Lúpus Eritematoso Sistêmico com fraqueza muscular por Miastenia Gravis

Resumos

Systemic lupus erythematosus (SLE) and myasthenia gravis (MG) are autoimmune diseases, whose association in the same patient is rarely reported. Both pathologies share the following characteristics: affect mainly young women; alternate exacerbation and remission periods; and have positive antinuclear antibody (ANA) test. This case report assesses possible diagnostic hypotheses for the clinical findings of eyelid ptosis and proximal muscle weakness in a female patient recently diagnosed with SLE, who evolved with associated MG.

systemic lupus erythematosus; myasthenia gravis; muscle diseases; autoimmunity

RELATO DE CASO

Lúpus Eritematoso Sistêmico com fraqueza muscular por Miastenia Gravis

Sâmia Araújo de Sousa Studart^I; Cleonísio Leite Rodrigues^II; Carol Barroso Soares^III; Maria Roseli Monteiro Callado^IV; Walber Pinto Vieira^V

^IMédica-residente do Serviço de Reumatologia do HGF

^IIPreceptor da residência de Neurologia do HGF; Neurologista Especialista em Eletroneuromiografia pela Faculdade de Medicina da USP

^IIIAcadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará; Acadêmica de Medicina interna do Serviço de Reumatologia do HGF

^IVDoutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP; Preceptora da Residência Médica de Reumatologia do HGF

^VProfessor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Ceará; Chefe do Serviço de Reumatologia do HGF

^{Correspondência para}

RESUMO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e a Miastenia Gravis (MG) são doenças autoimunes cuja associação em um mesmo paciente é raramente descrita. Essas patologias compartilham algumas características como acometimento de mulheres jovens, positividade para anticorpos antinucleares, evolução em períodos de exacerbações e remissões. O presente relato de caso analisa as possíveis hipóteses diagnósticas para um quadro clínico de ptose palpebral e fraqueza muscular proximal em uma paciente portadora de lúpus recente que evoluiu com MG associada.

Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico, miastenia gravis, doenças musculares, autoimunidade.

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e apresentação clínica variável que evolui em períodos de remissões e exacerbações. Acomete principalmente mulheres jovens, na proporção de nove a dez mulheres para um homem, com prevalência variando entre 14 e 50/100.000 habitantes de acordo com as características demográficas de cada região.¹

A miastenia gravis (MG) é um distúrbio neuromuscular caracterizado por fadigabilidade e fraqueza proximal da musculatura esquelética. É desencadeada pela destruição imuno-humoral dos receptores de acetilcolina nas junções neuromusculares. A prevalência é de 1/7.500 indivíduos, acometendo principalmente o sexo feminino, com um pico de incidência entre a segunda e a terceira década de vida. Na eletroneuromiografia (ENMG) evidencia-se a presença de um decremento significativo, maior que 10%, na amplitude dos potenciais evocados motores na prova de estimulação repetitiva em baixa frequência (3 Hz). O anticorpo antirreceptor de acetilcolina é detectado no plasma em aproximadamente 80% dos pacientes.² De 5% a 30% dos pacientes com MG apresentam outra patologia autoimune, sendo a mais comum a tireoidite de Hashimoto, seguida pela doença de Basedow Graves, artrite reumatoide e LES.^3,4 Outras doenças menos frequentes são a polimiosite, síndrome de Sjøren e esclerodermia.⁵

O lúpus e a MG compartilham algumas características: patogênese relacionada à autoimunidade, acometimento de mulheres jovens, evolução em exacerbações e remissões, positividade para anticorpos antinucleares.^6,7 A prevalência de LES em pacientes com MG oscila entre 2,2% e 8,3%, entretanto, a prevalência entre os pacientes lúpicos que desenvolvem MG permanece desconhecida.^5,8 Essa estatística pode ser maior, pois o uso de imunossupressores no tratamento da MG pode mascarar o desenvolvimento do LES.^3,9

