Ações de alimentação e nutrição e sua interface com segurança alimentar e nutricional: uma comparação entre Brasil e Portugal

Resumos

This paper aims to compare food and nutrition actions related to foodsecurity (FS) in Brazil and Portugal, keeping in mind that several countries have established guidelines to guarantee adequate food. Both nations are experiencing a reduction in fertility rates, increased life expectancy, and a high prevalence of non-communicable diseases. In Brazil, 30.2% of households live in food insecurity; in Portugal, even without estimating food insecurity, 18.0% of its inhabitants are at risk for poverty. The National Food and Nutrition Policy is the current Brazilian document which seeks to ensure universal access to food. Portugal, due to its inclusion in the European Union, is guided by the Second WHO European Action Plan for Food and Nutrition Policy as well as by the Portuguese National Health Plan, which has been updated periodically. Guided by the intersectoral approach, these countries share actions related to FS, such as combating obesity, preventing nutritional deficiences and promoting nutrition education in schools, whereas, specifically in Brazil, some strategies also combat malnutrition and, in Portugal, are linked to industry and the production of safe food. With relation to FS, some distinctions were seen: FS is more widely discussed by Brazilian policies, while this subject is implied in several food and nutrition actions in Portugal.

Health Public Policy; Food Security; Nutrition Programs; Brazil; Portugal

PARTE II - ARTIGOS

Ações de alimentação e nutrição e sua interface com segurança alimentar e nutricional: uma comparação entre Brasil e Portugal¹

Viviane Laudelino Vieira^I; Maria João Gregório^II; Ana Maria Cervato-Mancuso^III; António Pedro Soares Ricardo Graça^IV

^IDoutora em Nutrição em Saúde Pública. Nutricionista do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da USP. Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 925, Cerqueira Cesar, CEP 01246-904, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIGraduação em Ciências da Nutrição. Doutoranda da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Endereço: Rua Dr. Roberto Frias, CEP 4200-465, Porto, Portugal. E-mail: [e-mail]

^IIIDoutora em Saúde Pública. Professora Doutora do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP. Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar, CEP 01246-904, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVDoutorado em Nutrição Humana. Professor Associado da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Diretor do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável. Endereço: Rua Dr. Roberto Frias, CEP 4200-465, Porto, Portugal. E-mail: [e-mail]

RESUMO

Este trabalho se propõe a discutir comparativamente as ações de alimentação e nutrição que remetem ao tema da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) no Brasil e em Portugal, tendo em vista que diversos países têm estabelecido diretrizes para a garantia da alimentação adequada. Ambas as nações vivenciam situações de reduzida taxa de fecundidade, aumento da expectativa de vida e prevalências elevadas de doenças e agravos não transmissíveis. No Brasil, 30,2% das famílias vivem em insegurança alimentar; em Portugal, mesmo sem contabilizar a insegurança, 18,0% de seus habitantes encontram-se em risco de pobreza. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) é o atual documento brasileiro que visa assegurar o acesso universal ao alimento. Portugal, devido à sua inserção na União Europeia, norteia-se pelo Segundo Plano de Ação Europeu para Política de Alimentação e Nutrição, da WHO, mas também pelo Plano Nacional de Saúde, atualizado periodicamente. Pautados pela intersetorialidade, os países apresentam ações relativas à SAN comuns, como aquelas relacionadas ao combate à obesidade, ao incentivo ao aleitamento materno, à prevenção de deficiências nutricionais e promoção de ações de educação alimentar em meio escolar, enquanto que, especificamente no Brasil, encontram-se estratégias relativas ao combate à desnutrição e, em Portugal, aquelas ligadas à indústria e à produção de alimentos seguros. Com relação à abordagem acerca da SAN, são verificadas distinções: a SAN é mais amplamente discutida pela política brasileira, enquanto que, em Portugal, o tema encontra-se implícito nas diversas ações de alimentação e nutrição.

Palavras-chave: Política Pública de Saúde; Segurança Alimentar e Nutricional; Programas de Nutrição; Brasil; Portugal.

Introdução

O quadro epidemiológico das doenças relacionadas à alimentação tem apontado para a necessidade de ações envolvendo outras áreas, além da saúde, representando desafio aos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Como expressão desse processo, a promoção da alimentação saudável proposta pela WHO (2004) envolve a articulação entre saúde e setores como educação, agricultura, planejamento urbano, transportes e comunicação.

Frente às questões relativas à nutrição, tanto a desnutrição, ligada às questões da fome e da pobreza, como a obesidade, relacionada ao estilo de vida e ao ambiente obesogênico da sociedade atual, têm levado os países a estabelecer políticas e diretrizes nacionais voltadas ao estabelecimento de ações para o combate a essas questões (Brasil, 2003; WHO, 2008).

As diretrizes voluntárias adotadas pela FAO em apoio à realização progressiva do direito à alimentação adequada, em 2004, proporcionam orientação aos Estados na implementação desse direito por meio de ações para construção de ambiente propício para que as pessoas possam se alimentar de modo adequado. Define-se, assim, que é obrigação do Estado respeitar, promover e proteger o direito à alimentação adequada, além de apresentar medidas para alcançar progressivamente a sua plena realização (WHO, 2008). Sob o enfoque de segurança alimentar e nutricional (SAN), essas diretrizes ressaltam a universalidade, a interdependência e a indivisibilidade dos direitos humanos e, assim, cabe ao Estado proporcionar um ambiente econômico, social, político e cultural pacífico, estável e propício, no qual as pessoas possam se alimentar com liberdade e dignidade.

