RESUMO
O estudo teve como objetivo analisar a tendência temporal da Cobertura Vacinal (CV) em crianças de zero a 12 meses de idade. Trata-se de estudo ecológico de série temporal da CV em crianças de zero a 12 meses de idade, Piauí, de 2013 a 2020, utilizando dados do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações. Empregou-se o modelo autorregressivo de Prais-Winsten para estimar a tendência da CV para oito imunobiológicos. As tendências foram categorizadas em decrescente, crescente ou estacionária. Verificou-se redução na CV de todos os imunobiológicos. Observou-se tendência decrescente na CV de Hepatite B (Variação Percentual Anual [VPA] = -4,5; IC95%: -7,3; -1,6), Meningocócica C (VPA = -1,7; IC95%: -3,1; -0,2), Pentavalente (VPA = -4,2; IC95%: -7,0; -1,3) e Febre Amarela (VPA = -3,2; IC95%: -5,9; -0,5); e estacionária para BCG (VPA = -2,5; IC95%: -5,7; 0,9), Rotavírus Humano (VPA = -1,5; IC95%: -3,2; 0,2), Pneumocócica (VPA -0,7; IC95%: -2,7; 1,3) e Poliomielite (VPA = -2,1; IC95%: -5,3; 1,1). Concluiu-se que, com as tendências decrescentes e estacionárias das CV, é necessário o desenvolvimento de políticas públicas para esclarecimento e recrutamento da população acerca da vacinação em crianças de zero a 12 meses de idade.
PALAVRAS-CHAVES Cobertura Vacinal; Vacinação; Programas de imunização; Estudos de séries temporais
ABSTRACT
The study aimed to analyze the temporal trend of Vaccination Coverage (VC) in children from 0 to 12 months of age. This is an ecological time series study of VC in children aged 0 to 12 months, Piauí, from 2013 to 2020, using data from the National Immunization Program Information System. The Prais-Winsten autoregressive model was used to estimate the VC trend for eight immunobiologicals. Trends were categorized as decreasing, increasing, or stationary. There was a reduction in the VC of all immunobiologicals. There was a decreasing trend in the VC of Hepatitis B (annual percentgage change [APC] = -4.5; 95%CI: -7.3; -1.6), Meningococcal C (APC = -1.7; 95%CI: -3.1; -0.2), Pentavalent (APC = -4.2; 95%CI: -7.0; -1.3) and Yellow Fever (APC = -3.2; 95%CI: -5.9; -0.5); and stationary values for BCG (APC = -2.5; 95%CI: -5.7; 0.9), Human Rotavirus (APC = -1.5; 95%CI: -3.2; 0.2), Pneumococcal (APC -0.7; 95%CI: -2.7; 1.3); and Poliomyelitis (APC = -2.1; 95%CI: -5.3; 1.1). It was concluded that with the decreasing and stationary trends of VC, it is necessary to develop public policies to clarify and recruit the population about vaccination in children from 0 to 12 months of age.
KEYWORDS Vaccination Coverage; Vaccination; immunization Programs; Time series studies
Introdução
Nas duas primeiras décadas do século XXI, políticas públicas de saúde do Brasil têm sido desenvolvidas de modo a contribuir para a redução da mortalidade infantil, tais como programas e ações de acesso aos serviços de saúde e desenvolvimento de intervenções enfocando a população infantil, como a vacinação1,2.
Historicamente, a partir da década de 1990, as coberturas vacinais em menores de 1 ano apresentaram taxas superiores a 95%, o que demonstra a elevada adesão da população à vacinação e ratifica o compromisso e o êxito do Programa Nacional de Imunização (PNI). Todavia, em 2007, identificou-se substancial redução nas coberturas vacinais no País. A partir de 2016, o declínio foi de aproximadamente 10 a 20 pontos percentuais. Tal redução favorece o ressurgimento de doenças como o a sarampo, cuja elevada incidência verificada em 2018 e 2019 em vários estados brasileiros foi suficiente para que o Brasil perdesse o certificado de erradicação da doença2.
No Piauí, segundo análise situacional realizada pela Secretaria de Estado da Saúde (Sesapi), nos anos de 2009 e 2010, a Cobertura Vacinal (CV), em crianças de até 12 meses de idade, contra Rotavírus Humano esteve abaixo da mínima preconizada pelo Ministério da Saúde (MS), enquanto as demais vacinas (BCG, Pentavalente, Poliomielite, Febre Amarela e Tríplice Viral) alcançaram a meta estipulada pelo MS. Entretanto, ao comparar as CV, constatou-se redução em todos os imunobiológicos em 20103. Esse indicativo de redução da CV no estado, em conjunto com a previsão de queda mediante a pandemia da Covid-192, direciona o foco deste estudo para o Piauí.
