Dimensões e regimes da regulação na Rede de Atenção às Urgências e Emergências: um jogo de disputas entre o interesse público e o privadoResumos
O artigo tem o objetivo de analisar as dimensões e regimes da regulação enquanto produção social na Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) em duas regiões de saúde. Trata-se de um estudo de casos múltiplos, de caráter qualitativo, realizado por meio de 61 entrevistas com gestores, usuários e gerentes de serviços de saúde. A análise teve como referencial teórico a Teoria da Produção Social. Foram identificados os regimes de regulação profissional, leiga, clientelista e governamental, nas dimensões sistêmica, dos serviços e de acesso. Os principais resultados apontam para fluxos de regulação produzidos por movimentos de diversos atores sociais, com destaque para a ação de representantes de prestadores de serviços hospitalares, sobretudo privados, caracterizando a proposta de um outro regime: a regulação mercantil. Os limites e potências de arranjos como as centrais de regulação hospitalares e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), os núcleos internos de regulação hospitalar e o uso do WhatsApp são evidenciados. A regulação em saúde na RUE é constituída por processos sociais complexos, contraditórios e conflitantes, cujos fluxos são produzidos no limite entre o interesse público e o privado.
Palavras-chave: Regulação e Fiscalização em Saúde; Serviços Médicos de Emergência; Sistemas de Saúde; Gestão em Saúde; Atenção à Saúde
The study analyzes regulatory aspects and measures as social production in the Emergency Care Network (RUE) of two health regions. This is a multiple case study of qualitative character, performed via 61 interviews with public administrators, users, and health services managers. The analysis had as theoretical reference the Theory of Social Production. We identified professional, lay, clientelistic, and governmental regulatory measures, in the systemic aspects, of the services and of access. The main results point to regulatory flows produced by movements of various social actors, with emphasis on the action of representatives of hospital service providers, especially private ones, characterizing the proposal of another regime: market regulation. We emphasize the limits and powers of arrangements, such as hospital and the Mobile Emergency Care Service (SAMU) regulation centers, the internal hospital regulation centers, and the use of WhatsApp. Health regulation in RUE consists of complex, contradictory, and conflicting social processes, whose flows are produced at the limit between the public and private interests.
Keywords: Health Care Coordination and Monitoring; Emergency Medical Services; Health Systems; Health Management; Delivery of Health Care
Este artículo tiene como objetivo analizar las dimensiones y regímenes de regulación como producción social en la Red de Atención de Urgencias (RUE) en dos regiones de salud. Se trata de un estudio de casos múltiples, de naturaleza cualitativa, en que se realizó 61 entrevistas a gestores, usuarios y gerentes de servicios de salud. Para el análisis se utilizó la Teoría de la Producción Social. Se identificaron regímenes de regulación profesional, laica, clientelista y gubernamental en las dimensiones sistémica, de servicios y de acceso. Los principales resultados apuntan a flujos regulatorios producidos por movimientos de diversos actores sociales, con énfasis en la acción de los representantes de los prestadores de servicios hospitalarios, especialmente privados, lo que caracteriza una propuesta de otro régimen, la de regulación mercantil. Se destacan los límites y posibilidades de arreglos como clave en la regulación hospitalaria y del Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), los centros de regulación hospitalaria internos y el uso de WhatsApp. La regulación sanitaria en las RUE se compone de procesos sociales complejos, contradictorios y conflictivos, cuyos flujos se producen en la frontera entre el interés público y el privado.
Palabras-clave: Regulación y Fiscalización en Salud; Servicios Médicos de Urgencia; Sistemas de Salud; Gestión en Salud; Atención a la Salud
Introdução
O conceito clássico de regulação provém da economia e pressupõe, no contexto do capitalismo, a intervenção do estado para a correção de falhas de mercado 1. Embora os termos regulação e regulamentação sejam utilizados sem muito rigor, a regulação seria um conceito principal, abrangente, com possibilidades de intervenção diversificadas; já a regulamentação seria uma das possíveis ações regulatórias, compreendida como a produção de atos regulamentares em normas 2. De forma genérica, regulação abarcaria tanto o ato de regulamentar - elaborar leis, normas, instruções - quanto as ações que asseguram o cumprimento dessas regulamentações: controle, avaliação, auditoria, sanções e premiações 3.
