Integração entre epidemiologia e antropologia
The integration of epidemiology and anthropology
A relação complementar entre epidemiologia e antropologia tornou-se objeto de debate na saúde coletiva tendo em vista a integração metodológica nas pesquisas em saúde. Inicialmente, as discussões enfatizaram dualidades como quantitativo versus qualitativo, objetividade versus subjetividade, identificando o método de cada uma das disciplinas com os pólos que, tradicionalmente, opuseram tais características.
O método epidemiológico, pressupondo radical separação entre sujeito e objeto, foi historicamente construído com base em um ideal de rigor, tendo como parâmetros a medida, a objetividade e a neutralidade. A epidemiologia trabalha com explicações causais elaboradas a partir de investigações que utilizam entrevistas estruturadas e que pretendem alcançar abrangência e representatividade em seus achados.
O método antropológico rompe o distanciamento entre sujeito e objeto. A objetividade da pesquisa é construída levando em consideração a intersubjetividade, o erro e o inesperado que ocorrem no processo de investigação. Estudos de história de vida e observação participante buscam compreender e interpretar o significado das práticas estudadas, segundo os diferentes contextos culturais em que se situam.
A velha polêmica, que envolvia disputas de competência e tentava definir o melhor método, foi substituída pela perspectiva de hibridização metodológica. Ao se buscar a integração de métodos, pretende-se compensar os limites de cada um deles. As tentativas de viabilizar estudos híbridos esbarram em dificuldades que têm a ver com tensões impostas pela lógica e dinâmica, os tempos e ritmos dos diferentes métodos. As pesquisas que visam a generalização de seus resultados trabalham com grandes amostras populacionais, ao passo que as pesquisas que buscam compreender a diversidade trabalham com amostras pequenas. Como integrar os seus achados? A integração entre epidemiologia e antropologia é uma possibilidade não destituída de tensões, contradições ou disputas de poder, envolvendo inclusive as formas com que foram historicamente estruturados os conceitos utilizados pelas disciplinas.
A aproximação entre epidemiologia e antropologia nas pesquisas em saúde ocorreu simultaneamente com importantes transformações no discurso científico contemporâneo, enfatizando valores mais próximos ao olhar antropológico, caracterizado por abordar a unidade de situações singulares. Nesse contexto, valores como subjetividade, autonomia e diferença manifestaram-se mais fortemente na saúde coletiva há cerca de uma década, interferindo na perspectiva até então predominante, que privilegiava a lógica da neutralidade e objetividade.
O amadurecimento das discussões no interior do campo tornou mais claro que não se trata de migrar do pólo da objetividade para o da subjetividade, do universal para o singular, do quantitativo para o qualitativo etc. Além disso, desmistificou a simplificação que consistia em superpor, por um lado, os critérios quantitativo e de objetividade e, por outro, o qualitativo e o de subjetividade. O que se apresenta como desafio é saber transitar entre os diferentes níveis e formas de entendimento e apreensão da realidade, a partir dos acontecimentos que nos mobilizam e nos levam a intervir nela. Esse é, sem dúvida, o mais importante deslocamento: a crescente relativização da crença na verdade científica que afirma, em primeiro plano, a utilidade do conhecimento. O que importa não é a disputa entre métodos e sistemas de pensamento definidos a priori, de acordo com competências específicas, mas a capacidade de resolver, da melhor forma possível, problemas concretos.
A integração metodológica pressupõe outra questão: a definição do problema que se pretende investigar. As diferenças metodológicas remetem às finalidades da pesquisa e à construção de seu objeto. Nesse sentido, não se quer a integração de dois objetos o epidemiológico e o antropológico. A possibilidade de integração supõe a perspectiva de construção de objetos, isto é, de problemas que possam ser pensados de forma integrada. Os diferentes campos de conhecimento não são autônomos e, ao mesmo tempo, não conseguem encontrar uma integração absoluta. Não há como perseguir a construção de um objeto fechado. O estudo epidemiológico persegue as causas etiológicas dos problemas de saúde e doença nas populações. Esses problemas são previamente definidos de acordo com um critério básico de classificação de doenças, o CID (Classificação Internacional de Doenças). Tal critério obedece a uma lógica diferente daquela que orienta os estudos antropológicos, que buscam apreender os diferentes significados culturais do sofrimento humano ligado ao adoecer.
Em torno dessas questões realizou-se, em maio de 1997, no Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), um debate reunindo epidemiólogos, antropólogos e outros pesquisadores da instituição. As idéias expostas ali, já revistas pelos autores, compõem o texto que apresentamos aos leitores de História, Ciências, Saúde Manguinhos.
Luís David Castiel e Zulmira de Araújo Hartz analisam dois aspectos do tema em questão. Castiel trata do problema da (in)definição dos objetos: a imprecisão como característica peculiar às abordagens acerca da saúde e da doença, seja esta última apreendida como experiência de sofrimento ou mal-estar (ilness) ou mesmo como conceito (disease). Zulmira dá à sua intervenção um caráter metodológico: comenta os estudos realizados em escala mundial com o propósito de integrar métodos epidemiológicos e antropológicos na avaliação de Programas de Atenção Primária em Saúde. A preocupação desses estudos reside na possibilidade de se adquirir a necessária rapidez. As observações feitas por Angela Gadelha e Eduardo Navarro Stotz enriquem a discussão, que Carlos Coimbra finaliza, com uma síntese clara e objetiva dos diferentes temas e pontos de vista apresentados no debate.
Dina Czeresnia
Pesquisadora da ENSP/Fiocruz
Av. Leopoldo Bulhões, 1480
21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil
"deve-se assumir a inexatidão não como defeito, mas como peculiaridade desses nossos objetos".
Luís David Castiel
Queria começar falando do título. Desde a época em que se programou esta sessão, fiquei pensando nisso e decidi adotar outro título, baseado em um trabalho em parceria com Gil Sevalho (Castiel e Sevalho, 1998). Resolvi chamar esta rápida apresentação de Essa danada da moléstia... ou da molesta, dependendo da região onde se enuncia tal expressão. Já o subtítulo é pretensioso: objeto e objetividade em epidemiologia e antropologia da saúde.
