Displasia fibromuscular: um diagnóstico diferencial para as vasculites

Resumos

Fibromuscular dysplasia (FMD) involves small- and medium-sized arteries, being a well-known cause of hypertension in young Caucasian women, when renal arteries are involved. The etiology of FMD remains unknown, despite many theories. A genetic component is suspected to exist, because the pathology affects primarily Caucasians. Association between FMD and the HLA-DRw6 histocompatibility antigen has also been described. The major sites affected are renal, cerebral, carotid, visceral, iliac, subclavian, brachial and popliteal arteries. Clinical manifestations correlate with the affected site, arterial hypertension being a frequent symptom, resulting from the involvement of the renal arteries in 60%-75% of the cases. The diagnosis of FMD is made by histopathology and/or angiography. FMD can manifest as a systemic vascular disease, mimicking vasculitis. This understanding is important because vasculitis and FMD can both have a severe clinical course, but require distinct treatments. The differential diagnosis can be difficult in face of an atypical clinical presentation or lack of histopathologic confirmation. Isolated cases of FMD have been reported mimicking the following conditions: polyarteritis nodosa, Ehlers-Danlos's syndrome, Alport's syndrome, pheochromocytoma, Marfan's syndrome, and Takayasu's arteritis. Rheumatologists should be aware of this differential diagnosis. Treatment of FMD is recommended only in symptomatic cases, and consists in revascularization, which may be either surgical or via percutaneous transluminal angioplasty. In FMD, the effects of corticotherapy can directly and rapidly harm the vascular wall, aggravating the lesions

fibromuscular dysplasia; vasculitis; differential diagnosis

ARTIGO DE REVISÃO

Displasia fibromuscular: um diagnóstico diferencial para as vasculites

Thaís de Carvalho Pontes^I; Geísa Pereira Rufino^I: Mariana Galvão Gurgel^I; Arnaldo Correia de Medeiros^II; Eutília Andrade Medeiros Freire^III

^IGraduanda de Medicina pela Universidade Federal da Paraíba - UFPB

^IIDoutor em Bioquímica pela Universidade de São Paulo - USP; Professor-Adjunto do Departamento de Medicina Interna na UFPB

^IIIDoutora em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Professora-Adjunta do Departamento de Medicina Interna na UFPB

^{Correspondência para}

RESUMO

A displasia fibromuscular (DFM) envolve artérias de pequeno e médio calibre e é uma causa bem conhecida de hipertensão em mulheres jovens caucasianas, quando envolve as artérias renais. A etiologia da DFM permanece desconhecida, a despeito de inúmeras teorias. Há suspeita de um componente genético, já que a doença atinge primariamente caucasianos. Também é descrita associação entre DFM e antígeno de histocompatibilidade HlA-DRw6. Os principais sítios acometidos são as artérias renais, cerebrais, carótidas, viscerais, ilíacas, subclávias, braquiais e poplíteas. As manifestações clínicas correlacionam-se com o sítio acometido, e a hipertensão arterial sistêmica é um sintoma frequente pelo acometimento das artérias renais em 60%-75% dos casos. O diagnóstico da DFM é feito por meio de exame histopatológico e/ou angiográfico. A DFM pode apresentar-se como doença vascular sistêmica, mimetizando vasculites. Essa compreensão é importante porque tanto a vasculite quanto a DFM podem ter curso clínico grave, e exigem tratamentos diferentes. O diagnóstico diferencial pode ser difícil diante de uma apresentação clínica atípica ou da incapacidade de obter a confirmação histopatológica. Há relatos isolados de DFM mimetizando poliarterite nodosa, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Alport, feocromocitoma, síndrome de Marfan e arterite de Takayasu. Os reumatologistas devem estar atentos para fazer esse diagnóstico diferencial. O tratamento da DFM é recomendado apenas em casos sintomáticos, e consiste em revascularização (cirúrgica ou por angioplastia percutânea transluminal). Na DFM, efeitos da corticoterapia podem ser direta e rapidamente deletérios para a parede vascular, levando à piora das lesões.

Palavras-chave: displasia fibromuscular, vasculite, diagnóstico diferencial.