No campo da saúde, a regulação é um conceito polissêmico 3,4, diretamente relacionado à capacidade de intervenção nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando sua execução por meio de ações técnicas e/ou políticas 4. Nas normativas do Sistema Único de Saúde (SUS), a regulação é considerada função da gestão e contempla três dimensões integradas: a atuação sobre os sistemas de saúde, sobre a produção de ações de saúde e sobre o acesso dos usuários à assistência 5.
Neste estudo, partimos do pressuposto de que a regulação em saúde é uma produção social 3, um campo de conflitos e disputas em que as regras do jogo vão sendo socialmente produzidas e negociadas 6. Para Matus 7, toda produção social tem dimensões econômicas, políticas, ideológico-culturais, cognitivas, jurídicas e ecológico-espaciais. Assim, o processo de regulação em saúde se insere dentro de um cenário de disputas e de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A macrorregulação pode se estabelecer em bases sociais públicas, como as defendidas pela reforma sanitária brasileira e inscritas nos postulados legais do SUS, ou em bases corporativas e tecnocráticas e/ou apoiadas nos interesses dos mercados privados 2.
Para além da ação regulatória governamental em saúde, Cecilio et al. 6 visibilizam outros regimes de regulação: a profissional, a clientelista e a leiga, considerando as ações dos profissionais de saúde, de atores políticos e dos próprios usuários do sistema - o agir leigo. Esses regimes ampliam a compreensão sobre a complexidade dos processos regulatórios a partir da apreensão dos movimentos de outros atores sociais para além do Estado, reforçando a caracterização da regulação em saúde enquanto uma produção social.
A política de Redes de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) foi implementada no Brasil com o objetivo de articular e integrar os equipamentos de saúde, ampliando e qualificando o acesso dos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e oportuna 8. Ela se insere no contexto de organização do SUS em Redes de Atenção à Saúde (RAS) regionalizadas, integradas e coordenadas pela atenção básica 9. A regulação é considerada elemento dos sistemas logísticos e de apoio nas RAS e diretriz para articulação entre todos os componentes, como garantia de equidade e integralidade na RUE 8. Jorge et al. 10 identificaram a regulação enquanto um dos nós críticos para a governança da RUE, observando falta de decisão política de gestores em regular e insuficiência de ferramentas de manejo do ato regulatório. Por outro lado, estudos apontam para a produção de arranjos regulatórios potentes para qualificar a atenção e o cuidado em redes vivas 11,12.
Assim, emergem algumas questões: como a regulação tem sido desenvolvida na RUE? As ações regulatórias são produzidas por quais atores? Como as eventuais disputas e interesses impactam a garantia do acesso e a integralidade do cuidado? A partir dessas perguntas, o objetivo desta pesquisa é analisar as dimensões e regimes da regulação enquanto produção social na RUE em duas regiões de saúde.
Método
A pesquisa tem caráter qualitativo, caracteriza-se como um estudo de casos múltiplos e foi desenvolvida por meio de entrevistas com gestores, usuários e gerentes de serviços que compõem a RUE em duas regiões de saúde, no Brasil: Região Metropolitana de Campinas, no Estado de São Paulo, e Região Planalto, no Rio Grande do Sul. O principal referencial teórico utilizado foi a Teoria da Produção Social 7, que considera em toda produção realizada por atores sociais o uso de recursos econômicos e de poder e a aplicação de valores e conhecimentos.
O método de estudo de casos múltiplos envolve mais de um caso e tem potencial para proporcionar um estudo mais aprofundado, pois utiliza múltiplas fontes de evidências. Sua ênfase não está no potencial de generalização, mas na compreensão das vivências, que tem forte ligação com intencionalidade e ampliação da experiência 13. Na escolha das regiões foram consideradas, além da densidade tecnológica e assistencial dos diferentes serviços que compõem a RUE, as diferenças de localização, características socioeconômicas e porte populacional, que conferem potencial de visibilização da diversidade e multiplicidade nos casos estudados (Quadro 1) 14,15. Embora a pesquisa não tenha caráter comparativo, algumas diferenças são evidentes e foram descritas entre as práticas de regulação nas duas regiões.