Para começar, uma notícia de jornal. Na verdade, trata-se de matéria publicada na Folha de S. Paulo, de 4 de janeiro de 1998, no caderno Mais, de autoria de Bruno Latour:
Estaríamos separados da realidade por filtros, ou ligados a ela por mediadores? Todas as reflexões sobre a ciência seriam paralisadas pela dominação de uma certa metáfora óptica. Imaginemos que o cientista dirija seu olhar para um objeto. Imaginemos filtros diversos que aí se interpõem, conceitos, representações, pressupostos, paradigmas. A partir dessa metáfora fundamental, cria-se a seguinte alternativa: ou se tentará apreender o mundo, tão diretamente quanto possível, sem filtros, sem tendenciosidades, sem preconceitos, ou, pelo contrário, dever-se-á sempre admitir, entre o espírito humano e a realidade, a presença de filtros de diferentes cores, que deformam definitivamente a apreensão.
No primeiro caso, procurar-se-á, por meio de uma série de exercícios de autocrítica eu diria de controle , desembaraçar-se dos preconceitos que turvam a visão, a fim de que se obtenha uma visão exata das coisas, que é, grosso modo, a solução do empirismo.
No segundo caso, aprende-se, pelos esforços do ascetismo, a aceitar os limites que a prisão de nossas categorias sempre imporá à nossa consciência. Kant já dizia que as coisas, em si, permanecem eternamente desconhecidas.
A matéria da Folha nos faz pensar nessa nossa temática, relacionando-a à chamada realidade, no caso mais específico, à realidade da área da saúde e dos seus objetos.
É difícil não assumir a imprecisão como característica dos objetos desse campo das ciências humanas e sociais. Possivelmente, essa dificuldade pode ser estendida para a dita área das ciências exatas, mas vamos nos limitar a nossa área. Em outras palavras, deve-se assumir a inexatidão não como defeito, mas como peculiaridade desses nossos objetos. O importante é não endossar certos juízos de valor, como, por exemplo, o que estabelece a característica hard, no jargão norte-americano, para as disciplinas chamadas exatas. Se assumirmos as ditas ciências exatas e eu diria que aí já entra certo juízo de valor, porque elas não são tão exatas assim como padrão de referência, ou paradigma da exatidão, evidentemente, nossos métodos e objetos vão ficar marcados negativamente.
A partir desse ponto de vista a meu ver, bastante criticável , teríamos também as ciências soft, moles, menores. Será que vamos ficar à mercê dessa atmosfera de obrigação de justificar a firmeza e o rigor das ciências humanas, sob os olhares e sobrolhos dos representantes das ciências ditas duras? O que é ciência mole ou o que é ciência dura?
Quanto ao adoecer humano, é preciso encará-lo como objeto impreciso para seu estudo, que resiste a determinadas manobras disciplinares de enquadramento. Imagino que assim é mais possível lidar com as doenças-processo, as famosas diseases nas populações. De certa maneira, essa é uma forma de pensar o objeto na epidemiologia: os doentes nas populações. Os doentes, aqueles acometidos por doenças consideradas do ponto de vista das diseases, e, também, as doenças-experiência, as quais resolvi chamar de moléstias: Essas danadas das moléstias ou illnesses. Essa é uma distinção já antiga talvez até criticada no campo dos objetos da antropologia da saúde e da epidemiologia , mas, a meu ver, retrata uma tensão de objetos que ainda permanece.
Mesmo correndo o risco de perder tempo, quero mostrar uma curiosidade que é a etimologia da palavra doença. No Aurélio, lemos que o verbete doença vem do latim dolentia e tem as seguintes acepções: "Falta ou perturbação da saúde, moléstia, mal, enfermidade." Depois, vemos algumas acepções figuradas e um regionalismo bastante interessante: parto em Minas Gerais também é visto como doença. Mas existe também um verbete dolência, também originário de dolentia, que significa mágoa, lástima, dor e, eu acrescentaria, sofrimento. Curiosamente, o mesmo verbete no latim, dolentia, refere-se não só a um objeto da medicina, o da epidemiologia, qual seja, a falta, a perturbação da saúde, mas também à dimensão da doença-experiência. Essa nuança, no entanto, desaparece conforme se esteja referindo à doença ou à dolência. Curiosamente, também existe indolência, do latim indolentia, que deveria ser o antônimo de dolência, mas que cai numa dimensão de insensibilidade, apatia, preguiça, ociosidade, inércia etc.
Ora, estando-se dolente ou indolente, sempre há uma dimensão de precariedade. Assim, curiosamente, os dois verbetes remetem ao mesmo resultado, que não é algo, vamos dizer assim, positivo. O que está em jogo na indolência me parece ser, claramente, essa idéia de insensibilidade. Ou seja, há uma desenergia, se é que essa palavra existe. De um lado se tem a energia dirigida no sentido do sofrimento, da dor; de outro, o indolente, insensível à dor, anestesiado da dor. O que achei interessante mostrar a vocês é essa bifurcação do latim dolentia, que vai gerar doença e dolência. A impressão que tenho evidentemente, forçando a barra é que a dolência seria algo mais vinculado ao objeto da antropologia da saúde, enquanto a doença, que se refere mais diretamente ao processo biológico, se ligaria à experiência de estar doente, pertenceria ao campo da epidemiologia.
Se, por um lado, a inclusão dos aspectos simbólicos-culturais envolvidos no adoecer humano possibilita uma análise mais profunda das situações de saúde estudadas, por outro, a existência de certas diferenças entre a epidemiologia e a antropologia da saúde ou médica pode representar obstáculos numa cooperação mútua. Há referências bibliográficas (Janes, Stall e Gifford, 1986) que, além de refletirem as tentativas de cooperação entre essas disciplinas, evidenciam que o que está verdadeiramente em jogo é essa tradicional distinção seja ela ainda sustentável ou não entre o objeto doença-processo e o objeto doença-experiência, sob o domínio das dimensões simbólicas e culturais.
Haveria, no que concerne à epidemiologia, dentro do seu método, do seu instrumental metodológico, uma forma de construir quantitativamente esse objeto-doença? Por outro lado, esse objeto-doença responderia bem a essa proposição metodológica quantitativa?
