Análise temporal de indicadores da Estratégia Saúde da Família sob o olhar da Política Nacional da Atenção BásicaResumos
Ao longo das três versões da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) alterações foram realizadas em relação à estruturação da Estratégia Saúde da Família (ESF), com destaque para modificações em relação ao caráter prioritário da ESF como estratégia de organização e de cuidado na atenção básica. O objetivo foi analisar tendências temporais de indicadores referentes à ESF sob o olhar das três versões da PNAB 2006, 2011 e 2017. Estudo descritivo de tendência temporal de indicadores selecionados a partir de modelo lógico construído por componentes referentes à ESF nas três versões da PNAB. O modelo lógico foi elaborado baseado nos componentes Território/Adscrição, Equipes, Processo de Trabalho, Planejamento e Gestão do Território, e Cuidados à Grupos Prioritários pelas Equipes de Saúde da Família, sendo cada um representado por indicadores selecionados. A construção das séries temporais entre 2007 e 2020, nacional e regionais, foi realizada utilizando o software Joinpoint. A maioria dos indicadores apresentou tendência de crescimento nos primeiros segmentos temporais identificados pelos modelos, seguidos por seguimentos de estabilidade ou queda, principalmente após o ano de 2017. Destaca-se o indicador Número de Agentes Comunitários de Saúde que apresentou queda após 2017 na maioria das regiões geográficas e no Brasil. A PNAB 2017 pode ter proporcionado um desestimulo à continuidade e ampliação da ESF como modelo prioritário da atenção básica, ao permitir e financiar novos arranjos e processos de trabalhos de equipes.
Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família; Atenção Básica; Análise Espaço-Temporal
A lo largo de las tres versiones de la Política Nacional de Atención Básica (PNAB) alteraciones fueron realizadas en relación con la estructuración de la Estrategia Salud de la Familia (ESF), con destaque para modificaciones en relación con el carácter prioritario de la ESF como estrategia de organización y de cuidado en la atención básica. El objetivo fue analizar tendencias temporales de los indicadores referentes a la ESF desde la perspectiva de las tres versiones de la PNAB, 2006, 2011 y 2017. Estudio descriptivo de la tendencia temporal de los indicadores seleccionados a partir del modelo lógico construido por componentes referentes a la ESF en las tres versiones de la PNAB. El modelo lógico fue elaborado basado en los componentes Territorio/Adscripción, Equipos, Proceso de Trabajo, Planificación y Gestión del Territorio y Atención a Grupos Prioritarios por Equipos de Salud de la Familia, siendo cada uno representado por indicadores seleccionados. La construcción de las series temporales entre 2007 y 2020, nacional y regional, se realizó utilizando el software Joinpoint. La mayoría de los indicadores presentaron una tendencia de crecimiento en los primeros segmentos temporales identificados por los modelos, seguidos por segmentos de estabilidad o la caída, principalmente después del año 2017. Se destaca el indicador Número de Agentes Comunitarios de Salud que presentó una caída después de 2017 en la mayoría de las regiones geográficas y en Brasil. La PNAB 2017 puede haber proporcionado un desaliento a la continuidad y ampliación de la ESF como modelo prioritario de la atención básica, al permitir y financiar nuevos arreglos y procesos de trabajo de los equipos.
Palabras-clave: Estrategia de Salud Familiar; Atención Básica; Análisis Espacio-Temporal
Throughout the three editions of the Brazilian National Primary Health Care Policy (PNAB), changes were made in relation to the structure of the Family Health Strategy (FHS), with emphasis on modifications concerning the priority nature of the FHS as an organization and care strategy in primary health care. The objective was to analyze temporal trends in indicators related to the FHS from the perspective of the three PNAB editions: 2006, 2011, and 2017. This is a descriptive study of the temporal trend of indicators selected from a logical model constructed by components related to the FHS in the three editions of the PNAB. The logical model was developed based on the components Territory/Enrollment, Teams, Work Process, Territory Planning and Management, and Care for Priority Groups by Family Health Teams, each one being represented by selected indicators. The construction of the national and regional time series between 2007 and 2020 was carried out using the Joinpoint software. Most of the indicators showed an upward trend in the first time segments identified by the models, followed by segments of stability or decrease, especially after the year 2017. The indicator Number of community health workers stands out, which decreased after 2017 in most geographical regions and in Brazil. The 2017 PNAB may have discouraged the continuation and expansion of the FHS as the priority model of primary health care, by allowing and financing new teamwork arrangements and processes.
