O retalho hipogástrico cutâneo no cão: modelo para o aprendizado experimental de microcirurgia

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¾ INFORME TÉCNICO

O RETALHO HIPOGÁSTRICO CUTÂNEO NO CÃO: MODELO PARA O APRENDIZADO EXPERIMENTAL DE MICROCIRURGIA

¹

Breno Bezerra Gomes de Pinho Pessoa²

Salustiano Gomes de Pinho Pessoa³

Pessoa BBGP, Pessoa SGP. O retalho hipogástrico cutâneo no cão: modelo para o aprendizado experimental de microcirurgia. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Maio-Jun;17(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO ¾ O treinamento em microcirurgia constitui-se de diversas etapas, uma delas é a prática em animais. Retalhos microcirúrgicos cutâneos no cão são pouco descritos na literatura médica. Objetivo: O presente trabalho propõe um modelo de retalho hipogástrico cutâneo no cão centrado nos vasos circunflexos laterais. Métodos: Foram utilizados nove cães de raças e idades desconhecidas e peso variando entre 8 e 15kg. Descrevem-se com detalhes todos os passos seguidos no procedimento. O fluxo das anastomoses foi comprovado por observação direta, teste de enchimento (empty-and-refill test) imediatamente após as microanastomoses, por doppler após uma hora do procedimento e por avaliação clínica (coloração do retalho e sangramento após furo com agulha). Resultados: Todos os retalhos mostraram-se viáveis pelos critérios acima descritos. Conclusão: Este é um instrumento valioso para os que desejam aprender microcirurgia de forma autodidata, pois o modelo é dotado de todos os requisitos necessários para o aprendizado de microcirurgia experimental.

DESCRITORES ¾ Retalhos cirúrgicos. Pele. Cães. Microcirurgia.

INTRODUÇÃO

O treinamento da técnica microcirúrgica passa por diversas etapas antes do seu emprego clínico; dentre estas estão: treino em luvas de borracha, animais de pequeno porte (ratos, coelhos e cobaias) e de médio porte como o cão e o porco^1,2,3. No entanto, não se encontraram modelos de retalho cutâneo livre em cães como o proposto neste trabalho na literatura médica, sendo a maioria dos relatos obtida em revistas veterinárias^4,5.

A transição da prática experimental para a aplicação clínica faz necessária a prática em animal em que se possam simular os passos do ato operatório em seres humanos. O presente trabalho tem como objetivo descrever um modelo experimental de retalho cutâneo microcirúrgico que atenda à necessidade citada anteriormente.

MÉTODOS

Foram utilizados nove cães de raça e idade não identificadas, adultos de ambos os sexos, sendo três fêmeas e seis machos, com peso corpóreo variando de 8 a 15kg, cedidos pelo canil da Prefeitura Municipal de Fortaleza.

Após jejum de 12 horas, realizou-se injeção intramuscular de cloridrato de cetamina na dose de 10mg/kg e, através de venóclise localizada no 1/3 médio da pata dianteira, procedeu-se à anestesia, administrando-se: tiopental sódico na dose de 15mg/kg de peso corporal diluído em água destilada, triiodeto de galamina 15mg em dose única, atropina 20mcg/kg. Feitos a hipnose e o relaxamento muscular, os cães foram colocados sobre uma goteira para animais de médio porte em decúbito dorsal (Figura 1), procedendo-se à intubação com tubo orotraqueal de uso humano n^o 7 tipo Rusch^â com balonete. A manutenção da anestesia foi feita com halotano, utilizando vaporizador do tipo universal e um respirador com F.O₂ de 100%.

A seguir, realizaram-se a tricotomia da região inguinal e o preparo da pele do cão com soro fisiológico a 0,9%, sabão e álcool iodado a 2%, sendo então posicionados quatro campos de algodão, de modo a formar um quadrado de 25cm² na fossa ilíaca do animal.

Após, demarca-se o retalho hipogástrico com azul de metileno medindo 10x5cm padronizado para todos os cães (Figura 2-A), sempre centrado sobre a artéria e veia circunflexa lateral, que é localizada com doppler vascular na fossa ilíaca do animal (Figura 2-B). Realiza-se, então, a incisão da área demarcada com o azul de metileno em todos os planos até a identificação do panículo carnoso (Figura 2-C). Os pontos sangrantes são cauterizados com coagulador bipolar. Eleva-se o retalho com ganchos posicionados nas extremidades (Figura 2-D) e identificam-se por transparência os vasos circunflexos laterais aderidos ao mesmo.