DEFINIÇÃO, ETIOlOGIA E EPIDEMIOlOGIA

A displasia fibromuscular (DFM) é uma doença vascular não inflamatória e não aterosclerótica, que envolve artérias de pequeno e médio calibre^1-4 e afeta predominantemente mulheres caucasianas, magras, entre 15 e 50 anos,⁵ sem história familiar da doença.¹ A etiologia da DFM permanece desconhecida, a despeito de inúmeras teorias. Supõe-se que haja um componente genético, já que a doença atinge primariamente caucasianos e associa-se com o antígeno de histocompatibilidade HlA-DRw6. É importante lembrar que a DFM foi descrita inicialmente em pares de primos e gêmeos monozigóticos. A predominância feminina e a frequência de descoberta da DFM durante a gravidez sugerem que o estrogênio desempenhe algum papel na patogênese da doença.⁶

Além desses achados sugestivos de etiologia genética e hormonal, foram descritos casos de DFM associados a transtornos de coagulação, como a mutação do fator V leiden, a presença de anticorpos antifosfolípides, estresse mecânico⁵ e tabagismo.³

ClASSIFICAÇÃO

A classificação da doença é dada segundo a camada atingida primariamente. A DFM pode ser classificada em íntima, média ou adventícia. A displasia da camada média ainda é subdividida em DFM medial, perimedial e medial hiperplásica.⁷ A lesão da camada íntima ocorre em menos de 10% dos pacientes, tem evolução mais rápida e, histologicamente, há uma deposição circunferencial de colágeno, sem componente lipídico ou inflamatório envolvidos. Pode haver oclusão arterial e envolvimento simultâneo de várias artérias de médio calibre, como renal, carótida e mesentérica, mimetizando uma vasculite necrotizante.⁷A lesão da camada média é a mais comum (90% dos casos),⁸ e tem progressão mais lenta. Já a lesão da camada adventícia é bem menos frequente.^3,5

PRINCIPAIS ARTÉRIAS ACOMETIDAS

A frequência da DFM na população geral é inferior a 1%, refletindo apenas a forma sintomática.³ Esta enfermidade, porém, é uma causa bem conhecida de hipertensão em mulheres jovens caucasianas, quando envolve as artérias renais.^1,2

A DFM afeta as artérias renais com frequência de 60%-75%. A lesão está confinada aos dois terços distais desta artéria,^1,5 envolvendo seus ramos em cerca de 39% dos pacientes. A artéria renal direita é o local dominante da DFM, mas a doença ocorre bilateralmente em 39%-66% de casos. O papel do estresse mecânico como fator etiológico é corroborado pela predominância de lesões à direita, uma vez que a mobilidade desse rim é mais importante que a do rim esquerdo.⁶

Outros leitos vasculares, no entanto, também podem estar envolvidos em 28% dos pacientes com DFM. lesões displásicas das artérias cefálicas são descritas em 25%-30% dos casos,⁹ ocorrem em mulheres adultas jovens (85% dos casos), e a artéria carótida interna é a mais frequentemente afetada (95% dos casos de acometimento das artérias cefálicas), geralmente de modo bilateral (60%-85%), podendo coexistir com a participação das artérias vertebrais.¹⁰Além disso, foi descrito o acometimento de artérias viscerais, ilíacas, subclávias, braquiais e poplíteas.^1,2,4,11,12

QUADRO ClÍNICO

As manifestações clínicas da DFM são determinadas pela artéria acometida e pelo grau de comprometimento do fluxo sanguíneo arterial. Sintomas cerebrovasculares, decorrentes de DFM em artéria carótida, e hipertensão arterial secundária à DFM em artéria renal são as manifestações mais comuns. O acometimento em outras artérias pode permanecer assintomático.^2,10,11

Na DFM da artéria renal, em decorrência da obstrução arterial, ocorre isquemia e progressiva perda de parênquima renal, além do quadro clínico de hipertensão arterial.¹³

