Análise da sustentabilidade de uma intervenção de promoção da saúde no município de Recife, Pernambuco

Sustainability analysis of a health promotion intervention in Recife-PE, Brazil

Resumo

Iniciativas de promoção de atividade física têm sido apontadas como relevantes na promoção da saúde. O município de Recife, Pernambuco, idealizou e implantou em 2002 política dessa natureza, denominada Programa Academia da Cidade (PAC). A sustentabilidade de intervenções de promoção da saúde constitui um desafio à manutenção dos seus resultados. Objetivou-se analisar o percurso dos eventos relativos à sustentabilidade do PAC Recife no período de 2002 a 2016. Trata-se de pesquisa avaliativo-qualitativa, tendo como estratégia de estudo o caso único. Para a análise dos dados, empregou-se a análise de conteúdo temática. Recolheram-se dados por meio da técnica do incidente crítico, em 14 entrevistas com informantes-chave e seis grupos focais, em dois períodos: de agosto a dezembro de 2010 e de junho a agosto de 2016, e em documentos oficiais e técnicos. Construiu-se a linha do tempo dos eventos/incidentes críticos relativos à sustentabilidade do programa. Os dados foram analisados conforme as seguintes categorias: eventos de implementação, mistos e de sustentabilidade. Os eventos ficaram classificados de acordo com suas consequências em favoráveis ou desfavoráveis à sustentabilidade. Os resultados indicaram ocorrência de 14 eventos/incidentes críticos, na maior parte com consequências positivas para a continuidade do programa no período estudado.

Palavras-chave: avaliação em saúde; sustentabilidade; promoção da saúde

Abstract

Initiatives for promotion of physical activity have been identified as relevant practices in health promotion. The city of Recife-PE, devised and implemented in 2002 a policy called Academia da Cidade Program (ACP). The sustainability of health promotion interventions imposes a challenge to the maintenance of its results. The goal was to analyze the course of events related to the sustainability of the ACP Recife from 2002 to 2016. It is a qualitative evaluative research with a single case study strategy. For data analysis, the thematic content was used. Data was collected using the critical incident technique from 14 interviews with key informants and six focal groups in two periods: from August to December 2010, and June to August 2016; and technical and official documents. A timeline for critical events/incidents related to the program sustainability was created. Data were analyzed according to the following categories: sustainability, mixed and implementation events. Events were classified according to their consequences: favorable or unfavorable to sustainability. The results pointed out to the occurrence of 14 critical events/incidents, most of them with positive consequences to the continuity of the program in the period.

Keywords: health assessment; sustainability; health promotion

Introdução

Nas últimas décadas, diversos autores (SCHEIRER, 2005; DIJKMAN et al., 2015; OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015) vêm destacando a importância de o desenvolvimento de políticas de promoção da saúde (PS) ser acompanhado da análise da sua sustentabilidade, tida como a necessária continuidade dos efeitos positivos das intervenções (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004). Essa preocupação fundamenta-se na existência de latência entre o início das atividades e os efeitos sobre a saúde. Dessa forma, intervenções sustentadas permitem manter seus efeitos de longo prazo (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; PLUYE et al., 2004).

Além disso, diante da escassez de recursos e da crescente agenda governamental, cabe optar por intervenções que, além de possibilitarem uma solução oportuna para as situações problemáticas a serem enfrentadas, tenham possibilidade de manutenção (OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015).

No campo da Saúde Coletiva, o conceito de sustentabilidade tem sido refletido e aplicado por diversos teóricos de PS (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; PLUYE et al., 2004; PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005; MENDES et al., 2014; DIJKMAN et al., 2015). Ao realizarem estudo advindo da literatura sobre a temática, Oliveira, Potvin e Medina (2015) apontaram que muitas são as nomenclaturas utilizadas para denominá-la, como manutenção, continuação, duração, perenização, rotinização, institucionalização e incorporação. Não havendo concordância sobre sua conceituação, nem tampouco sobre os fatores que influenciam na continuidade das intervenções, e concluíram que o tema tem sido pouco explorado na literatura.

Essas autoras identificaram os seguintes domínios, propostos por diferentes autores, que afetam a sustentabilidade de intervenções:

• 1) adaptação, com flexibilidade para transformar-se ao longo do tempo, de acordo com o contexto (O’LOUGHLIN et al., 1998; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; PLUYE et al., 2004; PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; SCHEIRER, 2005; SCHEIRER; DEARING, 2011; SCHELL et al., 2013);

• 2) aprendizagem organizacional, com formação permanente e baixa rotatividade da equipe envolvida (O´LOUGHLIN et al., 1998; PLUYE et al., 2005; SCHELL et al., 2013);

• 3) apoio organizacional e parcerias, com criação de ambiente político interno favorável; integração à missão institucional; e a presença de “defensores”, que possam lutar pelas intervenções em períodos vulneráveis (O´LOUGHLIN et al., 1998; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; SCHEIRER, 2005; FELISBERTO et al., 2010);

• 4) financiamento, com recursos contínuos e suficientes advindos de múltiplas fontes (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; PLUYE et al., 2005; SCHELL et al., 2013);

• 5) manutenção de benefícios, com percepção pelos participantes de que a intervenção está produzindo os resultados iniciais desejados (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; SCHEIRER, 2005).