A coleta de dados foi realizada em três etapas e incluiu 61 participantes (Quadro 2). Na primeira fase, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores municipais e das secretarias de Estado da saúde. O critério de inclusão foi a participação no processo de planejamento e pactuação da RUE. Na segunda fase, foram entrevistados usuários do SUS de cinco municípios escolhidos por diferentes portes populacionais, que haviam utilizado recentemente serviços da RUE em três linhas de cuidado: trauma, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) 8. Os entrevistados foram indicados pelos trabalhadores das unidades básicas de saúde (UBS) e pelas centrais municipais de regulação, sendo realizadas entrevistas visando à coleta de narrativas sobre a utilização da RUE, configurando relatos de vida em situações experienciadas pelos usuários 16. A terceira fase contemplou entrevistas em profundidade com gerentes de serviços que compõem a RUE em ambas as regiões, disparadas pela apresentação de cenas produzidas a partir dos relatos dos usuários e direcionadas por questões por meio de roteiro semiestruturado. A participação dos entrevistados nas três etapas foi voluntária, sendo firmado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O material foi gravado e transcrito, e as identidades foram codificadas como garantia de sigilo e anonimato.
Entrevistas têm a capacidade de elucidar realidades sociais a partir das perspectivas e experiência dos atores sociais, além de abrir a possibilidade de compreender e conhecer internamente dilemas e questões enfrentadas 17. Nesta pesquisa, foi produzido um material empírico volumoso e diverso, cuja análise foi realizada pela organização de quadros compostos por trechos selecionados de narrativas coletadas nas entrevistas, tendo como referência as dimensões da regulação propostas em normativa federal 5 e os regimes de regulação propostos por Cecilio et al. 6.
O estudo foi desenvolvido em grupo de pesquisa mediante financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Faculdade Meridional (IMED) e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa de três instituições: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP; parecer nº 4.890.164), IMED (parecer nº 4.761.843) e Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP; parecer nº 3.611.077), de acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Resultados e discussão
A produção social é um processo que ocorre por meio de planos que interagem reciprocamente, mantendo relações de condicionamento e determinação: as leis básicas, as acumulações e os fluxos 7. Neste estudo, conseguimos identificar os três planos interagindo de forma imanente e simultânea. Para Matus 18, o processo de produção social é semelhante a um jogo complexo, de caráter conflitante, em que há regras fundamentais (a genoestrutura), atores sociais, com seus recursos acumulados (a fenoestrutura), e movimentos (fluxos de produção).
No caso da regulação em saúde, a genoestrutura corresponde às estruturas econômica, jurídica, política e ideológica que compõem as regras do jogo social no qual as ações são desenvolvidas. Esse plano não é homogêneo e abarca disputas entre diferentes concepções e interesses.
O Brasil é o único país capitalista da América Latina que adotou o modelo de sistema de saúde público universal e, embora a implementação do SUS tenha sofrido constrangimentos e contradições, o reconhecimento da saúde como direito trouxe importantes avanços 19. O próprio texto constitucional brasileiro reforça a ação do Estado sobre o setor saúde ao considerar que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, de sua regulamentação, fiscalização e controle 20.
A regulação governamental 6 é desenvolvida pela ação de atores em situação de governo que impõem sua autoridade formal e legal por meio de normativas e instrumentos de controle. Neste estudo, compreendem-se as três dimensões da regulação definidas pelo Ministério da Saúde enquanto componentes do regime de regulação governamental. Nas entrevistas, foram identificadas narrativas que remetem a ações regulatórias: (1) sobre o sistema de saúde (elaboração de normas e portarias, planejamento, financiamento, fiscalização e incorporação de tecnologias em saúde); (2) sobre a atenção à saúde (contratualização de serviços, habilitação, auditoria e processamento da produção hospitalar); e (3) sobre o acesso à assistência (regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar, controle de leitos e agendas, padronização de fluxos, protocolos e estabelecimento de grade de referências) 5 (Quadro 3).
Na genoestrutura, as regras políticas básicas determinam e são determinadas pelas regras econômicas referentes ao processo de acumulação de capital e à produção de bens e serviços 7. No Brasil, a rede hospitalar é majoritariamente privada, em parte contratualizada para prestação de serviços ao SUS, definindo um padrão de relação mercantil na conformação de sua assistência 2. Assim, o histórico da regulação é atravessado o tempo todo pela relação entre o público e o privado, alternando concepções de saúde enquanto direito ou mercadoria. Os resultados obtidos nesta pesquisa demonstram claramente ações de normatização e controle, ou de omissões do regime de regulação governamental sobre os prestadores privados de saúde, sobretudo os hospitais cujo poder real e simbólico continua intocado 21. Assim, fica “esboçado” o campo de disputas e conflitos entre o interesse público e o privado, em que atores sociais diversos atuam na produção da regulação em saúde.