Keywords: Family Health Strategy; Primary Care; Spatio-Temporal Analysis
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) foi lançado no Brasil em 1994, como proposta de ampliação do acesso aos serviços de saúde, baseado no trabalho de equipes multiprofissionais responsáveis por uma população adscrita 1. Em junho de 2004, o PSF já estava presente em 84% dos municípios brasileiros 2. Em 2019, o Ministério da Saúde registrou 45.798 equipes de saúde da família (EqSF) aptas a serem financiadas pelo Governo Federal 3. Em 2006, com a publicação da primeira Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o PSF passou a ser considerado estratégia prioritária para o fortalecimento da atenção básica no país, passando a ser denominado Estratégia Saúde da Família (ESF) 4. A assistência deixou de ser focada na doença para priorizar o cuidado do indivíduo, da família e da comunidade, reordenando o modelo de atenção da atenção básica 1.
A primeira PNAB espera que a ESF, como o modelo de atenção para orientação da atenção básica, alcance um cuidado resolutivo, com base nos princípios da universalidade, acessibilidade, coordenação do cuidado, vínculo, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação social 4. Nos anos de 2011 e 2017, a PNAB passou por revisões que acarretaram mudanças. Em 2011, a ESF é mantida como modelo prioritário e substitutivo da atenção básica tradicional, ampliando sua cobertura e resolubilidade 5. Em 2017, versão mais atual da PNAB 6, expressivas mudanças foram incorporadas, especialmente em relação à ESF, como modelo prioritário e para o estímulo de outras configurações de equipe, como a atenção básica tradicional, sem a presença do agente comunitário de saúde (ACS) obrigatória 7. Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram renomeados como Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), e passaram a poder apoiar, também, equipes de atenção básica tradicional, não somente a ESF, como preconizado inicialmente 6.
Outro aspecto importante a ser considerado é o cenário de instabilidade política, especialmente a partir de 2016, que gerou atrasos nos repasses federais e corte de gastos, culminando na aprovação da Emenda Constitucional (EC) que congela os gastos em saúde e educação, a EC nº 95/20168. Na sequência do momento político, em 2019 foi aprovado o programa Previne Brasil, que muda a lógica do financiamento da atenção básica dos pisos fixo e variável per capita e da responsabilidade municipal pela gestão dela, para um pagamento por cadastramento da população adscrita e bom desempenho em indicadores determinados pelo Ministério da Saúde, o que pode prejudicar o acesso de alguns grupos populacionais e agravar o subfinanciamento da atenção básica 9.
Vários estudos em relação à atenção básica foram realizados considerando a ESF como seu modelo de atenção, com o objetivo de identificar seus impactos nos indicadores de saúde, e conhecer melhor o processo de trabalho das equipes. Em um estudo realizado por Vieira 10, foi destacada a importância das EqSF na erradicação da hanseníase e no processo de trabalho organizado em equipes multiprofissionais. Ferreira et al. 11 avaliaram, em Belo Horizonte (Minas Gerais), o conhecimento dos profissionais da EqSF e equipes de apoio sobre os indicadores de saúde, evidenciando a importância da ESF em seu bom desempenho.
Sabe-se do caráter positivo da ESF como modelo prioritário da atenção básica, mas ainda não existem informações sobre a possibilidade de as mudanças realizadas ao longo da promulgação das três PNAB terem impactado em seu papel. Analisar o comportamento da ESF sob o olhar das três PNAB se torna relevante ao possibilitar o estudo das nuances de cada versão da política, e como elas podem ter influenciado no crescimento e consolidação da ESF como modelo de atenção para a atenção básica ao longo do tempo. Assim, o objetivo do presente estudo é analisar a tendência temporal de indicadores da ESF sob olhar das PNAB 2006, 2011 e 2017 para o Brasil e regiões.
Métodos
Estudo descritivo de série temporal de indicadores referentes à ESF, definidos a partir de modelo lógico.
Elaboração do modelo lógico
Para elaboração do modelo lógico (Figura 1), foi realizada por três profissionais especialistas uma análise dos documentos oficiais das PNAB 2006, 2011 e 2017 (disponíveis online). Dois fizeram a leitura em separado dos documentos e elencaram pontos importantes do item ESF em cada PNAB. Em seguida, os especialistas se reuniram em diversos momentos, e, por consenso, identificaram cinco componentes que expressam a recomendação do papel da ESF como modelo preferencial: (I) Território/Adscrição; (II) Equipes; (III) Processo de Trabalho; (IV) Planejamento e Gestão do Território; (V) Cuidados a Grupos Prioritários pelas EqSF. Para cada componente foram identificados os objetivos e as estratégias adotadas para sua organização de acordo com orientações expressas em cada PNAB. Ao final, o terceiro profissional, que também fez a leitura dos documentos com foco na ESF, confirmou a identificação dos cinco componentes, validando o modelo. Baseado neste modelo lógico, foi possível identificar a imagem-objetivo de componentes importantes para a configuração da ESF como modelo de atenção da atenção básica, que poderiam ser mensuradas pelos indicadores selecionados.