Na perspectiva das diretrizes da FAO (2004), é notória a necessidade do envolvimento dos diferentes setores do governo para garantir esse direito das pessoas.

No entanto, a Estratégia Global sobre Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde (WHO, 2004) estabelece como meta aos Estados membros a promoção e proteção da saúde, orientando a criação de segmento favorável para a adoção de medidas sustentáveis em níveis individual, comunitário, nacional e mundial, que levarão à redução da morbidade e da mortalidade associadas à alimentação pouco saudável e à falta de atividade física.

A Estratégia da WHO descreve medidas essenciais para prevenir doenças e promover saúde, incluindo as que abordam todos os aspectos de uma alimentação desequilibrada, tanto por excesso como por falta. O documento indica a função decisiva dos governos para alcançar mudanças duradouras em Saúde Pública e reforça que a saúde tem responsabilidade essencial na coordenação e facilitação da contribuição de outros ministérios e organismos governamentais, como aqueles encarregados das políticas de alimentação, agricultura, juventude, recreação, desportos, educação, comércio e indústria, fazenda, transportes, meios de comunicação, assuntos sociais e planejamento ambiental e urbano.

Tendo em vista o presente exposto, este trabalho se propõe a discutir comparativamente as ações de alimentação e nutrição que remetem ao tema da SAN no Brasil e em Portugal.

Para tanto, realizou-se análise dos documentos oficiais que delineavam as ações de ambos os países em 2010 e 2011. Com relação ao Brasil, foi analisada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Brasil, 2003), enquanto que, relativo a Portugal, estudou-se o Plano Nacional de Saúde (Portugal, 2004). Porém, tendo em vista a ausência de outros documentos específicos sobre alimentação e nutrição, também foi objeto de análise o Segundo Plano de Ação Europeu para Política de Alimentação e Nutrição (WHO, 2008).

Foi realizada leitura dos respectivos documentos de modo a identificar aspectos convergentes e divergentes entre os países, os quais foram categorizados em: intersetorialidade, indústria de alimentos, alimento seguro, pesquisas científicas, formação de recursos humanos, deficiência de micronutrientes, vigilância alimentar e nutricional, atenção às famílias com renda insuficiente, saúde da criança e do adolescente, obesidade, desnutrição e contextualização da SAN.

Contexto epidemiológico, populacional e social

Brasil

Com pouco mais de 190 milhões de habitantes (IBGE, 2010d), o Brasil apresenta redução da taxa de crescimento populacional, enquanto o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) vem aumentando e, em 2011, foi de 0,718, ocupando o 84º lugar no ranking mundial. A expectativa de vida elevou-se para 73,5 anos, representando aumento superior a 10% em 20 anos; a taxa de fecundidade foi de 1,8 filhos por mulher (UNDP, 2011), e a de mortalidade infantil de 22,47/1000 nascidos vivos, ainda elevada perante diversos países, mas vivencia tendência representativa de diminuição. A associação dessas características vem alterando a pirâmide populacional do país: o seu formato tipicamente triangular, com base alargada, representa uma sociedade em acelerado processo de envelhecimento (Vieira e Reis, 2010).

Tais mudanças populacionais refletem-se na situação epidemiológica do país, sendo as doenças do aparelho circulatório e neoplasias as principais causas de morte (Vieira e Reis, 2010). A transição epidemiológica também é representada pela menor proporção de déficit de peso e de estatura e aumento do excesso de peso. Entre indivíduos de 5 a 9 anos, verifica-se 6,8% de baixa estatura e 4,1% de IMC baixo para a idade. O excesso de peso, no entanto, acomete 25,4% dos adolescentes e 53,8% dos adultos (IBGE, 2010a).

Tal perfil nutricional, em parte, decorre das mudanças nos padrões de consumo alimentar. Verificou-se elevação, entre 2002 e 2008, de 30% no número de refeições realizadas fora do domicílio. Também houve aumento na aquisição de alimentos pré-prontos (37,0%), de refrigerantes à base de cola (20,0%) e cerveja (88,0%). Em contrapartida, diminuiu-se a aquisição de leguminosas (19,4%) e cereais (20,5%) (IBGE, 2010b).

Com relação à situação de SAN do país, a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (IBGE, 2010c) indica que 30,2% das famílias vivem em situação de insegurança, sendo mais frequente nas áreas rurais e ao Norte e Nordeste do país. Observou-se também, a partir dos mesmos dados, que 5,0% das famílias estavam classificadas em insegurança alimentar grave. Mesmo sendo observada melhora no quadro nacional, a insegurança alimentar representa uma situação preocupante entre as famílias brasileiras, refletindo na saúde da população (Vieira e Cervato-Mancuso, 2010).

Portugal

O país possuí 10,6 mílhões de habítantes (INE, 2010), com crescímento populacíonal reduzído e IDH de 0,809, ocupando o 41º lugar no rankíng mundíal. A expectatíva de vída tem aumentado, sendo 79,5 anos, e, assocíada com as baíxas taxas de fecundídade (em 1960, era de 3,16 e, em 2006, dímínuíu para 1,3) (UNDP, 2011) e de mortalídade ínfantíl (3,64/1000), tem determínado o envelhecímento populacíonal (INE, 2010).

Com relação ao perfíl epídemíológíco, a hípertensão é a doença maís prevalente, e as doenças cardíovasculares e o câncer encontram-se entre as príncípaís causas de morte (INSA/ONSA, 2009). Em Portugal, a proporção de pessoas com desnutríção é ínferíor a 2,5% (PNUD, 2008); em contrapartída, verífíca-se prevalêncía de excesso de peso em 31,5% das críanças de 7 a 9 anos (Padez e col., 2004), em 54,0% dos homens e em 46,0% das mulheres (Carmo e col., 2006).

