Revascularização do miocárdio com enxerto livre de artéria radial: experiência inicial

Revascularização do miocárdio com enxerto livre de artéria radial: experiência inicial

Giorgio PIERACCIANI^*, Ricardo Barros CORSO^*, José Alberto Martins da MATA^*, José Carlos Raimundo BRITO^**, Antônio Gilson Lapa GODINHO^**, José Péricles ESTEVES^***

RBCCV 44205-359

Pieracciani G, Corso R B, Mata J A M, Brito J C R, Godinho A G L, Esteves J P - Revascularização do miocárdio com enxerto livre de artéria radial: experiência inicial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 239-43.

RESUMO: Foram estudados os resultados precoces do uso do enxerto livre de artéria radial (AR) para a revascularização do miocárdio em 20 pacientes operados no período de maio a novembro de 1996. Pertenciam ao sexo masculino 16 (80%) com média de idades de 57,1 anos (35 a 69). Foi utilizada a esternotomia mediana com o auxílio da circulação extracorpórea e a cardioplegia sangüínea intermitente em todos os casos. A AR foi retirada do membro superior não dominante e utilizada como parte aorto-coronária em 100% dos casos. Foi realizado um total de 64 enxertos, com média de 3,2 por pacientes (2 a 5). A AR foi anastomosada ao ramo diagonal 9 (45%) vezes, ao ramo marginal esquerdo da artéria circunflexa 6 (30%), à coronária direita 4 (20%) e ao ramo interventricular anterior 1 (5%). A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi utilizada em 100% dos pacientes, a artéria torácica interna direita (ATID) em 7 (35%), e a veia safena em 13 (65%). O diltiazen oral foi utilizado no período per-operatório para a prevenção do espasmo arterial. Não houve mortalidade hospitalar ou durante o seguimento de até 10 meses. Foi realizado estudo cineangiocoronáriográfico no período pós-operatório imediato em 17 (85%) pacientes, que mostrou fluxo normal na AR em 16 (94,1%). Não houve seqüelas no membro superior do doador. Os resultados observados são semelhantes aos obtidos com a revascularização do miocárdio pelas técnicas usuais no Serviço, sem incremento na morbimortalidade precoce. A normalidade precoce do enxerto de artéria radial mostrou-se comparável ao da artéria torácica interna esquerda, coincidindo com os recentes relatos da técnica.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Artéria radial, transplante.

INTRODUÇÃO

Os excelentes resultados da utilização da artéria torácica interna esquerda (ATIE), como enxerto pediculado para o ramo interventricular anterior ^(1-4), justificam como o conduto de escolha para a revascularização do miocárdio e o estímulo ao uso crescente de outros enxertos arteriais alternativos. A utilização de ambas as artérias torácicas internas, da artéria gastroepiplóica (AGE), da artéria epigástrica inferior (AEI) e da artéria radial (AR), como enxertos livres ou compostos, tem sido objeto de várias publicações, com resultados superiores aos dos enxertos venosos, a curto e longo prazos ^(5-9).

Baseados nos resultados publicados com o uso da AR ^(8-13), começamos, em maio de 1996, a utilizar este enxerto em nossos pacientes, sempre associado à ATIE ou ambas as artérias, reduzindo o número de anastomoses com enxertos venosos. Nosso objetivo é avaliar os resultados precoces da revascularização do miocárdio com essa artéria, comparando-se a morbimortalidade e a normalidade imediata dos enxertos aos recentes relatos da literatura.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O uso do enxerto radial foi previamente consentido por todos os pacientes. Realizou-se a manobra de Allen modificada para a avaliação da presença do arco palmar pérvio. O diltiazen foi utilizado rotineiramente desde o momento da internação hospitalar, em dose mínima de 90 mg ao dia, e continuado por período mínimo de 6 meses, exceto quando contra-indicado.

Todos os pacientes foram operados via esternotomia mediana e com o auxílio da circulação extracorpórea (CEC) e oxigenadores de membrana. Utilizou-se hemodiluição total no início da CEC, associada a hipotermia moderada de 30°C e proteção miocárdica com cardioplegia sangüínea anterógrada intermitente 4:1, de acordo com a técnica descrita por Buckberg.

A dissecção da artéria radial foi realizada sempre no membro não dominante, sendo retirada em conjunto com a fáscia e veias do feixe vascular, ligando-se seus ramos musculares com clipes metálicos ou por fulguração com eletrocautério, seguindo os cuidados estabelecidos por REYES et al. ⁽¹⁴⁾. Após a identificação da extremidade proximal do enxerto, procedia-se à infusão manual de 20 ml de solução contendo: solução salina isotônica (500 ml), heparina (5000 unidades) e papaverina (200 mg), com seringa e catéter fino tipo jelco (22-24 Gouge) com baixa pressão, objetivando a retirada do sangue residual do enxerto, sem qualquer intenção de promover sua dilatação mecânica. Em, seguida, era embebido na mesma solução, onde permanecia até o implante. A síntese do membro superior do doador e o seu enfaixamento compressivo eram realizados antes da heparinização sistêmica.