Pluye et al. (2004; 2005) denominam “rotinização” o processo primário que conduz ao estabelecimento de rotinas pelas quais a sustentabilidade é alcançada. Assim, a evolução de “eventos” se dá como unidades de observação relevantes para o estudo desse processo, uma vez que são dispostos numa sequência com ordenamento geralmente temporal, constituindo-se num instrumento analítico que permite reconstruir e analisar o desenvolvimento das intervenções. Embora o termo evento remeta a uma precisão temporal, ele pode se referir a qualquer coisa como um ano ruim, uma fusão, uma decisão, uma reunião, uma conversação ou um aperto de mão (PLUYE et al., 2004; 2005).

Na visão de Pluye et al. (2004; 2005), os eventos devem ser caracterizados como processos de implementação e sustentabilidade, que acontecem concomitantemente. Alguns eventos influenciam especificamente a sustentabilidade; outros, a implementação; e outros influenciam ambos, sendo denominados eventos mistos. A análise do percurso de uma intervenção permite compreender os eventos concretos vivenciados pelos atores como um sistema dinâmico resultante de espaços negociados. Nesses espaços, as ações, em constante evolução, promovem mudanças na intervenção, e a análise desse processo elucida os mecanismos que contribuíram para o alcance dos seus efeitos de forma duradoura (POTVIN; CHABOT, 2002; BISSET; POTVIN, 2007; HARTZ; SANTOS; MATIDA, 2008; JOLY et al., 2015).

Considerando-se a análise da sustentabilidade de programas de PS como essencial ao fortalecimento das intervenções, bem como a escassez de publicações no contexto nacional relacionadas à temática (FELISBERTO et al., 2010; OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015), o presente estudo objetiva analisar o percurso dos eventos relativos à sustentabilidade do Programa Academia da Cidade (PAC) do município de Recife, Pernambuco, desde sua origem (2002) até 2016.

O PAC é uma intervenção de base comunitária implementado em espaços públicos em diversos bairros da cidade, em sua maioria em áreas de maior vulnerabilidade. É composto por 42 polos (locais construídos ou reformados ao ar livre para esse fim), e entre seus objetivos estão o estímulo à prática regular de atividade física orientada por educadores físicos, a orientação à alimentação saudável e a inclusão social. Cada polo conta com, ao menos, um educador físico que realiza avaliação geral da condição de saúde dos usuários, orientando e encaminhando os problemas para os serviços de atenção primária. Desenvolve suas atividades com apoio de profissionais de nutrição e de saúde, e envolve os participantes em ações sociais e recreativas.

Método

Trata-se de pesquisa avaliativa com foco na análise da sustentabilidade do Programa Academia da Cidade (PAC) do município de Recife, Pernambuco. A estratégia de pesquisa utilizada foi o estudo de caso único com níveis de análise imbricados (indivíduos - profissionais, usuários, gestores; projetos - polos de atividades e suas ações; e organização - Secretaria de Saúde) (YIN, 2015). O caso foi definido conforme as recomendações de Yin (2015) na condução de um estudo de caso único: caso peculiar ou exemplar, em que o desenho de casos múltiplos ou uma amostra estatisticamente representativa seria inviável.¹

O estudo empregou abordagem qualitativa, e a coleta de dados utilizou a técnica de incidentes críticos (FLANAGAN, 1973). Incidentes críticos são situações relevantes, observadas e relatadas pelos sujeitos entrevistados, podendo ser positivos ou negativos em função de suas consequências para a continuidade do programa (FLANAGAN, 1973; PLUYE et al., 2004; 2005; FELISBERTO et al., 2010). Os informantes-chave relatam, assim, fatos e situações marcantes quando da sua vivência com o programa, durante um período de tempo determinado pelo pesquisador.

Os procedimentos de coleta dos dados foram entrevistas individuais, grupos focais e revisão de documentos oficiais e técnicos. O período de referência levou em conta fatos/situações transcorridos de 2002 a agosto de 2016. Os fatos/situações acontecidos desde a instituição do programa (2002) até dezembro de 2010 foram coletados por intermédio de pesquisa anterior (FIGUEIRÓ et al., 2014).

No primeiro período de coleta (agosto a dezembro de 2010), foram realizadas quatro entrevistas, a partir da pesquisa anteriormente citada (FIGUEIRÓ et al., 2014); as demais (dez), no segundo período de coleta (maio a agosto de 2016). Os informantes-chave foram eleitos de forma intencional, de acordo com sua expertise em atividades de pesquisa, ensino, gestão e atuação profissional com o programa estudado.

Foram realizados dois grupos focais no primeiro período de coleta, sendo um com coordenadores pedagógicos distritais (seis integrantes) e outro com profissionais dos polos (oito integrantes). Já no segundo período, foram conduzidos quatro grupos focais: dois grupos com usuários (cada um com seis integrantes), um com coordenadores pedagógicos distritais (seis integrantes) e um com profissionais dos polos (sete integrantes). Totalizando seis grupos focais distintos. Os documentos oficiais e técnicos analisados foram identificados com o auxílio dos participantes da pesquisa (projetos, relatórios, atas de reuniões, entre outros) e revisão de publicações sobre o programa.

