Capacidade funcional como preditor de qualidade de vida na insuficiência cardíaca

Functional capacity as a predictor of quality of life in heart failure

ARTIGOS ORIGINAIS

Capacidade funcional como preditor de qualidade de vida na insuficiência cardíaca

Functional capacity as a predictor of quality of life in heart failure

Anderson Zampier Ulbrich^I; Almir Schmitt Netto^II; Vitor Giatte Angarten^III; Thais Marques^IV; Sabrina Weiss Sties^V; Tales de Carvalho^VI

^IDoutor em Ciência do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), pesquisador do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIBacharel em Educação Física pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), bolsista de Iniciação Científica do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIIEspecialista em Educação Física, mestrando em Ciência do Movimento Humano na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), pesquisador do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

^IVGraduanda em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), bolsista de Iniciação Científica do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

^VEspecialista em Fisioterapia, mestranda em Ciência do Movimento Humano na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), pesquisadora do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

^VIMédico, doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP), professor associado do Centro de Ciência da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), coordenador do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício (NCME), Florianópolis, SC -Brasil, e-mail: [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: A insuficiência cardíaca (IC) prejudica a qualidade de vida (QV), enquanto a reabilitação cardiopulmonar e metabólica (RCPM) de pacientes com a síndrome proporciona melhora da capacidade funcional (CF) e da qualidade de vida.

OBJETIVOS: Determinar a relação dos domínios da QV com a CF de pacientes com IC, assim como propor pontos de corte dos domínios da QV por meio da CF.

MATERIAIS E MÉTODOS: Avaliou-se 57 pacientes com IC, classe funcional II e III, sendo 37 ingressantes (GI) no programa de RCPM e 20 participantes (GP) com mais de três meses de programa. A QV foi avaliada pelo questionário de Minnesota por meio dos domínios físicos, emocionais e dimensões gerais. A CF foi determinada por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6'), tendo pontos de corte definidos conforme proposto na literatura. Utilizou-se teste t de Student, correlação de Pearson e análise da curva ROC para responder aos objetivos da pesquisa, considerando significância de 5%.

RESULTADOS: Participantes da RCPM apresentaram melhores escores da QV quando comparados aos ingressantes. Correlações significativas foram observadas entre o domínio emocional e TC6' para ambos os grupos. Verificou-se pontos de corte significativos dos domínios da QV advindos da CF, com destaque ao domínio emocional (sensibilidade/especificidade) para ambos os grupos.

CONCLUSÃO: Os portadores de IC com mais de três meses de RCPM apresentaram melhor QV e capacidade funcional do que os iniciantes. O domínio emocional do questionário de Minnesota se mostrou um bom preditor de ponto de corte da capacidade funcional.

Palavras-chave: Reabilitação cardiopulmonar e metabólica. Disfunção ventricular. Estilo de vida.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Heart failure (HF) affects the quality of life (QoL), while metabolic and cardiopulmonary rehabilitation program (MCRP) of patients with the syndrome provides improved functional capacity (FC) and QoL.

Objectives: To determine the relationship of the QoL domains with CF in patients with HF and propose cutoff points of the QoL domains by CF.

MATERIALS AND METHODS: We evaluated 57 patients with HF functional, class II and III, with 37 beginners (GI) in MCRP and 20 participants (GP) with more than three-month program. QoL was evaluated by the Minnesota through the physical, emotional, and general dimension domains. The CF was determined by testing the six-minute walk (6MWT), with cutoffs defined as proposed in the literature. We used the Student t test, Pearson correlation and ROC curve analysis to answer the research objectives, considering a 5% significance.

RESULTS: Participants of RCPM showed better QoL scores when compared to beginners. Significant correlations were observed between the Emotional Domain and 6MWT for both groups. There were significant cutoffs of domains of QoL arising from CF, highlighting the emotional domain (sensitivity/ specificity) for both groups.

CONCLUSION: Patients with HF with more than three months MCRP showed better QoL and functional capacity than beginners. The emotional domain of Minnesota questionnaire proved to be a good predictor of cutoff point of functional capacity.

Keywords: Cardiopulmonary and metabolic rehabilitation. Ventricular dysfunction. Lifestyle.

Introdução

O constante aumento da prevalência de doenças crônicas degenerativas não transmissíveis é influenciado pelo envelhecimento populacional. Nesse contexto, a insuficiência cardíaca (IC) se destaca pelo aumento da sua incidência a cada década de vida (1), sendo uma das principais causas de hospitalização (2). As principais características da síndrome são complexas modificações hemodinâmicas, anatômicas, funcionais e biológicas que, progressivamente, se agravam, estabelecendo-se um círculo vicioso (3, 4). Como consequência, ocorrem crescentes limitações físicas, psicológicas e sociais, que dificultam a realização das atividades cotidianas (5) e da qualidade de vida (QV) (6). Sendo assim, a reabilitação cardiopulmonar e metabólica (RCPM) configura-se como tratamento decisivo para a melhora da QV (7-11), principalmente por aumentar a tolerância aos esforços (12, 13).