A doença disease apesar da resistência de alguns ao inglês, esse é um termo que se impõe e a dolência illness se apresentariam mais palatáveis, mais responsivas a abordagens respectivamente quantitativa e qualitativa. Pensando-se na perspectiva clínico-epidemiológica, como se constrói esse fenômeno dito doença? Há um modelo de raciocínio causal, causalista, que se baseia em uma evolução de eventos, na qual elementos semiológicos e respectivos sinais e sintomas são decorrentes de uma entidade nosográfica que surgiu a partir de processos considerados patogênicos em função de uma etiologia.
O problema é que nem sempre essa trajetória modelo é passível de ser obtida. Freqüentemente, não se pode ter a etiologia, não se tem a patogenia e se é obrigado a lidar apenas com as manifestações. Por exemplo, há situações claras em que o aparato, o dispositivo clínico-epidemiológico, funciona muito bem, e é possível delimitar a etiologia, como é o caso da meningite meningocócica. Mas, em outras, somente os mecanismos patogênicos são conhecidos, como é o caso, por exemplo, das intoxicações por metais pesados. Também é possível pensar-se só em termos de manifestações, como acontece com a doença hipertensiva, em que ainda não é exatamente clara a realidade do que se passa nos tecidos.
Para a definição diagnóstica, esses problemas se tornam cruciais quando a precisão é necessária. A idéia da precisão vincula-se, de um lado, ao fato de o instrumental clínico-epidemiológico estar fundado num modelo a partir do qual o objeto pode ser abordado de maneira precisa e, de outro, ao fato de se dispor dos meios para tal abordagem.
Quando não se pode tornar preciso o objeto, faz-se necessário buscar outra maneira de se lidar com ele. As doenças mentais, por exemplo, se tornam problemas, porque ou não se tem a etiologia, ou se deve desconfiar da etiologia que se tem como é o caso da esquizofrenia , ou se tem a dimensão genética, mas, de qualquer maneira, destaca-se o caráter impreciso de nossas delimitações. Essas doenças, curiosamente, são colocadas na língua inglesa sob a rubrica diseases. Mas, na verdade, elas não são mental diseases, são usualmente denominadas mental illnesses, o que, a meu ver, já é sintomático.
Atualmente, ainda se usa o termo transtorno para indicar essas doenças, que prefiro chamar de moléstia, até para fazer o jogo verbal danada da moléstia. E o termo danada é interessante, pois vem de dano, conceito relevante para se determinar o objeto da epidemiologia, que estuda os danos. O fato de a moléstia ser danada e ter simultaneamente uma dimensão de dano de doença e de dolência , de sofrimento, torna esse objeto ainda mais interessante.
Por outro lado, a palavra molestar tem também conotação sexual. Molestado pode ser tanto alguém que está sofrendo assédio sexual, quanto alguém que está sendo maltratado. Um aspecto que, na minha opinião, deve ficar claro é a contradição presente no fato de as concepções de doença serem dependentes dos propósitos daqueles que definem a doença, a saúde e a assistência.
Ou seja, há evidências, cada vez mais flagrantes óbvias para determinados profissionais, mas não tão óbvias para outros de que as idéias sobre as definições da doença vão variar conforme uma série de circunstâncias, lugares e papéis. Se quem define é, por exemplo, a instância responsável pela alocação de recursos para a saúde, pode haver definições distintas das que seriam feitas pelas instâncias encarregadas das prestações de serviços. O médico formulará definições distintas das que um paciente formularia. Isso também aconteceria com o clínico e o epidemiologista, mesmo estando muito próximos em termos de paradigmas. Tanto é assim que existe a dita definição operacional da doença, em que pesam tanto a importância clínica quanto a importância em termos epidemiológicos, no intuito de se detectar a doença nas populações e também no indivíduo. Como se vê, a objetividade é situada, e as perspectivas, posicionadas.
Os pontos de vista participam da configuração, por isso é difícil abstrair o lugar de quem está definindo, e dizer que um lugar é mais objetivo do que o outro. Às vezes é até possível, dependendo dos critérios de objetividade. Uma forma de pensar isso, com decorrências não sei se satisfatórias, é considerar a categoria diseases, mais definida, um caso particular da categoria illness. Diante das situações de sofrimento, que inclusive variam culturalmente, existiriam determinados contextos nos quais seria possível delimitar uma disease, embora o panorama fosse de caso particular. Ou seja, nesse contexto, em que importa a dimensão do objeto, a disease seria um caso particular medicamente abordável, no âmbito da illness.
Por sua vez, a objetividade na pesquisa científica, especialmente na epidemiologia, é uma dimensão que pode ser mensurada. Como se mede a objetividade? Em termos de técnicas de pesquisa, acredito que grande parte de vocês já deve ter buscado esse dimensionamento. Um achado é considerado confiável quando sua verificação apresenta alto grau de confirmação. Por exemplo, um grau de concordância quanto a um determinado parecer. O objeto não fica em questão: basta haver a concordância e a validade outra forma de dimensionar a objetividade para que um achado seja considerado válido em relação à verdade. Há uma noção de verdade em jogo quando sua verificação ou forma de determinação apresenta alto grau de concordância em relação a um padrão de referência do que seja verdadeiro, como o famoso padrão ouro. Essa idéia foi trazida da economia. O padrão ouro é o padrão mensurativo, o padrão métrico. A verdade da medida está concretamente constituída em metal nobre, que não sofre alterações com as intempéries, pelo menos, como as que afetam os outros vis metais. Essa idéia de verdadeiro, no entanto, é extremamente complicada, e não pretendo enveredar por ela. A idéia de que há quadros de referência que variam conforme essa idéia de verdade deve ser discutida no campo da filosofia. Mas isso não nos impede de tecer aqui algumas considerações.
"Não há razão para se estabelecer uma hegemonia de métodos em detrimento de outros. Nem de se abrir um espaço no meio de um grande projeto quantitativo, e nele aninhar um trabalho qualitativo, apenas para dizer que a pesquisa se preocupa também com o contexto e os significados."
Verdade não tem verbo correspondente, ao passo que falsidade e mentira têm. Existe verdadejar? Verdadeirar? Parece que não. Usa-se, na verdade, dizer ou falar ou confessar a verdade. Como se houvesse a verdade e, então, fosse possível ter acesso a ela somente através da enunciação do substantivo como representante da respectiva materialidade factual. Quanto à mentira e à falsidade, é possível mentir, falsear, falsificar. Mas verdade, tanto quanto saiba, não possui um verbo que lhe seja próprio. O máximo que temos é verificar. Ou seja, dimensionar o quanto algo tem de verdade ou não. O que reforça o que estou tentando dizer.