Para análise do material produzido pelas entrevistas e grupos focais, empregou-se a análise temática de conteúdo (BARDIN, 2011) adaptada, considerando as categorias conceituais preestabelecidas, presentes nos instrumentos de coleta de dados (HSIEH; SHANNON, 2005). Procedeu-se à interpretação por meio da classificação das falas e da leitura minuciosa e repetida do material transcrito, considerando tanto as categorias predefinidas quanto aquelas que emergiram do material empírico. Como instrumento auxiliar na sistematização dos eventos relativos à sustentabilidade do PAC no período estudado, elaborou-se uma linha do tempo do programa, útil na identificação dos eventos em um dado período (JOLY et al., 2015).

Apenas os incidentes críticos foram retidos para a etapa de análise dos dados. Estes foram analisados e interpretados de acordo com as categorias analíticas propostas por Pluye et al. (2005), e adaptadas por Felisberto et al. (2010), que os classificam por tipo de evento em: 1) implementação; 2) implementação e sustentabilidade; e 3) sustentabilidade.

A definição das categorias de análise utilizadas encontra-se no quadro 1. Considerou-se como favorável o evento/incidente crítico cujas consequências foram interpretadas como positivas em relação à continuidade do programa. Já os desfavoráveis foram interpretados como fatos/situações adversos à sustentabilidade (FELISBERTO et al., 2010).

Quadro 1
Definição das categorias analíticas para análise da sustentabilidade.

Categorias	Definição/critérios
Sustentabilidade
Estabilização e/ou renovação de recursos	Estabilização de recursos organizacionais (financeiros, humanos, educação permanente, materiais/físicos) dedicados ao programa. Com renovação de recursos materiais/equipamentos (quando necessário).
Riscos assumidos pela organização em prol dos programas	Exploração e adoção de atividades novas no nível organizacional para fins de apoio à continuidade do programa (“apostas”); com mescla de atividades novas e antigas, e criação, por parte da organização, de ambiente político interno favorável (apoio além do financeiro), com construção de confiança entre os envolvidos.
Implantação e sustentabilidade	Implantação de políticas de valorização do trabalhador, adoção de incentivos (financeiros: plano de cargos, carreiras e salários, gratificações, contrato/acordo de gestão e produtividade, e incentivos não financeiros), condições de trabalho, trabalho em rede compartilhado, estímulo à autonomia dos envolvidos, reconhecimento e satisfação profissional, promoção dos envolvidos, envolvimento da equipe na tomada de decisão.
Incentivos aos profissionais do programa
Adaptação de atividades ao contexto local	Adequação das atividades às necessidades da população/comunidade, da organização e ao contexto externo. Percepção pelos participantes de que o programa está produzindo os resultados iniciais desejados; adaptação a programas “concorrentes”.
Alinhamento aos objetivos da organização	Programa entre as prioridades de gestão; adequação/reorientação entre os objetivos do programa e os objetivos, valores e missão organizacionais; consenso a respeito dos valores do sistema.
Comunicação transparente entre os envolvidos com o programa	Instituição de canais formais e informais de comunicação (relatórios, correio eletrônico, site, publicações, ouvidoria, colegiado permanente, entre outros); diálogo permanente com o controle social, compartilhamento periódico de informações e evidências sobre o programa.
Compartilhamento de valores	Compartilhamento de valores (símbolos, rituais, linguagem) comuns entre os atores/organizações envolvidos.
Integração do programa com as regras/normas organizacionais	Regulamentação institucional do programa, inserção no modelo de atenção à saúde, menção em documentos oficiais e técnicos, inserção do programa no organograma institucional, nomeação oficial de equipe de coordenação, planejamento integrado entre o programa e a organização.
Implantação	Investimento de recursos organizacionais (financeiros, humanos, materiais/físicos) suficientes/adequados à realização das atividades, presença de defensores do programa, liderança, equipe com expertise, carga horária dos profissionais adequada às atividades.
Investimento adequado de recursos
Práticas e técnicas compatíveis com as da organização	Capacidade de transformar requisitos/discurso do programa em práticas concretas, compatibilidade com outras atividades organizacionais, compatibilidade de papéis e contribuições da equipe.

• Fonte: elaboração própria, adaptado de Pluye et al. (2005) e Felisberto et al. (2010).

O presente estudo foi conduzido em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), sob parecer consubstanciado Nº 1.393.190/2016.

Resultados

O delineamento da linha do tempo permitiu identificar 14 eventos (E) com características de incidentes críticos (quadro 2). Ao interpretarmos e classificarmos os eventos/incidentes críticos conforme categorias e subcategorias de análise, foram identificados dois eventos que influenciaram a implementação do programa (eventos 1 e 2). Os eventos que influenciam tanto os processos de implementação quanto os de sustentabilidade (mistos) foram em maior número: nove (3 ao 11). E os eventos de sustentabilidade totalizaram três (12 ao 14).