Modelo lógico de análise da Estratégia Saúde da Família (ESF) sob o olhar da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), Brasil, 2006, 2011 e 2017.
Seleção e coleta dos indicadores
Para avaliação dos componentes identificados no modelo lógico das versões das PNAB, foram selecionados indicadores capazes de refletir a ESF como modelo prioritário da atenção básica. A seleção dos indicadores foi baseada no Pacto de Indicadores da Atenção Básica 12. Os valores dos indicadores em cada ano do acompanhamento foram coletados de bancos de dados públicos dos sistemas de informação da atenção básica (e-Gestor, SISAB - Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica) e do aplicativo Tabnet, disponível no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS; https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/), na seção Assistência à Saúde (Atenção Básica - Saúde da Família - de 1998 a 2015). A coleta dos dados abrangeu o período entre 2007 e 2020, considerando os valores do mês de agosto de cada ano, dependendo da disponibilidade das informações. O Tabnet/DATASUS foi substituído pelo e-Gestor/SISAB devido à mudança nos registros dos dados e do modelo de financiamento da atenção básica brasileira, substituindo o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), sendo os indicadores ajustados à mudança. A maioria dos indicadores, mesmo com a mudança do sistema de informação, foi coletada de um mesmo sistema, evitando inconsistência dos registros. Somente os indicadores de Cuidados a Grupos Prioritários pelas EqSF foram coletados de sistemas diferentes, mas as informações não foram incorporadas na mesma linha do tempo, evitando que indicadores com métricas de cálculo diferentes fossem analisados em conjunto. Os indicadores referentes ao componente Equipes só estavam disponíveis no sistema e-Gestor até o ano de 2019, sendo então considerado o acompanhamento até este ano.
O indicador Número de Equipes de ESF foi considerado a partir do número total de equipes “Credenciadas pelo Ministério da Saúde”, disponível no SISAB, incluindo equipes com carga horaria de 40 horas semanais. As equipes de 20 horas, consideradas equipes de atenção básica (EqAB), não foram consideradas.
Os indicadores selecionados foram coletados para o Brasil e para cada uma de suas regiões geográficas (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul), e tabulados em planilha Excel (https://products.office.com/). Os dados de cada um dos indicadores selecionados foram interpretados conforme as orientações disponíveis nas notas técnicas de cada sistema de informação.
Por se tratar de indicadores localizados em bancos de dados públicos, o estudo dispensou aprovação de comitê de ética em pesquisa. Os indicadores selecionados, a indicação de cálculo, as bases de dados consultadas e o período de coleta estão descritos no Quadro 1.
Análise da série temporal
O cálculo das séries temporais para cada indicador foi realizado por modelo regressão do tipo joinpoint, utilizando o software de análise de tendência temporal Joinpoint (versão 4.9.0.0, https://surveillance.cancer.gov/joinpoint/). Os joinpoints estabelecidos pelos modelos fazem ligação de várias linhas diferentes através dos “pontos de junção”, indicando mudanças na tendência e identificando aumento ou diminuição dos valores dos indicadores ao longo do período avaliado para cada um.
A avaliação das tendências foi baseada nos valores da percentagem de mudança anual (APC), que reflete a mudança nos indicadores em segmentos de análise definidos pelo software, e da média das porcentagens de mudança anual (AAPC), que apresenta a média da tendência do período de acompanhamento conforme disponibilidade dos anos de registros dos indicadores nas bases de informação. Valores APC e AAPC positivos indicam tendência de crescimento, e negativos tendência de queda, quando significativos. As significâncias das tendências foram verificadas pelo intervalo de 95% de confiança (IC95%). Quando a APC e a AAPC não foram significativas, foi considerada estabilidade.