Por exemplo, pensemos, em termos de alta confiabilidade, no fato de os índios norte-americanos de determinadas tribos verem ou ouvirem parentes recém-mortos e de se comunicarem com eles. Dizer que se trata de alucinação é problemático. Alucinação é uma categoria aplicada a outra dimensão cultural. Talvez tivesse cabimento para não-índios. E como seria essa questão em relação aos espíritas, para os quais essa comunicação faz parte da, digamos, religião ou cultura? Há confiabilidade, uma vez que a grande maioria desses índios faz os mesmos relatos, mas a validade continua problemática ou instável. A validade depende do conhecimento, estabilizado e disponível em boa quantidade, sobre determinado tópico.
Qual é o significado, por exemplo, de uma entidade nosográfica chamada síndrome de fadiga crônica, se ela pode ser encontrada em uma mulher favelada, mãe solteira com vários filhos; em um triatleta, após alguma virose; ou em um idoso com seqüelas de pólio? Se esse significado é buscado em função de avaliação, falta validade: a morbidade não foi adequadamente medida. Surge, então, um furor avaliandi, que exige medidas específicas para determinadas entidades nosográficas pertencentes à mesma rubrica. Mas uma coisa é a síndrome de fadiga crônica num determinado indivíduo, outra coisa é essa mesma síndrome em outro indivíduo, com muitas diferenças sócio-demográficas, como se diz no jargão epidemiológico.
Esse problema relativo às chaves da confiabilidade na ausência de validade não é exclusivo de novas condições de transtornos mentais, nem se vincula claramente a dimensões culturais. É um problema genérico, sério, nas avaliações das queixas de pacientes com sintomas e sinais de doenças, nos vários sentidos que o termo pode assumir, tanto doença, como dolência, tanto diseases, quanto illnesses.
Para terminar, penso que colocar a discussão em termos de definições ou mesmo de transferências metodológicas qualitativas e quantitativas é empobrecer a questão. A pesquisa em saúde coletiva deve assumir uma preocupação com a interação mente-corpo-sociedade. E a maneira como essa interação se dá pode ser responsável pelo adoecimento das populações. Não há razão para se estabelecer uma hegemonia de métodos em detrimento de outros. Nem de se abrir um espaço no meio de um grande projeto quantitativo, e nele aninhar um trabalho qualitativo, apenas para dizer que a pesquisa se preocupa também com o contexto e os significados.
Os objetos de estudo, nesse campo, podem demandar técnicas e métodos específicos que se mostrem mais responsivos e apropriados. Em outras palavras, para cada situação há que se buscar um enquadramento de métodos e técnicas adequados. Mas é preciso ter claro que, muitas vezes, essas discussões metodológicas encobrem lutas de poder e controle corporativo, e que não dá para sermos inocentes quanto ao que está em jogo.
Portanto, é imperativo, quando se trabalha com o coletivo das populações, enxergar outras construções de saúde-doença, admiti-las nas coletas de dados, construir novas taxonomias, incorporando a interpretação das narrativas, reconhecer os aspectos simbólicos, perceber a diversidade dos gêneros e a singularidade do adoecer humano belo subtítulo para um livro. Imagino que esses sejam tópicos merecedores da atenção tanto ao elaborar e desenvolver nossos futuros projetos de pesquisa, como ao empreender as respectivas discussões teórico-metodológicas.
Zulmira de Araújo Hartz
O título que inicialmente pensei em dar a este debate era Epidemiologia e a antropologia na avaliação dos serviços: uma questão de indisciplina. No entanto, por já ter comparecido a debates sobre a questão da indisciplina, com alguns dos participantes desta mesa, alterei a segunda parte para uma questão de rapidez. Para entender a história desse meio de campo nos países em desenvolvimento é preciso considerar a preocupação com a rapidez, demanda esta que vem particularmente da necessidade de adaptação das metodologias para a avaliação dos programas de cooperação internacional em atenção primária à saúde. Além da necessária indisciplina, essa preocupação é talvez o mais importante denominador comum. Pode-se exemplificar com algumas expressões encontradas na bibliografia entre 1981 e 1993, tais como, Rapid Epidemiologic Assessment (REA), Rapid Assessment Procedure (RAP), Rapid Ethnographic Assessment (REA) ou Rapid Evaluation Methods (REM), em que ser rápido é fundamental, podendo-se, no período de três meses, concluir estudos antropológicos e epidemiológicos abrangendo até 16 países. É um pouco dessa lógica que estarei apresentando, sem pretender entrar nos detalhes das abordagens, respeitando o limite de tempo.
A epidemiologia inicia esse processo ao propor abordagens metodológicas mais rápidas (REA), que foram validadas cientificamente por um comitê da Academia Nacional de Ciências Americanas (Advisory Commitee on Health, Biomedical Research/ Board for Science and Technology for International Development, BOSTID). O importante para avalizar a velocidade era o fato de não perder o grau de rigor tradicional na flexibilização introduzida nos métodos amostrais dos inquéritos epidemiológicos como, por exemplo, a amostragem por conglomerado dos inquéritos de cobertura vacinal , nos exames coletivos de triagem, na avaliação do estado de saúde dos grupos populacionais e nos estudos de caso-controle. Os estudos dessa área dedicavam-se, sobretudo, aos temas da mulher e da criança, em projetos de redução da mortalidade infantil, com os quais muito tenho aprendido e aproveitado em pesquisa avaliativa.
Coincidentemente ou não, é a época em que a antropologia entra no ritmo do RAP. Esses primeiros estudos antropológicos partilham os mesmos universos de análises e preocupações da atenção primária em saúde em nível internacional, e um dos problemas para os grupos de assessoria é dar conta de projetos nessa amplitude. Quando se pretende realizar avaliação em escala mundial, a diversidade cultural começa a fazer diferença e pode dificultar o estabelecimento de critérios de medição e parâmetros de observação. O RAP é detalhado na Guia metodológica em antropologia prática, que é aplicada a programas de saúde e publicada pela Universidade das Nações Unidas/Unicef/Centro de Estudios Latinoamericanos da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), também intitulada Procedimientos de asesoria rapida para programas de nutrición y atención primaria de salud. Enfoques antropologicos para mejorar la efectividad de los programas. O eixo principal é a prevenção e o controle de endemias, principalmente da diarréia, com ênfase na desnutrição e nas doenças evitáveis por vacinas. As diferentes técnicas de coleta e análise de dados qualitativos entrevista formal e informal, conversação, observação com e sem participação, e grupos focais são sistematizadas e operacionalmente agilizadas.
