Linfoma cutâneo de células B: relato de caso

Resumos

Cutaneous lymphomas are classified as either type B cell or T cell lymphoma, the former type being less frequent. Cutaneous B cell lymphoma (CBCL) may be primary or secondary. The latter has a more aggressive natural history with a worse prognostic. In this paper, the authors present a secondary CBCL case with a three-year evolution, indolent course, without involvement of other organs beside the skin and with optimal response to chemotherapeutic treatment. The distinction between primary and secondary CBCL is very difficult to determine insofar as they are clinically and histopathologically indistinguishable. It is always necessary to investigate whether internal organs have been affected prior to defining the prognosis.

lymphoma, B-Cell; skin manifestations; prognosis

CASO CLÍNICO

Linfoma cutâneo de células B: relato de caso^*

Mariana de Gusmão Nunes^I; Ana Paula Soares de Moura Pierro^II; Maria Fernanda Villela Coutinho^III; José Carlos Oliveira de Morais^IV; Sueli Coelho da Silva Carneiro^V; David Rubem Azulay^VI

^IMestranda do Serviço de Dermatologia - HUCFF/UFRJ

^IIMédica estagiária do Serviço de Dermatologia - HUCFF/UFRJ

^IIIMédica especialista em Dermatologia pela UFRJ

^VIProfessor Adjunto do Departamento de Patologia - FM/UFRJ

^VProfessora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia - FM/UFRJ; Professora Adjunta de Dermatologia - FCM/UERJ; Médica do Serviço de Dermatologia - HUCFF/UFRJ

^VIProfessor Assistente de Dermatologia - FM/ UFRJ; Médico do Serviço de Dermatologia - HUCFF/UFRJ; Professor Titular de Dermatologia - PUC; Professor Adjunto de Dermatologia - FTESM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os linfomas cutâneos são classificados em linfomas de células B ou de células T, sendo os primeiros menos freqüentes. O linfoma cutâneo de células B (LCCB) pode ser primário ou secundário, tendo o último história natural mais agressiva, com pior prognóstico. Os autores apresentam um caso de LCCB secundário com três anos de evolução, curso indolente, sem envolvimento de outros órgãos além da pele, com ótima resposta ao tratamento quimioterápico. A distinção entre LCCB primário e secundário é muito difícil de ser realizada, uma vez que eles são clínica e histopatologicamente indistinguíveis. Deve-se sempre pesquisar o acometimento de órgãos internos para então definir o prognóstico.

Descritores : linfoma de células B; manifestações cutâneas; prognóstico.

INTRODUÇÃO

Linfoma é neoplasia maligna resultante da proliferação de células do sistema linfóide, com variado potencial de agressão orgânica. Da linhagem linfóide originam-se as leucemias linfocíticas, os plasmocitomas, o linfoma de Hodgkin e os linfomas não Hodgkin.

Os linfomas não Hodgkin constituem um grupo de neoplasias derivadas de clones de linfócitos em seus diferentes estágios evolutivos. Podem originar-se primariamente nos linfonodos (linfomas nodais) ou em tecidos linfóides associados a mucosas, pele ou outras estruturas (linfomas extranodais).¹

Os linfomas cutâneos são classificados de acordo com sua origem celular em linfoma de células T e linfoma de células B.² Sua freqüência média é de 0,3/100.000 habitantes/ ano, sendo 65% de células T, 25% de células B e 10% linfomas histiocíticos verdadeiros ou de tipos celulares raros.^2,3 Do ponto de vista dermatológico, o de células B caracteriza-se por lesões pouco numerosas, em geral nódulos ou infiltrações, de crescimento relativamente rápido, e, ao contrário daquele de células T, não apresenta prurido.

Do ponto de vista histopatológico, os primeiros são monomorfos (de pequenas ou grandes células), e o infiltrado está separado da epiderme pela faixa de colágeno de Unna; enquanto os de células T são epidermotrópicos.⁴ Atualmente para diferenciá-los são usados anticorpos monoclonais. A expressão de CD3, CD4, CD8, CD43 ou CD45 confirma o caráter de células T, e a expressão de CD20, principalmente, CD19, CD23 e CD79, além de CD5, CD10, CD32 ou CD38 confirma o caráter de células B.³

O linfoma cutâneo de células B (LCCB) pode ser considerado primário ou secundário. O primário é aquele com apresentação cutânea, sem qualquer evidência de lesão extracutânea no momento do diagnóstico e até seis meses após.^5-9 Apesar de serem idênticos na aparência morfológica, possuem comportamentos clínicos diferentes. O primário apresenta história natural mais indolente do que a do secundário, com bom prognóstico, recorrências locais em 25-68% dos casos e rara disseminação extracutânea. Sua sobrevida média em cinco anos varia de 89% a 96%.¹⁰

RELATO DE CASO

Homem negro, de 46 anos, natural e procedente do Rio de Janeiro, RJ, desempregado (era entregador), procurou o serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) em dezembro de 2000 com queixa de tumor na pele. Relatava história de aparecimento de pequenas pápulas na região torácica há três anos, que associava com picada de inseto ocorrida no mesmo local 15 anos antes. Evoluiu com aumento do tamanho das lesões, que se tornaram nódulos e, há aproximadamente um ano, tumoração de 8cm de diâmetro. Referia dor de forte intensidade no local e aumento de volume na axila esquerda, também doloroso. Chegou a procurar outro serviço, onde foram feitas drenagem e curetagem da lesão, sem melhora. Encaminhado a esse hospital, permaneceu internado por 17 dias para investigação diagnóstica.