Resultados
Foram construídas séries temporais para 15 indicadores, abrangendo os cinco componentes do modelo lógico. Todos os indicadores foram trabalhados considerando o Brasil e as cinco regiões, totalizando 90 séries temporais. As análises das séries temporais identificaram tendências diferentes para cada indicador, e tendências diferentes no mesmo indicador em relação ao Brasil e às regiões. De forma geral, os indicadores apresentaram tendência de crescimento em todo o período, mas este foi maior nos anos iniciais da série, e, nos seguimentos seguintes, foi observado estabilidade e até mesmo queda, como, por exemplo, em relação ao número de ACS.
A Tabela 1 apresenta as tendências, baseadas nos valores de APC e AAPC das séries temporais construídas com dados nacionais. Foi observada tendência de crescimento total (AAPC) para os seguintes indicadores: cobertura da ESF, número de EqSF, número total de equipes de saúde bucal (EqSB), número total de equipes dos NASF-AB, número de ações direcionadas ao diagnóstico e monitoramento e planejamento do território, e número de visitas domiciliares. Os demais indicadores apresentaram estabilidade na análise da AAPC. Considerando os segmentos das séries temporais (APC), o crescimento, para a maioria dos indicadores, é observado somente no início do acompanhamento, sendo nos anos finais identificadas tendências de estabilidade ou queda.
Alguns indicadores apresentaram baixo registro de dados nos anos iniciais do acompanhamento, levando a identificação de uma tendência de aumento inicial expressiva com a regularidade da alimentação do sistema de informação. Tal situação foi observada nos indicadores do componente Processo de Trabalho: Número de Visitas Domiciliares, Número de Ações de Educação em Saúde e Número de Atividades em Grupo, e do componente Planejamento e gestão do Território, medido pelos indicadores Número de Ações Direcionadas ao Diagnóstico e Monitoramento do Território.
Em relação aos indicadores do componente Cuidado a Grupos Prioritários pelas EqSF: Acompanhamento de Gestantes e Hipertensos, a mudança no cálculo dos indicadores nos sistemas de informação consultados influenciou a tendência temporal. O número de gestantes cadastradas que iniciaram pré-natal até a 13ª semana de gestação apresentou tendência de queda, e o percentual de gestantes acompanhadas com pelo menos seis consultas realizadas até a 20ª semana de gestação apresentou estabilidade. Já os indicadores referentes ao acompanhamento de hipertensos, em suas diferentes formas de medição trabalhadas, apresentaram estabilidade. A ausência de dados desses indicadores nos anos de 2016 e 2017 prejudicou a avaliação completa da tendência no período selecionado para estudo.
A Tabela 2 apresenta os resultados das tendências por segmento temporal e todo o período de análise dos indicadores por regiões geográficas que apresentaram comportamentos diferenciados do cenário nacional. Somente na Região Centro-oeste o indicador de cobertura populacional pela ESF apresentou tendência de crescimento nos segmentos e em todo o período da série temporal, sendo bem maior no primeiro (2007-2009), o que resultou também na tendência de crescimento no número de EqSF. A Região Sul teve queda no número de EqSB a partir de 2017, diferentemente do Brasil, que apresentou estabilidade a partir de 2016. A Região Nordeste foi a que apresentou menor número de indicadores com tendências diferentes das nacionais. A maioria dos indicadores selecionados apresentou tendências semelhantes às nacionais nos seguimentos e no acompanhamento total, sendo seus valores de APC e AAPC apresentados no Material Suplementar (https://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/suppl-e00042523-port_4120.pdf).
Discussão
A partir da construção de modelo lógico relacionado à saúde da família pela análise das edições da PNAB 2006, 2011 e 2017, foi possível identificar componentes importantes referentes à ESF como modelo de atenção prioritário da atenção básica. O comportamento de cada componente foi avaliado pela tendência temporal, entre 2007 e 2020, de indicadores. De forma geral, estes mostraram tendência de crescimento nos anos iniciais, resultante do potencial indutor das PNAB em 2006 e 2011, seguido de estabilização ou queda recente, especialmente após a última edição da política, em 2017.
Considera-se que a PNAB 2006 foi um marco para a organização da atenção básica no país, baseado na ESF. Poucas vezes o Brasil conseguiu definir, no âmbito nacional, uma política que fosse indutora de cuidado integral, acessível, com capacidade de capilarizar-se por todo o território e provocar uma reorientação do modelo assistencial proposto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) 13. A PNAB 2006 representou um grande potencial inovador ao assumir a ESF como estratégia de fortalecimento da atenção básica e organização dos níveis de atenção, estabelecendo uma equipe multiprofissional porta de entrada preferencial na busca por cuidados em saúde das populações. Esta equipe é responsável pela coordenação da atenção e ordenação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), orientação reforçada pela PNAB 2011. Entretanto, a última reedição da PNAB, em 2017, pode ter proporcionado um desestimulo à continuidade da ampliação da ESF como modelo prioritário da atenção básica 14, como observado pela queda ou estabilidade de vários indicadores analisados no final das séries temporais apresentadas no presente estudo.