O plano das fenoestruturas corresponde às acumulações de poderes pelos atores que atuam no jogo social 18. Neste estudo, fica clara a heterogeneidade de ações dos gestores: são identificadas desde atuações regulatórias fortes sobre os serviços de saúde, até a quase inação do ente estatal. Para Oliveira & Elias 4, a definição das formas de intervenção do Estado é o ponto fundamental de convergência entre os distintos conceitos de regulação em saúde. Além da capacidade técnica e gestora acumulada dos atores em situação de governo, pode-se também questionar: a que interesses ou projetos servem? Nesta pesquisa, foi possível identificar uma forte ação dos prestadores de serviços, principalmente privados, cujos representantes se constituem como atores sociais com acúmulo de poder econômico, político, social e ideológico.
Também são identificadas ações de outros atores sociais que se fenoestruturam para produzir a regulação em saúde. Assim, além de ações de regulação governamental, relatos sobre os regimes de regulação profissional, clientelista e leiga também são coletados. No Quadro 4, são descritas transcrições literais ilustrativas do material coletado nas entrevistas. No regime de regulação profissional, emergem relatos de regras e fluxos informais criados pela ação autônoma dos trabalhadores da saúde. Atores políticos utilizam seu poder para produzir “atalhos” aos fluxos formais, caracterizando o regime de regulação clientelista. Já a regulação leiga é evidenciada pelo agir dos usuários que constroem seus próprios mapas de cuidados, inclusive pelo uso combinado de serviços públicos e privados.
Merece destaque a regulação profissional na qual a autonomia e os poderes acumulados, principalmente dos médicos, criam fluxos e regras informais utilizando-se do “poder do carimbo” e de contatos pessoais que podem promover: a interposição de interesses particulares; a criação de fluxos mais ágeis e resolutivos; a produção de iniquidades ou favorecimentos para determinados grupos de usuários 6. Além da regulação profissional, o agir leigo está presente e é facilmente identificável na ação de usuários que escolhem suas portas de acesso à RUE ou na ação das famílias que complementam necessidades de exames, comprando-os em serviços privados. Esses usuários usam seus saberes acumulados e produzem seus próprios caminhos em atendimento às suas necessidades de saúde 6, compondo novos arranjos, geralmente agenciados por concepções de saúde provenientes do modelo biomédico hegemônico e por interesses econômicos 22.
Os movimentos dos atores sociais são a produção do sistema 7. Os resultados corroboram a ação de diferentes atores nos distintos regimes e dimensões da regulação em saúde. Também evidenciam, nas duas regiões estudadas, limites da regulação estatal e diferentes produções e arranjos regulatórios em saúde pelas disputas estabelecidas a partir dos múltiplos interesses dos atores sociais em ação na RUE. No plano dos fluxos de produção social da regulação em saúde, serão analisados quatro movimentos evidenciados neste estudo: os arranjos da regulação governamental de acesso na RUE, o Núcleo Interno de Regulação (NIR), o uso do aplicativo WhatsApp e o regime de regulação mercantil.
A regulação governamental do acesso na RUE: arranjos e limites
A política de atenção hospitalar prevê a submissão das portas de entrada dos hospitais às centrais de regulação, às quais cabe coordenar fluxos coerentes e efetivos de referência e contrarreferência 23. A regulação do acesso na RUE é prevista principalmente pela ação regulatória médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar 8. Essa diretriz clara de regulação governamental é identificada como insuficiente e limitada nesta pesquisa.
As duas regiões estudadas têm arranjos diferentes em relação aos dois principais componentes regulatórios da RUE: as centrais de regulação hospitalar e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Essas singularidades são produtos das disputas, principalmente, de atores governamentais entre si (estaduais e municipais) e entre esses e os prestadores de serviços.
O SAMU tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde e garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS 8. Sua atuação apresenta limitações nas duas regiões: em uma, sua cobertura é parcial pois está implantado em apenas três dos vinte municípios; na outra, a centralização da regulação estadual na capital e o regime permanente de “competição” com os bombeiros caracterizam descrédito e baixa utilização.
