), ou níveis e probabilidade de exposição (definitivamente expostos; provavelmente expostos; possivelmente expostos) ^10,21.

A construção de uma matriz pode ser feita por técnicos da empresa, por trabalhadores, ou por peritos externos. Nesta elaboração, utilizam dados de avaliações ambientais, questionários, informações de ocupações por fontes indiretas ou avaliações de história ocupacional. A estimativa da exposição por meio de MEO pode se dar a partir do julgamento de especialistas tomando por base elementos indiretos, como a descrição de uma ocupação em determinado tipo de indústria. Outras dimensões, como tempo calendário, planta industrial, atividade física, estresse psicológico, hábitos individuais ou trabalho sedentário, podem ser incorporadas e aumentar a sua validade ²².

As MEO são classificadas em específicas, que abrangem uma indústria ou grupo de plantas industriais; ou gerais, que abarcam diversos agentes e substâncias em uma população definida ²¹. Variações sobre este princípio geraram matrizes que permitem refinar a informação de ocupação ²³.

As vantagens das MEO relacionam-se ao seu potencial para estimar exposições independentes do status da doença, permitir a avaliação da exposição com baixo custo, especialmente quando utilizam apenas informações da ocupação e do setor econômico. Seu uso é apropriado em estudos epidemiológicos cujas tarefas são pouco detalhadas. Uma vantagem adicional é a possibilidade de ser construída por dados de registros nacionais. De fato, as MEO representam o único método factível para analisar grandes bases de dados sobre exposições ocupacionais ²⁴.

Entre as limitações das MEO está a subjetividade na classificação da exposição, pois o julgamento por especialistas e a disponibilidade de poucas informações facilitam a ocorrência do erro de classificação diferencial ou não diferencial ¹⁰. O uso isolado da variável ocupação, além dos limites conhecidos desta categoria para expressar a exposição, induz erros de classificação introduzidos pela variabilidade da exposição numa mesma ocupação. Por fim, as MEO não registram mudanças significativas no padrão da exposição nem a variabilidade intra-trabalhadores ²¹. Na construção das MEO, é mais comum a ocorrência do viés gerado pelo erro de classificação na proporção dos não expostos como expostos (falta de especificidade) do que o oposto (falta de sensibilidade) ¹⁰.

Erros de mensuração

Entre os fatores que geram distorções e reduzem a validade dos estudos epidemiológicos, a mensuração da exposição é um dos mais importantes ⁸. A ocorrência de vieses é dependente do instrumento utilizado e de sua execução imprópria, das características do entrevistado, dos sintomas da doença na fase do pré-diagnóstico e da sensibilização do entrevistado em relação aos riscos da doença ^5,12.

Outra importante fonte de erro de classificação é a variabilidade da exposição, tanto qualitativa como quantitativamente. Nos processos de trabalho, as variabilidades estão relacionadas às fontes de exposição e ao processo de produção que determinam exposições intermitentes ou contínuas. As tarefas, as condições e a forma de desempenhar o trabalho podem responder por outra parcela importante da variabilidade do grupo. Rappaport et al. ²⁵ descreveram que apenas 25% dos grupos de exposição homogênea, definidos pelos critérios da higiene ocupacional, eram de fato uniformemente expostos.

Nos estudos epidemiológicos em que se estima a associação entre a exposição e um desfecho pela técnica de regressão logística, o pressuposto básico de que as variáveis explanatórias são conhecidas e livres de erros, na prática, não ocorre nas avaliações de exposição ocupacional. Heederik & Miller ²⁶ avaliaram os efeitos da imprecisão nas medidas de exposição e concluíram que a relação estaria bastante subestimada se tais erros de medida não fossem considerados.

O conhecimento sobre a real prevalência da exposição, a sensibilidade e a especificidade da classificação, e a magnitude do viés de podem ser utilizados para identificar erros críticos na mensuração da exposição. Todavia, estes procedimentos exigem a aplicação de mais de um método de estimativa da exposição, o que aumenta os custos. Logo, a correção formal raramente é usada, ou é usada apenas para indicar a direção e a magnitude do viés de classificação ²².

Vigilância em saúde do trabalhador

A informação mais utilizada como aproximação da exposição ocupacional em inquéritos populacionais é o título da ocupação ou da categoria profissional. O exame do título da ocupação tem como principal vantagem a simplicidade e a fácil compreensão da construção do índice de exposição. O título da ocupação reflete descrições diretas e objetivas do que está sendo avaliado.