Quadro 2
Linha do tempo dos eventos/incidentes críticos* (E) segundo categorias e subcategorias de análise e quanto ao fato de ser favorável ou desfavorável à sustentabilidade do PAC, Recife, 2002-2016

Eventos conceituais	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016
Implementação
Práticas e técnicas compatíveis com as da organização		E1
Investimento adequado de recursos		E2
Implementação e sustentabilidade
Integração do programa com as regras/normas organizacionais		E3
Alinhamento aos objetivos da organização		E4			E8
Adaptação de atividades ao contexto local			E5
Compartilhamento de valores			E6
Comunicação transparente entre os envolvidos com o programa					E7								E10
Incentivos à equipe do programa												E9		E11
Sustentabilidade
Estabilização e/ou renovação dos recursos							E12		E13			E14
Riscos assumidos pela organização em prol do programa

• Fonte: elaboração própria.
• *E1-promoção da saúde e humanização: reformulação teórica e prática do PAC (2003); E2-PAC como espaço de formação multiprofissional (2003), E3-instituição e regulamentação do Programa Academia da Cidade (2003), E4-articulação intra e intersetorial (2003), E5-fortalecimento da participação social na gestão do PAC (2004), E6-reconhecimento nacional e internacional do PAC como experiência exitosa em PS (2004), E7-avaliação da efetividade do PAC (2006), E8-rearranjos organizacionais na equipe do programa (2006), E9-visibilidade do PAC promovendo competição com outras intervenções (2013), E10-mobilização social em favor do programa (2014-2016), E11-reconfiguração da rede de atores estratégicos ao programa (2014), E12-concurso público para profissionais de educação física (2008), E13-cofinanciamento estadual e federal do PAC (2010), e E14-desestabilização do programa com redução dos investimentos (2013-2016).

Quanto a serem favoráveis ou não à sustentabilidade do PAC (em escala cinza no quadro 2), observou-se que a maior parte dos eventos, à exceção dos eventos 9, 10 e 14, teve consequências positivas para a continuidade do programa.

A seguir, descrevem-se os eventos relativos à sustentabilidade do PAC Recife por tipo de evento (implementação; implementação e sustentabilidade; e sustentabilidade). Cada evento/incidente crítico será abordado segundo elementos comuns, presentes em todas as narrativas. Com objetivo de auxiliar na compreensão de como eles aconteceram: contexto, características, envolvidos/intersetorialidade, e principais acontecimentos (Quadros 3 a 5).

Quadro 3
Eventos/ incidentes críticos de implementação PAC Recife, 2002-2016

Evento 1: Promoção da Saúde e Humanização: reformulação teórico-prática do PAC
Contexto	Cenário favorável à implantação do PAC, em 2001, quando assume nova gestão administrativa municipal com projeto de inclusão social por meio de práticas democráticas e participativas (RECIFE, 2003).
Características	Primeira fase (2001): projeto de caráter mais prescritivo e biomédico, apesar de adotar o discurso da promoção da saúde (PS). Segunda fase (2003): mudanças na gestão do programa proporcionaram movimentos favoráveis à sua reconfiguração, adotando mais claramente a orientação da PS.
Envolvidos/ Intersetorialidade	Participação ativa de alguns profissionais atuantes em programas de outras secretarias - Círculos Populares de Esporte e Lazer (CPEL) da Secretaria de Esporte, Turismo e Lazer - na reformulação ocorrida ao longo de 2004. Discussões e conflitos de interesse entre atores internos e externos ao programa, resultando na reorganização da sua coordenação.
Principal(is) acontecimento(s)	Controvérsia quanto à orientação do programa, mais biomédica ou mais voltada à PS. A coordenação do PAC lança estratégia de mapeamento territorial, para promoção de capilaridade do programa, com aproximação dos profissionais com as comunidades do entorno. Houve redefinição conceitual e prática do PAC e aplicação das diretrizes de PS.
Evento 2: PAC como espaço de formação multiprofissional
Contexto	Reconhecimento dos limites da formação tradicional dos educadores físicos quanto às competências requeridas pela nova versão do programa. A decisão de transformar o programa, conforme diretrizes de PS, trouxe dissensos entre a equipe do PAC e as instituições de ensino. Isso repercutiu no distanciamento do programa das instituições locais de ensino.
Características	Os esforços na reconfiguração do PAC foram acompanhados de mudanças na formação permanente de profissionais e estudantes das três áreas envolvidas na ocasião (educação física, nutrição e medicina).
Envolvidos/ Intersetorialidade	Profissionais e estudantes e as instituições de ensino.
Principal(is) acontecimento(s)	Oportunidade para discussão das competências necessárias à formação, principalmente do educador físico, voltada para o Sistema Único de Saúde (SUS). Como consequência, as instituições de ensino promoveram mudanças na grade curricular, que passou a contemplar os temas de saúde pública/coletiva.

• Fonte: elaboração própria.

Quadro 4
Eventos/incidentes críticos de implementação e de sustentabilidade, PAC Recife, 2002-2016