Em seguida, separa-se a artéria da veia numa extensão de aproximadamente 3cm (Figura 3-A). Pode-se, nesse momento, observar o espasmo ocasionado pela exposição e a manipulação. Trata-se o espasmo com lidocaína a 2%, aproximadamente, 3ml gotejadas sobre as estruturas dissecadas em espasmo. Aguardam-se de dois a três minutos para obter a completa dilatação vascular. Posicionam-se os clamps para microcirurgia e seccionam-se os vasos já individualizados, um por vez, com uma tesoura reta para microcirurgia, fazendo-se a ligadura da veia com fio de algodão n^o 4-0 e mantendo o clamp proximal na artéria. Retira-se o retalho do local (Figura 3-B), mantendo-o envolto em compressa úmida com soro morno. Irrigam-se os cotos vasculares com uma seringa de 3ml com solução de heparina 5.000UI (1ml diluído em 100ml de ringer lactato ou soro fisiológico a 0,9%). Todos os debris sanguíneos devem ser retirados dos cotos vasculares.

O próximo passo consiste em fixar o retalho na região inguinal com fio de náilon 5-0. Procede-se, então, à sutura venosa término-lateral da veia do retalho ao coto da veia circunflexa lateral previamente ligada. Padronizou-se a anastomose venosa como a primeira a ser feita, pois assim não é preciso manter clampeada a artéria após o término da sutura. A venotomia deve ser feita com cuidado, sendo o vaso incisado em um ângulo aproximado de 60 graus, retirando-se o pequeno segmento. O primeiro ponto da anastomose aplica-se na extremidade superior e inicia-se a sutura contínua da parede posterior no sentido crânio-caudal, na extremidade inferior encerra-se com ponto de segurança (segundo ponto a 180 graus). A sutura da parede anterior é realizada a seguir e pode ser contínua ou não. O número de pontos deve ser o necessário e bem distribuídos, evitando traumas e coaptando bem os cotos vasculares, não permitindo sangramentos ou estreitamentos (fio MC 9-0 com a agulha de 100 micra). A anastomose arterial (Figuras 3-C e D) foi do tipo término-terminal utilizando-se fio MC 8-0 com agulha de 130 micra, segundo preconiza Acland¹. Concluídas as suturas, segue-se a seguinte rotina para retirar os clamps: primeiro o distal depois o proximal. Esta seqüência para liberação do fluxo sanguíneo, associada ao procedimento feito com extremo rigor, previne a redução ou interrupção do fluxo. Estase é fator predisponente de trombose, da mesma forma que área de escape sanguíneo ou lesão da íntima.

Observa-se sempre pequeno sangramento, imediatamente, após a retirada dos clamps, se persistir após um ou dois minutos de compressão moderada com uma gaze, deve ser interpretado como sinal de alerta e motivar o cirurgião a reposicionar os clamps, revisando a anastomose realizada. Caso observe-se espasmo pós-sutura, procede-se da forma descrita anteriormente aplicando-se lidocaína. É rotina observar a anastomose durante 30 minutos, após os quais se verifica a existência de bom fluxo sanguíneo.

Testes de verificação do fluxo arterial e venoso

Pinça-se o vaso distalmente à anastomose e com outra pinça realiza-se a "ordenha" do mesmo no sentido proximal até aproximadamente 0,5cm da linha de sutura; retira-se a pinça proximal liberando o fluxo; neste momento, observa-se a passagem do sangue sem dificuldades (empty-and-refill test¹). Caso o fluxo seja lento, deve-se aguardar mais 10 minutos para ter certeza de que não haverá trombose. Batimentos muito fortes da artéria podem significar obstrução, da mesma forma que o ingurgitamento da veia.

Uma hora após o término da intervenção, mantidos os animais anestesiados, avaliam-se as anastomoses com doppler vascular (Figura 4), escutando-se os sons característicos de fluxo arterial e venoso, que são, respectivamente, o dos batimentos cardíacos e o "em ventania". Em seguida, sacrificaram-se os animais com 10ml de cloreto de potássio intravenoso.