O atual padrão de alímentação em Portugal caracteríza-se pelo afastamento do modelo medíterrâneo, sendo observado aumento no consumo de sódío e gorduras e dímínuíção de hortalíças e frutas, especíalmente nas faíxas etárías maís jovens; o consumo de bebídas alcoólícas permanece elevado, porém com mudança para o típo de bebída, tendo em vísta a dímínuíção no consumo de vínho e aumento no de cerveja e de outras bebídas (INE, 2006).

Quanto à sítuação da SAN, estudo nacíonal verífícou alteração no consumo de algum alímento consíderado essencíal devído a dífículdades econômícas em 8,1% dos domícílíos (INSA/ONSA, 2003b). Dados do 4º Inquéríto Nacíonal de Saúde de 2005/2006 índícam que, em maís de 1/3 da população, há a coexístêncía de ínsegurança alímentar e excesso de peso (Amaral e col., 2010). Apesar dos poucos dados sobre a ínsegurança alímentar em Portugal, estíma-se que 18,0% da população víva em rísco de pobreza (INE, 2009).

Ademaís, o país apresenta uma das maíores assímetrías de dístríbuíção de rendímento da Uníão Europeía. Em 2008, Portugal regístrava o segundo valor maís alto da dístríbuíção de rendímentos maís desígual, apresentando um coefícíente de Gíní de 36% (CSO, 2010).

Ações de alímentação e nutríção na área da SAN no Brasíl e em Portugal

Podem-se eleger três setores ímportantes lígados ao governo federal do Brasíl para se díscutír ações díretas de alímentação e nutríção: o Mínístérío da Saúde, representado pela fígura da Coordenação Geral de Alímentação e Nutríção, o Mínístérío da Educação, responsável por ímportantes questões relacíonadas à alímentação do escolar, e o Mínístérío de Desenvolvímento Socíal e Combate à Fome, que coordena as ações vínculadas à garantía ao acesso ao alímento, na perspectíva de um díreíto humano.

Todos eles estão díretamente lígados à Polítíca Nacíonal de Alímentação e Nutríção (PNAN), ínstítuída em 1999 e que representa o prímeíro documento que traz o enfoque da alímentação e nutríção ao cenárío brasíleíro. Tem como propósíto a garantía da qualídade dos alímentos consumídos no país, a promoção de prátícas alímentares saudáveís e a prevenção e o controle dos dístúrbíos nutrícíonaís, bem como o estímulo às ações íntersetoríaís. Tal como pode ser observado no Quadro 1, a íntersetoríalídade no âmbíto da SAN, segundo a PNAN, vísa consíderar áreas, além da saúde, como a socíedade cívíl e o setor produtor de alímentos a fím de propícíar o acesso uníversal aos alímentos (Brasíl, 2003).

Díversos aspectos são ressaltados pela PNAN, como as questões lígadas à qualídade dos alímentos, com ênfase na ímportâncía da vígílâncía sanítáría para a proteção à saúde do consumídor, tendo em vísta o aumento do consumo de alímentos índustríalízados e de refeíções fora de casa. Além dísso, há destaque para a necessídade de se atender às demandas do mercado em relação aos gêneros alímentícíos por meío do estímulo de ínovação nas técnícas para a produção de alímentos (Quadro 1). Porém, tendo em vísta a amplíação do mercado produtor, a Polítíca aponta para a necessídade de físcalízação adequada e da exístêncía de regulamentação em toda a cadeía produtíva de alímentos (Brasíl, 2003).

Enfoca-se também a promoção de prátícas alímentares e estílos de vída saudáveís, íncluíndo a promoção do aleítamento materno, a prevenção e o controle de doenças assocíadas à nutríção e a alímentação e a sístematízação do monítoramento nutrícíonal da população.

Aspectos relacíonados à pesquísa cíentífíca e aos recursos humanos tornaram-se fundamentaís para a ímplementação das díretrízes da PNAN e, assím, para subsídíar suas ações. As línhas de pesquísa a serem estabelecídas e apoíadas vísam contríbuír para o domínío de temas relevantes ao cenárío nacíonal, taís como a desnutríção, a relação da alímentação com as doenças crônícas, a avalíação do valor nutrícíonal dos alímentos e o aleítamento materno para a defíníção e a execução de ações de nutríção. A formação e a educação contínuada de profíssíonaís são descrítas na Polítíca de forma que o setor Saúde possa díspor de pessoal em qualídade e quantídade (Quadro 1), sendo almejada a íntegração entre os servíços de saúde e as ínstítuíções de ensíno profíssíonal e superíor.

Com base nas suas díretrízes, a PNAN sístematízou díversas ações, como aquelas relacíonadas ao combate às carêncías nutrícíonaís (ferro, íodo e vítamína A), o Sístema de Vígílâncía Alímentar e Nutrícíonal (SISVAN), a críação de uma rede de comunícação entre profíssíonaís envolvídos com a PNAN e de documentos ímportantes, como o Guía Alímentar para a População Brasíleíra e a Tabela Brasíleíra de Composíção dos Alímentos (TACO). Também contríbuí para a avalíação de um programa de transferêncía de renda, o Programa Bolsa Famílía (PBF), além de íncentívar a alímentação saudável em ambíente escolar.