Evento 3: Instituição e regulamentação do Programa Academia da Cidade
Contexto	A partir de 2003, com a remodelação do programa, teve início processo de reconhecimento interno do mesmo, com ênfase na publicação de normas regulamentadoras pelo governo municipal.
Características	O Decreto Municipal nº 19.808/2003 (RECIFE, 2003) instituiu e regulamentou o programa, e o Decreto Municipal nº 22.345/2006 (RECIFE, 2006) o reconheceu como política de PS, integrante da rede e do modelo de atenção à saúde municipal.
Envolvidos / Intersetorialidade	A formalização, por meio do Decreto Nº 19.808/2003 (RECIFE, 2003), da parceria intersetorial, em especial com a EMLURB (Empresa de Manutenção e Limpeza Urbana), foi interpretada como ratificação de uma das principais características propostas pelo programa: a requalificação dos espaços físicos públicos.
Principal(is) acontecimento(s)	O arcabouço legal previsto pelos mencionados decretos legitimou a valorização interna do programa, sendo importante na sua consolidação, tanto pela sua inserção oficial no modelo de atenção à saúde quanto pela criação de condições para seu ‘enraizamento’ institucional.
Evento 4: Articulação intra e intersetorial
Contexto	A preocupação com a realização de ações integradas, alinhadas ao projeto governamental, era uma tônica no discurso oficial do PAC desde suas origens.
Características	No âmbito intrainstitucional, o alinhamento se inicia pelos polos integrados com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os quais são equipamentos de atenção à saúde mental; e extrainstitucional, com o mencionado CPEL.
Envolvidos / Intersetorialidade	O Grupo Movimento, criado em 2002 por profissionais do PAC, expoente na integração dos CAPS com o PAC, constituiu-se como um grupo de discussão sobre temáticas técnico-pedagógicas da educação física, trazendo reflexões, inicialmente ausentes do programa, para o seu núcleo gestor.
Principal(is) acontecimento(s)	Em 2002, já funcionavam dois polos integrados ao CPEL, mas, em 2003, essa parceria se fortaleceu como parte da reconfiguração e da abertura ao diálogo intersetorial do PAC, uma vez este ser, anteriormente, considerado muito fechado em suas proposições.
Evento 5: Fortalecimento da participação social na gestão do PAC
Contexto	O reconhecimento das necessidades comunitárias, por meio do mapeamento territorial, favoreceu a valorização e a incorporação dos saberes locais às práticas do programa.
Características	A partir de 2004, houve intensificação da participação de usuários na gestão do programa. Eles passaram a utilizar o Orçamento Participativo e as Conferências de Saúde para cogestão e solicitação de novos polos.
Envolvidos / Intersetorialidade	Profissionais e usuários do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	O investimento na requalificação do espaço público passou a produzir mudanças sociais, permitindo a aplicação de conceitos como inclusão social, cidadania e empoderamento. Cresceu o interesse partidário em torno do programa, o qual foi adotado como marca de gestão na campanha eleitoral de 2004, focada na reeleição.
Evento 6: Reconhecimento nacional e internacional do PAC como experiência exitosa em PS
Contexto	O programa reescrito e aplicado a partir das novas diretrizes (PS) conquistou premiações nacionais e internacionais.
Características	Entre os prêmios destacam-se David Capistrano (2004), concedido pelo MS; Segundo Concurso Internacional Cidades Ativas, Cidades Saudáveis, promovido pela Fundação Ciudad Humana, de Bogotá, Colômbia (2005); e prêmio do Observatório Internacional United Cities and Local Governments (2010).
Envolvidos / Intersetorialidade	Essas premiações trouxeram visibilidade enquanto iniciativa exitosa em PS, promovendo aproximação entre o programa e outras instituições, com destaque para o Center for Disease Control and Prevention (CDC) americano e o Ministério da Saúde (MS).
Principal(is) acontecimento(s)	A aproximação interinstitucional fez com que o programa fosse adotado como referência na implantação de programas semelhantes em outras localidades nacionais e internacionais (San Diego, Califórnia, EUA).
Evento 7: Avaliação da efetividade do PAC
Contexto	Em 2006, o MS efetivou convênio com o CDC para realização de pesquisas sobre a efetividade de programas comunitários de promoção de atividade física, entre eles o PAC Recife. O MS estava mapeando experiências bem-sucedidas na área para idealização da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Ampliava-se a discussão nacional sobre PS, e gestores do PAC foram convidados a integrar um grupo de trabalho para construção da referida política.
Características	Sobre o PAC Recife foram realizadas quatro pesquisas à época. Elas concluíram, de um modo geral, que indivíduos que utilizavam o PAC apresentaram maior probabilidade de serem ativos no período de lazer, e que o grau de satisfação com o programa mostrou-se elevado entre usuários e profissionais.
Envolvidos / Intersetorialidade	A aproximação do programa com o MS estreitou sua interface com o CDC como um importante parceiro do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	Os resultados dessas pesquisas, publicados em meios científicos, incluindo revistas internacionais, serviram para ratificar (com base em evidências) os resultados observados na prática, fortalecendo também sua divulgação.
Evento 8: Rearranjos organizacionais na equipe do programa
Contexto	À exceção do trabalho compartilhado nos CAPS, as ações com outros equipamentos de saúde eram pontuais. Foram propostos, a partir de 2006, novos arranjos organizacionais na equipe, de modo que os educadores físicos fortalecessem alianças na rede de saúde.
Características	Houve redistribuição dos profissionais de nutrição e de medicina do PAC para outros serviços da rede municipal de saúde.
Envolvidos / Intersetorialidade	Com a saída do nutricionista exclusivo, os educadores físicos realizam orientação voltada à alimentação saudável, entretanto, de maneira incipiente. Com a implantação municipal, em 2010, dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, em alguns polos, vêm sendo desenvolvidas parcerias na área de alimentação e nutrição.
Principal(is) acontecimento(s)	Mesmo com as mudanças na equipe, o programa continuou isolado. Os horários diferentes dos da rede de saúde, além da não inserção de outros profissionais (equipe multiprofissional) nos moldes propostos pelo MS, dificultam a articulação intrasetorial.
Evento 9: Visibilidade do PAC promovendo competição com outras intervenções
Contexto	No período analisado houve duas mudanças de governo municipal (2010 e 2013). A segunda mudança (político partidária/nova gestão) foi compreendida como “ruptura política”, onde o PAC passa a não gozar do mesmo prestígio, com interpretação do programa como “marca da gestão anterior”.
Características	Nessa fase, foram implantados dois programas voltados ao estímulo à atividade física (AF): a ciclofaixa e o Programa Academia Recife, ambos ligados à Secretaria de Turismo, Esportes e Lazer.
Envolvidos / Intersetorialidade	Esse movimento não representou a integração intersetorial esperada entre o PAC e tais programas, nos moldes institucionais à época do CPEL.
Principal(is) acontecimento(s)	Houve percepção de o PAC ter sido preterido face aos dois novos programas, com não reconhecimento da sua história e seus resultados positivos. Isso trouxe desmotivação aos profissionais do PAC.
Evento 10: Mobilização social em favor do programa
Contexto	Dado o déficit de condições organizacionais, materiais e de recursos humanos, agravado durante o período da nova gestão, iniciou-se, a partir de 2014, novo pico de participação social com intensa mobilização em favor do programa.
Características	Utilizaram-se diversos canais de gestão participativa, como as instâncias de controle social (Conselhos e Conferências de Saúde), Câmara de Vereadores (Audiências Públicas), Ouvidoria, entre outros.
Envolvidos / Intersetorialidade	Esses movimentos apresentaram protagonismo da Associação de Profissionais de Educação Física de Pernambuco, responsável por mobilizar profissionais e usuários.
Principal(is) acontecimento(s)	A chegada dos materiais de apoio às aulas, em junho de 2016, foi interpretada como fruto de muita reivindicação.
Evento 11: Reconfiguração da rede de atores estratégicos para o programa
Contexto	Em meados de 2014, iniciou-se a reaproximação do PAC a uma das instituições de ensino que participara da sua origem. O mote foi a parceria para realização de curso de especialização para os profissionais dos polos.
Características	As pesquisas, produtos da conclusão desta pós-graduação, foram úteis na identificação de entraves e aplicação de soluções.
Envolvidos / Intersetorialidade	Essa reaproximação foi tida como importante, já que o afastamento (em meados de 2003) trouxe repercussões no suporte conceitual para o programa. Essa instituição de ensino também passou a se engajar na “luta” pelo programa.
Principal(is) acontecimento(s)	Os resultados de algumas dessas pesquisas foram compartilhados. Apesar de apenas internamente (resultados endógenos). Houve reativação de polo universitário experimental, além da revisão conjunta do protocolo de avaliação física.