As manifestações neurológicas incluem ataques isquêmicos transitórios, acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea e achados inespecíficos, como dores de cabeça, vertigem e zumbido, hemianopsias,⁹ paraparesias atáxicas¹⁴ e alterações mentais, dependendo da área afetada do cérebro. Foram descritas hiperorexia, sono excessivo, falta à escola e ao trabalho e alucinações visuais relacionadas com a afecção do núcleo caudado⁸ devido à oclusão.¹¹ Em caso de estenose de artérias coronárias, o paciente pode não se apresentar com sintomas, como angina, mas geralmente apresenta alterações ao eletrocardiograma, como fibrilação ventricular, aparecimento de onda Q e elevação de segmento ST.¹⁵

DIAGNÓSTICO

Em caso de acometimento renal, o único achado no exame físico que pode sugerir DFM é um sopro sistólico e diastólico abdominal ou em flanco.¹ A ecografia com doppler, a angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética são úteis na detecção de lesões de DFM em alguns casos. Esses exames devem ser realizados para descartar a presença de aneurismas intracranianos.^16-18

O diagnóstico da DFM é feito por exame histopatológico ou angiográfico.^2,11 Esse exame, além de método diagnóstico, sugere qual é a camada acometida, uma vez que cada uma apresenta padrão diferenciado ao exame de imagem. O envolvimento da camada média é visto como o clássico padrão de "colar de pérolas", em que há espessamento e afinamento sequencial do seguimento de artéria afetada.^2,19 As artérias carotídea e vertebral são afetadas em suas porções média e distal.⁹ Enquanto a lesão da camada íntima apresenta-se com imagem de estenose focal e concêntrica, a lesão da camada adventícia tem aspecto de estenose tubular na angiografia.^3,5

Além desses padrões, a parede da artéria pode estar mais delgada pela ruptura da lâmina elástica interna, dando origem ao aneurisma. Ou pode estar espessada por lesões displásicas, dando origem à estenose - que ocorre em cerca de 16%-38% dos casos que acometem artérias renais. Vale salientar que, em caso de estenose, raramente a oclusão é completa.¹

TRATAMENTO

A DFM é uma doença progressiva, por isso faz-se necessário o acompanhamento de pacientes com angiografias periódicas. Seu tratamento ainda é objeto de discussão,¹⁰ e é recomendado apenas em casos sintomáticos.^2,10

O tratamento consiste em revascularização,⁵ que pode ser cirúrgica ou por angioplastia percutânea transluminal (PTA).² A colocação de stent intravascular é o tratamento de escolha, e apresenta a mesma taxa de êxito de técnicas cirúrgicas tradicionais, porém com menor taxa de mortalidade, de complicações e de reestenose.^5,12 Um estudo prospectivo envolvendo 27 pacientes com DFM em artéria renal avaliou a taxa de reestenose e a resposta da pressão arterial à PTA, no qual verificou-se que 74% dos pacientes obtiveram bom controle da pressão arterial.²⁰

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vasculites

A DFM pode apresentar-se como uma doença vascular sistêmica, mimetizando a poliarterite nodosa (PAN), o que lhe confere a denominação de pseudovasculite. A angiografia visceral é uma importante ferramenta de diagnóstico, mas não é específica em alguns pacientes. Como tanto a vasculite quanto a DFM podem ter curso clínico grave e exigem tratamentos diferentes, é importante compreender as limitações da angiografia nodiagnóstico dessas doenças.² A DFM é, por definição, uma doença não inflamatória - então nenhum estigma de inflamação é observado, exceto nos casos de infartos associados. Por outro lado, os sinais biológicos da inflamação são ausentes em cerca de um terço dos casos de vasculite.⁶

Quando ocorre vasculite, pode haver estenose vascular, provocando isquemia do órgão ou lesão do vaso sanguíneo, resultando na formação de aneurisma ou hemorragia.²¹ O diagnóstico de vasculite geralmente baseia-se no reconhecimento dos padrões característicos de apresentação clínica, que incluem febre, suores noturnos, mal-estar, perda de peso, artralgia e mialgia. Em alguns casos há achados laboratoriais, como anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, trombocitose, elevação da velocidade de hemosedimentação (VHS) e da proteína C-reativa (PCR) e, em alguns tipos, ANCA positivo. Devem ser realizadas angiografia e biópsia de prova, sempre que possível.^10,22-24 O exame histológico é frequentemente considerado padrão ouro. Uma imagem histológica característica pode confirmar um diagnóstico de vasculite e excluir outras doenças, como neoplasias e infecção. Pode também ter papel no estabelecimento da causa da deterioração da condição do paciente, especialmente nos rins.²⁵