A artéria radial foi utilizada como enxerto aorto-coronário em posição pré-aórtica em todos os pacientes, sendo realizada, inicialmente, a sutura distal com fio monofilamentar 7-0 e a proximal com fio 6-0. Em 1 paciente foi utilizado um retalho de veia safena anastomosado à aorta, no qual foi realizada a anastomose proximal, devido ao fino calibre do enxerto. Em outro paciente foi necessário o prolongamento do enxerto radial proximalmente com um segmento de veia safena, por apresentar calcificação e estenose de seu segmento distal, que foi excluído.

No período de maio a novembro de 1996, 20 pacientes foram submetidos à operação de revascularização do miocárdio com enxerto livre de artéria radial, no Serviço, tendo-se incluído na amostra todos os casos consecutivos que receberam o enxerto nesse período, sendo 16 (80%) pacientes do sexo masculino e 4 (20%) do feminino. A média de idades foi de 57,1 anos, variando de 35 a 69 anos.

A indicação do tratamento cirúrgico foi por quadro de angina instável em 12 (85%) e de angina estável em 8 (40%). Houve uma reoperação de revascularização no grupo; 14 (70%) pacientes apresentavam lesão coronariana triarterial, 3 (15%) biarterial e 3 (14%) uniarterial.

O ventrículo esquerdo foi considerado com função normal em 8 (40%) pacientes, com leve comprometimento contrátil em 7 (35%) e moderado em 5 (25%); 17 (85%) pacientes tinham passado de infarto do miocárdio.

Foram realizados 64 enxertos, com média de 3,2 por paciente (entre 2 e 5). A artéria radial livre foi utilizada para o ramo diagonal em 9 (45%), para o ramo marginal esquerdo da artéria circunflexa em 6 (30%) e para o ramo interventricular anterior em 1 (5%) (Figura 1).

FIGURA 1 - ENXERTO DE ARTÉRIA RADIAL PARA:

A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi utilizada como enxerto pediculado em 20 (100%) pacientes e a direita em 7 (35%), sendo em forma de enxerto composto com a ATIE, com anastomose látero-terminal em 1 caso. A veia safena foi utilizada em 13 (65%) pacientes para um ou mais ramos coronários; 7 (35%) pacientes foram submetidos à revascularização exclusivamente com enxertos arteriais.

Todos os pacientes receberam anestesia geral inalatória e endovenosa e permaneceram sob ventilação mecânica nas primeiras horas de pós-operatório sob cuidados intensivos.

RESULTADOS

Não houve intercorrências transoperatórias significativas. O tempo médio de manutenção da circulação extracorpórea foi de 122,7 min (entre 60 e 192 min) pinçamento aórtico foi de 95,3 min (entre 55 e 150 min).

Como complicações pós-operatórias significativas houve: duas (10%) reoperações para revisão de sangramento, infarto do miocárdio de parede inferior em 2 (10%) pacientes e episódio de fibrilação atrial aguda em 3 (15%).

O tempo de internação hospitalar médio foi de 10,9 dias (entre 7 e 19 dias).

Não houve mortalidade hospitalar ou durante o seguimento máximo de 10 meses.

Foi realizado estudo cineangiocoronariográfico precoce em 17 (85%) pacientes, sempre antes da alta hospitalar, cujos resultados encontram-se na Tabela 1.

Não foram observadas alterações de caráter isquêmico do segmento distal do membro superior do doador. Dois dos pacientes iniciais referiram quadro de hipoestesia e disestesia localizada em região tenar e de primeiro dedo, revertido espontaneamente ao longo do seguimento. Não houve deiscência ou infecção do local de retirada do enxerto.

COMENTÁRIOS

A artéria radial apresenta, em sua espessa camada média, prevalência de fibras musculares, com tendência aumentada ao espasmo arterial, fato que foi confirmado pelos maus resultados obtidos por CARPENTIER et al. ⁽¹⁵⁾, em sua experiência inicial. Os fenômenos decorrentes do espasmo arterial e da hiperplasia intimal, que não permitiam o bom funcionamento do enxerto, foram contornados com a utilização de drogas vasodilatadoras e com modificação da técnica de retirada e manipulação do enxerto. Assim, o uso da artéria radial foi reintroduzido por ACAR et al. ⁽⁸⁾, com resultados clínicos e angiográficos muito satisfatórios.