Na Região Metropolitana de Campinas, a percepção de que o SAMU faz a diferença é consensual. Ainda mais evidente é o consenso entre os entrevistados de que sua incompletude se deve à recusa do ente estadual em participar do cofinanciamento do seu custeio. Um estudo de abrangência nacional evidenciou uma implantação desigual do SAMU entre estados e regiões, definida pela capacidade dos estados de expandir a cobertura populacional e de regionalizar 24. O elevado custo para os municípios impede a expansão do SAMU na região e leva à constituição de uma rede de “serviços genéricos”, com baixa qualidade técnica e que operam sem regulação médica, produzindo também maiores dificuldades de acesso e iniquidade entre os municípios da região.
Nessa região, a força do SAMU para abrir as portas indica sua potência como articulador e produtor de acesso e, em grande parte, o desinvestimento do Governo Estadual em sua implementação em todo o estado: sua ação regulatória teria potencial para desorganizar a lógica existente no território, muitas vezes subordinada à pressão dos interesses dos prestadores hospitalares em produzir seleção de demanda e controle de custos. O mecanismo da “vaga zero” 25, que confere ao médico regulador autoridade sanitária para requisitar os recursos disponíveis e determinar o acesso hospitalar, mesmo nas situações em que não há leitos vagos, torna-se uma ameaça a tais interesses. Nos municípios onde está implantado, o SAMU cumpre papel destacado na regulação do acesso e como articulador da RUE. Sua implantação pode: (re)definir o perfil das unidades de pronto atendimento (UPA), dar apoio às UBS para acolher casos de urgência, além de dar suporte para as situações de agravamento de pacientes em cuidado domiciliar. Ao fazer a regulação entre UPA e referência hospitalar, o SAMU interfere na participação da regulação estadual, apontada como dificultadora do acesso. A percepção é que consegue estabelecer uma regulação profissional mais efetiva, particularmente quando se estabelece uma relação conversacional entre a coordenação do SAMU e os gerentes dos demais serviços, compondo redes vivas de cuidado.
Na Região Planalto, o SAMU é pouco utilizado porque é frágil para responder à questão de tempo resposta. A maior eficiência dos bombeiros é consenso entre usuários, trabalhadores e gestores. Seu uso preferencial se deve, a princípio, à praticidade e à velocidade de resposta. Sua função é o resgate, embarcando o paciente na ambulância para deslocá-lo o mais rápido possível para o serviço de emergência do hospital mais próximo. A preferência pelos bombeiros na região é resultado de três fatores: a centralidade do modelo assistencial hospitalar, as dificuldades encontradas pelos usuários com o complexo sistema de avaliação dos casos pelo SAMU e o desejo do usuário de ser removido de forma rápida quando em situação de urgência. Estudos evidenciam a relação conflituosa entre os profissionais reguladores do SAMU e usuários 26,27 em relação à compreensão sobre a urgência e pertinência da demanda. Dessa forma, fica evidenciado o agir leigo dos usuários ao acionarem o resgate dos bombeiros preferencialmente ao SAMU.
A Central de Regulação do SAMU, operada centralmente na capital do estado, no momento deste estudo, não se articula com as estruturas administrativas regionais e nem com as gestões municipais na Região Planalto, de tal forma que a regulação do acesso de urgência é feita em movimento paralelo ao de controle da oferta regional efetuada pelos próprios prestadores ao SUS. Esse cenário parece adquirir consistência num contexto em que a regulação governamental é frágil. A regulação pelo SAMU ameaça o status quo, pois tem potencial para desorganizar os mecanismos informais instituídos no cenário estudado. Ao forçar o acesso, pode colocar em suspenso os acordos e as parcerias econômicas existentes no território, representando um risco à manutenção do modelo vigente, que privilegia os interesses dos prestadores privados na regulação do acesso ao sistema de saúde locorregional.
A inexistência de um sistema de regulação governamental integrado e robusto no Estado, que permita tomar decisões quanto acessar, monitorar e avaliar os serviços contratados pelo SUS, é um fator crítico de grande relevância para entender a atual conformação do sistema de saúde na região. A comunicação entre os diferentes pontos de atenção existentes no território é precária e burocrática. A rede se organiza por uma dinâmica de acesso espontânea que privilegia o hospital.