Os critérios de classificação das vasculites foram estabelecidos em 1990; no entanto, quando aplicados na prática clínica, várias apresentações iniciais permanecem difíceis de classificar. Nessas situações, o diagnóstico diferencial deve incluir sempre pseudovasculites.^22-24 Há relatos isolados de DFM mimetizando PAN, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Alport, feocromocitoma, síndrome de Marfan e arterite de Takayasu (AT).

PAN e DFM podem ser diagnosticados por angiografia, sem confirmação histopatológica. Esse critério diagnóstico estabelecido levanta a questão de o perfil arteriográfico dessas doenças não ser verdadeiramente patognomônico e característico. O achado de aneurisma visceral pode causar confusão entre as duas doenças.²

As características clínicas da PAN incluem sintomas constitucionais, como febre e perda de peso. O envolvimento de órgãos na PAN é representado por hipertensão arterial, insuficiência renal, neuropatia periférica, dor abdominal e acometimento do sistema musculoesquelético.² Menos frequentemente, podem ocorrer acidente vascular encefálico e envolvimento da pele (púrpura palpável, livedo reticular, lesões necróticas e infartos das pontas dos dedos).²² Os critérios de classificação consistem em elementos clínicos e não clínicos - desses últimos, a descoberta de várias dilatações aneurismáticas de até 1 cm de tamanho na angiografia visceral é considerada suficiente para o diagnóstico de PAN, mesmo na ausência de evidência histológica da doença, o que leva à confusão com a DFM.² Os exames laboratoriais, incluindo anticorpos antinucleares, fator reumatoide, ANCA etc., são geralmente negativos em PAN, tornando o diagnóstico diferencial ainda mais difícil.²²

AT e DFM são doenças vaso-oclusivas, e os sinais e sintomas dos dois processos refletem algum dano de extremidade de órgão. A presença de inflamação deve sugerir diagnóstico de AT; no entanto, a maioria dos pacientes na fase crônica vaso-oclusiva da doença não apresenta sinais inflamatórios.²⁶ Os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology para a AT são idade menor que 40 anos, claudicação das extremidades, diminuição do pulso braquial, diferença de pressão arterial maior que 10 mmHg, sopro de artéria subclávia ou aorta e anormalidades angiográficas. É alarmante o fato de os critérios de classificação não incluírem quaisquer sinais de inflamação, carecendo, assim, de especificidade.²⁷ Algumas vezes a DFM pode ser diferenciada da AT apenas pelo exame histopatológico. Embora não ocorra na prática clínica, a realização de três biópsias consecutivas aumenta a probabilidade diagnóstica, já que o aspecto histopatológico de ambas as doenças evolui ao longo do tempo, podendo apresentar erros em avaliação única.²⁶

A síndrome de Marfan é muitas vezes a primeira consideração diagnóstica em pacientes jovens com aneurismas da aorta ascendente. Embora essa não seja uma localização frequente para a DFM, na presença de aneurismas ela é sempre um diagnóstico diferencial. A síndrome de Marfan é uma desordem hereditária do tecido conjuntivo devido a uma mutação no gene fibrilina-1 no cromossomo 15. O paciente clássico é alto e magro, com aracnodactilia e membros longos. A envergadura pode ultrapassar a altura. O segmento superior do corpo é menor que o segmento inferior. Podem ocorrer deformidades do peito, escoliose ou cifose da coluna. Mais de 80% dos pacientes com síndrome de Marfan têm alterações cardíacas detectadas pela ecocardiografia, mais comumente insuficiência mitral por prolapso da cúspide posterior.²⁸ O diagnóstico diferencial com a DFM é facilitado por esse quadro clínico característico.