Considerando o impacto da vacinação na prevenção de doenças e nos indicadores de saúde pública, as crianças de zero a 12 meses de idade constituem um grupo que merece atenção especial, por integrar um público suscetível a diversas doenças imunopreveníveis e pela importância da imunização nos primeiros meses de vida. Dessa maneira, o monitoramento das taxas de CV é fundamental para subsidiar o desenvolvimento de ações que favoreçam a adesão dos pais e responsáveis à administração oportuna e adequada de vacinas às crianças em seu primeiro ano de vida.
Tendo em vista o declínio das CV em todo o País nos últimos anos e suas consequências para o controle de doenças imunopreveníveis, bem como a necessidade de monitoramento desse indicador, além da ausência de estudos que se propõem a contribuir para esse tipo de análise para a população do território piauiense, o artigo teve como objetivo analisar a tendência temporal da CV em crianças de zero a 12 meses de idade, no estado do Piauí, Brasil, no período de 2013 a 2020.
Material e métodos
Estudo ecológico de série temporal da tendência da CV em crianças de zero a 12 meses de idade, no estado do Piauí, Brasil, no período de 2013 a 2020. Foram analisadas todas as vacinas que têm como população-alvo crianças de zero até 12 meses de idade: BCG, Hepatite B, Poliomielite, Meningocócica C, Rotavírus Humano, Pneumocócica, Pentavalente e Febre Amarela4.
A variável dependente (Y) do estudo foi a taxa de CV de cada imunobiológicos ofertado para a população de zero a 12 meses de idade. A variável independente (X) foi o ano-calendário de administração das vacinas. Os dados para o cálculo das CV de cada imunobiológico foram obtidos no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DataSUS)5. A fórmula adotada pelo SI-PNI/DataSUS para o cálculo da CV é: número de crianças com esquema básico completo na idade-alvo dividido pelo número de crianças de zero a 12 meses (população-alvo), multiplicado por 100, estratificadas por ano.
Os valores das CV obtidas foram exportados para planilha do programa Microsoft Excel Office 2016®. No programa Stata® versão 14 (StataCorp LP, College Station, EUA), foi calculada a Variação Percentual Anual (VPA) das taxas e as tendências das CV usando o método Prais-Winsten para regressão linear, com nível de 5% de significância6. Foram calculados os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) da VPA.
A tendência temporal das taxas de CV foi classificada como crescente (se o valor da VPA fosse positivo e o IC95% não contivesse o zero), decrescente (se o valor da VPA fosse negativo e o IC95% não contivesse o zero) e estacionária (se o IC95% contivesse o zero)6.
Devido ao fato de os dados do estudo serem secundários, de acesso público e irrestrito, sem expor humanos à coleta ou à intervenção e sem a identificação nominal de participantes, não houve necessidade de aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, resguardando os princípios éticos de pesquisas envolvendo seres humanos previstos na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A tabela 1 apresenta as CV, por imunobiológicos, em crianças de zero a 12 meses, no Piauí, no período de 2013 a 2020. A vacina BCG obteve maior valor de CV em 2013, 2014, 2017 e 2018; Meningocócica C, em 2015; Hepatite B, em 2016; e Pneumocócica, em 2019 e 2020. Os menores valores da CV foram obtidos para Febre Amarela em quatro anos (2014, 2015, 2019 e 2020); Pentavalente, em três anos (2013, 2019 e 2020); Hepatite B, nos dois últimos anos (2019 e 2020); e Poliomielite, em apenas 2016.
A figura 1 ilustra as CV dos imunobiológicos no período investigado.
Evolução temporal da cobertura vacinal (%) em crianças de 0 a 12 meses de idade, por imunobiológico, Piauí, 2013-2020
Observou-se que, de 2013 a 2017, houve oscilações (aumentos e regressões) nas coberturas. Em 2018, todas as vacinas tiveram elevação da taxa. Por outro lado, em 2019, sete dos oito imunobiológicos avaliados apresentaram redução, excetuando-se a vacina Meningocócica C. Em 2020, todas as CV declinaram.
BCG alcançou o maior valor médio da CV no período analisado (89,2%) enquanto Febre Amarela obteve o menor valor (74,5%). De modo geral, a média da CV no território piauiense foi maior no ano de 2013 (92,2%) e menor em 2020 (69,7%). A média também indicou queda na CV nos dois últimos anos do período investigado: 2020 teve quase 9 pontos percentuais a menos do valor registrado em 2019, que já havia sofrido redução de 7,5 pontos em relação a 2018.
A tabela 2 apresenta a análise da série temporal da CV de cada imunobiológico, a VPA média e os IC95%. Verificou-se redução na CV de todos os imunobiológicos. A tendência decrescente, estatisticamente significativa, foi observada na CV de Hepatite B, Meningocócica C, Pentavalente e Febre Amarela. Mantiveramse estacionárias, embora com redução não significativa estatisticamente, as CV para BCG, Rotavírus Humano, Pneumocócica e Poliomielite.