Ações relatívas às carêncías nutrícíonaís, executadas em caráter preventívo na atenção prímáría, apresentam enfoque nos grupos populacíonaís maís vulneráveís, como críanças, gestantes e puérperas, dado as taxas exístentes relatívas a esses dístúrbíos. A Pesquísa Nacíonal de Demografía e Saúde da Críança e da Mulher (Brasíl, 2006b) índíca a prevalêncía de 20,9% e 29,4% de anemía ferropríva, respectívamente, em críanças e mulheres. Já a hípovítamínose A ocorre em 17,4% e 12,3% desses grupos (Brasíl, 2010b), e o bócío, em 2004, apresentou prevalêncía de 1,4%, o que índíca ímportante dímínuíção, sendo que em 1974 o valor era dez vezes maíor. Materíaís de apoío utílízados pelas equípes de saúde também vêm sendo produzídos a fím de complementar a estratégía, com ímpacto posítívo, taís como a adequação índustríal da íodação do sal para consumo (Brasíl, 2010d) e elevada cobertura para o sulfato ferroso para gestantes: acíma de 90,0% em 18 das 27 unídades federatívas brasíleíras (Brasíl, 2010a). A síntese das ínformações relatívas ao combate às carêncías nutrícíonaís encontra-se no Quadro 1.

Acerca de materíaís com foco na promoção da alímentação saudável propulsíonados pela PNAN, aquele que merece maíor destaque é o Guía Alímentar para a População Brasíleíra, lançado em 2005 (Brasíl, 2005), em consonâncía com a Estratégía Global (WHO, 2004), sendo as prímeíras recomendações lançadas ofícíalmente em nível nacíonal. Caracteríza-se por trabalhar com mensagens posítívas e abordagem íntegrada, tratando do alímento como referêncía de oríentação, com base na cultura alímentar e na sustentabílídade ambíental. Esse materíal vem sendo complementado por outros específícos para determínadas faíxas etárías, como lactentes e ídosos, a fím de se homogeneízar as mensagens em nutríção trabalhadas pelos profíssíonaís de saúde, com enfoque na promoção da saúde e prevenção de doenças.

O Guía alímentar vísa atender o desafío da dupla carga de doenças exístentes no país: a desnutríção e a obesídade (Quadro 1). Em ambos os casos, a sítuação maís preocupante refere-se ao públíco ínfantíl, tendo em vísta que a prevalêncía da desnutríção vem caíndo, mas aínda persíste entre as críanças, sendo sugerída abordagem que envolva a famílía, educatíva e com a dístríbuíção de alímentos. Por outro lado, a obesídade apresenta aumentos constantes em todos os grupos etáríos, ínclusíve entre aqueles maís jovens (IBGE, 2010a).

Já o SISVAN, um sístema exístente desde 1976, a partír de 1990, adquíríu abrangêncía nacíonal para o monítoramento do estado nutrícíonal e do consumo alímentar da população e, com a PNAN, sua ímplantação se íntensífícou, sendo realízado no ambíente do Sístema Úníco de Saúde. Tal como índíca o Quadro 1, o sístema brasíleíro de vígílâncía nutrícíonal vísa permítír a formulação de polítícas públícas, o planejamento, o acompanhamento e a avalíação de programas socíaís relacíonados à alímentação e à nutríção. Por íntermédío do SISVAN, puderam-se estabelecer índícadores de saúde em nível nacíonal, como prevalêncía de défícít ou excesso de peso em díferentes faíxas etárías, ocorrêncía de doenças crônícas, como díabetes, hípertensão e câncer, duração do aleítamento materno exclusívo, além da avalíação da sítuação de ínsegurança alímentar famílíar (Brasíl, 2010c).

Também relacíonado com a melhoría na produção de conhecímento cíentífíco, a proposíção da Tabela Brasíleíra de Composíção de Alímentos (TACO), baseada em alímentos nacíonaís e preparações culínárías regíonaís, surge frente à ímportâncía de que o conhecímento da composíção dos alímentos consumídos faz-se fundamental para se alcançar a SAN (NEPA/UNICAMP, 2006). Lançado em 2004, é um relevante documento para o desenvolvímento de ações na agrícultura, índústría e educação, apoíando a realízação de polítícas públícas e servíços de proteção à população, ao ambíente e à bíodíversídade.

Um programa ínstítuído no cenárío em que a PNAN estava sendo lançada foí o PBF, que consíste na transferêncía díreta de renda medíante condícíonalídades relacíonadas à saúde e à educação (Quadro 1). Vísando contríbuír para a dímínuíção da prevalêncía da ínsegurança alímentar, representa estratégía que benefícía famílías em sítuação de pobreza e extrema pobreza, com reflexos ímportantes no gasto famílíar com alímentos (Brasíl, 2011b); porém, aínda não há ínformações quanto ao aumento do poder de compra na qualídade da díeta.