Este trabalho tem por objetivo relatar um caso de MG em paciente com diagnóstico prévio de LES de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 18 anos, admitida com quadro de adinamia e fraqueza muscular, principalmente em membros inferiores, de caráter intermitente, iniciado há 2 meses, associado a episódios de diplopia, dor mandibular, parestesias periorais e lentificação da fala. Portadora de LES há 6 meses, com quadro inicial de fotossensibilidade, rash malar, úlceras orais, artrite, linfopenia e anticorpo antinúcleo (FAN) positivo, desenvolveu após 2 meses do diagnóstico quadro de psicose grave associada a convulsões tonicoclônicas generalizadas. Apresentava-se em bom estado geral e orientada, com exame neurológico demonstrando alteração do III par craniano, com ptose palpebral incompleta bilateral, fraqueza proximal em cintura pélvica de caráter flutuante, alteração da marcha com dificuldade para deambulação pé ante pé, com hesitação e base alargada. Estava em uso de prednisona (40 mg/dia), cloroquina (250 mg/dia), ácido valproico (500 mg/dia), carbonato de cálcio (1 g/dia) e pulsoterapia mensal com ciclofosfamida (750 mg), no terceiro ciclo. Exames laboratoriais: velocidade de hemossedimentação 27 mm, linfócitos 866/mm³, C3 84,6 mg/dL (VR: 90-180 mg/dL), desidrogenase lática (LDH) 515U/L (VR: 230-460U/L), hipergamaglobulinemia policlonal, FAN nuclear e citoplasmático pontilhado fino 1:1280, anti-SSA (Ro) positivo, anti-DNA negativo. Sorologias para hepatites, HIV, CMV, HTLV, toxoplasmose e sífilis negativas. Função renal, hepática, tireoidiana, eletrólitos e enzimas musculares normais. Na conduta terapêutica optou-se pela suspensão da cloroquina e redução paulatina da prednisona para 15 mg/dia, na intenção de reduzir os efeitos miopáticos dessas drogas. Após 2 semanas, a paciente persistia sem melhora clínica. O exame de ENMG demonstrou a presença de miopatia crônica de moderada intensidade, acometendo a porção proximal dos quatro membros. Na prova de estimulação repetitiva evidenciou-se a presença de fadigabilidade anormal e precoce nos músculos proximais dos membros, sugerindo acometimento no nível pós-sináptico da junção neuromuscular, caracterizando um quadro miastênico generalizado (Figura 1); tomografia computadorizada de tórax sem anormalidades em mediastino anterior e pesquisa de anticorpos contra o receptor de acetilcolina negativa. O teste com edrofônio endovenoso (teste do Tensilon) foi considerado desnecessário após as características da ENMG, optando-se pela prova terapêutica com piridostigmina (60 mg/dia inicialmente) com melhora significativa da ptose palpebral após 48 horas. A partir do terceiro dia, a paciente realizava movimentos de subir degraus, sentar-se e levantar-se sem auxílio, tendo recebido alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃO

As miopatias no LES podem fazer parte do quadro clínico da doença ou estar associadas a outras patologias autoimunes, principalmente as doenças da tireoide, polimiosite, dermatopolimiosite e, raramente, MG; alterações iônicas e a miotoxicidade por drogas utilizadas no tratamento também são referidas como causa de diminuição da força muscular no LES. Na propedêutica diagnóstica do presente relato iniciou-se a investigação direcionada para as hipóteses clínicas que ocorrem com maior frequência: miosite lúpica e miotoxicidade por drogas.

A miosite lúpica manifesta-se em 5% a 10% dos doentes pela redução da força muscular proximal, elevação das enzimas musculares e achados eletroneuromiográficos semelhantes aos das miopatias inflamatórias.⁵Esta paciente não apresentou alterações enzimáticas e a ENMG foi compatível com MG.

O uso de cloroquina sugeria uma possível miotoxicidade por droga. Os antimaláricos atuam como neuromiotoxinas afetando o sistema nervoso, além da musculatura estriada.^10,11 Caracteriza-se por um acometimento simétrico e proximal, com ENMG evidenciando tipicamente sinais de instabilidade de membrana e potenciais miopáticos proximais. Casado et al. avaliaram o desenvolvimento de miopatia em 119 pacientes lúpicos, usuários de antimaláricos por 3 anos, encontrando uma prevalência acumulada de 12,6%.¹⁰ Sintomas oculares foram descritos em apenas três pacientes, com persistência do quadro após 10 anos da suspensão da droga em um relato. ^12,13,14 Os níveis de CPK e aldolase são normais, porém os de LDH, enzima mais sensível para este acometimento, encontram-se elevados.¹⁰ A biópsia diagnóstica evidencia miopatia vacuolar na microscopia óptica e corpos curvilíneos característicos na eletrônica.^5,10,11 O tratamento consiste na retirada do fármaco, com regressão dos sintomas em poucos dias. A paciente persistiu sem melhora clínica após 2 semanas da retirada desse fármaco.