Já na Região Metropolitana de Campinas, expressam-se dificuldades com a regulação hospitalar estadual, centralizada na Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS). Há ainda manifestações de um jogo de pressões e fragilidades dos gestores no processo, que muitas vezes ficam subsumidos aos interesses dos serviços 21. A regulação governamental do acesso hospitalar é considerada ponto nevrálgico, sendo um processo marcado por uma tensão constitutiva, que aparece para os gestores dos diferentes serviços que compõem a RUE como um dificultador para a integração e a resolução da demanda. Alega-se que a CROSS, regulando centralmente a partir da capital, desconhece e desconsidera a realidade regional. Além disso, dificuldades de regular os prestadores de serviços hospitalares da região, principalmente aqueles sob gestão estadual, são relatadas em consonância com resultados de outros estudos que evidenciam limitações para a regulação do acesso e de leitos hospitalares, sobretudo nos hospitais de ensino 28,29, onde mecanismos internos, como manutenção de cotas para ensino e pesquisa, indicam que o acesso ainda é definido e mediado pelos interesses da corporação médica e de docentes.
A despeito desses problemas, há nessa região um claro esboço de composição de uma rede regulada, com uma importância relevante da CROSS e do SAMU em sua conformação, ao menos nos municípios onde atuam. Há uma percepção generalizada da necessidade de promover a descentralização da regulação da CROSS para a região, um movimento que teria, seguramente, um papel fundamental no enfrentamento dos desafios aqui apresentados.
O NIR: garantia de acesso ou autoproteção?
Emerge neste estudo o papel desempenhado pelo NIR dos hospitais, destacado em particular pelos gerentes dos próprios hospitais e gestores municipais, que o percebem como uma “minicentral” de regulação nas mãos dos gerentes dos serviços hospitalares.
A Política Nacional de Atenção Hospitalar recomenda a criação do NIR nos hospitais, que deve realizar a interface com as Centrais de Regulação e promover a regulação do acesso a serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, consultas e leitos de internação 23. Estudos demonstraram que indicadores de desempenho hospitalar apresentaram melhorias após a implantação do NIR 30, além do uso eficiente de leitos 31. Além disso, o NIR pode atuar em tempo oportuno, em processos de “regulação a quente”: movimentos menos burocráticos, vinculados à gestão do cuidado e às necessidades de saúde dos usuários, permitindo singularizações na produção do acesso, transição e continuidade do cuidado 32.
Na Região Metropolitana de Campinas, o NIR não é destacado pela maioria dos entrevistados, apenas pelos gestores hospitalares. Trata-se de uma modalidade regulatória que se fundamenta na perspectiva de produzir a gestão interna de leitos e de enfrentar problemas como a superlotação. A regulação produzida pelo NIR constitui-se por meio da combinação de elementos de regulação profissional e também voltada à perspectiva do estabelecimento hospitalar. É exercida por profissionais que se movimentam como híbridos, por serem reconhecidos ao mesmo tempo como gestores hospitalares e como profissionais que atuam e pertencem às suas equipes 33. Por meio do NIR, movimentos e tempos são produzidos, favorecendo o acesso dos usuários, acelerando altas para abrir espaço para acolher demandas, classificando e definindo prioridades, em uma dinâmica que a regulação governamental não comporta e sem que a decisão fique circunscrita à autonomia do médico. Tanto a regulação profissional como a efetuada pelo NIR produzem um diálogo que se estabelece entre pares, que decidem e priorizam o que deve ou não ser encaminhado ou aceito, fazendo regulação “em ato”. Trata-se de um regime produzido por profissionais, uma forma de regulação com potência para produzir redes vivas.
Na Região Planalto estabelecem-se, a partir dos hospitais, ofertas de “parcerias econômicas” para os municípios, que, aproveitando-se da fragilidade da regulação pública governamental e desconsiderando o comando único, passam a garantir acesso diferenciado para procedimentos, exames, cirurgias e internações, tanto de urgência como eletivas que são “urgenciadas” nas portas hospitalares. Nessa lógica, operam na micropolítica do cuidado mecanismos de seleção da demanda, mediante imposição de condicionantes para o acesso do usuário ou de critérios regulatórios próprios, obstruindo ou dificultando a ação da regulação estadual.