Dentre os benefícios proporcionados pela RCPM em pacientes com IC, destacam-se melhoras na circulação sanguínea periférica (12), na estrutura muscular esquelética e na capacidade funcional (CF) (10, 11, 13); o retorno precoce ao trabalho; o aumento da capacidade aeróbia (9, 14, 15); e benefícios no âmbito social (16, 17). Convém ressaltar que o exercício promove a melhora da disfunção endotelial e da capacidade oxidativa do músculo esquelético (14, 18) e redução da exacerbação neuro-humoral, que são aspectos de grande relevância na fisiopatologia da síndrome (13, 17).

Tendo em vista o exposto, este estudo teve como objetivo relacionar os domínios da qualidade de vida com a capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca, e determinar os pontos de corte dos domínios da QV por meio da CF.

Materiais e métodos

Sujeitos e delineamento

Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo transversal descritivo, com avaliação de 57 pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca (IC), com idade superior a 40 anos, clinicamente estáveis e classificados como classe funcional II e III, segundo a New York Heart Association (NYHA) (19). Todos os sujeitos do estudo fazem parte do programa de RCPM do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício da Universidade do Estado de Santa Catarina, sendo considerados ingressantes (n = 37) (GI) os indivíduos que estavam aderindo ao programa e participantes (n = 20) (GP) os sujeitos que frequentavam o programa há pelo menos três meses.

Todos os pacientes receberam o devido esclarecimento sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento, autorizando a utilização dos dados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado de Santa Catarina (n. 117/2010) e cumpre os termos da Resolução n. 196/96 e n. 251/97 do Conselho Nacional de Saúde.

Considerou-se como critérios de inclusão para os ingressantes: quadro clínico estável por mais de 30 dias e não ter participado de programa estruturado de exercício físico regular nos últimos três meses. Foram excluídos os sujeitos que apresentassem hipertensão pulmonar primária; infecções pulmonares ativas ou tromboembolismo pulmonar; angina instável e limitações ortopédicas ou neurológicas, que prejudicassem a realização dos exercícios físicos.

Instrumentos e procedimentos

Inicialmente, os sujeitos responderam a um questionário semiestruturado para caracterização da amostra. A condição socioeconômica foi verificada por meio do questionário (20). Na avaliação antropométrica foi utilizado estadiômetro de resolução de 1 cm para aferir estatura, balança Filizola® com resolução de 100 g para determinar a massa corporal e fita antropométrica de metal Sanny^® com precisão de 0,1 cm para determinação da circunferência abdominal (21).

Questionário de qualidade de vida – Minnesota (MLHFQ)

O questionário de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – MLHFQ), traduzido para a versão em português (22), avalia as percepções dos pacientes nos aspectos físicos e psicológicos relacionados à IC (23) por meio de 21 itens, com escala de resposta de seis pontos (0 – 5). O resumo do escore total (escore global) pode variar de 0 a 105, sendo os escores mais baixos o reflexo da melhor QV. Os itens são subdivididos em três domínios (dimensões): dificuldades físicas (questões n. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 e 13); emocionais (questões n. 17, 18, 19, 20 e 21); e dimensões gerais, que envolve os itens relacionados a considerações financeiras, efeitos colaterais de medicamentos e estilo de vida (questões n. 1, 8, 9, 10, 11, 14, 15 e 16).

Teste de caminhada de seis minutos (TC6')

O teste de caminhada de seis minutos (TC6') foi utilizado para verificar a CF, seguindo todos os critérios estabelecidos pela American Toracic Society (ATS) (24, 25). Todos os sujeitos realizaram inicialmente o teste de aprendizado. Após 30 minutos de descanso, o teste válido foi realizado em pista de 30 metros de comprimento, com acompanhamento do pesquisador e orientações padronizadas a cada minuto. Para execução do teste, o sujeito estava munido de monitor cardíaco da marca Polar, modelo RS800CX. Antes de iniciar o teste, a frequência cardíaca de repouso foi considerada com o sujeito sentado confortavelmente por dez minutos e, ao final desse tempo, foi mensurada a pressão arterial (esfigmomanômetro de coluna de mercúrio marca Sankey^® e estetoscópio marca Litmann^®), seguindo as recomendações da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2). Após esses procedimentos, o paciente foi instruído sobre como executar o teste, no qual deveria caminhar a maior distância possível, tentando não parar ou reduzir a marcha, sendo que o sujeito poderia interromper o teste a qualquer momento. Durante o teste, o avaliador se posicionou de forma que não interferisse no ritmo do paciente. A cada minuto do teste a frequência cardíaca foi relatada pelo paciente por meio da visualização do monitor cardíaco, assim como a percepção de esforço, dispneia e dor em escala de zero (fácil) a dez (difícil) (26). Ao final dos seis minutos os mesmos parâmetros iniciais foram aferidos, também verificou-se quantos metros o paciente percorreu. Após três minutos de repouso em posição sentada realizaram-se todos os procedimentos iniciais.

