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PERSPECTIVAS • Cad. Saúde Pública 32 (01) • 2016 • https://doi.org/10.1590/0102-311X00194815 linkcopiar

Open-access Os três poderes do Estado e o financiamento do SUS: o ano de 2015

Los tres poderes del Estado y el financiamiento del Sistema Único de Salud brasileño: el año de 2015

AutoriaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

    O Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser compreendido como lócus privilegiado de observação das relações entre os poderes constituídos no Brasil. As arestas não aparadas entre o Poder Executivo, o Poder Legislativo e o Poder Judiciário se tornam mais visíveis quando observadas pelo ângulo do financiamento do SUS.

    Os artigos 6o e 19oda Constituição Federal brasileira 1 estabelecem a saúde como direito social, que deve ser garantido pelo Estado a todos que estiverem em território brasileiro, mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Passados quase 30 anos da Carta Política, o sistema público de saúde brasileiro ainda deve ser caracterizado como “em desenvolvimento”.

    A política de saúde no Brasil compreende a atuação do público (SUS) e do privado (suplementar) e mais ainda, compreende a atuação do privado no público (complementar) e do público no privado (regulação, fiscalização, vigilância).

    Os anos de luta por um financiamento adequado e sustentável para o SUS não livraram o setor da submissão ao crescimento exponencial de seus custos, seja pelo desenvolvimento de novas tecnologias, pelo envelhecimento da população ou pela crescente judicialização do direito à saúde. O SUS tem absorvido os impactos dos aumentos dos níveis de violência social, dos acidentes automobilísticos, da poluição crescente, das doenças crônicas etc., e isso sem ter constituído mecanismos adequados e sustentáveis de seu financiamento.

    Rawls 2, para quem a saúde é um elemento da estrutura básica da sociedade cujos efeitos sobre as capacidades cognitivas, morais e éticas do cidadão são profundos e duradouros, argumenta que a saúde compõe o conceito de justiça distributiva. Este conceito está contemplado na Constituição Federal, ao determinar em seu texto a universalidade de acesso ao SUS. A pretensão constitucional de que a racionalidade distributiva deve ser o modelo de desenvolvimento nacional está expressa no princípio da universalidade de acesso ao SUS e deve pautar a atuação dos poderes instituídos.

    O financiamento da saúde é anticíclico, pois além de garantir o funcionamento do SUS, é capaz de mitigar os efeitos da crise sobre o emprego 3. Tem caráter anti-inflacionário porque funciona como redutor de gastos das famílias e dos empregadores com serviços privados de saúde 3.

    Para além dos debates padrão, que sempre rodeiam o financiamento do SUS há fatos novos no ano 2015: (i) Emenda Constitucional (EC) 86/2015; (ii) o desarquivamento do projeto de lei por iniciativa popular (PLP) 321/2013 (Saúde + 10); (iii) as tentativas de ressurreição da Contribuição Provisória por Movimentação Financeira (CPMF), Contribuição à Seguridade Social (CSS); (iv) o Projeto de Emenda Constitucional (PEC) 01-A/2015; (v) a crise econômica nacional e o Projeto de Lei Orçamentário Anual (PLOA) 2016.

    A EC 86/2015 alterou o modelo de financiamento proposto pela EC 29/2000, na medida em que torna impositivas as emendas parlamentares incluindo-as no cômputo das despesas em saúde. À primeira vista pode parecer que a EC 86/2015 trouxe um incremento financeiro ao setor da saúde, todavia, em termos nominais, em 2016, os valores destinados pelo Ministério da Saúde podem significar aporte menor que do ano corrente. A EC 86/2015 apresentou também percentuais mínimos e progressivos de aplicação financeira em saúde pela União – consideradas as emendas impositivas. Os percentuais apresentados pela EC 86/2015, em seu artigo 2o confrontam o conteúdo do PLP 321/2013, que requereu investimentos em saúde, por parte da União, na ordem de 10% das receitas correntes brutas. Mesmo que o PLP tenha sido apresentado por 1,9 milhão de assinaturas, seu conteúdo não foi apreciado e serviu de arremedo a outros projetos legislativos.

    O Parlamento defendeu a destinação das emendas parlamentares às suas bases, o que em geral é feito sem guardar compatibilidade com os planos de saúde, que não compreendem o investimento ou custeio necessário e consequentemente reduzem e fragilizam a capacidade organizativa do gestor sanitário. A interpretação da lei não considerou que as tais emendas funcionassem como incremento financeiro, levando à leitura de que o mandamento legal de piso (mínimo) passasse a vigorar como teto (máximo) dos recursos financeiros destinados à saúde.

    O ano 2015 também foi o das tentativas de ressureição da CPMF. A destinação de percentual da contribuição aos Estados, Distrito Federal e Municípios, ainda que contribua para os cofres próprios, não aumenta recursos financeiros para a setorial saúde. Se de um lado a EC 86/2015 foi capaz de reduzir o financiamento em saúde, na medida em que faz somar no cômputo total as emendas impositivas, limitando-o em 15% depois de cumpridos 5 anos de escalonamento, a proposta da contribuição não acrescenta ou repõe recursos financeiros à saúde.