• Fonte: elaboração própria.

Quadro 5
Eventos/incidentes críticos de sustentabilidade, PAC Recife, 2002-2016

Evento 12: Concurso público para profissionais de educação física
Contexto	Em que pese o reconhecimento interno e externo que o PAC começara a ter a partir de 2005, a precariedade do vínculo profissional era um aspecto emblemático, tido, na ocasião, como entrave à sua sustentabilidade.
Características	As evidências sobre o programa, obtidas pelas pesquisas sobre sua efetividade, e a avaliação positiva pela população, além da sua previsão legal, favoreceram investimentos no programa, com ênfase para a regulação do trabalho dos profissionais dos polos.
Envolvidos / Intersetorialidade	Secretaria Municipal de Saúde e profissionais do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	A realização, em 2008, de concurso público para profissionais de educação física acarretou diversas consequências à gestão do PAC, sendo a estabilidade do vínculo profissional a principal delas.
Evento 13: Cofinanciamento estadual e federal do PAC
Contexto	Utilizando o PAC como modelo, o governo estadual instituiu em 2007, com o apoio do MS e do CDC, o Programa Academia das Cidades. Anos mais tarde (2010), o PAC foi reconhecido pela esfera federal como importante na concepção do Programa Academia da Saúde no âmbito nacional.
Características	A instituição desses dois programas promoveu cofinanciamento tripartite para o PAC, muito embora o município arque com a maior parte das despesas, além de não haver definição de recursos municipais próprios, desde a origem do programa.
Envolvidos / Intersetorialidade	Governos estadual e federal.
Principal(is) acontecimento(s)	O financiamento compartilhado foi visto como importante na sustentabilidade financeira do programa. Houve intensa expansão do programa, que inaugurou, em 2012, 21 novos polos em parceria com o Governo do Estado.
Evento 14: Desestabilização do programa com redução dos investimentos
Contexto	O período da nova gestão (a partir de 2013) representou um momento com menos investimentos em recursos físicos, materiais e organizacionais para o PAC, o que chegou a comprometer a realização das atividades, com desmotivação de profissionais e usuários.
Características	A demora na aquisição dos recursos materiais (2013 a 2016) foi atribuída, por parte da Secretaria Municipal de Saúde, a entraves inerentes à gestão pública.
Envolvidos / Intersetorialidade	Secretaria Municipal de Saúde, profissionais dos polos, usuários.
Principal(is) acontecimento(s)	O fato de a chegada dos recursos materiais ter sido coincidente com o período em que o governo municipal pleiteava a reeleição reforçou a relação do programa com questões partidárias. Permaneceu o déficit de profissionais para os polos, uma vez no período estudado não ter havido novos concursos.