Outra característíca das ações de alímentação e nutríção relatívas à SAN refere-se ao grupo populacíonal de críanças e adolescentes (Quadro 1), que é foco recorrente na agenda de ações do Estado e, assím, o Programa Nacíonal de Alímentação do Escolar (PNAE), exístente desde 1955, vígora até a presente data. Coordenado pelo Mínístérío da Educação, garante, por meío da transferêncía de recursos fínanceíros, a alímentação dos alunos da educação básíca matrículados em escolas públícas e fílantrópícas. A ínícíatíva vísa atender as necessídades nutrícíonaís do índívíduo durante a permanêncía na escola, contríbuíndo para o seu crescímento, desenvolvímento, aprendízagem e rendímento escolar, bem como promover a formação de hábítos alímentares saudáveís (FNDE, 2010). Com a portaría íntermínísteríal nº 1.010, ínstítuíram-se díretrízes para a promoção da alímentação saudável nas escolas de educação ínfantíl, ensínos fundamental e médío das redes públícas e prívadas, com ações de educação alímentar e nutrícíonal, consíderando os aspectos culturaís e os hábítos alímentares, o estímulo à produção de hortas escolares, ímplantação de boas prátícas de manípulação de alímentos, restríção na comercíalízação de alímentos com elevado teor de gorduras saturada e trans, sódío e açúcar e íncentívo ao consumo de frutas, legumes e verduras e realízação do monítoramento nutrícíonal dos escolares (Brasíl, 2006a). Além dísso, vem sendo estímulado o potencíal do PNAE em íncentívar a produção local de alímentos, auxílíando o desenvolvímento da agrícultura rural e urbana (Tríches e Schneíder, 2010).

Com relação ao cenárío português, as ações de alímentação e nutríção têm acompanhado as polítícas europeías. Nesse contexto, destaca-se o desenvolvímento, por parte da Uníão Europeía (UE), do Prímeíro Plano de Ação Europeu para Polítíca de Alímentação e Nutrição (WHO, 2001a), que expressou a necessidade do desenvolvimento de políticas voltadas para a promoção da saúde, contribuindo para a redução das doenças relacionadas com a alimentação. Em 2007, foi desenvolvido o Segundo Plano de Ação Europeu para a Política de Alimentação e Nutrição, com o objetivo de promover a adoção de estilos de vida saudáveis na população europeia, incentivando hábitos alimentares e atividade física saudáveis. Este enfatiza a promoção da atividade física, assim como a preocupação com o impacto ambiental na produção e no processamento de alimentos, atuando em conformidade com a Estratégia Global de Alimentação, Atividade Física e Saúde. Ademais, o Plano reforça a importância da intersetorialidade, com destaque à articulação com o setor produtor de alimentos por meio da revisão das políticas de agricultura, do incentivo à agricultura local e urbana e reflexão sobre o uso de pesticidas, além de apontar para a facilitação dos processos de importação na área de alimentos (WHO, 2006), tal como consta do Quadro 1.

O documento europeu destaca a importância do estabelecimento de estratégias de intervenção coerentes com a rede de causalidade relacionada às práticas alimentares, sendo necessário reformular a cadeia de produção de alimentos de modo a se incentivar a produção de alimentos mais saudáveis (WHO, 2006).

Especificamente em Portugal, o Plano Nacional de Saúde (Portugal, 2004) integra-se à estratégia de promoção da saúde, surgindo como instrumento de gestão com orientações estratégicas destinadas a sustentar o Sistema Nacional de Saúde, sendo uma delas relacionada à concepção de uma política de recursos humanos para a área da saúde (Quadro 1). Este Plano aponta que, apesar de os ganhos obtidos na saúde terem sido significativos, doenças associadas à pobreza e à exclusão social acentuaram-se como resultado do aumento das desigualdades sociais, do envelhecimento populacional, da maior mobilidade das populações e de um número crescente de imigrantes. O Plano é concretizado com a implementação de um conjunto de programas, entre os quais se encontram alguns relacionados com a alimentação e nutrição, como, por exemplo, o Programa Nacional de Intervenção integrada sobre Determinantes de Saúde relacionados com os Estilos de Vida.

Reconhecendo a obesidade como um grave problema de saúde pública na Europa, foi criada a Plataforma sobre "Alimentação, exercício físico e saúde", com o objetivo de reduzir os fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis e encorajar o desenvolvimento de políticas no âmbito da nutrição e da atividade física. Estabeleceu-se, também, um "Livro Branco sobre uma Estratégia para a Europa", sobre problemas de saúde ligados à nutrição, ao excesso de peso e à obesidade, que enfatiza a dimensão social do problema da obesidade, considerando as pessoas de grupos socioeconômicos desfavorecidos, que apresentam maior prevalência de obesidade, como as prioridades de atuação (Gregório e Padrão, 2010).

Sob reflexo dessa iniciativa, em Portugal, a Plataforma Contra a Obesidade, criada pela Direcção-Geral de Saúde, surgiu como resposta à elevada prevalência da obesidade, propondo-se a criar condições para que surjam e se mantenham abordagens eficazes, integradas e multisetoriais para a prevenção e o controle do problema no país. Enquanto isso, questões relacionadas à desnutrição não são consideradas como problema de saúde pública devido à baixa prevalência desse distúrbio, sendo ele mais comum entre idosos acamados e em regiões onde há problemas com o acesso ao alimento (WHO, 2008). Questões relativas à intervenção acerca da obesidade e da desnutrição encontram-se sintetizadas no Quadro 1.

Como uma das ações da Plataforma, destaca-se o Regime da Fruta Escolar (RFE), representando iniciativa intersetorial envolvendo o Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e da Pesca, o da Saúde e o da Educação (Quadro 1). Apresenta o objetivo de reforçar práticas alimentares saudáveis e capacitar as crianças e famílias para a adoção de competências que levem ao maior consumo de frutas, por meio da distribuição gratuita desses alimentos a todos os alunos do 1º Ciclo do Ensino Básico (Portugal, 2009).

A intervenção em grupos prioritários, tais como as crianças em ambiente escolar, merece destaque. O Programa Nacional de Saúde Escolar e Promoção de uma Alimentação Saudável, por exemplo, é uma parceria entre os setores da Saúde e da Educação. Destinado aos educadores, apresenta como principal finalidade reforçar o estilo de vida saudável, com base nos princípios das escolas promotoras de saúde (Portugal, 2006).