Os estudos etnográficos juntamente com outros estudos de origem qualitativa, principalmente produzidos pelo grupo de gestão do programa de pesquisa e de intervenção para controle da diarréia, vão trabalhar de maneira preventiva definindo recomendações relativas à dieta. Esses estudos produzem recomendações necessárias para que haja mudanças de comportamentos individuais nas intervenções comunitárias, favoráveis ao uso de reidratantes orais, incorporando abordagens culturais na prática profissional. Para se ter uma idéia dos vários tipos de dificuldade que eram encontradas, tomemos, à guisa de ilustração, um fato que envolve antropólogos brasileiros. Eles tiveram muita dificuldade com a representação de empachar. As diarréias tinham significados diferentes, como a líquida e a sólida, mas não dava para entender o conceito de empachamento. No decorrer do estudo, eles observaram que quando a diarréia era percebida como empachamento a orientação popular era no sentido de estimular a soltar as fezes, agravando o problema.
No Departamento de Epidemiologia da ENSP/Fiocruz, o grupo do Programa Ampliado de Imunização (PAI) trabalhou com a metodologia do RAP, como parte de um projeto internacional de avaliação do programa, com a participação de vários estados do Brasil. O grupo que atuou nesse estudo, com parceria de antropólogos da UFRJ, adaptou a guia de modo realmente exemplar, com conceitos básicos de observação participativa, técnicas de entrevista, enfim, com os instrumentos necessários para a abordagem qualitativa.
A rapidez vai finalmente se institucionalizar na Organização Mundial de Saúde (OMS) com o método rápido de avaliação para performance dos serviços (REM) da Divisão de Saúde da Família, que foi posteriormente ampliado, para ser aplicado a outros problemas de saúde pela Divisão de Vigilância Epidemiológica e Avaliação de Tendências. O método foi testado entre 1988 e 1991 em cinco países em desenvolvimento Madagascar, Papua, Nova Guiné, Uganda e Zâmbia , e o Banco Mundial vem propondo seu uso na avaliação de programas sociais. Um dos méritos desse grupo foram as apresentações matriciais integrando os problemas de saúde e as informações necessárias para avaliação, o que enriquece muito os estudos anteriores. A matriz relaciona as áreas de intervenção que se pretendem avaliar e os diferentes focos ações comunitárias, gestão, qualificação profissional, recursos e análise de performance a serem trabalhados. No seu interior são explicitadas as respectivas modalidades para coleta de dados quantitativos e qualitativos, tais como, observação em atendimentos tradicionais, entrevistas no momento da saída dos consultórios, entrevistas domiciliares, análises de prontuários etc. Toda a pesquisa normalmente se efetua num período de três a quatro semanas, com dois meses de preparação, e apresenta resultados extremamente interessantes. Um dos pontos positivos da fase preliminar é que se ganha tempo com o levantamento de dados secundários, num trabalho conjunto com os cientistas locais.
Quando se pensa em termos de uma matriz de avaliação, constata-se que ela pode ser infinita. O que considerar, então? A validade de conteúdo será adequada se as dimensões escolhidas por meio de uma técnica de consenso ou de grupo focal, constantes do meu cardápio mínimo e o(s) conceito(s) subjacente(s) estiver(em) coerente(s). A incorporação de técnicas qualitativas promove uma articulação mais visível dos conceitos com a prática do avaliador e pode minimizar o que chamei em minha tese de doutorado de erros de terceiro e quarto tipos, aqueles erros que, na verdade, são impossíveis de serem resolvidos através de qualquer cálculo estatístico e são inquestionáveis pela epidemiologia. Trata-se da chamada seleção do objeto, evitando-se problemas de mais difícil delimitação, como a avaliação da satisfação do usuário e de programas em saúde mental, ou a seleção do método mais simples de operar, mesmo que seja redutor do objeto que se quer analisar. Essas preocupações adicionais com a validade do estudo, se, por um lado, podem nos levar a acertar menos em precisão, em função das questões trabalhadas, por outro, nos levam a conhecer mais, uma vez que ampliamos o foco dos problemas investigados. Disso decorre outra dimensão incrementada que é a de face validity , uma validade que está na cara, de natureza subjetiva, muito importante para a avaliação, pois pode favorecer ou dificultar o uso dos resultados de uma avaliação. De fato, pode-se ter um excelente estudo sobre a qualidade de um serviço, que vai para a prateleira, como muitas das nossas pesquisas, embora ofereça indicadores tecnicamente relevantes, mas que acabam não sendo incorporados, porque as pessoas implicadas não se identificaram com eles.
Resumindo, realmente acho que todas essas questões representam avanços importantíssimos, embora alguns críticos discutam a realização de um estudo rápido. Alguns grupos de pesquisadores continuam considerando que a abordagem metodológica que privilegia a rapidez se mostra problemática, desconfortável. Estudos feitos no Peru e na Nigéria, realizados com a mesma metodologia, indicam que um grupo de pesquisadores ficou satisfeito com os resultados obtidos e o outro não. De fato, na Nigéria, a comunidade de análise era muito mais fechada, e no Peru o contexto era mais esparso. Foi difícil alocar o mesmo tempo para esses dois estudos. Um outro problema aconteceu em uma investigação no México. Como resultado de uma observação muito rápida sobre representações da diarréia, incorporou-se, no treinamento dos profissionais, a orientação de que a batata não era recomendada em caso de diarréia. A partir de uma observação mais longa, no entanto, descobriu-se que, para não comprometer o estado nutricional dos doentes, não era preciso retirar da dieta esse alimento básico, pois havia um modo de prepará-lo para ser consumido e aceito pela população, mesmo em caso de diarréia. Isso é só para mostrar que uma avaliação rápida pode levar a resultados discrepantes ou discordantes, exigindo vigilância da parte das equipes envolvidas.
