Qualidade de vida nas espondiloartrites: análise de uma grande coorte brasileira^☆

Resumo

Objetivo:  Analisar as variáveis demográficas e clínicas associadas à diminuição da qualidade de vida em uma grande coorte brasileira de pacientes com espondiloartrite (EpA).

Métodos:  Foi aplicado um protocolo de pesquisa único a 1.465 pacientes brasileiros classificados como tendo EpA de acordo com os critérios do European Spondyloarthropaties Study Group (ESSG), atendidos em 29 centros de referência em reumatologia do Brasil. Foram registradas as variáveis clínicas e demográficas. A qualidade de vida foi analisada por meio do questionário Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL).

Resultados:  A pontuação média do ASQoL foi de 7,74 (+ 5,39). Ao analisar doenças específicas no grupo de EpA, as pontuações do ASQoL não apresentaram diferença estatisticamente significativa. Os dados demográficos mostraram piores escores de ASQoL associados ao gênero feminino (p = 0,014) e etnia negra (p < 0,001). Quanto aos sintomas clínicos, a dor na região glútea (p = 0,032), a dor cervical (p < 0,001) e a dor no quadril (p = 0,001), estiveram estatisticamente associadas a piores escores no ASQoL. O uso contínuo de fármacos anti-inflamatórios não esteroides (p < 0,001) e agentes biológicos (p = 0,044) esteve associado a escores mais elevados de ASQoL, enquanto outros medicamentos não interferiram nos escores do ASQoL.

Conclusão:  Nesta grande série de pacientes com EpA, o sexo feminino e a etnia negra, bem como sintomas predominantemente axiais, estiveram associados a uma qualidade de vida reduzida.

Palavras-chave: Espondiloartrite; Espondilite anquilosante; Qualidade de vida; ASQoL

Abstract

Objective:  To analyze quality of life and demographic and clinical variables associated to its impairment in a large Brazilian cohort of patients with spondyloarthritis (SpA).

Methods:  A common protocol of investigation was applied to 1465 Brazilian patients classified as SpA according to the European Spondyloarthropaties Study Group (ESSG) criteria, attended at 29 reference centers for Rheumatology in Brazil. Clinical and demographic variables were recorded. Quality of life was analyzed through the Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL) questionnaire.

Results:  The mean ASQoL score was 7.74 (± 5.39). When analyzing the specific diseases in the SpA group, the ASQoL scores did not present statistical significance. Demographic data showed worse scores of ASQoL associated with female gender (p = 0.014) and African-Brazilian ethnicity (p < 0.001). Regarding clinical symptoms, buttock pain (p = 0.032), cervical pain (p < 0.001) and hip pain (p = 0.001), were statistically associated with worse scores of ASQoL. Continuous use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (p < 0.001) and biologic agents (p = 0.044) were associated with higher scores of ASQoL, while the other medications did not interfere with the ASQoL scores.

Conclusion:  In this large series of patients with SpA, female gender and African-Brazilian ethnicity, as well as predominant axial symptoms, were associated with impaired quality of life.

Keywords: Spondyloarthritis; Ankylosing spondylitis; Quality of life; ASQoL

Introdução

As espondiloartrites (EpA) compreendem um grupo de doenças inflamatórias crônicas inter-relacionadas que inclui a espondilite anquilosante (EA), a artrite psoriática (APs), a EpA associada a doenças inflamatórias intestinais (DII), a artrite reativa (ARe), a EpA juvenil e a EpA indiferenciada. Essas doenças compartilham várias características clínicas, como a inflamação das articulações axiais, a oligoartrite assimétrica (especialmente dos membros inferiores) e a entesite. A EA é uma doença inflamatória crônica que afeta predominantemente a coluna vertebral, geralmente começa na idade adulta jovem e contribui para um comprometimento físico importante e uma redução na qualidade de vida (QV) em uma quantidade significativa de pacientes.¹ Com o advento dos novos e eficazes agentes para o tratamento da EA da última década, tornou-se necessário o desenvolvimento de métodos que possam refletir a real melhoria da qualidade de vida desses pacientes.