Mesmo com a ênfase em ações centradas nas doenças e nos agravos não transmissíveis em Portugal, frente à consideração da obesidade como epidemia, há também preocupação com questões relacionadas ao alimento seguro em consumo no país, como pode ser observado no Quadro 1, tais como as doenças veiculadas pelos alimentos, a resistência de microrganismos, a qualidade da água, a contaminação por agrotóxicos e as alergias alimentares, sendo que, para este último aspecto, há menção da importância da criação de política específica (WHO, 2008).

Quanto ao diagnóstico nutricional (Quadro 1), o Observatório Nacional de Saúde, além de ser responsável pelos Inquéritos Nacionais de Saúde, vem avaliando o consumo de alimentos, proporcionando, também, dados antropométricos da população portuguesa, além de desenvolver estudos sobre a situação alimentar e nutricional, apesar da inexistência de um sistema de vigilância alimentar e nutricional (INSA/ONSA, 2003a; INSA/ONSA, 2003b).

No âmbito da Plataforma contra a Obesidade, têm sido realizados estudos relativos à avaliação do estado nutricional da população. Nesse sentido, o Centro de Observação Nacional para a Obesidade e Controle do Peso está integrado à Plataforma, tendo como finalidade efetuar a vigilância da obesidade no país (Portugal, 2010).

Com relação ao diagnóstico de deficiências nutricionais, Portugal dispõe de dados referidos pela WHO (2006) que indicam que a deficiência de ferro é ainda uma realidade e a prevalência de anemia em crianças em idade pré-escolar era de 12,7%; em gestantes, 17,3% e em mulheres não grávidas correspondia a 15,0%. Devido aos preocupantes dados, a Organização Mundial da Saúde sugere ações relativas à fortificação dos alimentos, orientação nutricional e fornecimento de suplementos (WHO, 2008), tal como indica o Quadro 1.

Referente à informação sobre o consumo alimentar da população, o único inquérito nacional foi realizado em 1980 (Ferreira e Cruz, 1986) e, nos últimos anos, informações referentes ao consumo alimentar têm sido obtidas a partir das disponibilidades alimentares domiciliárias, nomeadamente a partir dos dados obtidos pelos Inquéritos aos Orçamentos Familiares e pelas Balanças Alimentares (Almeida e col., 1999; INE, 2006). Ademais, têm sido desenvolvidos materiais, como a Tabela de Composição dos Alimentos Portuguesa, que apresentam caráter educativo ou de apoio científico para a vigilância nutricional e a promoção da alimentação saudável (Martins e col., 2007).

Reflexão sobre a aproximação das principais ações analisadas com a SAN

Questões econômicas e políticas são relevantes para o entendimento do posicionamento das nações em relação às ações públicas na área de alimentação e, assim, àquelas ligadas à SAN. Os processos de desenvolvimento econômico relativo à alimentação nos países deram-se de modos distintos, mas guardam características em comum.

No Brasil, o crescimento industrial ocorreu no início do século XX, com a migração da população da área rural para a urbana, e, ao final daquele século, as relações internacionais tornaram-se ampliadas. Devido a sua dimensão e processos distintos de formação das cidades, surgem as disparidades sociais, refletindo-se na alimentação e nutrição. A diversidade estrutural caracteriza a história de políticas públicas com foco na vulnerabilidade social, ênfase na fome e na subnutrição (Valente, 2003). Essas características certamente facilitaram a discussão da SAN no país, visando garantir o acesso à alimentação, em princípio, para satisfazer às necessidades nutricionais e, mais recentemente, à alimentação adequada segundo a perspectiva do direito humano e da promoção da saúde (Belik, 2006).

Em Portugal, o processo de desenvolvimento diferenciou-se do restante da Europa. Tendo em vista que, antes de se inserir na União Europeia (UE), os setores de produção e de comercialização de alimentos portugueses apresentavam reduzido relacionamento internacional e, após, houve rápida necessidade de ajuste à competição de um mercado aberto, e o acesso ao padrão alimentar característico das sociedades modernas ampliou-se rapidamente. Também foi evidente o crescimento do setor industrial e econômico do país, que aumentou o poder de compra da população. Além disso, a entrada na UE forçou o país a homogeneizar as regras de manipulação, de rotulagem e de higiene, mostrando a preocupação nacional com questões relacionadas com o alimento seguro, do ponto de vista sanitário (FCNAUP, 2004).

A SAN vem sendo discutida internacionalmente e, segundo a FAO (2003), esta existe quando todas as pessoas, ininterruptamente, têm acesso físico, social e econômico à alimentação suficiente, segura e nutritiva, a qual atende às suas necessidades dietéticas e preferências alimentares para uma vida saudável e ativa. No Brasil, tornou-se lei em 2006 e agrega ao seu conceito o estabelecimento da alimentação como um direito e o enfoque da necessidade de práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis para a garantia da SAN. Em 2010, a lei foi referendada com a instituição da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Brasil, 2010c), visando à promoção do acesso universal à alimentação adequada e da organização de sistemas sustentáveis e descentralizados desde a produção até a distribuição de alimentos; instituição de processos permanentes de educação, pesquisa e formação em SAN; promoção, universalização e coordenação das ações voltadas para comunidades tradicionais; fortalecimento das ações de alimentação e nutrição em todos os níveis da atenção à saúde; apoio a iniciativas de promoção da soberania alimentar do país; e monitoramento da realização do direito humano à alimentação adequada.