As exposições a cancerígenos em diferentes ocupações podem variar quantitativamente (nível, freqüência da exposição e dose biologicamente ativa) e qualitativamente (características do agente, do ambiente de trabalho e do próprio trabalhador), portanto, o uso do título da ocupação é, em muitas circunstâncias, apenas uma aproximação grosseira da dose de exposição, mas bastante útil para a identificação de uma circunstância genérica de exposição.

O título da ocupação permite avaliações bastante satisfatórias para exposições elevadas e ambientes de trabalho pouco complexos. Todavia, à medida que ocorrem diferenciações na organização e nos processos de trabalho, seja pela introdução de medidas de controle ambientais, ou realização de diversas tarefas numa mesma categoria ocupacional ou, ainda, convivência de trabalhadores em tarefas semelhantes ligadas a empresas e condições de trabalhos diferenciados, torna-se necessário o desenvolvimento de métodos de mensuração da exposição mais detalhados e sensíveis.

Para análises retrospectivas de exposições ocupacionais em estudos populacionais, além das informações individuais, deve-se levar em conta a análise de pessoas-ano expostas, a variabilidade intra e entre grupos, e as janelas críticas de exposição na mesma ocupação e empresa, ou seja, as variações na exposição decorrentes da introdução de medidas de controle ambiental ou de mudanças do processo industrial. Outra fonte de informação é o conjunto de tarefas previstas na definição de atividades de uma determinada categoria ocupacional, utilizada em estudos epidemiológicos de base populacional ²⁷. O uso do título da ocupação em estudos populacionais tem sido uma estratégia bem-sucedida, e as informações geradas por estes estudos resultaram em referências utilizadas internacionalmente.

O National Institute for Occupational Safety and Health dos Estados Unidos desenvolveu dois inquéritos com amostras de empresas representativas de segmentos econômicos com o objetivo de estimar o número de trabalhadores expostos, a natureza da exposição e detectar o tipo de programa de redução dos problemas de saúde ocupacional implementado pelas empresas. O primeiro, National Occupation Hazard Survey, foi realizado entre 1972 e 1974, e o segundo, National Occupation Exposure Survey (NOES), entre 1981 e 1983 ^11,27,28. Além destes inquéritos, a Occupational Safety and Health Administration, desde 1974, realiza inspeções sistemáticas, com consentimento das empresas de extração de minérios, configurando o Mine Safety and Health Administration, principal base de dados para a avaliação de exposição em minas subterrâneas ou de extração a céu aberto naquele país ²⁹.

No final da década de 80, um inquérito industrial do Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional, o projeto SUTKEA, acrônimo em finlandês para mensuração da exposição ocupacional, gerou os mais importantes dados de exposição ocupacional a cancerígenos daquele país. Além do SUTKEA, a Finlândia dispõe, desde 1979, de um sistema de notificação compulsória anual, dos trabalhadores expostos a cancerígenos, o "Registro ASA", abreviação em finlandês deste sistema. Contudo, pesquisadores daquele país consideram que ainda existe sub-registro das situações com baixos níveis de exposição a cancerígenos ^30,31.

O programa da União Européia, Europa contra o Câncer, propiciou a construção de um sistema multinacional de informações sobre exposições ocupacionais a cancerígenos ­ Carcinogen Exposure (CAREX). Desenvolvido entre 1990 e 1993 em 15 países da União Européia, consiste num sistema de classificação com 139 agentes considerados pela IARC como definitivamente cancerígenos ou suspeitos de o serem e 55 classes industriais do ISIC ^21,32. A prevalência de exposição em cada país foi calculada a partir da projeção do estudo americano (NOES) e finlandês (SUTKEA e "Registro ASA"), mas não foram considerados padrões de exposição específicos para cada país. Em alguns, as estimativas foram refinadas por especialistas nacionais ^21,32. O CAREX identificou 32 milhões de trabalhadores expostos (23% dentre os ocupados) aos agentes cancerígenos estudados. Em geral, foi observado que cada trabalhador estava, em média, exposto a mais de um agente cancerígeno. Em 1997, o CAREX foi ampliado para a Estônia, Letônia, Lituânia e República Checa ³³. Fora do continente europeu, o CAREX foi adaptado para a Costa Rica ³⁴.