Quando analisada em comparação às outras PNAB, o retrocesso da PNAB 2017 fica claro, uma vez que ela promove a relativização da cobertura universal, a segmentação do acesso, a recomposição das equipes, valorizando as tradicionais, a fragilização dos ACS, a reorganização do processo de trabalho, mudança da jornada de trabalho dos médicos, não obrigatoriedade da especialização em saúde da família, e a perda do protagonismo da atenção básica como coordenadora do cuidado em rede 15. O principal efeito da PNAB 2017 sentido em relação à ESF, na sequência da fragilização da presença dos ACS, é a flexibilização da modalidade de organização e permissividade do modelo tradicional de atenção básica, priorizando este modelo em detrimento da ESF, favorecendo seu desmonte e prejuízos da longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado 16. O presente estudo reforça o reflexo destes aspectos nas tendências dos indicadores dos componentes do modelo lógico.
O primeiro componente do modelo lógico, Território/Adscrição, apresentou, para o Brasil e regiões, tendência de crescimento do indicador cobertura populacional da ESF. Entretanto, no final da série histórica, a cobertura parou de crescer, mantendo-se estável. Esses resultados são encontrados em outros estudos. A cobertura passou de 48%, em 2007, para 64% em 2017, e, em período maior de acompanhamento, de 4,4%, em 1998, para 70% em 2017 17. Após 2017, a nova PNAB, ao permitir novos arranjos de EqAB, com garantia de financiamento, pode ter levado à estagnação ou até à diminuição da cobertura da ESF 16, a qual sofreu diminuição na cidade do Rio de Janeiro após o ano crítico, passando de 62,6% para 40,5% em 2020 18.
O segundo componente identificado foi “Equipes”, representado pelos indicadores do número de diferentes equipes atuantes na atenção básica. O número de EqSF teve um aumento expressivo entre os anos de 1998 e 2017, o que gerou uma ampliação no acesso a atenção básica no país 8,14. Porém, é notória a valorização das EqAB em detrimento das EqSF na PNAB 2017, desestimulando os gestores municipais a incentivarem a ESF, provocando um desmonte da mesma e colocando o modelo de atenção da ESF sob ameaça 14,16. No Rio de Janeiro, o número de EqSF que apresentava crescimento, desde 2010, diminuiu de 1.180, em 2017, para 789 em 2020 18. Estes resultados corroboram a tendência de crescimento encontrada no início das séries temporais no presente estudo, mas que apresenta estabilidade no final.
A Região Centro-oeste não apresentou queda na cobertura populacional da ESF e no número de EqSF, o que não significa que não sofreu impacto da PNAB 2017. A região, especialmente o Distrito Federal, apresentou um crescimento importante na cobertura de ESF entre 2006 e 2016 19. No presente estudo, o menor crescimento observado nas séries temporais nos anos finais não foi suficiente para configurar queda ou estabilidade, mantendo o padrão de crescimento, mesmo sendo menor.
Em relação ao número total de EqSB, a tendência observada foi de aumento entre 2007 e 2015, seguido por estabilidade até 2019. Um estudo realizado por Melo et al. 16, analisou o período de 2006 a 2011 e evidenciou aumento na cobertura da saúde bucal, de 29,9% para 41,2% em período coincidente com a promulgação das duas primeiras PNAB. A saúde bucal teve sua inserção de maneira mais igualitária e resolutiva a partir da PNAB 2011, quando a EqSB foi incorporada à ESF 20. No Brasil, apenas 56,61% da população brasileira é coberta pelas EqSB, e somente 46,14% dos habitantes são assistidos por uma EqSB vinculada à ESF 20. Após a PNAB 2017, a EqSB teve sua inserção à ESF desobrigada, prejudicando a continuidade de sua ampliação 21.
Outro indicador do componente Equipes é o número de ACS, que apresentou tendência de aumento nos anos iniciais da série temporal. No Estado do Mato Grosso do Sul, o número de ACS evidenciou aumento de 12% entre os anos de 2008 e 2013, período após a PNAB 2006, e que engloba também a PNAB 2011 22, corroborando com os resultados deste estudo. Porém, o presente levantamento identificou tendência de queda no número de ACS a partir de 2018, assim como outros estudos que também identificaram tal declínio após a PNAB 2017 8,16,23. Esta última versão da política altera o perfil de atuação destes profissionais 13,14.