De qualquer maneira, não tenho dúvida de que se está avançando e a noção de uma etno-epidemiologia, formulada como a utilização coordenada e conjunta dos dois métodos, é tida pelas associações profissionais de avaliadores como desejável e inevitável entre as tendências universais para o século XXI, englobando todas as intervenções de saúde, particularmente aquelas voltadas para o comportamento de risco em doenças crônicas, controle de drogas e tabagismo. Esses estudos, apesar de toda sua complexidade inclusive de serem oriundos de numerosos países conseguem trazer respostas extremamente interessantes, certamente mais oportunas do que as obtidas por meio dos tradicionais inquéritos epidemiológicos, demasiado longos e muito pontuais. A rapidez não tem impedido nem a apreensão de aspectos importantes da avaliação nem o aperfeiçoamento da intervenção e dos próprios métodos.
A oportunidade de parceria realmente potencializa os esforços, como foi o caso de uma pesquisa etnográfica para orientar a construção de um instrumento em estudo de caso-controle, referente à avaliação de um programa de imunização. Um colóquio científico em Londres, na década de 1980, chegou a recomendar expressamente que deveria ser dada prioridade máxima aos estudos antropológicos, precedendo qualquer inquérito de envergadura sobre a saúde, em qualquer que fosse a população. Isto porque, ao se fazer a análise dos inquéritos epidemiológicos, ficou claro que a maioria dos estudos concluía que, apesar de os resultados serem positivos, não era possível explicar os achados, decorrentes, em grande parte, das diferenças de culturas. Seria perda de tempo e dinheiro continuar iniciando os estudos diretamente com as questões do inquérito epidemiológico, para explicar, por exemplo, diferenças relativas a comportamentos de risco, incidência de câncer ou de doenças crônicas.
Se fica evidente que o campo da avaliação se beneficia da pluralidade metodológica, na prática, há problemas a serem enfrentados, como já advertia Annie Hubert (1985). A autora lembra a importância dessa complementaridade, mas adverte que "uma verdadeira colaboração não poderia se limitar, por exemplo, a uma tintura antropológica superficial em um médico para torná-lo mais apto a cuidar das populações de países subdesenvolvidos". Este posicionamento resume um pouco dos cuidados que julgo indispensáveis em relação a essa pluralidade metodológica na avaliação dos programas e serviços de saúde e reforça a importância desse debate no momento em que sua generalização é iminente.
Angela Maria Jourdan Gadelha
Gostaria de fazer uma reflexão com base em situações concretas de uma experiência de campo. Em 1984, participei, na qualidade de pesquisadora auxiliar, de uma pesquisa do Departamento de Epidemiologia, que objetivava comparar o efeito da presença/ausência do saneamento em duas comunidades carentes, principalmente no que concerne às questões relacionadas à diarréia.
Acompanhamos, semanalmente, durante um ano, as crianças menores de um ano, observando suas condições de vida, seu processo de amamentação, seu desenvolvimento ponderal e doenças ocorridas. Durante esse período, norteadas por um certo feeling antropológico/psicológico, estabelecemos íntimo contato com as famílias.
A questão sujeito observador versus sujeito participante se colocava, ao termos que decidir se interferiríamos ou não na atitude da mãe, quando se apresentasse o caso de uma criança desidratada. Os tempos/ritmos de produção, que totalizavam em média 15 visitas diárias, conflitavam com a escuta necessária dos problemas vividos pela família, os quais, muitas vezes, estavam longe do interesse imediato da pesquisa ou mesmo de qualquer possibilidade de solução ou ajuda de nossa parte. Era de se esperar uma identificação do pesquisador como agente solucionador de problemas e de uma expectativa de troca pela informação, pela invasão do cotidiano, por serviços concretos.
Éramos também protegidos pela comunidade. Lembro-me, perfeitamente, de um dia em que o supervisor da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) veio visitar nosso trabalho na Vila do João. De repente, sentimos algo estranho no ar, um silêncio, um sumiço das pessoas das ruas. Algumas senhoras nos chamavam, insistentemente, de suas janelas, para entrarmos em suas casas. Já lá dentro, entendemos que se tratava de uma briga de gangues com risco de tiroteio. Porque nos viam como pessoas que traziam benefícios para a comunidade, fomos chamadas e ficamos lá protegidas. Pouco tempo depois a pesquisa foi suspensa por falta de segurança.
Muito da informação quantitativa que se obtinha sobre o número de episódios de diarréias, tempo do desmame etc. derivava da interação pessoal do pesquisador com a mãe/família, da capacidade de interpretar a subjetividade da informação da mãe e da sua própria subjetividade, para finalmente decodificar essa informação em uma informação científica. Observávamos como as mães se comportavam, buscávamos saber que necessidades eram prioritárias para elas, mantínhamos contato com as crianças. O qualitativo das experiências vividas, as anotações de campo fizeram parte da pesquisa, embora, naquela época, a tentativa de integração metodológica entre a pesquisa epidemiológica e a antropologia estivesse apenas engatinhando no campo da saúde coletiva.
Muito se aprendeu durante esse percurso, e vários desses pontos foram destacados neste debate: objetividade versus subjetividade, quantitativo versus qualitativo, abrangência versus representatividade, tempos/ritmos, tamanho da amostragem, interação mente-corpo-sociedade etc. Outros mais poderiam ser aprofundados, como a idealização e a condução objetiva do trabalho de campo, o efeito do direcionamento das verbas para linhas específicas de pesquisa etc.
Mas, nesse momento, me pergunto novamente: Como é, ou o que é ser epidemiologista? Não é só saber matemática, estatística... É preciso ter boa relação com a comunidade, dar retorno a essa comunidade, mas para isso tem que haver uma sólida formação. Como fazer a parceria com outras disciplinas, na prática? Como compatibilizar o volume de conhecimento produzido nas diversas áreas com a necessidade de uma formação holística?
Acho que nossa cultura está mudando e fazendo com que percebamos que, como epidemiologistas, não somos capazes de resolver o problema da diarréia, ou de chegar a uma solução para o problema de saúde de determinada comunidade, por melhores que sejam as relações construídas, por mais correto que seja o formulário adotado ou por mais adequada que seja a metodologia aplicada, do ponto de vista da epidemiologia. Muitas vezes não damos conta de responder ou de compreender a complexidade das relações que se dão no processo de adoecimento das comunidades.