A classificação utilizada no TC6' foi baseada na distância percorrida, conforme o proposto por Bittner et al. (24), Opasichi et al. (25) e Rubim et al. (27), que consideram como distâncias ideais para pacientes com IC valores superiores à 134 m, 300 m, 343 m, 375 m, 404 m, 450 m e 520 m.

Análise estatística

Os dados gerados foram tabulados e analisados no programa estatístico SPSS 18.0. Verificou-se a normalidade do conjunto de dados das variáveis independentes pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Para caracterização da amostra empregaram-se medidas de tendência central (média e desvio padrão) por meio da estatística descritiva, sendo a amostra subdividida em dois grupos (ingressantes e participantes). Foi utilizada estatística paramétrica para análise de comparação entre os grupos pelo teste t de Student para variáveis independentes (FC de repouso e a cada minuto do TC6'; PAS e PAD antes e após do TC6'; distância percorrida e velocidade média atingida no TC6'; e domínios da QV). Utilizou-se também análise de frequência para verificar a porcentagem de sujeitos por nível socioeconômico, assim como a quantidade de sujeitos que estão acima e abaixo das distâncias consideradas como pontos de corte no TC6' (134 m, 300 m, 343 m, 375 m, 404 m, 450 m e 520 m) (24, 25, 27). Para cada categoria (ingressante e participante) foi realizada a correlação de Pearson (r) entre os escores dos domínios da QV com a distância no TC6'.

O poder preditivo dos pontos de corte do TC6' (24, 25, 27) para os valores dos escores da QV foram determinados por meio das curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), frequentemente utilizadas para a determinação de pontos de corte em testes diagnósticos ou de triagem (28). Foi identificada a área total sob a curva ROC entre os escores dos domínios da qualidade de vida (físico, emocional e total) e os pontos de referência da distância no TC6'. Quanto maior a área sob a curva ROC, maior o poder discriminatório dos escores da qualidade de vida para a maior distância no TC6' dos pacientes com IC. O intervalo de confiança de 95% (IC 95%) determina a capacidade preditiva do indicador dos escores da QV, sendo que seu limite inferior não deve ser menor do que 0,50 (29). Para identificar a diferença das áreas sob as curvas ROC utilizou-se o teste do qui-quadrado.

Por conseguinte, foram identificados os pontos de corte para os escores dos domínios da QV que obtiveram áreas significativas sob a curva ROC, com os respectivos valores de sensibilidade e especificidade. Consideraramse critérios para obtenção dos pontos de corte dos escores de QV como preditores de maior distância no TC6' os valores de sensibilidade e especificidade mais próximos entre si e não inferiores a 60%.

Resultados

Características dos participantes

A maioria dos pacientes (68,4%) pertence à classe socioeconômica alta/média e 31,6% (n = 18) pertence à baixa. O perfil antropométrico foi semelhante entre os grupos. Quanto ao estado nutricional, 31,6% (n = 18) e 49,1% (n = 28) dos participantes e ingressantes, respectivamente, foram considerados acima do peso. A FC de repouso se mostrou mais baixa para o grupo participante do RCPM (p = 0,031), e no TC6' a resposta da FC foi semelhante entre os grupos, bem como a PAS e PAD, pré e pós-teste. No entanto, foi verificada maior distância no TC6' e melhor QV para os participantes do RCPM quando comparados com os ingressantes (Tabela 1).

Ao considerar as distâncias do TC6' em relação à distância acima de 450 m, destacada por Bittner et al. (24), 65,5% (n = 36) conseguiram superá-la (X²= 7,406; p = 0,006), sendo 52,8% ingressantes do RCPM. Entretanto, quando comparados ao ponto de corte de Rubim et al. (27), somente 34,5% (n = 19) ultrapassaram essa meta, sendo a maioria composta de participantes (68,4%) (X²= 14,732; p = 0,000). A Tabela 2, entretanto, demonstra para ambos os grupos a porcentagem de sujeitos que superou as distâncias propostas.

Com base nesses resultados, foi realizada a correlação da distância percorrida no TC6' com os domínios da QV (Tabela 3) para os ingressantes e participantes da RCPM, sendo o domínio emocional moderadamente correlacionado com a distância percorrida no TC6' para ambos os grupos.