O número de equipes de NASF-AB é o último indicador referente ao componente Equipes, e apresentou tendência de crescimento em todo período de estudo, sendo maior no início das séries temporais. O NASF-AB, criado em 2008, foi fortalecido na PNAB 2011, recebendo incentivo financeiro, o que gerou ampliação do acesso aos profissionais dessas equipes 17. A PNAB 2017 traz mudanças importantes na estrutura dos NASF-AB, ao sair da exclusividade do apoio às EqSF para todas as modalidades de EqAB, uma forma de desvalorização da saúde da família como modelo prioritário 17.
O terceiro componente do modelo lógico é o Processo de Trabalho, representado por indicadores ligados às ações desenvolvidas para uma melhor assistência à população adscrita: número de visitas domiciliares, número de ações de educação em saúde e número de atividades em grupo. Estes indicadores têm a particularidade de cujos registros nos sistemas de informação da atenção básica só foram iniciados nos anos de 2013 e 2014, o que gerou, de forma global, uma tendência de aumento muito expressiva no início, seguida por um aumento menor, mas ainda significativo, nos seguimentos subsequentes.
A visita domiciliar é uma atividade que contribui para um maior e melhor vínculo entre a equipe e a população adscrita, atuando de forma educativa e assistencial, contribuindo de maneira fundamental para a redução de agravos no processo saúde-doença 6. Na ESF, a visita domiciliar constitui uma importante ação de vigilância à saúde, caracterizada pelo desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e reabilitação de indivíduos e famílias 24. Na cidade do Rio de Janeiro, a realização de visita domiciliar apresentou números crescentes de 2010 até 2017, seguido de queda, passando de uma média anual de 2,47 visitas por 1.000 habitantes em 2017, para 0,04 visitas por 1.000 em 2020 20, como observado também nas regiões Norte e Sul pelo presente estudo. A redução das visita domiciliar aponta a fragilidade da ESF, uma vez que tal estratégia é capaz de humanizar o atendimento e desencadear vínculos entre usuários, equipe e família, além de manter o trabalho das ESF na lógica da vigilância, promovendo a captação precoce de agravos. A visita domiciliar é considerada uma ação permeada por tecnologias leves, como comunicação, acolhimento, vínculo, diálogo e escuta 25.
O número de ações de educação em saúde, outro indicador de Processo de Trabalho, é considerado ação estratégica, e é realizado de forma programada, sendo capaz de fortalecer o processo de educação da população, potencializar a incorporação de atitudes de promoção da saúde e prevenção de doenças, melhorar a adesão ao tratamento, promover atividades voltadas para a participação popular, e monitorar e planejar as ações de saúde no território 26. Profissionais pertencentes às EqSF realizam ações de educação em saúde para a população adscrita nos momentos mais diversos, como aferição de pressão arterial, consultas de pré-natal e imunização, buscando promover o autocuidado e a diminuição de agravos 27. Esta ação deve ser estimulada na EqSF, especialmente pelos profissionais que não forem vinculados à ESF, evitando quedas em sua realização.
O último indicador do componente Processo de Trabalho é o número de atividades em grupo, e está muito relacionado às ações de educação em saúde. Um estudo realizado no Município de Recife, Pernambuco 28 evidenciou a importância dos grupos de educação em saúde na adesão de pacientes ao tratamento das doenças crônicas e no estímulo ao autocuidado, a partir da ampliação dos espaços de construção de saber compartilhado 28.
Na atenção básica, o planejamento das ações que serão adotadas nos territórios das unidades de saúde da família é uma das características do trabalho das equipes ao orientar a tomada de decisão para o alcance dos resultados desejados. É neste sentido que, no modelo lógico, o componente Planejamento e Gestão do Território incluiu os indicadores referentes a ações de diagnóstico e planejamento e monitoramento do território. Ambos apresentaram tendências semelhantes de crescimento nos anos iniciais, seguidas de estabilidade. Estes indicadores também tiveram seus registros iniciados de forma tardia nos sistemas de informação consultados, o que pode explicar a tendência de crescimento elevada nos primeiros segmentos.