As implicações desse diagnóstico são relevantes, uma vez que o tratamento potencialmente curativo pode não ser executado, ao passo que os regimes de tratamento, como os corticosteroides e os agentes citotóxicos, podem ser direta e rapidamente deletérios para a parede vascular, levando à piora das lesões.²⁴ Como as alterações de vasculites e pseudovasculite são relativamente raras, a falta de familiaridade do clínico pode retardar o diagnóstico correto.^11,22

Aterosclerose

Outro diagnóstico diferencial importante é o de aterosclerose. A DFM das artérias renais é uma causa conhecida de hipertensão secundária, geralmente fácil de diferenciar da aterosclerose da artéria renal, uma vez que a DFM tende a ocorrer em mulheres mais jovens (menores de 35 anos), com baixo risco para doença cardiovascular aterosclerótica. A DFM das artérias tibiais e fibulares tem sintomatologia muito semelhante à da aterosclerose de membros inferiores. Os pacientes podem apresentar claudicação intermitente, isquemia crítica do membro ou microembolismo periférico. A DFM sintomática nas pernas pode ser tratada com angioplastia periférica.²⁹

Síndrome do anticorpo anticardiolipina

Há relatos de DFM com oclusão da artéria carótida. Clinicamente, o paciente pode ter características de síndrome antifosfolípide - perda visual, atrofia óptica, angina e acidentes vasculares recorrentes. Os anticorpos anticardiolipina (ACA) constituem uma classe de imunoglobulinas adquiridas que se ligam a uma variedade de fosfolípides aniônicos, e representam um subconjunto de autoanticorpos antiendoteliais. A associação com oclusões arteriais ou venosas é devida à sua natureza trombogênica. A relação etiopatogênica entre ACA e DFM não é clara. Dois mecanismos patogênicos têm sido considerados:

• As lesões endoteliais na DFM expõem os sítios de ligação do anticorpo antifosfolípide, induzindo sua produção;

• A interação dos anticorpos com o endotélio levaria à produção de fatores tróficos, que favoreceriam a proliferação de fibroblastos e mioblastos, que levariam à DFM.³⁰

Recebido em 15/07/2010.

Aprovado, após revisão, em 02/11/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesses.

Universidade Federal da Paraíba - UFPB.