Os profissionais estão, de alguma forma, percebendo que o conhecimento específico de cada um não soluciona, nem dá conta dessa explicação, dessa tentativa de mudança. Tampouco funciona a hibridização de metodologias, conforme sinalizou a professora Dina Czeresnia ou conforme o sentido a que se referiu o prof. Luís Castiel: "abrir um espaço no meio de um grande projeto quantitativo, e nele aninhar um trabalho qualitativo, só para dizer que a pesquisa se preocupa também com o contexto e os significados".
É fundamental que se estimulem mais debates como este, incorporando discussões sobre ciência, antropologia, filosofia, sociologia etc. Falta-nos essa formação mais ampla.
Eduardo Navarro Stotz
Se entendi bem, o que se pergunta é que tipo de contribuição a antropologia pode oferecer à epidemiologia quando consideramos, por exemplo, que as doenças são processos de desorganização nos níveis individual e coletivo da existência humana, processos para os quais se dispõe de pouco ou impreciso conhecimento. Parece que a antropologia poderia contribuir no sentido de estabelecer questões a serem resolvidas e a pensar instrumentos de investigação. Isso traz à tona uma trama de relações sociais. Entra em pauta, inclusive, a legitimação do que se considera aceitável, dentro de uma sociedade, de um número mais ou menos permanente de pessoas doentes, ou seja, da expressão endêmica de uma determinada doença ou problema de saúde.
Em suma, a primeira questão seria relativa às implicações de se dizer que o estudo deveria começar com uma abordagem antropológica.
A segunda é que os métodos específicos que estão sendo propostos, como o grupo focal e o RAP, são técnicas de construção de consenso, uma vez que envolvem a comunidade para a resolução de problemas detectados pelos governos, pelas autoridades sanitárias. Penso que o ponto crucial diz respeito à relação promoção-educação. Aí temos a reflexão científica com características de intervenção, com o objetivo de dar respostas.
Na avaliação sobre o uso desse tipo de método deve-se considerar sua oportunidade em função da intervenção em problemas concretos, em que há a necessidade sentida de uma ação. Acho que a urgência é, nesse sentido, enorme. Como método de construção de consenso, supõe-se que as pessoas da população queiram enfrentar o problema, sejam realmente ouvidas, que seu ponto de vista possa se manifestar livremente e ser levado em consideração. Por outro lado, quando a comunidade entra no processo de discussão, ela não é o alvo, porque a comunidade no caso está dentro do método, então não são coisas externas.
O RAP, principalmente, envolve lideranças de pessoas da comunidade num processo necessariamente dialógico, em que o objeto está definido pelo problema formulado numa relação de conhecimento entre técnicos, profissionais de saúde e lideranças comunitárias. Na própria montagem da equipe que vai encaminhar a estimativa rápida, há vários aspectos importantes a considerar, uma vez que o ponto de partida é o governo, é a autoridade sanitária, diante de uma população que não é homogênea, numa sociedade estratificada, marcada pela desigualdade, e há, também, que se fazer escolhas com um grau de legitimidade que não acabe por reforçar a exclusão social de certos grupos.
"Ao nos restringirmos à dicotomia qualitativo versus quantitativo perdemos a oportunidade de aprofundar o debate acerca de questões teóricas, a meu ver mais importantes, que dizem respeito à própria construção dos objetos de investigação, tanto por parte da antropologia como pela epidemiologia."
Em grande parte, na assim chamada área da saúde, as discussões sobre os pontos de convergências/divergências entre a pesquisa antropológica em saúde e a epidemiologia têm se restringido à questão do método. No Brasil, tal metodolatria, parafraseando Inhorn (1995), tende a se limitar a um debate, quase sempre polarizado, entre os assim chamados métodos qualitativos percebidos como de caráter holístico/antropológico e os métodos quantitativos percebidos como reducionistas/epidemiológicos. Tal visão estereotipada em pouco contribui para uma efetiva colaboração ou integração entre as duas disciplinas.
A antropologia não pode ser caracterizada como um campo homogêneo, no que concerne aos seus métodos, nem, tampouco, a epidemiologia pode ser caracterizada de forma tão simplificada. Os embates teóricos verificados nas últimas duas décadas, que envolveram antropólogos de distintas vertentes (interpretativista, materialista etc.), têm sido de extrema importância para uma redefinição do próprio campo da etnografia e dos limites de suas metodologias, por vezes gerando, no dizer de Marcus (1998, p. 82), verdadeiras crises de ansiedades metodológicas no métier. O desenvolvimento de uma perspectiva crítica também no âmbito da antropologia médica ou da saúde tem se alimentado a partir desses embates e resultado na incorporação de elementos da história e da economia política, entre outras disciplinas, fundamentais para a crítica e redefinição de seus objetos e métodos (Lock e Scheper-Hughes, 1990; Singer e Baer, 1995).
Ao nos restringirmos à dicotomia qualitativo versus quantitativo perdemos a oportunidade de aprofundar o debate acerca de questões teóricas, a meu ver mais importantes, que dizem respeito à própria construção dos objetos de investigação, tanto por parte da antropologia como pela epidemiologia. Com isso, concordando com o que nos disse o prof. Luís Castiel em sua apresentação, empobrecemos uma temática que poderia gerar debates muito mais profícuos, dado que o potencial de colaboração entre a epidemiologia e a antropologia não se resume à mera transferência de metodologias, quer seja da antropologia para a epidemiologia ou vice-versa. Como também observou Castiel, e chamando atenção para um modismo corrente, tampouco se justifica tentar encaixar em determinado projeto de investigação um componente de natureza qualitativa simplesmente para demonstrar que os pesquisadores se preocuparam com a dimensão subjetiva do processo de adoecer.
Muito comumente a questão metodológica aparece nas discussões em associação à dimensão tempo. A prof. Zulmira Hartz, por exemplo, discute em sua apresentação os conhecidos RAP ou REA, isto é, estratégias de investigação de campo rápidas, que têm sido largamente empregadas em pesquisas epidemiológicas. Esse caso ilustra uma situação de transferência de metodologias sem a necessária incorporação do instrumental teórico necessário à reflexão crítica acerca das próprias técnicas ou estratégias de coleta de dados, para não falar da análise e interpretação dos mesmos.