RESULTADOS

Os critérios utilizados na avaliação da viabilidade dos retalhos foram: empty-and-refill test, estudo com doppler, sangramento após furo com agulha e coloração do retalho (Figuras 5-A, B, C). Os resultados obtidos com a avaliação acima, bem como o tempo de procedimento e realização das anastomoses, encontram-se expostos na Tabela 1.

DISCUSSÃO

A utilização da técnica microcirúrgica deve sempre começar no laboratório⁶. Para tanto, dispõe-se de modelos de treinamento tanto em materiais inertes quanto em seres vivos. O cão tem vantagens sobre os animais de pequeno porte, pois proporciona condições de maior semelhança com o ato cirúrgico no ser humano⁷.

A transição da aplicação da técnica microcirúrgica em animais de pequeno porte, como o rato, para a em seres humanos, faz necessário o treino em condições que mimetizem o ato operatório no homem. Para tanto, o retalho hipogástrico no cão foi descrito de forma que se possam reproduzir todos os passos de uma transferência de retalho livre cutâneo em seres humanos.

O modelo permite também o estudo e o treinamento básico em microanastomoses, pois podem-se realizar tanto anastomoses término-terminais como término-laterais nos vasos do retalho. Em todas as anastomoses término-laterais praticou-se a venotomia com excisão do fragmento da parede do vaso, sendo outra opção a incisão da parede sem a retirada do fragmento; os resultados de ambas as técnicas são equivalentes segundo Adams et al.⁸.

No tocante à monitorização do retalho, diversos métodos têm sido descritos, dentre eles o doppler, a avaliação clínica, a medida do pH do sangue do retalho e a fluorosceína. Glicksman et al.⁹ encontraram que a avaliação clínica pela coloração do retalho e por sangramento após furo por agulha ainda é o método mais utilizado na avaliação da viabilidade dos retalhos livres. Pode-se notar pelos resultados expostos na Tabela 1 que o presente estudo experimental está de acordo com a prática clínica, bem como com outros relatos experimentais de monitorização de anastomoses microcirúrgicas¹⁰. Segundo Sanders¹¹, a avaliação por doppler é válida para a monitorização dos retalhos livres; no entanto, quando os mesmos se localizam profundamente, a avaliação torna-se difícil pela concomitância dos sons de outros vasos.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o modelo é dotado de todos os requisitos necessários ao treinamento da técnica microcirúrgica vascular e a transferência de retalhos cutâneos livres, propiciando condições que se aproximam da prática em seres humanos.

Pessoa BBGP, Pessoa SGP. Hypogastric skin flap in dogs. Model for the experimental learning of microsurgery. Acta Cir Bras [serial online] 2002 May-Jun;17(3). Available from URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT ¾ Microsurgical clinical training is done in several stages, including the practice in animals. Description of dog skin flaps for microsurgery are not often found in the literature. Objective: The authors propose a model of hypogastric cutaneous flap based on the lateral circumflex vessels in the dog. Methods: Nine dogs of unknown age and race were used, their weight ranging from 8 to 15 kg. The procedures for raising the flaps are described in details. Aanastomosis patency was demonstrated by means of empty-and-refill testing just after the completion of the anastomosis, after one hour of the procedure, by vascular doppler and by clinical evaluation (color and bleeding after prick with needle). Results: All flaps came out successfully. Conclusion: The authors believe that this model is valuable for those who want to learn microsurgery on their own.

KEY WORDS ¾ Skin transplantation. Skin. Dogs. Microsurgery.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: São Lucas HC&A

Endereço para correspondência:

Salustiano Pessoa

Rua Luiza de Miranda Coelho, 1.030

60811-110 ¾ Fortaleza ¾ CE

Tel: [phone] ¾ Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

Data do recebimento: 20/12/2001

Data da revisão: 22/01/2002

Data da aprovação: 20/02/2002

Referências bibliográficas

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• 11. Sanders WE. Principles of microvascular surgery. In: Green DP. Operative hand surgery. 3rd ed. New York: Churchill-Livingstone; 1993. p. 1039-81.

1

. Trabalho realizado no laboratório de Cirurgia Experimental (LABCEX) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (FMUFC).

2

. Interno do Hospital das Clínicas Walter Cantídio da FMUFC.

3

. Professor Mestre Assistente do Departamento de Cirurgia da FMUFC.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Maio 2002

Histórico

• Aceito
  20 Fev 2002
• Recebido
  20 Dez 2001
• Revisado
  22 Jan 2002