A ausência de uma Central de Regulação é indicativa da inexistência de regulação governamental e abre caminho para que a gestão do acesso seja efetuada pelos próprios hospitais, ou seja, para que a regulação fique sob controle de cada prestador. Estes conhecem a regra do jogo, mas o jogam a seu modo, inclusive alegando que reconhecem que os hospitais precisariam ser regulados e fiscalizados pelo poder público. A implantação recente dos NIR tornou a ação regulatória ainda mais complexa, mudando a lógica vigente centrada fundamentalmente na regulação profissional. É estabelecido um regime de regulação intermediário entre o profissional e o governamental, em que os usuários encaminhados passam a ser regulados pelo NIR, cujo controle é do hospital e atua em função dos seus interesses. O NIR introduz a figura do híbrido: o médico com conhecimento/domínio dos “segredos da porta” e, ao mesmo tempo, como gestor dos interesses do hospital 33. Assim, a implantação de um NIR em cada prestador aparece indicada na região como solução, talvez o único arranjo induzido pela política que foi efetivamente incorporado na Região Planalto, instituído para responder mais aos interesses dos prestadores de serviços que à ampliação do acesso e à integralidade do cuidado. A questão que se coloca é se o NIR, operado pelos profissionais de saúde e prestadores de serviços, desvinculado de um sistema robusto de regulação governamental, não acaba se tornando um sistema de autoproteção do próprio hospital, e não um arranjo para garantia do acesso.
O uso do aplicativo WhatsApp nos fluxos de regulação
Uma produção identificada nesta pesquisa foi a utilização de aplicativos de telemensagem em movimentos de regulação governamental e profissional. Variando enquanto arranjos “oficiosos” ou mesmo informais, gestores e profissionais de saúde relatam sua utilização enquanto dispositivo de comunicação em rede e regulação de casos.
A produção sobre o tema ainda é incipiente, porém, há estudos que descrevem que gestores de serviços de saúde utilizam o WhatsApp enquanto ferramenta estratégica na gestão dos serviços de saúde pelo compartilhamento e integração de informações em tempo real 34, demonstrando que seu uso favorece a comunicação existente entre os profissionais em serviços de saúde 35.
A regulação de acesso, principalmente entre diferentes pontos de atenção, incorporou a estratégia de grupos e mensagens em aplicativos para além do tradicional uso de softwares e de ligações telefônicas. Se esses recursos tecnológicos podem, de um lado, ser considerados sofisticações que produzem mudanças na dinâmica e nos tempos do processo regulatório, agilizando-o, há também riscos do predomínio da ação profissional gerar interposição de interesses particulares e favorecimentos, além de produzir de iniquidades 6.
Não se trata, todavia, de deslegitimar a importância e o papel da regulação profissional. Há indicativos substantivos que a validam enquanto arranjo tecnológico de cuidado, legítimo e necessário para criação de fluxos de circulação mais ágeis e resolutivos 6. Trata-se de uma produção do cuidado em rede que toma a vida dos usuários como referência, de modo que as equipes dos vários pontos da RUE se conectam 32 e redes vivas de cuidados são produzidas a partir das necessidades em saúde 21. Assim, o uso do WhatsApp poderia promover uma “regulação a quente” 32, em que o principal interesse seria a produção de vida e saúde.
A regulação mercantil: um outro regime?
Em uma das regiões estudadas, foi identificado um arranjo singular de parceria público-privada. A regulação governamental insuficiente, da forma como está organizada, opera de modo a obstruir o acesso dos usuários ao cuidado. Ao ser percebida como um problema, um mecanismo gerador de filas e, portanto, fracassado e pouco eficiente, acaba colaborando com uma organização do sistema de saúde em que o acesso apenas pode ser garantido nos serviços privados.
A “parceria econômica” para a regulação do acesso caracteriza-se como um importante gradiente para a tomada de decisão clínica dos hospitais ao priorizar e garantir - ou não - o acesso aos serviços. Tal parceria resulta na produção de privilégios para atendimento das demandas oriundas dos municípios parceiros e da consequente hierarquização quanto ao grau de parceria estabelecido, a partir de uma relação de compra e venda de serviços oferecidos pelos hospitais aos municípios. Um mesmo serviço ofertado pelo hospital privado, contratualizado com o SUS mediante gestão estadual, é negociado com diferentes prefeituras, evidenciando uma estratégia de gestão que consiste em aglutinar diferentes fontes de financiamento. Tal prática, de negociar e contratar mais de uma vez o mesmo serviço por diferentes atores, produz uma espécie de overbooking. A composição de uma multiplicidade de desenhos de redes e de referências de acesso, cada qual construído e negociado tendo como ponto de partida interesses privados, privativos de cada gestor e de cada prestador hospitalar, assume contornos para além dos limites da legalidade. Em um dos municípios estudados, há distribuição na rede municipal de vouchers para acesso a custo reduzido aos serviços especializados em estabelecimentos privados, mediante desembolso financeiro direto dos usuários. Observa-se uma naturalização da “política de descontos e parcerias”, indicando que a oferta privilegiada de serviços privados é percebida como solução pelos atores envolvidos. O prestador hospitalar captura a demanda e compõe um subsistema a partir da seleção imposta na porta de entrada de urgência, mesmo quando essa é pública.