Não raro, essas técnicas para obtenção de dados antropológicos são apresentadas sob a forma de um pacote por parte de consultores de agências internacionais. Por mais que sejam vistas por muitos como a grande solução, rápida, ou um atalho, para a resolução de questões de natureza sócio-cultural-comportamental não respondidas pelos inquéritos epidemiológicos, cuidados fazem-se necessários. É fundamental que o questionário ou roteiro a ser usado pelo pesquisador seja construído a partir de categorias que façam sentido para os indivíduos integrantes do grupo sob investigação. Se no meio médico pretende-se que categorias diagnósticas sejam universais o CID é um exemplo da universalidade das categorias de doença segundo a ótica médico-científica ocidental , a literatura antropológica aponta em direção contrária, tendendo a privilegiar uma visão particularista. Refiro-me, mais uma vez, ao colega Luís Castiel que, em sua apresentação, discute algumas importantes distinções entre o que chamou de doença-processo e doença-experiência. Portanto, para que o roteiro utilizado em uma investigação do tipo RAP ou REA possa assegurar minimamente os níveis de sensibilidade e especificidade desejados pelo pesquisador, antropologicamente falando, o mesmo deverá ser construído a partir de conhecimentos etnográficos previamente coligidos, em primeira mão e/ou na literatura. A depender do tema e da população a ser estudada, esse período prévio da pesquisa pode, eventualmente, exigir mais tempo que o desejado pelos proponentes dos métodos ditos rápidos.
Em segundo lugar, gostaria de observar que grande parte do que tenho visto publicado a partir de investigações RAP não vai além de freqüências de padrões de comportamentos, considerados de risco pelo pesquisador, ou categorias de doença referidas e/ou observadas, consistindo por vezes apenas em sintomas mal definidos. Portanto, enquanto instrumentos geradores de novos conhecimentos antropológicos, os RAP apresentam limitações que não podem ser desconsideradas. Os limites do método agravam-se em contextos nos quais é encarado como panacéia, sendo utilizado por investigadores que não dispõem do embasamento teórico necessário para avaliar as possibilidades e os limites das metodologias ditas qualitativas no equacionamento de determinada questão. Este investigadores lançam projetos com poucas chances de produzir conhecimentos relevantes, quer seja para a antropologia ou para a epidemiologia. Do ponto de vista antropológico, a excessiva simplificação do desenho do estudo em pesquisas rápidas compromete a qualidade etnográfica dos dados coletados, limitando tremendamente as possibilidades de interpretação dos mesmos.
Curiosamente, na prática, a aludida, ou desejada, integração entre a antropologia e a epidemiologia parece ocorrer com forte dose de epidemiocentrismo. Isto é, o tempo deve ser rápido, e as categorias êmicas? de doenças, comportamentos ou práticas, tabuladas, computadas e, eventualmente, utilizadas para alimentar modelos estatísticos. Nessa trajetória, o que parece ocorrer não é tanto integração, e sim transferência. Onde então situar o espaço para discussões acerca das narrativas e das dimensões simbólicas, entre outras tantas diversidades singulares ao processo de adoecer humano, como reinvidica Luís Castiel no final de sua apresentação?
A questão tempo, de duração da investigação, foi enfatizada pela prof. Zulmira Hartz e por vários membros da audiência. Quero voltar a esse ponto. Primeiramente, chamo atenção para uma imagem que considero estereotipada, e que continua a ser alimentada por muitos: o tempo na pesquisa antropológica seria necessariamente mais longo por vezes até muito mais longo que o tempo na investigação epidemiológica. Essa hipersimplificação advém possivelmente da imagem do antropólogo, pouco pressionado por fatores de ordem prática, que passaria metade de sua vida em uma tribo distante, para só depois, ao retornar ao convívio em civilização, dar início à publicação de seus relatos. O epidemiólogo, por sua vez, disporia de muito menos tempo para realizar suas pesquisas, pois estaria sob a constante pressão de várias instâncias da sociedade, devendo oferecer respostas rápidas aos novos e constantes desafios que se apresentam à saúde pública.
Tomando-se como parâmetro a produção recente dos principais cursos de pós-graduação em antropologia e em epidemiologia no Brasil, tal dicotomia em relação ao tempo de duração das pesquisas dificilmente pode ser confirmada. Excelentes teses e dissertações em antropologia têm sido produzidas a partir de pesquisas de campo conduzidas, por vezes, ao longo de períodos intermitentes, que, ao final, não totalizam mais do que alguns meses. Será que os epidemiólogos conseguem fazer pesquisa de campo em menos tempo?
Em minha opinião, para o pesquisador, é mais importante ter objetivos bem definidos para não se perder em meio a avalanches de informações e bom embasamento teórico quesito fundamental para a condução de análise interpretativa , do que ter um certo número total de meses ou anos vividos no campo. A investigação epidemiológica, por sua vez, quando realizada no campo, em uma comunidade, não é necessariamente tão mais rápida. Com toda a certeza, boa parte dos estudos hoje considerados clássicos em epidemiologia duraram um bom tempo, por vezes anos, até a sua conclusão.
Não quero externar aqui uma visão pessimista do potencial de geração de conhecimentos a partir da colaboração entre antropologia e epidemiologia. Tampouco sou partidário de uma postura corporativista, o que seria extremamente empobrecedor para a pesquisa tanto no âmbito acadêmico como nos serviços. Acredito, no entanto, que, como disse a colega Dina Czeresnia, os saberes não se fecham, nem irão encontrar uma integração absoluta. Cruzar fronteiras do saber é sempre um risco, sem dúvida instigante, e que, por isso mesmo, requer cautela. A constituição de equipes multiprofissionais integradas por pesquisadores bem treinados em áreas-chave da investigação pode, a meu ver, não somente contribuir para a superação de barreiras e impasses, mas também resultar em um ambiente de crescimento profissional altamente favorável ao intercâmbio e à circulação de saberes. Não será essa a integração que desejamos?
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- Janes, C. R.; Stall, R. e Gifford, S. M. (orgs.) 1986 Anthropology and epidemiology: interdisciplinary approaches to the study of health and disease Boston, D. Reidel Publ.
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- Marcus, George E. 1998 Ethnography through thick and thin Princeton, Princeton University Press.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
19 Maio 2006 -
Data do Fascículo
Fev 2000