Análise da tendência da cobertura vacinal (%) em crianças de zero a 12 meses de idade, por imunobiológico, Piauí, 2013-2020
Discussão
Os resultados encontrados mobilizam reflexões pertinentes e necessárias para o contexto da saúde pública no estado do Piauí, em especial, do público infantil, pois apenas a vacina BCG chegou a alcançar a meta estabelecida de CV segundo o PNI (90%)7 em quatro dos oito anos incluídos nesta análise.
As baixas taxas de CV podem ser decorrentes dos menores valores de renda familiar mensal e elevada desigualdade social com restrições de acesso a educação, saneamento básico, proteção social, condições de moradia e comunicação. O Piauí apresenta um dos mais baixos Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) do Brasil (0,697), ocupando 24º lugar entre os estados, realidade bastante preocupante, uma vez que, em regiões com más condições ambientais e dificuldade de acesso a serviços de saúde, é esperado um elevado número de óbitos infantis por causas evitáveis, como aqueles relacionadas com a falta de vacinação8.
Além disso, o declínio de todas as vacinas no ano de 2020 revela os impactos da pandemia da Covid-19. As medidas de contenção do vírus incluíram o isolamento social e as recomendações de permanência nos lares, condições que dificultaram o acesso das pessoas aos serviços de saúde da atenção básica2,9, o que contribui para aumentar o risco de transmissão de doenças infectocontagiosas10.
As condições de CV e respectivas tendências em crianças piauienses podem ainda ser retrato do impacto dos serviços de saúde locais. Conforme estudo desenvolvido pelo Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (Ieps), entre 2015 e 2020, houve baixos índices de municípios no Piauí que alcançaram as metas estabelecidas pelo MS11, o que contribuiu para coberturas abaixo do esperado no estado. Portanto, o fortalecimento da vacinação em todos os municípios é relevante para a manutenção das taxas e da saúde pública infantil em escala estadual.
A tendência decrescente da vacina Hepatite B significa risco de contágio pelo vírus da hepatite B, pois a vacina é altamente imunogênica, protege contra a infecção, induz uma resposta adequada em, aproximadamente, 95% das crianças12 e reduz as chances de cronificação em menores de 1 ano13. É estimado que 15% da população brasileira já teve contato com o vírus e que 1% apresenta a forma crônica, sendo o Nordeste classificado como área de endemicidade intermediária12, condições que estabelecem um estado de atenção para o decréscimo da CV referente ao imunobiológico.
A doença meningocócica é considerada um agravo de saúde pública de grande proporção que pode evoluir com complicações graves e sequelas importantes. Assim, a tendência decrescente para a vacina Meningocócica C merece destaque, tendo em vista maior incidência da doença em crianças menores de 1 ano de idade e, no caso de não completarem o esquema básico, estarem ainda mais suscetíveis, pois a vacinação é a melhor forma de prevenção para as crianças vacinadas e ainda funciona como forma de proteção indireta para as não vacinadas1.
No caso da Pentavalente (imunobiológico composto pela combinação das vacinas DTPa – difteria, tétano, coqueluche [pertussis] –, Haemophilus influenzae b [Hib] e hepatite B)14, a tendência decrescente representa risco de reintrodução de doenças controladas15, tais como a difteria, a qual possui surto ativo em países com fluxo migratório para o Brasil, como Haiti e Venezuela, iniciados, respectivamente, em 2014 e 2016, situação preocupante quanto à ocorrência de casos importados e disseminação da doença no País16. Além disso, em 2019, alguns lotes da Pentavalente foram reprovados no teste de qualidade do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) e análise da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que proporcionou sua falta no País e contribuiu significativamente para a queda das taxas do ano17.
A febre amarela teve o reaparecimento no Brasil entre 2016 e 2018, atingindo grandes centros urbanos em que a população não estava imunizada18,19. A imunização contra a doença já era recomendada para áreas do Piauí antes mesmo do surto19, mas, em janeiro de 2018, a Sesapi emitiu Nota Técnica com orientações a 57 municípios, os quais fazem divisa com estados com casos confirmados, recomendando condição de vigilância e implementação do esquema vacinal20, fato que pode ter contribuído para a elevação da CV em 2018. Entretanto, não surtiu o efeito necessário nos anos seguintes. Diante disso, observa-se que ações pontuais são relevantes, mas que as CV e o seu aumento dependerão de ações e planos consistentes e contínuos nas condições de vigilância, pois os riscos já são percebidos atualmente.