    A PEC 01/2015, que visa alterar o art. 198 da Constituição Federal, dispõe que o valor mínimo a ser aplicado anualmente pela União em ações e serviços públicos de saúde, deve obedecer aos percentuais de 15%, 16%, 17%, 18% e 18,7% da receita corrente líquida, de forma escalonada em cinco exercícios. Ao considerar que a saúde é propulsora de desenvolvimento econômico e social, o escalonamento da destinação de recursos financeiros para a saúde deve ater-se a tempo menor, sob pena de que o SUS agonize antes de vencido o último prazo.

    Entre as idas e vindas dos trâmites parlamentares, o relatório que sugere a aprovação da proposta, alterou o artigo 166 da Constituição Federal, em seu § 9o para permitir emendas parlamentares individuais destinadas às ações e serviços de saúde, aos hospitais universitários e unidades de saúde do sistema penitenciário – em explícito confronto com a Lei Complementar no141/2012, na medida em que os primeiros pertencem à pasta da educação e os últimos, à pasta da Justiça.

    O que parece mais alarmante, contudo, é a proposta orçamentária federal para o ano 2016, do setor da saúde.

    O Ministério da Saúde está entre os principais órgãos da Despesa Orçamentária da União e alcança, com ações de serviço público de saúde, cerca de R$ 109 bilhões. As ações e serviços de saúde compreendidos pela atenção primária e média/alta complexidade (assistência ambulatorial, hospitalar, suporte profilático e terapêutico) representam cerca de 3/4 do orçamento federal para a saúde, do qual, 2/3 referem transferência regular e automática aos Estados, Distrito Federal e Municípios. Os números que impactam a PLOA 2016 revelam déficit orçamentário, o que é mais grave que o déficit financeiro.

    O Ministério da Saúde ampliou a relação de participação da atenção primária, em relação à média e alta complexidade, condição essa que não pode ser observada na PLOA 2016, uma vez que, segundo as regras estabelecidas pela EC 86/2015, houve destinação menor de recursos para esse bloco de financiamento. Em 2014, o bloco de média e alta complexidade contou com R$ 39 bilhões em aporte financeiro da esfera federal, valor esse que não se mostrou suficiente à demanda. Em 2015, o mesmo bloco contou com R$ 43 bilhões e em 2016, segundo a PLOA, contará com R$ 37 bilhões 4.

    Comparando o modelo de financiamento previsto na EC 29/2000 e na EC 86/2015 (que pautou a PLOA) há notória diferença, até porque não há previsão legal que impeça que os valores aplicados em saúde retroajam – dando prevalência ao princípio da reserva do possível5.

    Por mais que se queira crer na autonomia da gestão, em suas capacidades de inovar e de obter resultados, ela não é suportada por financiamento adequado e sustentável. A aceitação do jargão de que a gestão do SUS é ineficiente não pode merecer guarida. Sempre faltou dinheiro e agora faltará orçamento!

    Não se pretende fazer a defesa de gestores que cometem crimes contra a Administração Pública, todavia, não se pode comparar o alcance de outros sistemas universais com o SUS, em que o aporte de recursos financeiros não alcança 4% do PIB.

    A agenda do financiamento da saúde requer um pensamento mais refinado e cauteloso. Há que se pensar acerca da regulação do mercado de serviços de saúde; a regulação do complexo médico industrial; a justificativa para o subsídio estatal nos planos privados de saúde; a equidade na renúncia fiscal e muitas outras possibilidades que podem vir à baila e devem ser consideradas pelos sanitaristas.

    Financiamento não é um assunto que passe ao largo dos olhos do Judiciário, tanto assim que o Supremo Tribunal Federal, na emblemática decisão à Suspensão de Tutela Antecipada (STA 175) asseverou: “O Sistema Único de Saúde está baseado no financiamento público e na cobertura universal das ações de saúde. Dessa forma, para que o Estado possa garantir a manutenção do sistema, é necessário que se atente para a estabilidade dos gastos com a saúde e, consequentemente, para a captação de recursos” 5.

    Contudo, ainda que os poderes instituídos tenham em vista a sustentabilidade do SUS, o debate deve alcançar os conselhos de saúde, as associações, os sindicatos, o terceiro setor e principalmente, o cidadão comum. Essa movimentação social é a baliza para a tomada de decisão dos poderes, uma vez que só ela é capaz de legitimar o SUS 6.

    O quadro apresentado entrelaça as diversas proposições legislativas acerca do financiamento do SUS; a posição realista e minguada de recursos financeiros com a qual o Poder Executivo deve contar e agir; e, as decisões judiciais – quer em processos individuais, quer em repercussões gerais 7 – que têm consequência no sistema sanitário nacional e denotam a indubitável relação entre os poderes.

    Quer se crer que os poderes pretendem resguardar a vedação ao retrocesso social 8, mas a atuação desregrada e socialmente descompromissada de qualquer um deles pode levar o SUS ao colapso, esgarçando ainda mais o tecido da coesão nacional.

    Referências bibliográficas

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      2016

    Histórico

    • Recebido
      25 Nov 2015
    • Aceito
      10 Dez 2015
    Creative Common - by 4.0
    This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
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