Em geral, a qualidade de vida pode ser medida por dois grupos de instrumentos: genéricos, aplicáveis a pacientes com condições variadas, e específicos de uma determinada doença, para uso em doenças específicas.¹ O instrumento genérico mais comumente usado para avaliar a qualidade de vida em pacientes com EpA é o Medical Short-Form Health Survey 36 (SF-36),² que mede a QV relacionada com a saúde e considera oito domínios (capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspecto social, aspecto emocional e saúde mental). Em 2003, foi proposto o Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL),³ um instrumento específico para avaliar a qualidade de vida em pacientes com EA; o instrumento compreende 18 questões e a má QV está associada a pontuações mais elevadas. O ASQoL foi desenvolvido em colaboração com pacientes com EA. É viável e sensível a alterações ao longo do tempo.³ O ASQoL foi validado em muitos países.^4-6 Como não há questionários específicos relacionados com a qualidade de vida em outras doenças do grupo EpA, o ASQoL pode ser usado para a avaliação desses pacientes com EpA.

O objetivo deste estudo é analisar a importância das variáveis demográficas e clínicas na QV em uma grande coorte brasileira de pacientes com espondiloartrite (EpA).

Métodos

Trata-se de uma coorte prospectiva, observacional e multicêntrica com 1.465 pacientes consecutivos com EpA recrutados de 29 centros de referência participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE). Todos os pacientes, de todas as cinco principais áreas geográficas do Brasil, foram classificados de acordo com os critérios do European Spondylarthropathy Study Group,⁷ com dados coletados entre junho de 2006 e dezembro de 2009. O RBE é parte do grupo Respondia, que compreende nove países latino-americanos (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, Equador, México, Peru, Uruguai e Venezuela) e os dois países da Península Ibérica (Espanha e Portugal).

Foi aplicado um protocolo de pesquisa único a 1.465 pacientes com EpA. Os pacientes eram considerados como tendo EA se preenchessem os critérios de Nova York modificados,⁸ e artrite psoriática (APs) caso preenchessem os critérios de Moll e Wright;⁹ o paciente era considerado como tendo artrite reativa (ARe) se houvesse a presença de oligoartrite inflamatória assimétrica de membros inferiores, associada a entesopatia e/ou dor lombar inflamatória subsequente a infecções entéricas ou urogenitais;¹⁰ e artrite enteropática caso apresentasse comprometimento articular inflamatório axial e/ou periférico associado a doença inflamatória intestinal confirmada (DII; doença de Crohn ou colite ulcerativa).

Foram coletados dados demográficos e clínicos, incluindo o tempo de duração da doença, a presença de dor na coluna vertebral, dor ou inchaço nas articulações periféricas, contagem de articulações doloridas e edemaciadas, escala visual analógica para dor de acordo com o paciente (VAS para dor) e atividade da doença de acordo com o paciente e o médico (EVA de acordo com o paciente e médico para atividade da doença). O envolvimento articular periférico foi avaliado pela contagem de 66 articulações doloridas / edemaciadas. Também foram avaliadas outras variáveis clínicas, como dactilite, uveíte e HLA-B27, assim como o uso de fármacos.

A qualidade de vida foi avaliada por meio do questionário ASQoL,³ que contém 18 questões. Cada uma permite uma resposta dicotômica “sim/não”, pontuada como “1” e “0”, respectivamente. O escore total varia de 0 a 18, com as pontuações mais altas que indicam uma pior qualidade de vida. O ASQoL foi previamente traduzido, retrotraduzido, validado e adaptado culturalmente ao português do Brasil.¹¹

Análise estatística

As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de χ² e teste exato de Fisher. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste Anova. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo e 0,05 > p > 0,10 foi considerado uma tendência estatística.

Resultados

Foram avaliados 1.465 pacientes, incluindo 1.059 homens e 406 mulheres. A EA foi a doença mais frequente no grupo (67,6%), seguida por APs (18,8%), EpA indiferenciada (6,8%), ARe (3,4%) e artrite enteropática (3,4%). A pontuação média do ASQoL foi de 7,74 ± 5,39. Não houve significância estatística ao se compararem os escores médios do ASQoL entre as diferentes doenças do grupo EpA, conforme mostrado na tabela 1.

Tabela 1
Pontuação no ASQoL, de acordo com a EpA

	N (%)	Pontuação no ASQoL		p
		Média	DP
EA	67,6	7,93	5,40	0,205
APs	18,8	7,29	5,38
EI	6,8	7,86	5,14
ARe	3,4	7,48	5,38
Artrite ‐ DII	3,4	6,91	5,13
Total	100	7,74	5,39

• ASQoL, Ankylosing Spondylitis Quality of Life; EA, espondilite anquilosante; DII, doença inflamatória do intestino; APs, artrite psoriática; ARe, artrite reativa; EI, espondiloartrite indiferenciada.

Os escores médios do ASQoL foram maiores no sexo feminino (p = 0,014), naqueles com etnia negra (p < 0,001) e nos pacientes que não praticavam exercícios (p < 0,001). A presença de HLA-B27 e os antecedentes familiares não influenciaram nos escores do ASQoL (tabela 2).