As reuniões de equipe são importantes para o compartilhamento de saberes e vivências, em especial entre os ACS e os demais profissionais que compõe as EqSF, oportunizando conhecimento e melhoria da situação epidemiológica do território 29. Possibilitam uma visão mais global e coletiva dos casos identificados na população adscrita, proporcionando integração, escuta, valorização do profissional, planejamento de casos, elaboração de projetos terapêuticos, troca de conhecimento e estabelecimento de consensos 25. Por outro lado, tais reuniões podem ser percebidas apenas como ferramenta burocrática, e não como instrumento eficaz para a construção do cotidiano do trabalho em saúde 30. A burocratização do trabalho após um tempo pode ser responsável pela redução do crescimento das ações, que passam a se tornar menos estimulantes na rotina do profissional e deixam de serem realizadas, cedendo lugar a ações assistenciais 30.
O último componente do modelo lógico foi o Cuidados a Grupos Prioritários pelas EqSF, estudado pelos indicadores relacionados ao acompanhamento de gestantes e hipertensos, os quais foram mantidos na análise mesmo apresentando mudança em sua metodologia de cálculo, em busca de maior tempo de acompanhamento. A maioria das tendências temporais regionais para ambos os indicadores foi de queda ou estabilidade. Essas tendências devem ser cuidadosamente analisadas, uma vez que era esperado que estes indicadores apresentassem tendência de crescimento, demonstrando efetividade das ações da ESF.
A maioria das gestantes realiza mais de seis consultas de pré-natal, como preconizado pelo Ministério da Saúde. Porém, apesar das ações de prevenção de agravos durante a gestação, o número de intercorrências na gravidez, parto e pós-parto ainda são alarmantes 31. Considerando 13 capitais do Brasil, entre 2007 e 2017, mais de 60% das gestantes realizaram seis ou mais consultas na atenção básica, concentrando-se, a grande maioria, nas regiões Sul e Sudeste do país. Índices menores de consultas de pré-natal foram evidenciados nas regiões Norte e Nordeste 32. No presente estudo, a região Nordeste também apresentou queda deste indicador, observados nos anos mais recentes do acompanhamento pela metodologia de coleta do SISAB. No Município de Rio de Janeiro, a média de nascidos vivos de mulheres com sete ou mais consultas de pré-natal apresentou uma pequena redução após a PNAB de 2017, passando de 80,2% de nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal, em 2017, para 77,8%, em 2020 18. A média anual de consultas de pré-natal na atenção básica teve uma redução acentuada, passando de 6,1 consultas por nascido vivo em 2017, para 0,2 consultas por nascido vivo em 2020 18. Esses resultados corroboram as tendências de estabilidade e queda encontradas no presente estudo.
Em relação ao acompanhamento de hipertensos, Maciel et al. 33, em estudo realizado no norte de Minas Gerais, demonstraram que pacientes hipertensos acompanhados por EqSF e que tiveram orientação sobre sua condição clínica apresentaram melhor adesão ao tratamento. Aurélio et al. 34, em estudo realizado em Brasília, analisaram a percepção de usuários hipertensos acerca das EqSF, e identificou que 43,7% consideravam o acesso aos serviços básicos de saúde antes da ESF ruins, e, ao partir do acompanhamento desta, 99% dos pacientes relataram que o atendimento ficou melhor.
Para uso dos indicadores de acompanhamento de hipertensos e de gestantes pela ESF, foi necessário usar registros computados nos sistemas de informações atenção básica de maneiras diferentes a fim de atingir maior período de avaliação. Até o ano de 2015, os dados coletados para os indicadores foram extraídos do Tabnet/DATASUS. Com a publicação da Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019 35, a qual institui o Programa Previne Brasil, houve uma mudança na forma de financiamento da atenção básica no país, e consequentemente, uma mudança na forma de registro dos dados. Este novo modelo de financiamento substituiu o Piso da Atenção Básica (PAB) fixo e o variável, saindo de um financiamento com base no número de habitantes e de EqSF existentes nos municípios, para um baseado na capitação de pessoas pelas equipes da atenção básica e na avaliação de desempenho 36. Esta mudança pode ter refletido e influenciado o comportamento dos indicadores de forma geral.
Outro item importante relacionado ao comportamento dos indicadores e sua estabilidade ou queda nos anos finais das séries temporais foi a redução do financiamento da saúde, reforçando o progressivo subfinanciamento do SUS, atualmente considerado desfinanciamento, uma vez que os recursos são insuficientes para manutenção dos serviços, desde sua estrutura até força de trabalho 37. A austeridade põe em risco a universalidade, pois a redução de recursos reduz a oferta de serviços, prejudicando o acesso, realidade observada no presente estudo através dos resultados identificados na redução e estabilidade dos indicadores referentes à ESF, a partir de 2017, ano seguinte à EC nº 958. A EC nº 95, junto à PNAB 2017, retiram da agenda prioritária do Governo Federal o financiamento a profissionais, como ACS e equipe NASF-AB, deixando seu custeio sob responsabilidade dos municípios, quem nem sempre têm recursos próprios para tal 38.