A utilização de bloqueadores dos canais de cálcio, associada aos cuidados técnicos, tem previnido de forma eficaz o espasmo do enxerto, propiciando percentuais de enxertos patentes a curto e longo prazos, semelhantes àqueles obtidos com a artéria torácica interna. Para que se possa utilizar a artéria radial, como enxerto livre, é de fundamental importância a manutenção do suprimento sangüíneo distal do membro superior, que só é possível quando há integridade do arco palmar para distribuição do fluxo ulnar exclusivo. Investigamos sua presença através da manobra de Allen no pré-operatório, devendo, quando possível, realizar-se o estudo com o Doppler periférico.

Não utilizamos o enxerto de AR em pacientes acima dos 70 anos ou com função ventricular esquerda comprometida e naqueles em fase aguda do infarto do miocárdio, com o intuito de prevenir o espasmo radial em caso de baixo débito cardíaco.

Reestudamos, no período pós-operatório imediato, 17 (85%) dos pacientes, não tendo sido realizado nos demais por se terem negado ao procedimento. A normalidade dos enxertos radiais foi de 94%, coincidindo com a observada com a ATIE nesta série e superponível aos relatos da literatura. O único enxerto ocluído foi utilizado para um ramo diagonal de fino calibre e leito distal de alta resistência. Observaram-se estenoses em três enxertos de radial, sendo em dois difusas e um localizada, secundárias a espasmo do enxerto (Figura 2), havendo melhora angiográfica após a infusão de vasodilatador durante o exame.

FIGURA 2
- ESPASMO DE ENXERTO
LIVRE DE ARTÉRIA RADIAL:

Observou-se, também, oclusão de um enxerto de ATIE interna esquerda e outro de direita, este em posição retroaórtica para um ramo marginal esquerdo da artéria circunflexa. Quatro (26,6%) pontes de veia safena, das 15 estudadas, encontravam-se trombosadas, tendo sido diagnosticado infarto do miocárdio de parede inferior em 2 destes pacientes.

Obtivemos resultados superponíveis de morbimortalidade aos recentemente relatados na literatura, o que pressupõe que a utilização da artéria radial pode ser considerada uma alternativa para a revascularização do miocárdio, ampliando as possibilidades de uso de enxertos exclusivamente arteriais, com maior durabilidade que os enxertos venosos. Além disso, a artéria radial apresenta uma série de características favoráveis: longa extensão, fácil manuseio cirúrgico e calibre superior ao dos demais enxertos arteriais.

É possível que sua utilização como enxerto aorto-coronário possa representar um fator de estímulo à hiperplasia intimal da artéria, devido ao regime de alta pressão a que é submetido, devendo-se considerar a técnica dos enxertos arteriais compostos, realizando sua anastomose proximal de forma látero-terminal com a artéria torácica interna esquerda.

Um maior número de casos com seguimento clínico e angiográfico tardio é necessário para confirmar os resultados observados neste estudo. Acreditamos que a artéria radial possa ser eletivamente utilizada para a revascularização do miocárdio, sem incremento na morbimortalidade hospitalar e de seguimento precoce, com resultados superiores aos enxertos de veia safena. Os resultados obtidos mostraram-se comparáveis aos mais recentemente divulgados na literatura.

RBCCV 44205-359

Pieracciani G, Corso R B, Mata J A M, Brito J C R, Godinho A G L, Esteves J P - Radial artery graft myocardial revascularization: immediate results of initial experience. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 239-43.

ABSTRACT: Twenty patients underwent myocardial revascularization with a radial artery (RA) between May and November 1996. The mean age was 57.1 years (35 to 69) and 16 patients (80%) were male. Midsternotomy, extracorporeal circulation and antegrade blood cardioplegia were always used. A total of 64 grafts, 3.2 per patient (2 to 5), were performed: in 9 patients (45%) to the diagonal branch, in 6 (30%) to the obtuse marginal branch, in 4 (20%) to the right coronary artery and 1(5%) to the left anterior descending artery. The left internal mammary artery (LIMA) was also used in every patient, the right IMA in 7 (35%) and additional saphenous vein grafts in another 13 (65%). Calcium channel blockers were used orally to prevent RA spasm. There were no hospital deaths nor during follow up of 10 months. Seventeen immediate coronary angiographies have been performed. RA grafts were patent in 16 (94.1%). There was no ischemic sequelae of the superior limb secondary to graft harvesting. Our results are similar to many other recent published series, and no morbidity or mortality increase has been noticed with RA used for Coronary artery bypass grafting.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization methods. Radial artery, transplantation.

Trabalho realizado no Centro de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Português. Salvador, BA, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

** Do Departamento de Hemodinâmica do Hospital Português, Salvador.

*** Do Departamento de Cardiologia do Hospital Português, Salvador.

Endereço para correspondência: Giorgio Pieracciani. Rua Eng.º Joaquim Santos Pereira, 131. Salvador, BA, Brasil. CEP: 40155-710. Tel: [phone].

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Do Centro de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Português, Salvador.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Fev 1999
• Data do Fascículo
  Jul 1997