Entretanto, ainda que com menor expressão na Europa, a discussão da SAN é uma realidade caracterizada pela existência de falta de acesso à alimentação devido a questões de pobreza e pela circulação de alimentos de baixa qualidade nutricional. Porém, a abordagem do tema é ainda incipiente em Portugal. Poucos trabalhos foram desenvolvidos com esse enfoque no país (INSA/ONSA, 2003b; Amaral e col., 2010) e, principalmente, o tema não aparece explicitado nas políticas públicas. Rodrigues e Miranda (2010) verificaram associação de situações de insegurança alimentar com condições de desemprego e elevado número de pessoas no domicílio, e mostraram que, inicialmente, a insegurança tende a afetar a qualidade dos alimentos disponíveis, podendo provocar aumento de doenças crônicas não transmissíveis, como a obesidade. Amaral e colaboradores (2010) também verificaram, a partir dos dados do Inquérito Nacional de Saúde, a coexistência de insegurança alimentar e de excesso de peso em elevada percentagem de adultos portugueses.

As políticas nutricionais existentes em um país apontam para a compreensão das concepções existentes acerca da SAN. Mesmo que Portugal não possua uma política nacional, o Plano de Ação Europeu para Política de Alimentação e Nutrição reflete a tomada de decisões e as ações existentes no país. Esse documento, juntamente ao Plano Nacional de Saúde de Portugal, tal como a PNAN, discutem a SAN sob diferentes enfoques (Quadro 1).

Com relação a uma das mais relevantes deficiências nutricionais, a desnutrição, apesar de a OMS conferir menor ênfase ao tema, quando comparado à PNAN, ela determina a necessidade de estabelecimento de programas de proteção aos grupos vulneráveis ou de baixo nível socioeconômico por meio de subsídios para aquisição de alimentos, acesso facilitado a restaurantes e outras formas de apoio social. Já a deficiência de micronutrientes surge como uma preocupação de saúde pública tanto no cenário brasileiro como em Portugal.

Considerando o anteriormente exposto, situações de insegurança alimentar apresentam-se relacionadas com problemas ligados ao excesso de peso e, portanto, fazem-se necessárias ações pertinentes ao tema, também considerando o indivíduo na sua integralidade e a complexa rede de causalidade da obesidade. O enfrentamento da elevada prevalência de excesso de peso é discutido amplamente tanto pela PNAN como pelo Plano de Ação. Traduzido em ações, Brasil e Portugal embasam-se na Estratégia Global em Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde para dialogar em relação a esse tema. Especificamente em Portugal, a Plataforma contra a Obesidade pode ser considerada como relacionada a uma política de SAN, ao se estimular práticas alimentares saudáveis à população.

Outras propostas aproximam-se ao contexto da SAN. O RFE permite o acesso a alimentos, além da sustentabilidade econômica local, por ter os produtores locais como os fornecedores das frutas e hortaliças. Com foco na redução da obesidade, contribui também para a aquisição de competências nas áreas da educação alimentar e da saúde em contexto escolar (Portugal, 2009).

Programas que atendem às famílias com renda insuficiente para contribuir com as necessidades básicas são comuns em diversas regiões do mundo e isso surge no Brasil pelo PBF; em Portugal, existe o Rendimento Social de Inserção, como medida de política para contribuir para a diminuição das desigualdades e atenuar a pobreza e a exclusão social. Esse programa é destinado a indivíduos ou famílias em situação de grave carência econômica, representando auxílio monetário, inserção social e profissional (Portugal, 2003).

Ambos são centrados no auxílio monetário e geridos por áreas que não são da saúde, mas, no Brasil, torna-se mais nítida a relação entre o fornecimento do auxílio visando à melhoria nutricional da população, enquanto que, em Portugal, não há menção de repercussões no acesso ao alimento. A PNAN apoia e contribui com a avaliação do PBF, enquanto que, em Portugal, o Ministério da Saúde não interfere na ação.

Outro aspecto a ser discutido refere-se ao termo "segurança alimentar e nutricional", muito utilizado no Brasil e que representa a tradução de food security, porém se confunde com a "segurança alimentar" ou a food safety, por questões óbvias de semelhança de nomenclatura. Além disso, a segurança do ponto de vista sanitário representa conceito trabalhado há mais tempo e, por isso, encontra-se mais difundido na área da saúde e da alimentação. Mas a "segurança alimentar e nutricional" é discutida amplamente no cenário internacional, tendo inclusive a existência de instrumentos que medem a situação de uma família em relação à insegurança. Tal como já foi referido anteriormente, em Portugal a discussão em torno do conceito de segurança alimentar prende-se à prevenção da ocorrência de riscos na cadeia alimentar enquanto contaminação química ou biológica. No entanto, de acordo com a atual situação de instabilidade econômica, têm surgido algumas mensagens de caráter educativo com vista à garantia da SAN, sendo observadas algumas mensagens com o objetivo de ensinar a obter uma alimentação adequada a um baixo custo. No âmbito da Plataforma Contra a Obesidade, foram inseridas no seu website orientações para fazer uma alimentação mais econômica e nutricionalmente equilibrada, estando também disponíveis receitas a baixo custo. A Associação Portuguesa dos Nutricionistas (Cordeiro e col., 2011) também propôs material incluindo itens que constituem a base para uma alimentação adequada mensal para uma família padrão portuguesa, com o propósito da concretização do Direito Humano à Alimentação Adequada.