A vacina BCG apresentou tendência estacionária. O desabastecimento do imunobiológico nos anos de 2015 e 2017 pelo MS pode ter impactado na não vacinação oportuna e no número de vacinados10. Desse modo, as crianças que não são imunizadas com essa vacina ficam exposta à tuberculose, pois a vacinação pela BCG é prevenção primária contra a doença e suas formas graves, e a não adesão pode acarretar o contágio pela bactéria (Mycobacterium tuberculosis) que a produz e na sua transmissibilidade21, representando riscos para o seu controle e desafios para o enfrentamento da doença; e, consequentemente, impactos negativos no coeficiente de incidência de tuberculose22.
A tendência estacionária do imunizante Rotavírus Humano é motivo de preocupação, considerando que as baixas CV no período analisado podem desencadear exposição ao vírus (rotavírus, da família Reoviridae) causador de diarreia grave que, em sua maioria, atinge crianças de até 5 anos de idade, com maior gravidade nos dois primeiros anos de vida23. Além de causar infecção no trato digestivo, desidratação e gastroenterites, o vírus ocasiona o óbito de milhares de crianças no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento24,25. Desse modo, a não vacinação se constitui em grave problema de saúde pública com grande efeito sobre a mortalidade e a morbidade infantil25.
Destaca-se ainda que, caso a vacinação não ocorra em idade oportuna, não poderá ser realizada tardiamente, o que pode contribuir para o decréscimo na tendência temporal e CV do imunobiológico. Assim, tão importante quanto vacinar, é primordial que a administração das vacinas aconteça de modo a respeitar a idade ideal (idades mínima e máxima) e os intervalos entre as doses (vacinas com esquema multidose), a fim de contribuir para a obtenção e manutenção das taxas preconizadas26.
A Vacina Pneumocócica Conjugada 10-valente (VPC10) combate uma das doenças mais prevalentes na infância e com alta taxa de letalidade nos primeiros meses de vida: a pneumonia1. Nesse sentido, a tendência estacionária indica que crianças estão em condições vulneráveis para adquirir a respectiva doença, uma vez que a CV está abaixo do esperado e com tendência estacionária, predispondo a números elevados de adoecimento e morte de uma doença imunoprevenível.
Acerca da Poliomielite, em 2018, o MS alertou para a necessidade de manutenção de elevadas taxas do imunizante para evitar a reintrodução do vírus no País, tendo em vista a sua circulação em 23 países (com registro na Venezuela, país vizinho e com fluxo migratório para o Brasil) e 312 cidades (31 piauienses) com baixa CV (taxa menor que 50%) em menores de 1 ano de idade27. Tal alerta pode justificar a tendência estacionária do imunobiológico.
Entre possíveis ações que poderiam contribuir para aumentar os valores das taxas de CV, uma delas seria substituir a elaboração de planos de ações vacinais a partir da demanda espontânea dos usuários por um planejamento de ações, gestão dos serviços e operacionalização das ações de imunização a partir do monitoramento do estado vacinal das pessoas nos diferentes municípios10.
Nesse sentido, a vacinação precisa ser priorizada no planejamento das ações na Atenção Primária à Saúde (APS), aproveitando-se das oportunidades para vacina daqueles que procuram os serviços de saúde. É responsabilidade da equipe de saúde efetivar estratégias para o alcance da meta, como busca de faltosos, educação em saúde, atividades extramuros, entre outras15.
A orientação dos pais/familiares/responsáveis sobre a vacinação das crianças também é fundamental, pois tem sido levantada como motivo de atenção e de impacto nos números sobre vacinação15, inclusive com o movimento antivacina que se intensificou com a disseminação de notícias falsas em redes sociais virtuais24, oscilando entre aqueles que consideram que devem vacinar seus filhos, os que possuem dúvidas sobre a decisão de vacinar as crianças e os que optam por não aderir à vacinação por justificativas como baixa percepção do risco da doença, medo de eventos adversos pós-vacina, questionamentos sobre sua eficácia e opção de outras formas de proteção da saúde28.
Entre as limitações deste estudo, destaca-se a utilização de dados secundários, podendo ocorrer subnotificação e comprometer a fidedignidade dos dados. Entretanto, essa limitação não inviabiliza a análise e fornece achados que podem auxiliar na implantação de estratégias para aumentar a CV.
Conclusões
A CV em crianças de zero a 12 meses de idade no estado do Piauí, no período de 2013 e 2020, configura uma situação preocupante uma vez que apresentou redução para todas as vacinas analisadas. Tais resultados demonstram a importância de estratégias para o esclarecimento da população sobre a importância das vacinas, bem como o acesso universal de modo a garantir o alcance das metas estabelecidas e, assim, evitar o ressurgimento de doenças erradicadas, principalmente entre as populações mais vulneráveis.
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Suporte financeiro: inexistente
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
27 Fev 2023 -
Data do Fascículo
Dez 2022
Histórico
-
Recebido
08 Mar 2022 -
Aceito
07 Out 2022