• Fonte: elaboração própria.

Discussão

A ocorrência de dois eventos de implementação (favoráveis) em 2003 (eventos 1 e 2 ̶ promoção da saúde e humanização: reformulação teórica e prática do PAC, e PAC como espaço de formação multiprofissional, respectivamente), foi decisiva no desenvolvimento do PAC enquanto política municipal de PS, contribuindo para o fortalecimento de aspectos teóricos e práticos estruturadores desse ponto em diante. A reformulação das suas diretrizes (evento 1) repercutiu na maior parte dos eventos identificados, com mais força nos ocorridos até meados de 2012, sendo considerado um marco. Esse evento traduziu a capacidade do PAC de transformar seu discurso em prática ao início do seu processo de implantação. Tal capacidade, segundo Pluye et al. (2005), é fundamental na compatibilidade técnica entre um programa e a organização que o abriga, contribuindo para seu ‘enraizamento’ institucional.

A formação permanente (evento 2), ao ser reformulada conforme as novas diretrizes, e as necessidades de formação permitiram que esse espaço se mantivesse como legitimado. Investimentos na formação permanente demonstraram em outros estudos (PLUYE et al. 2005; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; DENIS, 2010) serem importantes na continuidade de programas. A manutenção das capacidades, de forma duradoura, leva a que os profissionais continuem proporcionando benefícios, assim como contribuam no fortalecimento de capacidades comunitárias num círculo virtuoso de retroalimentação. No caso estudado, observou-se que as inovações promovidas extrapolaram a esfera do programa, com incorporação das novas diretrizes propostas nos currículos universitários locais, além da expansão, para outras localidades nacionais e internacionais, dos eventos 6 e 13 (HALLAL et al., 2007; FEITOSA, 2015).

Quanto aos eventos de implementação e de sustentabilidade (mistos), a maior parte deles foi considerada favorável. Pode-se conceber que muitos deles (eventos 3, 4, 5, 6 e 8) estiveram bastante alinhados às diretrizes do projeto político da gestão que idealizou o programa, tais como gestão participava e inclusão social. Isso pode ser considerado um diferencial na direção de decisões acertadas que obtiveram êxito no período de 2002 a 2012, e que cooperaram no desenvolvimento e na projeção/difusão do programa nas esferas estadual, nacional e internacional, com o compartilhamento de valores entre os envolvidos.

A exceção desse processo foram os rearranjos organizacionais na equipe do programa, efetivados a partir de 2006 (evento 8). Esses objetivavam fortalecer um dos pilares do referido projeto político: ações integradas em rede, mas que não conseguiram efetivar-se plenamente, nos moldes desenvolvidos entre CAPS e o PAC, onde a presença do educador físico na equipe apresenta diversas contribuições para os usuários, como reinserção e socialização, e participação em projetos terapêuticos singulares (SOARES et al., 2016).

O apoio organizacional, para além do financeiro, é considerado pela literatura como fator estratégico na sustentabilidade, contribuindo para a construção de confiança entre os envolvidos e na integração do programa à missão organizacional (PLUYE et al., 2004; PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005; SCHELL et al., 2013). Como parte desse apoio, está a formalização do programa nas normas e regras organizacionais (evento 3), uma vez serem mais sustentáveis aqueles que se baseiem em procedimentos escritos (PLUYE et al., 2005; FELISBERTO et al., 2010). O fato de o PAC ter se originado da “necessidade” dos envolvidos na sua operação, num processo colaborativo com outros atores internos e externos - bottom up - (HARTZ, 2015) fortaleceu ainda mais sua integração organizacional no período (de 2002 a 2012) e, consequentemente, sua continuidade. Para alguns autores (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; SCHEIRER, 2005), intervenções não verticalizadas têm mais oportunidades de prosseguimento.

A literatura demonstra que a flexibilidade de uma intervenção se modificar conforme o contexto local, com percepção de que ela está produzindo os resultados iniciais desejados, e com apoio de membros comunitários, é condição crítica na prestação de serviços continuados (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998; PLUYE et al., 2004, PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005; SCHELL et al., 2013). A criação de vínculo entre profissionais dos polos e usuários, fortalecida durante o evento 5 (participação social), e a adaptação do programa às necessidades desses últimos, conformaram uma rede de atores, com características de coalização comunitária (SCHEIRER, 2005).

O estabelecimento de parcerias intra e intersetoriais (evento 4), apesar da sua intermitência em determinados períodos, também foi fundamental na conformação dessa rede, promovendo engajamento contínuo dos interessados. Na opinião de Schell et al. (2013), esse engajamento amplifica o ajuste/adaptação entre a intervenção e o contexto local.

A realização de pesquisas sobre a efetividade do programa (eventos 7 e 11) contribuiu para a consolidação e qualificação do programa no município. Oliveira et al. (2017) concluíram em seu estudo que a avaliação é essencial nesse aspecto, uma vez que suas conclusões devem informar a evolução das intervenções e gerar novas práticas (baseadas em evidências), podendo servir também para assegurar financiamentos futuros. No caso do PAC, essa assertiva foi ratificada quando da ocorrência do evento 13 (cofinanciamento estadual e federal do PAC).