Tabela 2
Pontuação no ASQoL, de acordo com variáveis demográficas

		N (%)	Pontuação no ASQoL		p
			Média	SD
Gênero
	Masculino	72,3	7,53	5,40	0,014
	Feminino	27,7	8,29	5,34
Etnia
	Branca	67,4	7,10	5,40	< 0,001
	Negra	32,6	8,56	5,33
Exercício
	Sim	40,8	6,90	5,29	< 0,001
	Não	59,2	8,36	5,37
HLA‐B27 a
	Positivo	69,0	7,47	5,56	0,504
	Negativo	31,0	7,77	5,39
Antecedentes familiares
	Sim	18,0	7,80	5,28	0,829
	Não	82,0	7,73	5,42

• ^a
  Dados disponíveis para 723 pacientes.

A pontuação do ASQoL esteve significativamente associada a dor na região glútea (p = 0,032), dor cervical (p < 0,001) e dor no quadril (p = 0,001) (tabela 3). Variáveis clínicas como dor lombar inflamatória, entesite, dactilite, artrite de membro superior, artrite de membro inferior, uveíte, doença inflamatória intestinal, psoríase e uretrite não influenciaram na pontuação do ASQoL (tabela 3).

Tabela 3
Pontuações no ASQoL, de acordo com variáveis clínicas

		N (%)	Pontuação no ASQoL		p
			Média	DP
Lombalgia
	Sim	67,6	7,88	5,46	0,158
	Não	32,4	7,46	5,24
Dor na região glútea
	Sim	33,1	8,18	5,66	0,032
	Não	66,9	7,52	5,24
Dor cervical
	Sim	30,8	8,64	5,43	< 0,001
	Não	69,2	7,34	5,33
Dor no quadril
	Sim	25,1	8,56	5,49	0,001
	Não	74,9	7,46	5,33
Artrite de membros inferiores
	Sim	48,9	7,97	5,40	0,105
	Não	51,1	7,52	5,37
Artrite de membros superiores
	Sim	22,1	8,00	5,39	0,327
	Não	77,9	7,67	5,39
Entesite
	Sim	27,1	7,73	5,50	0,950
	Não	72,9	7,75	5,36
Dactilite
	Sim	9,1	7,29	5,58	0,331
	Não	90,9	7,79	5,37
Uveíte
	Sim	19,1	7,70	5,38	0,888
	Não	80,9	7,75	5,40
Psoríase
	Sim	17,8	7,36	5,36	0,215
	Não	82,2	7,82	5,40
DII
	Sim	4,7	6,70	5,54	0,151
	Não	95,3	7,79	5,38
Uretrite
	Sim	4,4	8,08	5,54	0,622
	Não	95,6	7,73	5,42

• ASQoL, Ankylosing Spondylitis Quality of Life; DII, doença inflamatória intestinal.

Em relação ao tratamento, os pacientes que tomaram anti-inflamatórios não esteroides (Aine) continuamente apresentaram maiores escores no ASQoL (p < 0,001). Outros medicamentos, como os corticosteroides, o metotrexato e a sulfassalazina, não influenciaram nos escores do ASQoL. Os agentes biológicos, especialmente o adalimumabe, estiveram associados a menores escores no ASQoL (p = 0,013) (tabela 4).

Tabela 4
Pontuação no ASQoL, de acordo com o tratamento

		N (%)	Pontuação no ASQoL		p
			Média	DP
Aine > 50%
	Sim	35,2	8,65	5,22	< 0,001
	Não	64,8	7,25	5,43
Aine por demanda
	Sim	24,9	7,68	5,22	0,795
	Não	75,1	7,76	5,45
	Corticosteroides
	Sim	35,4	7,93	5,41	0,324
	Não	64,6	7,64	5,39
Metotrexato
	Sim	51,7	7,90	5,32	0,252
	Não	48,3	7,57	5,47
Sulfassalazina
	Sim	44,7	8,02	5,41	0,078
	Não	55,3	7,52	5,37
Infliximabe
	Sim	15,3	7,20	5,49	0,105
	Não	84,7	7,84	5,37
Etanercept
	Sim	2,8	9,44	5,82	0,065
	Não	97,2	7,69	5,37
Adalimumabe
	Sim	2,3	5,70	4,48	0,013
	Não	97,7	7,79	5,40

• ASQoL, Ankylosing Spondylitis Quality of Life; Aine, anti‐inflamatórios não esteroides.