Nos inquéritos populacionais, deve-se considerar que a exposição ocupacional, como tradução da experiência de vida no trabalho, necessita ser avaliada com maior detalhamento e abrangência possível. Assim, deve-se levar em conta, simultaneamente, múltiplos agentes, as exposições curtas mas repetitivas, os postos de trabalho críticos com alta exposição, a rotatividade de trabalhadores, bem como grupos com relações de trabalho precárias e a alta variabilidade dos fatores individuais.

Bases de dados

As fontes de informação para estudos epidemiológicos, além das investigações diretas em amostras populacionais, podem ser recuperadas a partir de bases de dados secundários, resultantes de informações ligadas à ocupação e nas bases de dados administrativos populacionais.

Alguns países dispõem de bases de dados com informações completas sobre avaliações de ambientes de trabalho, embora não sejam necessariamente representativas de setores econômicos. A Alemanha possui o MEGA, acrônimo em alemão de base de dados sobre exposição química nos locais de trabalho; a Inglaterra, o National Exposure Database (NOEDB); a Dinamarca, o ATABAS, de registro de poluição do ar mensurado em ambientes de trabalho dinamarqueses; a Noruega, o Exposure Database (EXPO); a Finlândia, o Finnish Job-Exposure Matrix (FINJEM); e a França, o COLCHIC, de banco de dados de exposição ocupacional a agentes químicos ^24,35.

A legislação brasileira de saúde e de segurança ³⁶ estabeleceu, em 1995, que as empresas realizassem avaliações ambientais obrigatórias anuais. Estas avaliações poderão vir a se configurar numa útil base de dados, caso se cumpram métodos padronizados de mensuração.

As principais vantagens do uso de bases dados são o baixo custo, o curto período de tempo para registro, a possibilidade de obter informações colhidas no passado ⁵ e a não dependência da colaboração ou da presença do entrevistado. As principais fontes de erro relacionam-se à falta de informações completas do período estudado, à perda de informações da exposição ou de outras co-variáveis de interesse, à falta de uniformidade dos dados e às informações ambíguas ou inconsistentes. Portanto, seu uso implica em limitações, em especial, quando o pesquisador dispõe de pouco controle da qualidade dos dados para o período estudado, da definição dos termos utilizados e da natureza das informações ⁵.

O Brasil não dispõe de bases de dados com informações completas sobre avaliações de ambientes de trabalho. Entretanto, conta com bases administrativas, previdenciárias e de saúde capazes de auxiliar na descrição de cenários exploratórios para esta área de pesquisa.

A base de dados do Ministério da Previdência Social é uma rica fonte de informação, pois reúne todos os movimentos da vida ocupacional dos trabalhadores que contribuíram para o seguro social. Assim, é possível reconstituir o histórico do trabalhador de acordo com as funções exercidas e o seu desfecho (óbito, acidentes ou afastamento definitivo), porém, é necessário sempre considerar os aspectos éticos envolvidos na utilização de informações que são privadas dos indivíduos.

Registros do Ministério da Saúde captam diversos agravos pelos sistemas de notificação, de declaração, ou de pagamento, que poderiam auxiliar em estudos ecológicos, análise de demanda.

A declaração de trabalhadores empregados e desempregados, emitida pelas empresas, consubstancia o Relatório Anual de Informações Sociais (RAIS) e o Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (CAGED), e forma uma série histórica com informações ocupacionais desde 1985. Os dados estão agregados e permitem estimar a movimentação e a localização dos trabalhadores formais segundo cada setor econômico e ocupação. Assim, é possível reconstruir tendências temporais no que diz respeito ao número de trabalhadores ocupados por regiões e setores econômicos específicos. Estas bases são organizadas e mantidas pelo MTE e possuem acesso via Internet.

Todas estas bases possuem os problemas inerentes aos registros sistemáticos que não recebem supervisão ou avaliação de sua qualidade. Todavia, a exploração destas bases pode resultar num processo de retroalimentação das informações contribuindo para a melhoria de sua qualidade.