O exame físico revelou lesão nodular com aproximadamente 8cm de diâmetro, de consistência endurecida, aderida aos planos profundos, com superfície lisa e multilobulada, e com ulceração em sua porção inferior, localizada na região torácica anterior direita. Havia ainda pequenas pápulas cor da pele próximo à lesão (Figura 1). Observou-se também aumento de volume na região axilar esquerda, que correspondia a linfadenomegalia dolorosa, de consistência endurecida, aderida aos planos profundos, com aproximadamente 4cm de diâmetro (Figura 2). O restante do exame físico era normal.

As hipóteses diagnósticas feitas foram dermatofibrossarcoma protuberans, tumor de anexo, carcinoma espinocelular e linfoma cutâneo.

Os exames laboratoriais mostraram hemograma normal; VDRL, anti-HIV e anti-HTLV-1 negativos; radiografia do tórax sem alterações, e USG abdominal sem visceromegalias ou linfadenomegalias. A tomografia computadorizada do tórax mostrou lesão expansiva com impregnação irregular por meio de contraste, localizada na pele e no tecido subcutâneo da parede torácica anterior direita, sem plano de clivagem definido com o músculo grande peitoral; linfadenomegalia axilar esquerda e linfonodo reacional à direita. Ausência de acometimento pulmonar ou mediastinal (Figura 3).

O exame histopatológico da lesão mostrou denso infiltrado na derme superficial e profunda, separado da epiderme por estreita faixa de colágeno (Figura 4). O infiltrado era composto por células mononucleares com núcleos grandes, nucléolos evidentes e com pouco citoplasma, entremeadas por linfócitos reacionais (Figura 5). A imuno-histoquímica foi positiva para CD20 nas grandes células e CD3 nas pequenas, confirmando o diagnóstico de linfoma cutâneo de grandes células B (Figura 6). O aspirado e a biópsia da medula óssea foram normais.

O Serviço de Hematologia instituiu tratamento quimioterápico combinado com regime CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vimentina e prednisona). Programaram-se seis ciclos com intervalo de três semanas entre eles. O paciente evoluiu com ótima resposta ao tratamento, redução do tamanho da lesão cutânea após o primeiro ciclo e regressão completa das lesões cutânea e axilar após o quarto ciclo. Entretanto, por considerar-se curado e pela intensidade dos efeitos colaterais, recusou-se a continuar o tratamento e completar o número de ciclos programados, apesar do esclarecimento da equipe médica a respeito dessa necessidade.

DISCUSSÃO

Embora os linfomas de células B sejam mais freqüentes do que os de células T nos linfonodos, na pele ocorre justamente o contrário. Atualmente sabe-se que a pele atua como órgão efetor imunológico e apresenta população linfocitária T-residente na derme, semelhante ao tecido linfóide associado às mucosas. Sendo assim, não existem dúvidas quanto à origem cutânea primária de linfomas de células T, tanto epidermotrópicos como não epidermotrópicos. Entretanto, muito se discute a respeito da origem cutânea de alguns processos linfomatosos de células B. Poderiam ser processos primários verdadeiros da pele ou infiltrações linfomatosas dérmicas a partir de neoplasias nodais ou viscerais não diagnosticadas. Discute-se ainda a possibilidade de o LCCB originar-se de infiltrações linfocitárias benignas persistentes da pele, como pseudolinfomas.¹ Sabe-se apenas que o LCCB primário tem melhor prognóstico, com rara disseminação extracutânea.

O paciente apresentava no momento do diagnóstico, além da lesão cutânea, aumento de linfonodo axilar esquerdo. Questionou-se na época se a adenomegalia seria reacional ou tumoral, porém os aspectos clínicos levaram a considerá-la tumoral, classificando o LCCB como secundário. Não havia acometimento de outros sítios linfonodais nem de órgãos internos ou de medula óssea, apesar dos três anos de evolução, evidenciando, portanto, um curso indolente. Por outro lado, apresentou bom prognóstico, com excelente resposta ao tratamento instituído. Para o tratamento de LCCB CD20+ com baixa resposta às terapêuticas convencionais, foi aprovado em 1998 pelo Food and Drug Administration o uso de rituximab, um anticorpo monoclonal antiCD20.¹¹ Este se liga à molécula CD20, desencadeando o processo de lise celular. Nos três casos descritos na literatura com utilização desse anticorpo monoclonal houve excelente resposta inicial, com posterior recidiva de LLCB CD20-.^11,12,13 Dados o baixo índice de efeitos colaterais e sua eficácia inicial, o rituximab apresenta-se como um tratamento promissor, restando avaliar se variações na dose e na administração, além da combinação com outros agentes, poderiam evitar a seletividade de células CD20- que leva à recidiva.

Não se pode esquecer ainda da relação que o paciente fez com picada de inseto no local muitos anos antes, o que poderia ter transmitido um fator carcinogênico e evoluído para um pseudolinfoma. Alguns autores relatam o achado da Borrelia burgdorferi em lesões de LCCB e questionam seu possível papel etiopatogênico.^14,15 Para pesquisá-la ressaltam a necessidade de realizar PCR e cultura das lesões, além da sorologia. Relatam também a possibilidade de tratamento com doxiciclina oral ou cefalosporina parenteral nos estágios iniciais da doença, como tentativa de estimular a regressão da lesão.

Os autores concluem que a diferenciação entre origem cutânea primária ou secundária do LCCB é muito difícil, uma vez que eles são clínica e histopatologicamente indistinguíveis. Torna-se extremamente importante pesquisar acometimento extracutâneo nesses pacientes, e, em sua presença, deve-se sempre que possível realizar biópsia para confirmação. O estagiamento irá contribuir para a avaliação do prognóstico e para a escolha da terapêutica a ser adotada.

Recebido em 02.05.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 29.11.2002

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Trabalho realizado na Disciplina/Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2002
• Aceito
  29 Nov 2002