Discussão

Embora instrumentos específicos para avaliar a qualidade de vida não possam ser facilmente aplicados a outras doenças, o ASQoL teve um bom desempenho na avaliação desta grande série de pacientes com EpA. Embora os pacientes com EA apresentem escores mais elevados no ASQoL, não houve significância estatística entre os escores do ASQoL nas diferentes doenças do grupo; a pontuação média do ASQoL (7,74 ± 5,39) indica que os pacientes analisados tinham uma redução importante na qualidade de vida.

Enquanto a EpA é mais frequente em pacientes brancos, o escore do ASQoL foi pior em pacientes negras nesta série de casos. Esses dados podem confirmar que as mulheres geralmente demonstram maior insatisfação com a doença do que os homens. Alguns estudos analisaram a presença associada de fibromialgia e EA,^12,13 uma situação clínica que pode possivelmente confundir os resultados relacionados com a qualidade de vida. Outro estudo feito no Brasil, que avaliou 71 pacientes com EA (45,5% do sexo masculino e 54,5% do feminino), observou que a fibromialgia era mais prevalente entre as mulheres (3,8:1), o que pode ter influenciado nos maiores escores do BASDAI, BASFI e ASQoL dos pacientes com fibromialgia associada.¹⁴ A ansiedade e a depressão também podem estar envolvidas no comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com EA.¹⁵ A fibromialgia, bem como questionários específicos para a avaliação da ansiedade e depressão, não foram avaliados no presente estudo.

As pontuações mais elevadas no ASQoL encontradas nos pacientes negros, que indicam uma QV inferior, podem ser explicadas pelo aspecto genético e pela influência de fatores socioeconômicos, como o acesso a serviços de saúde e a tratamentos específicos. Este assunto merece estudo específico para a avaliação do perfil socio-econômico destes pacientes com EpA.

A prática de exercícios esteve associada a menores escores no ASQoL, semelhantemente ao observado em um estudo turco que analisou 942 pacientes com EA.¹⁶ Um estudo britânico recente com 612 pacientes com EA mostrou que o tabagismo tem uma relação dose-dependente com o aumento da atividade da doença, redução na capacidade funcional e má qualidade de vida, independentemente da idade, do sexo, do nível de privação e da duração da doença.¹⁷

Em um grupo em que uma quantidade importante de pacientes apresentava acometimento articular axial e periférico, as pontuações no ASQoL foram significativamente maiores naqueles pacientes que apresentavam dor na região glútea, dor cervical e dor no quadril. Isso pode refletir o fato de que o ASQoL foi desenvolvido para pacientes com EA, uma doença em que o componente axial representa os seus sintomas principais. Também é importante mencionar que 18,8% dos pacientes estudados tinham APs, uma doença com componente periférico predominante, e que tem um instrumento específico de avaliação da qualidade de vida, o Psoriatic Arthritis Quality of Life (PsAQoL).¹⁸ No entanto, considerando que o PsAQoL não foi traduzido nem validado para o português do Brasil no momento da coleta de dados, e o fato de que 10 das 18 questões do ASQoL são bastante semelhantes a 10 das 20 perguntas do PsAQoL, entende-se que o ASQoL poderia ser usado nesse grupo heterogêneo de pacientes com EpA.

Em geral, a aplicabilidade do ASQoL costuma ser muito boa.¹⁹ Um estudo recente com 522 pacientes com EA do Canadá e da Austrália mostrou que fatores contextuais, como o desamparo e o emprego, tiveram uma contribuição importante e independente para a qualidade de vida relacionada com a saúde e explicam 47% da variância no ASQoL.²⁰

O uso contínuo de AINE esteve associado a escores mais elevados no ASQoL, enquanto o uso de AINE conforme a demanda não contribuiu para um prejuízo no ASQoL. Isso pode estar associado ao aumento da dor e da limitação funcional observado em pacientes que rotineiramente fazem uso contínuo de AINE e contribuir para uma diminuição na qualidade de vida desses indivíduos. O uso de agentes biológicos esteve associado a uma melhor qualidade de vida, como demonstrado em estudos anteriores.^21,22

Esta grande série de pacientes brasileiros com EpA mostrou que o sexo feminino e a etnia negra, bem como a os sintomas predominantemente axiais, estiveram associados a uma qualidade de vida reduzida.

• ☆
  A versão eletrônica do Registro Brasileiro de Espondiloartrites é mantida por uma doação incondicional da Wyeth/Pfizer Brasil, que não influencia na análise estatística nem na redação dos manuscritos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  11 Abr 2014
• Aceito
  1 Mar 2015