Os modelos de bases de dados internacionais sustentam-se em informações de mensuração ambiental e de morbidade decorrentes da fiscalização, de exposições declaradas, inquéritos consentidos pelas empresas ou projeções da prevalência da exposição de um país para outro. O registro de exposições ocupacionais é muito recente no Brasil. As peculiaridades do processo de industrialização resultam, na atualidade, numa contínua ampliação da mão-de-obra no setor de serviços, incluindo a terceirização, o que configura obstáculos para a implementação de registros sistemáticos, embora a legislação brasileira assim o exija. Apesar das deficiências de qualidade, a disponibilidade destes dados faculta o seu uso em saúde pública e permite inferências epidemiológicas para a compreensão e melhor caracterização da população em relação à exposição, ainda que restrita ao mercado formal como é o caso das bases RAIS e CAGED.

Vigilância da exposição

A prática tradicional da vigilância em saúde consiste no monitoramento de casos da doença e subseqüente identificação de áreas críticas, portanto são ações voltadas para dimensionar o efeito. O conhecimento atual sobre agentes cancerígenos e processos de trabalho permite abordagens voltadas para a avaliação e controle da exposição ocupacional. Os inquéritos populacionais, com objetivos de vigilância, requerem a busca ativa de informações no que tange à identificação e ao dimensionamento dos riscos representados pela exposição aos agentes cancerígenos, mas também quanto à localização e possibilidade de mensuração de situações de exposição em sua dimensão coletiva. São estudos bem definidos no tempo e no espaço, mas que dificilmente podem ser rotineiros, dado o seu alto custo.

O caráter dinâmico da incorporação de novas substâncias químicas na sociedade, aliado às variações intrínsecas no ambiente de trabalho, representa um desafio para a vigilância em saúde do trabalhador. Uma estratégia possível é a identificação de situações de exposição, tomando-se como referência bases de dados secundários já disponíveis. Para tal, a base RAIS pode ser especialmente conveniente. Submetendo-se estes dados a uma MEO é possível comparações geográficas ou temporais.

Algumas propostas novas para vigilância de agravos relacionados ao trabalho propõem o monitoramento de indicadores biológicos ^37,38 e, também, a identificação e o acompanhamento de espaços intra-urbanos, denominados "áreas sentinelas" ³⁹.

A prática crescente de vigilância dos ambientes e processos de trabalho, realizada no Sistema Único de Saúde, poderá vir a se materializar num conjunto de informações ambientais para viabilizar critérios para a vigilância da exposição a substâncias cancerígenas.

Conclusões

Muito ainda há para pesquisar sobre etiologias de origem ocupacional e o câncer, e isto deverá concentrar boa parte dos esforços dos epidemiologistas no futuro. Por outro lado, são dezenas as substâncias reconhecidas como definitivamente cancerígenas para os humanos presentes de forma predominante em ambientes de trabalho e que necessitam ser monitoradas, controladas e, se possível, eliminadas. Este contexto acarreta a necessidade de avaliações confiáveis da exposição a cancerígenos e de sistemas de informação capazes de mensurar e acompanhar situações de risco para os trabalhadores.

Santana & Cordeiro ⁴⁰ destacam que a exposição reflete uma experiência de vida e não se limita ao ambiente de trabalho, mas envolve um modelo dinâmico, interativo e complexo, incluindo os hábitos de vida, a dimensão de tempo e raramente se limita a um agente. A mensuração da exposição ocupacional a cancerígenos requer abordagens progressivas, sem obedecer a uma hierarquia entre métodos quantitativos e qualitativos. No plano ideal, um estudo deve buscar avaliações diretas e, também, subjetivas, preferencialmente incluindo análises que contemplem a validade, a imprecisão das medidas e a constituição de grupos homogêneos de exposição.

As MEO são instrumentos úteis tanto para a aplicação na situação de uma empresa em particular, como para avaliações mais amplas, compreendendo todas as formas de trabalho em determinada região. A legislação brasileira exige que avaliações diretas nos ambientes de trabalho sejam realizadas de forma sistemática pelas empresas, facilitando a consolidação destas informações em planos setoriais ou regionais. Os inquéritos com base em informações de bases secundárias, dada a sua facilidade, baixo custo e alto potencial para estimar exposições e apesar de suas limitações, permitem otimizar investigações detalhadas, estabelecer prioridades e desencadear ações de vigilância mais efetivas.

Colaboradores

O trabalho de revisão e redação foi desenvolvido de forma conjunta, com um freqüente debate entre os autores, considerando o conhecimento acumulado por cada um.

Recebido em 07/Jul/2003

Versão final reapresentada em 24/Out/2003

Aprovado em 07/Nov/2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  07 Nov 2003
• Revisado
  24 Out 2003
• Recebido
  07 Jul 2003