A existência de recursos humanos é um dos aspectos essenciais para que as políticas públicas se efetivem e, por isso, se faz necessário analisar esse aspecto. Com o processo de globalização impactando no setor da saúde, tanto com relação aos recursos tecnológicos como humanos, a OMS tende a incentivar a circulação de profissionais de saúde entre as nações (WHO, 2001b). O Processo de Bolonha, por sua vez, constituiu uma Área Europeia de Ensino Superior, homogeneizando os cursos em diversos países (EME, 1999). Porém, particularidades entre as nações devem ser consideradas para que o profissional de saúde formado esteja apto a intervir no cenário de saúde local.

Assim, entre Brasil e Portugal, a partir dos distintos processos de concepção do ensino superior em nutrição, área relevante para a atuação na perspectiva da SAN, encontram-se diferentes perfis profissionais.

Enquanto, em Portugal, há seis instituições formadoras de nutricionistas (Real e col., 2011) para uma pouco mais de 10 milhões de habitantes, no Brasil são, pelo menos, 312 cursos para 190 milhões de pessoas (Brasil, 2011a). Isso significa que, no Brasil, há quase três vezes mais instituições em relação ao número de habitantes, indicando maior contingente de profissionais para atuar perante atividades relativas à SAN. Também é importante considerar que a história da carreira nos países apresenta datas distintas, sendo que a profissão, no Brasil, apresenta 71 anos, e, em Portugal, 30 anos, indicando diferenças no processo de ampliação da atuação desse profissional. Além de se considerar a disponibilidade quantitativa do profissional em cada nação, é relevante discutir que os cursos podem visar à formação de nutricionistas com objetivos de atuação distintos. No Brasil, as Diretrizes Curriculares Nacionais apontam para um profissional "com formação generalista, humanista e crítica, capacitado a atuar, visando à segurança alimentar e a atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que alimentação e nutrição se apresentem fundamentais para a promoção, manutenção e recuperação da saúde e para a prevenção de doenças de indivíduos ou grupos populacionais" (Brasil, 2001). Em Portugal, apesar de não haver um perfil definido de profissional, a Associação Portuguesa de Nutricionistas indica que esse profissional pode atuar em prol da adequação alimentar a fim de contribuir para da qualidade de vida. O profissional, em Portugal, intervém na alimentação dos diversos grupos etários, desportistas e com relação às doenças, sendo um profissional imprescindível nos hospitais para a avaliação e prescrição nutricional no internamento e ambulatório, enquanto que, em centros de saúde e autarquias, auxilia a estabelecer as políticas de alimentação e a prestar aconselhamento alimentar à população; nas empresas de restauração coletiva, atua na garantia de que planos alimentares seguros cubram todas as necessidades de energia e nutrientes, podendo atuar também com investigação científica e na docência (Real e col., 2011).

Considerações finais

Este artigo buscou apresentar as ações e os esforços do Brasil e de Portugal para a realização do direito humano à alimentação adequada, as quais indicaram distinções entre os países: a SAN é mais amplamente discutida pela política brasileira, enquanto que, em Portugal, o tema encontra-se implícito em diversas ações.

As ações de alimentação e nutrição, que remetem ao tema da SAN no Brasil e em Portugal, apontam para a necessidade de estratégias intersetoriais que extrapolem o setor da saúde e se refiram ao combate à obesidade, prevenção de deficiências nutricionais e promoção de ações de educação alimentar em meio escolar. Ações específicas do Brasil remetem àquelas que explicitam a preocupação com a desnutrição, enquanto que, em Portugal, verificam-se maiores esforços em se intervir em nível da indústria de alimentos e no cuidado para a produção de alimentos seguros.

Frente às mudanças políticas e econômicas que vêm acometendo o continente europeu, acarretando importantes consequências nas condições de saúde da população portuguesa e, inclusive, à situação de SAN das famílias, faz-se relevante a reflexão mais aprofundada acerca da garantia do direito humano à alimentação adequada. Além da possibilidade de aumento de indivíduos com vulnerabilidade social, que apresentam maior risco de comprometimento no acesso aos alimentos, o padrão alimentar atual, caracterizado pelo aumento no consumo de alimentos industrializados, remete a outras questões relacionadas à insegurança alimentar, como a diminuição da soberania do país para sustentar sua população e a aumentada influência da indústria de alimentos nas escolhas alimentares das pessoas.

As diferenças encontradas entre Brasil e Portugal relacionam-se com características políticas, econômicas e históricas de cada país, bem como com a percepção do conceito de promoção da saúde em cada localidade e com a disponibilidade de profissionais da área da saúde para atuação nesse cenário. Tais aspectos apontam para a necessidade da discussão sobre a formação e atuação desses profissionais coerentemente às características de cada nação a fim de que estes possam intervir em prol do direito humano à alimentação adequada.

Além do investimento nos recursos humanos da área da saúde de cada país, é importante que, de modo geral, Brasil e Portugal enfatizem a temática da SAN nas ações de alimentação e de nutrição propostas, de modo que estas estejam pautadas na intersetorialidade, envolvendo distintas áreas governamentais e da sociedade civil. A ênfase em ações que busquem assegurar a alimentação à população é importante para a diminuição da insegurança alimentar das famílias. Porém, o investimento em estratégias de caráter educativo e que promovam a autonomia e a emancipação dos indivíduos, além da participação popular, é fundamental para que o impacto social dessas ações seja duradouro e ampliado.

Recebido em: 19/06/2011

Reapresentado em: 25/01/2012

Aprovado em: 04/04/2012

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1

Artigo resultante de Bolsa do Programa de Desenvolvimento de Estágio no Exterior fornecida pela CAPES (processo 1295-10-1).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2011
• Aceito
  04 Abr 2012
• Revisado
  25 Jan 2012