A partir de 2012, com as duas mudanças de gestão municipal, o PAC passa a não estar mais alinhado aos projetos políticos inerentes, não estando, portanto, entre as prioridades de investimento (PLUYE et al., 2005). Chama atenção a “ruptura” ocorrida quando da segunda mudança em 2013 (de partido de oposição). Esta última criou dois programas de estímulo à atividade física, acarretando desmotivação dos profissionais do PAC, pela percepção de competição entre ele e essas intervenções (evento 9). A ocorrência desse evento, juntamente com o evento 14 (desestabilização do programa com redução dos investimentos), promoveu momento de instabilidade do programa no município, constituindo-se numa ameaça à sua continuidade.

Os eventos de realização de concurso público para profissionais de educação física em 2008 (evento 12) e de cofinanciamento estadual e federal do PAC a partir de 2010 (evento 13) trouxeram estabilidade para o programa, sendo considerados favoráveis à sustentabilidade. Em oposição à sua desestabilização, ocorrida de 2013 a 2016, quando houve redução no investimento em recursos organizacionais e materiais (evento 14).

A equipe à frente da intervenção tem papel de destaque na sustentabilidade. Além da formação permanente, seu envolvimento na tomada de decisão favorece o sentimento de pertencimento e motivação. Nesse aspecto, a partir de 2012, com a transição de gestões municipais, a cogestão e a coanálise ficaram prejudicadas. Houve diminuição da participação da equipe no processo de negociação relativa à intervenção, o que interferiu na autonomia profissional. Por outro lado, a característica estável da força de trabalho foi considerada um contraponto no bojo dessas dificuldades, posto que a literatura indica que a estabilidade profissional é um fator determinante na sustentabilidade (OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015; OLIVEIRA et al., 2017).

O financiamento também se destaca na direção da institucionalização, sendo marcado como primordial. O fato de o PAC apresentar duas outras fontes de financiamento externas sem, no entanto, ser dependente delas, foi importante na garantia de recursos regulares para o programa. Entretanto, a indefinição de dotação orçamentária própria e o investimento insuficiente de recursos foram importantes na instabilidade ocorrida entre 2012 e 2016. Conforme Schell et al. (2013), diversas intervenções de PS estão fadadas à interrupção devido a recursos insuficientes. Para Scheirer (2005), em períodos de financiamento escasso, não se pode supor que os serviços prestados, e consequentemente os benefícios para os usuários, continuem no mesmo patamar. Dessa forma, conjectura-se que os benefícios atribuídos ao programa só puderam ser retomados em 2016, quando da chegada dos recursos materiais.

Considerações finais

A análise dos eventos relativos a sustentabilidade/incidentes críticos do PAC Recife nos permitiu concluir que ele passou um período de intensa expansão, difusão e alinhamento institucional até meados de 2012, quando mudanças no contexto político municipal trouxeram um arrefecimento nas discussões internas a seu respeito, com implicações no seu processo de implementação e estabilidade.

A instabilidade sofrida pela intervenção, desse ano em diante, foi superada pela ocorrência de fatos/situações cujas consequências positivas permitiram um movimento de reconfiguração do programa, os quais foram decisivos na sua manutenção no período estudado.

Os fatores positivos mencionados como recursos financeiros advindos de múltiplas fontes, adaptação do programa conforme o contexto local, investimento na formação permanente e na autonomia da equipe, baixa rotatividade dos profissionais qualificados e formação de alianças com características de rede de “liderança influente” - estiveram alinhados ao mencionado pela literatura como fatores influentes na sustentabilidade de intervenções de PS.

Constatou-se que a intervenção estudada “resistiu” às mudanças de governo municipal, ampliando seu escopo de atuação ao longo do tempo, com conformação de parcerias em diferentes níveis - em especial no âmbito local - passando de um projeto a uma política pública municipal de PS, que serviu de referência para adoção de políticas semelhantes nos âmbitos estadual, federal e internacional.

Recomenda-se a realização de estudos empíricos em outros contextos, que demonstrem diferenças ou semelhanças com os fatores considerados positivos, pelo presente estudo, na sustentabilidade de intervenções de PS. A condução de novas pesquisas nacionais teria um campo fértil a ser explorado, tendo em vista o quantitativo de iniciativas de PS/atividade física no país, que, inclusive, contam com indução do governo federal para sua implantação, em contraponto com os poucos estudos que avaliem sua sustentabilidade.²

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• 1
  Esta pesquisa não recebeu auxílio financeiro e é produto de tese de doutorado intitulada Avaliação da Contribuição e da Sustentabilidade do Programa Academia da Cidade no Município de Recife, Pernambuco, Brasil, integrante do Programa de Doutoramento em Saúde Internacional do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, da Universidade Nova de Lisboa. As autoras agradecem à equipe da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Recife, pela colaboração na realização deste estudo.
• 2
  G. Cazarin e A. C. Figueiró contribuíram na concepção e planejamento do estudo; na análise e interpretação dos dados. S. F. Dias elaborou o rascunho e a revisão crítica do conteúdo. Z. Hartz aprovou a versão final do artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  15 Jan 2019
• Aceito
  17 Maio 2019
• Revisado
  03 Jul 2019