Aqui, não se trata apenas do agir leigo, da ação do usuário em busca da assistência às suas necessidades compondo um mix público-privado 6. Vai além do protagonismo dos usuários na construção de seus “mapas do cuidado” mediante a utilização de recursos públicos e privados, contornando ou se mesclando com a regulação governamental 36. Trata-se de uma captura da demanda pública pela iniciativa privada por meio de mecanismos “oficiosos”. O sistema de parcerias e descontos se estabelece como um atalho, como um jogo de acessibilidade diferenciada, no qual as secretarias municipais de saúde operam como agenciadoras para o privado, em um modelo naturalizado, inclusive da prática de “cobrança por fora”, subsidiada ou não pelo acordo entre prestador e gestor municipal.
Para Matus 7, a genoestrutura econômica das políticas pode concentrar o capital de tal forma que condicione fortemente as relações de forças possíveis e, por essa via, condicionar as regras para consolidar a concentração do poder. Ainda, além da estrutura econômica, trazem mais complexidade a esse cenário as questões de natureza ideológica e política, como as disputas pela perpetuação do modelo médico hegemônico 22 e a centralidade dos hospitais na RUE 21. O que se coloca em relevo nesse desenho é a força de atores que representam o interesse privado, principalmente médicos e administradores hospitalares. Esses representantes das organizações que proveem os serviços de saúde constituem-se como atores sociais envolvidos na ação regulatória 37 capturados pelos interesses econômicos, inclusive alterando e criando novas regras no jogo.
Identificamos aqui um regime de regulação que transcende àqueles descritos por Cecilio et al. 6, o qual denominamos de Regime de Regulação Mercantil, cujas características estão descritas no Quadro 5. Trata-se de um regime complexo, operado pela interação de múltiplos atores, por sua vez mediada pelo interesse econômico do prestador privado, podendo envolver também os interesses econômicos daqueles com quem se relaciona. É o resultado das disputas entre os interesses público e privado na saúde, em que há frágil regulação governamental, manifestada por meio de um fluxo de produção em claro confronto com os princípios e diretrizes do SUS.
As parcerias público-privadas “oficiosas”, que não respeitam o direito constitucional à saúde e o princípio da gratuidade do SUS 20, mediadas pelo regime de regulação mercantil, demonstram que uma política de saúde com potencial de possibilitar transformações para a construção de um sistema mais inclusivo, se capturada por outros interesses, pode fortalecer poderes e instituições que não contribuem para o interesse comum 21.
Considerações finais
A regulação em saúde na RUE é constituída por processos sociais complexos, contraditórios e conflitantes, sendo produzida por atores governamentais, profissionais, usuários e prestadores de serviços, em diferentes regimes que operam concomitantemente. As disputas entre o interesse público e o privado impactam o acesso e a integralidade do cuidado em saúde a depender dos gradientes resultantes das ações e forças acumuladas pelos diferentes atores sociais.
Foram aqui visibilizados fluxos da regulação produzidos no limite entre o interesse público e o privado, mediante forte ação de atores que representam os prestadores de serviços hospitalares, sobretudo privados. Além disso, arranjos da regulação governamental de acesso, o NIR e o uso do aplicativo WhatsApp por profissionais e gestores, embora tenham potencial para a produção de redes vivas, podem ser capturados pelo regime de regulação mercantil. Assim, os limites da regulação governamental não se reduzem a falhas de operacionalização ou de gestão, que em uma concepção sistêmica seriam consideradas disfunções passíveis de correção, mas aos resultados de um jogo social no qual diferentes atores disputam recursos, poderes e valores. Mais do que correções de rumo, para uma regulação em saúde produtora de vida e cuidado é necessário o empoderamento de atores sociais comprometidos com o interesse público e a defesa da saúde enquanto direito universal.
Agradecimentos
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
10 Fev 2023 -
Data do Fascículo
2023
Histórico
-
Recebido
28 Ago 2022 -
Revisado
23 Dez 2022 -
Aceito
05 Jan 2023