A agenda neoliberal que invade o Ministério da Saúde desde 2017 acaba com incentivos ao crescimento da atenção básica, como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que em suas três edições (2013, 2015 e 2018) promoveu a certificação das equipes da atenção básica e incorporou recursos ao PAB variável, mostrando-se um mecanismo de indução de novas práticas e aumento da qualidade, que foi capaz de ampliar a cobertura de atenção básica em muitos municípios do país nos anos que esteve vigente 15.
O presente estudo apresenta limitações relacionadas a instabilidades dos dados públicos pertencentes às plataformas disponíveis para pesquisa, o que gerou indisponibilidade de algumas informações nos períodos analisados, incluindo ausência de dados de alguns indicadores. Os indicadores que foram analisados até 2020 podem ter sofrido efeito da pandemia da COVID-19. Entretanto, as informações são de agosto de 2020, com poucos meses de emergência sanitária, e não foram observadas mudanças bruscas e quedas das atividades em relação aos anos anteriores nas tendências, optando-se, então, por manter a informação de 2020 na análise. O artigo avalia indicadores de processo (mais operacionais), e não de impacto e efeito das ações na população adscrita. Desta forma, futuros estudos são necessários para avaliar o efeito das PNAB na produção do cuidado, com reflexos no comportamento das populações, e de impacto em indicadores como, por exemplo, mortalidade infantil e internações por causas sensíveis à atenção primária.
O ponto forte do estudo é seu pioneirismo na análise do papel da ESF sob o olhar das três PNAB publicadas, com base em um modelo lógico e seus indicadores e uso de análise de tendência temporal. O levantamento também problematiza um dos maiores desafios da atenção básica no Brasil, que é a presença de indicadores comparáveis em forma de série temporal. Reforça a fragilidade de uma padronização, que gera alterações na métrica de medição e alterações dos sistemas de informação (inicialmente SIAB, depois SISAB e e-Gestor), que contribuem para descontinuidades. Além do mais, os dados da série histórica obviamente refletiram a inflexão na agenda federativa para a atenção básica brasileira após a tomada de poder de um grupo com um projeto de governo fortemente neoliberal em 2016.
Conclusão
Foi possível identificar mudanças importantes na organização da atenção básica no Brasil, em especial da ESF, ao longo do tempo no qual foram publicadas as PNAB. Após um grande período de estímulo à ESF como modelo de estruturação da atenção básica, com a publicação das PNAB 2006 e 2011, a divulgação da PNAB de 2017 coloca a ESF em uma situação de risco, passando a ter uma equipe “concorrente” a ela, a EqAB. Tais mudanças podem causar retrocessos em avanços conquistados com a implementação da ESF, que puderam ser refletidos pelas tendências de queda ou estabilidade nos indicadores estudados. Elas também podem impactar diretamente nos atributos da atenção básica, ao reduzirem o acesso, prejudicarem a cobertura, fragilizarem a capacidade de coordenação do cuidado e a integralidade, não permitindo a resolução de grande parte dos problemas da população no primeiro nível de atenção, tendo consequências para o cuidado em rede ao sobrecarregar outros pontos da RAS.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
09 Out 2023 -
Data do Fascículo
2023
Histórico
-
Recebido
04 Mar 2023 -
Revisado
05 Maio 2023 -
Aceito
19 Maio 2023
EqSF: equipes de saúde da família; EqAB: equipes de atenção básica; EqSB: equipes de saúde bucal; ESF: Estratégia Saúde da Família; NASF-AB: Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica; RAS: Rede de Atenção à Saúde. * PNAB 2017, item 3.3 - funcionamento, (i) “além dessa faixa populacional, podem existir outros arranjos de adscrição, conforme vulnerabilidades, riscos e dinâmica comunitária, facultando aos gestores locais, conjuntamente com as equipes que atuam na atenção básica e Conselho Municipal ou Local de Saúde, a possibilidade de definir outro parâmetro populacional de responsabilidade da equipe, podendo ser maior ou menor do que o parâmetro recomendado, de acordo com as especificidades do território, assegurando-se a qualidade do cuidado”