Os valores dos pontos de corte dos domínios da qualidade de vida como preditores da distância do TC6' e suas respectivas sensibilidade e especificidade são apresentados na Tabela 4. Para as distâncias mais baixas (134 m, 300 m, 343 m) nenhum sujeito ficou abaixo desses valores. Nota-se que o domínio emocional da QV obteve percentuais de sensibilidade e especificidade significativos para discriminar a menor distância do TC6', tanto para os ingressantes quanto para os participantes, assim como a distância de 450 m para os participantes, sendo o domínio total significativo para os participantes quando referido com a distância superior a 520 m.

As áreas sob a curva ROC dos domínios da qualidade de vida (emocional, físico e total), como preditores da distância do TC6' para ingressantes e participantes, e os respectivos intervalos de confiança (IC 95%) podem ser observados na Tabela 5. Os domínios emocional e total da QV obtiveram áreas significativas sob a curva ROC. Todavia, o domínio total para os ingressantes foi o que assumiu maior área.

Discussão

O propósito do estudo foi relacionar a QV com a CF, assim como encontrar pontos de corte da QV a partir da CF de pacientes com IC. Na interpretação do questionário MLHFQ (22), quanto mais alto o escore, pior é a QV.

Com os sintomas físicos diminuídos por meio do exercício físico, há melhora emocional decorrente da maior sensação de segurança e independência e da menor sensação de medo e tristeza (6-8, 30). Situação evidente em nossos achados, em que pacientes já pertencentes ao programa de RCPM, além de apresentarem maior CF, têm melhores escores de QV em todos os domínios em sintonia com estudos de revisão sistemática (31, 32) e guidelines (33, 34). Isso demonstra que a RCPM com ênfase no exercício físico proporciona redução da morbimortalidade e das taxas de internações e ganhos de CF e QV.

Fujita et al. (35) aplicaram o MLHFQ em 80 pacientes divididos em dois grupos (FC rep < 80 bpm e FC rep > 80 bpm), constatando que pacientes com maior FC rep tinham maiores escores no domínio físico (16 vs. 10, p = 0,02) e QV total (36 vs. 20, p = 0,003), porém, sem diferença no domínio emocional, concordando em parte com nosso estudo que obteve diferença entre todos os domínios e valores médios de FC rep para os participantes menores que 80 bpm e maiores para os ingressantes. Em nosso estudo, os escores de QV total de ingressantes (33,24 ± 15,2) e participantes (15,85 ± 14,7), revelando melhor QV e CF dos participantes, concorda com Meyer e Laederach-Hofman (36), que afirmam que valores entre 27,7 e 42,7 representam uma relação com a classe funcional proposta por NYHA I e II, concordando com os pacientes classe I, II e III de nosso estudo e os pacientes classe II e III do estudo de Nogueira et al. (37).

Em nosso estudo, na investigação da relação entre a QV e CF para os participantes, os domínios emocional e total foram os que melhor se correlacionaram, o que não aconteceu tão fortemente com os ingressantes. Algo que vai ao encontro do estudo realizado por Gorkin et al., pois evidenciamos nos participantes moderadas correlações (r = 0,75) entre o desempenho funcional e escala funcional. Tal evidência é sustentada por Santos et al. (38), que encontraram em 101 pacientes classe I a III, não participantes de RCPM, que os piores escores do questionário de Minnesota estavam relacionados com pior desempenho no teste ergoespirométrico.

Nossos dados concordam com a pesquisa realizada por Kostis et al. (39), que, avaliando pacientes com IC, constataram que aqueles submetidos a um programa de 12 semanas de exercício físico apresentavam uma relação positiva entre melhora na tolerância ao exercício no teste de esteira e desempenho no teste de seis minutos (80.1 ± 17,8m), com mudanças positivas de humor, melhora na escala de ansiedade de Hamilton (diminuiu 5,2 ± 5,4, p < 0,05) e diminuição de depressão (diminuiu 6,6 ± 10.1, p < 0,05) (40). De acordo com Frasure-Smith e Prince (41), o estado de humor e o bem-estar psicológico têm sido relacionados ao melhor prognóstico.

Conclusões

Assim, concluímos que portadores de IC participantes da RCPM apresentam melhor qualidade de vida e capacidade funcional do que os ingressantes que ainda não haviam iniciado programa estruturado de RCPM. Ademais, o domínio emocional mostrou-se relacionado com a capacidade funcional, sendo considerado um importante preditor nesse contexto.

Recebido: 09/10/2012

Received: 10/09/2012

Aprovado: 26/09/2013

Approved: 09/26/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  09 Out 2012
• Aceito
  26 Set 2013