A miopatia por esteroides ocorre em 2% a 21% dos usuários por longos períodos, sendo mais comum com os corticosteroides fluorados (triancinolona, dexametasona e betametasona).^5,15 Sua patogênese é desconhecida, observando-se apenas uma atrofia seletiva inespecífica das fibras do tipo IIb² na biópsia muscular. Clinicamente manifesta-se com fraqueza muscular progressiva proximal nos membros inferiores, evoluindo para os quatro membros, poupando os músculos faciais e esfincterianos. As enzimas musculares são normais. A ENMG evidencia um aumento de potenciais de fibras Ic e polifásicos curtos, redução de potenciais de ação de unidade motora de fibras II, ausências de fibrilações e ondas positivas no repouso muscular.¹⁵ O tratamento consiste na redução ou suspensão da medicação, com regressão dos sintomas em semanas ou meses.

A presença de manifestações oculares, o uso de corticosteroide por apenas 6 meses, a manutenção do quadro miastênico após a suspensão da cloroquina e o resultado da ENMG compatível com MG, apesar da pesquisa negativa do antirreceptor de acetilcolina, fundamentaram o uso dos anticolinesterásicos no caso relatado, sendo obtida uma excelente resposta clínica. A associação de LES e MG, embora rara, deve ser pesquisada nos casos de diminuição da força muscular e fadigabilidade nos pacientes lúpicos.

Recebido em 17/4/2010.

Aprovado, após revisão, em 24/1/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Ceará.

Referências bibliográficas

• ¹ Borba EF, Latorre LC, Brenol JCT, Kayser C, Silva NA, Zimmermann AF et al. Consenso de lúpus eritematoso sistêmico.Rev Bras Reumatol 2008; 48(4):196-207.
• ² Drachman DB. Miastenia gravis e outras doenças da junção neuromuscular. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jamesson JL (eds.). Harrison Tratado de Medicina Interna, 15ª ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2002.
• ³ Aracena RC. Coexistencia de miastenia gravis y lupus eritematoso sistémico es más frecuente que lo que pensábamos? Rev Med Chile 2006; 134:1203-5.
• ⁴ Christensen PB, Jensen TS, Tsiropoulos I, Sorensen T, Kjaer M, Hojer-Pedersen E et al. Associated autoimmune diseases in myasthenia gravis. A population based-study. Acta Neurol Scand 1995; 9:192-5.
• ⁵ Vinagre F, Santos MJ, Silva JC. Lúpus eritematoso sistêmico e fraqueza muscular. Acta Reum Port 2006; 31:167-72.
• ⁶ Bhinder S, Majithia V, Harisdangkul V. Miasthenia gravis and systemic lupus erythematous: truly associated or coincidental-two case reports and review of the literature. Clin Rheumatol 2006; 25:555-6.
• ⁷ Hrycek A. Systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis. Pol Arch Med Wewn 2009; 119(9):582-4.
• ⁸ Carvalho MF, Abrahao TCM, Assaj M. Lúpus eritematoso sistêmico associado à miastenia gravis. Arq neuropsiquiatria 1998; 56(7):137-40.
• ⁹ Sthoeger Z, Neiman A, Elbirt D, Zinger H, Magen E, Burstein R et al High prevalence of systemic lupus erythematosus in 78 myasthenia gravis patients: a clinical and serologic study. Am J Med Sci 2006; 331(1):4-9.
• ¹⁰ Casado E, Gratacós J, Tolosa C, Martinez JM, Ojanguren I, Ariza A et al. Antimalarial myopathy: an underdiagnosed complication? Prospective longitudinal study of 119 patients. Ann RheumDis 2006; 65(3):385-90.
• ¹¹ Gutiérrez SP, Martín JJB, Lara IC, Lebrón CV, Chocan JLC, Arias GM et al. Miopatía por cloroquina. Rev Esp Patol 2004; 37(3):321-4.
• ¹² Pichon P, Soichot P, Loche D, Chapelon M. Myasthenic syndrome induced by chloroquine poisoning: an unusual clinical form confirmed by ocular involvement. Bull Soc Ophtalmol Fr 1984; 84(2):219-22, 225.
• ¹³ Sghirlanzoni A, Mantegazza R, Mora M, Pareyson D, Comelio F. Chloroquine myopathy and myasthenia-like syndrome. Muscle Nerve 1988; 1(2):114-9.
• ¹⁴ De Bleecker J, De Reuck J, Quatacker J, Meire F. Persisting chloroquine-induced myastenia? Acta Clin Belg 1991; 46(6):401-6.
• ¹⁵ 15. Carvalho FN, Dias RJS, Carneiro AP. Miopatia por corticosteroide. Acta Fisiátr 2004; 11(1):39-42.

Correspondência para:

Sâmia Araújo de Sousa Studart

Rua Thomaz Pompeu, 570, Apartamento 902, Meireles

CEP: 60160-080. Fortaleza, CE.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  17 Abr 2010
• Aceito
  24 Jan 2011