• ¹
  Prisant lM, Szerlip HM, Mulloy ll. Fibromuscular dysplasia: an uncommon cause of secondary hypertension. J Clin Hypertens 2006;8(12):894-8.
• ²
  Siegert CE, Macfarlane JD, Hollander AM, van Kemenade F. Systemic fibromuscular dysplasia masquerading as polyarteritis nodosa. Nephrol Dial Transplant 1996;11(7):1356-8.
• ³
  Verdure P, Triquenot-Bagan A, Perdu J, Gerardin E, Laquerriere A, Hannequin D et al Dissections artérielles cervicales multiples chez deux frères: dysplasie fibro-musculaire ou maladie du tissu conjonctif? Rev Neurol 2008;164(S3):F211-5
• ⁴
  Rice RD, Armstrong PJ. Brachial artery fibromuscular dysplasia. Ann Vasc Surg 2010;24(2):255.e1-4.
• ⁵
  Díaz Rodríguez C, Santos Hernández M, Camacho Cascajo G, García Pérez l, Cao Vilariño M, Tresancos C et al. Infarto renal agudo: complicación de displasia fibromuscular. Hipertensión 2006;23(2):63-6.
• ⁶
  la Batide Alanore A, Perdu J, Plouin PF. Dysplasie fibromusculaire artérielle. Presse Med 2007;36(6 Pt 2):1016-23.
• ⁷
  Begelman SM, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. Curr Opin Rheumatol 2000;12(1):41-7.
• ⁸
  Birnbaum lA, Sherry R, Pereira E. Isolated intracranial fibromus-cular dysplasia presents as stroke in a 19-year-old female. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(2A):318-20.
• ⁹
  Poppe AY, Minuk J, Glikstein R, leventhal M. Fibromuscular dysplasia with carotid artery dissection presenting as an isolated hemianopsia. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007;16(3):130-4.
• ¹⁰
  Ortiz-Fandiño J, Terré-Boliart R, Orient-lópez F, Guevara-Espinosa D, Ramón-Rona S, Bernabeu-Guitart M. Accidente vascular cerebral isquémico secundario a displasia fibromuscular: a propósito de un caso. Angiología 2004;56(5):505-11.
• ¹¹
  Grau R. Pseudovasculitis: mechanisms of vascular injury and clinical spectrum. Curr Rheumatol Rep 2002;4(1):83-9.
• ¹²
  Rouanet A, Javerliat I, Machet MC, lermusiaux P. Fibrodysplastic popliteal aneurysm and dilatation of pedal artery. Ann Vasc Surg 2009;23(6):785.e1-4.
• ¹³
  Mounier-Véhier C, Haulon S, Devos P, Lions C, Jaboureck O, Gaxotte V et al Renal atrophy outcome after revascularization in fibromuscular dysplasia disease. J Endovasc Ther 2002;9(5):605-13.
• ¹⁴
  Rauschka H, Retzl J, Baumhackl U, Bankl HC, Salomonowitz E, Schmidbauer M. Subacute brainstem angioencephalopathy: a case report and review of the literature. J Neurol Sci 2003;208(1-2):101-4.
• ¹⁵
  Ropponen KM, Alafuzoff I. A case of sudden death caused by fibromuscular dysplasia. J Clin Pathol 1999;52(7):541-2.
• ¹⁶
  Herregods N, Beckers R, Van Rattinghe R, Verstraete K. Fibromuscular dysplasia of the carotid artery. JBR-BTR 2008;91(5):195-7.
• ¹⁷
  Shimazaki H. Cerebral infarction attributable to cerebrovascular fibromuscular dysplasia. Brain Nerve 2008;60(10):1125-33.
• ¹⁸
  Benavente l, Calleja S, Fernández JM, lahoz CH. Fibromuscular dysplasia. Asymptomatic dissection and occlusion of the basilar artery. Neurologia 2008;23(6):388-91.
• ¹⁹
  Watada S, Obara H, Shimoda M, Matsubara K, Matsumoto K, Kitajima M. Multiple aneurysms of the splenic artery caused by fibromuscular dysplasia. Ann Vasc Surg 2009;23(3):411.e5-7.
• ²⁰
  Birrer M, Do DD, Mahler F, Triller J, Baumgartner I. Treatment of renal artery fibromuscular dysplasia with balloon angioplasty: a prospective follow-up study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(2):146-52.
• ²¹
  langford CA. Vasculitis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S216-25.
• ²²
  Ribi C, Mauget D, Egger JF, Khatchatourian G, Villard J. Pseudovasculitis and corticosteroid therapy. Clin Rheumatol 2005;24(5):539-43.
• ²³
  Suresh E. Diagnostic approach to patients with suspected vasculitis. Postgrad Med J 2006;82(970):483-8.
• ²⁴
  Jayne D. The diagnosis of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23(3):445-53.
• ²⁵
  Miller A, Basu N, luqmani R. Assessment of systemic vasculitis. Autoimmun Rev 2008;8(2):170-5.
• ²⁶
  D'Souza SJ, Tsai WS, Silver MM, Chait P, Benson LN, Silverman E et al Diagnosis and management of stenotic aorto-arteriopathy in childhood. J Pediatr 1998;132(6):1016-22.
• ²⁷
  Marks SD, Tullus K. Do classification criteria of Takayasu arteritis misdiagnose children with fibromuscular dysplasia? Pediatr Nephrol 2010;25(5):989-90.
• ²⁸
  Shepherd RF, Rooke T. Uncommon arteriopathies: what the vascular surgeon needs to know. Semin Vasc Surg 2003;16(3):240-51.
• ²⁹
  Chin A, Ntsekhe M. Concomitant renal and iliac fibromuscular dysplasia. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73(4):519-20.
• ³⁰
  Tripathi M, Santosh V, Nagaraj D, Cristhopher R, Chandra PS, Shankar SK. Stroke in a young man with fibromuscular dysplasia of the cranial vessels with anticardiolipin antibodies: a case report. Neurol Sci 2001;22(1):31-5.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2010
• Aceito
  02 Nov 2011