Populações vulneráveis e o desfecho dos casos de tuberculose no BrasilResumo
O objetivo deste artigo é avaliar a associação entre estar privado de liberdade ou em situação de rua e o insucesso no desfecho dos casos de tuberculose diagnosticados no Brasil em 2015. Foram estudados casos de tuberculose na população privada de liberdade e em situação de rua do Brasil em 2015, por análise descritiva e regressão logística baseado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Em 2015 notificou-se 82.056 casos de tuberculose, destes 7.462 (10,3%) estavam privados de liberdade e 2.782 (3,9%) em situação de rua. A proporção de sucesso no desfecho dos casos na população privada de liberdade foi de 78,6%, enquanto na população em situação de rua, a proporção de insucesso foi 63,2%. Estar privado de liberdade mostrou-se protetor para o insucesso no desfecho dos casos (Razão de Chances ajustada 0,68, IC95% 0,63-0,73), enquanto estar em situação de rua mostrou-se um fator de risco para o insucesso (Razão de Chances ajustada 2,38, IC95% 2,17-2,61). O desfecho dos casos de tuberculose se diferencia entre as populações privada de liberdade e em situação de rua, fazendo-se necessário a implantação de políticas públicas de saúde que considerem suas especificidades e seja articulada com órgãos sociais e segurança a fim de que impacte nos indicadores da doença.
Palavras-chave: Tuberculose; Populações vulneráveis; Prisões; Pessoas em situação de rua
Abstract
This article aims to assess the association between being a prisoner or homeless and treatment failure in cases of tuberculosis diagnosed in Brazil in 2015. We examined cases of tuberculosis in prisoners and the homeless in Brazil in 2015 reported to the national notifiable diseases information system using descriptive analysis and logistic regression. There were 82,056 cases of tuberculosis in 2015. Of these, 7,462 (10.3%) were prisoners and 2,782 (3.9%) were homeless. The rate of treatment success in prisoners was 78.6%, while the rate of failure in the homeless was 63.2%. Being a prisoner was a protective factor against treatment failure (adjusted odds ratio 0.68, 95%CI 0.63-0.73), while being homeless was a risk factor for treatment failure (adjusted odds ratio 2.38, 95%CI 2.17-2.61). Treatment success and failure rates differed between prisoners and the homeless. Our findings reinforce the need for public health policies tailored to the specific needs of these groups implemented in conjunction with social services and public security agencies in order to have a significant impact on TB incidence.
Key words: Tuberculosis; Vulnerable populations; Prisons; The Homeless
Introdução
A tuberculose (TB) é principal causa de morte entre as doenças infecciosas em todo o mundo1. Sabe-se que a pobreza é uma das causas da TB, e que o adoecimento gera ainda mais pobreza, mantendo ativo um ciclo que envolve indivíduos, famílias e comunidades1.
Estudos apontam a existência de uma associação direta entre os indicadores socioeconômicos e a ocorrência da doença, tanto em nível individual quanto coletivo, enfatizando que a TB está relacionada intimamente com as condições de vida dos indivíduos e seu meio social2.
Nesse contexto, alguns grupos populacionais estão mais vulneráveis e destacam-se por apresentarem índices da doença ainda mais elevados3. Dados mostram que o risco de adoecimento por TB na população privada de liberdade (PPL) e na população em situação de rua (PSR) é 28 e 56 vezes maior respectivamente, quando comparados com o risco de adoecimento da população em geral.
Alguns fatores são conhecidos pela literatura como potenciais influenciadores no desfecho do tratamento da tuberculose, sendo eles: sexo, idade, escolaridade, forma da TB, agravos associados principalmente Aids, diabetes e doenças mentais, uso de álcool, tabaco ou drogas, dentre outros4. Porém há uma carência de informações sobre como as populações privadas de liberdade ou em situação de rua no Brasil podem se relacionar com o desfecho da doença.
Frente à complexidade dos determinantes sociais da TB, o pilar 2 da Estratégia de Controle da Tuberculose pós 2015 recomenda políticas de proteção social para os pacientes e acesso universal à saúde5, tornando essencial conhecer o comportamento da doença nesses grupos vulneráveis.
Diante disso, o objetivo deste estudo é avaliar a associação entre estar privado de liberdade ou em situação de rua e o insucesso no desfecho dos casos de tuberculose diagnosticados no Brasil no ano de 2015.
Métodos
A população do estudo foram os casos diagnosticados com tuberculose no Brasil no ano de 2015, notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Foram excluídos indivíduos abaixo de 15 anos, devido ao comportamento diferenciado da doença nessa faixa etária.
Neste estudo, as populações vulneráveis foram definidas como os casos que estavam privados de liberdade ou em situação de rua, categorizados a partir da variável “situações especiais” preenchida na Ficha de Notificação/Investigação de Tuberculose do Sinan no momento de notificação da doença. Essa variável foi incluída na ficha a partir da sua última revisão no final do ano de 2014.
Para o desfecho dos casos foram consideradas inicialmente as categorias da Ficha de Acompanhamento de Tuberculose do Sinan, sendo elas: cura, abandono (perda de seguimento), óbito por tuberculose, óbito por outras causas, transferência, tuberculose multidroga resistente (TB-MDR), mudança de esquema, falência e abandono primário (perda de seguimento primário). Para a regressão, essas categorias foram reagrupadas em sucesso (cura) e insucesso no desfecho dos casos (todas as demais).
Outras variáveis foram incluídas no estudo por se tratar de possíveis fatores de confusão com base na literatura. Essas variáveis foram: sexo, idade, raça/cor, escolaridade, região de residência, tipo de entrada, forma da tuberculose, doenças e agravos associados (Aids, diabetes mellitus, doença mental, alcoolismo, tabagismo e drogas), exames (raio x, baciloscopia de escarro e cultura inicial) e tratamento supervisionado realizado. Ressalta-se que no caso da variável escolaridade, a categoria “não se aplica” é utilizada para pacientes com idade inferior a 7 anos.
Os dados utilizados no estudo referem-se ao banco do Sinan, fornecido pelo Ministério da Saúde (MS) e atualizado em fevereiro de 2017. O Sinan é um sistema nacional de informações que visa apoiar a coleta e o processamento de dados sobre agravos, doenças e eventos de saúde pública, incluindo a TB. As informações geradas auxiliam no planejamento, prevenção, avaliação e controle de doenças, atuando como uma importante ferramenta para vigilância epidemiológica6.
Os casos foram apresentados de acordo com suas características sociodemográficas e clínicas, agrupados por tipo de população: população total (todos os casos notificados), população privada de liberdade e não privada de liberdade, e população em situação de rua e não em situação de rua. Para cada variável foi calculado o teste qui-quadrado ou exato de Fisher a fim de comparar as proporções entre as populações e seu controle.
No estudo foram utilizados dois modelos de regressão logística para avaliar a associação entre estar privado de liberdade ou em situação de rua e o insucesso no desfecho dos casos de tuberculose, separadamente. Para isso, foi realizada uma imputação múltipla dos dados faltantes, seguindo as etapas sugeridas por Harrell7. Inicialmente foi investigado o padrão dos dados sem registro, observando que os dados faltantes de uma dada variável estavam relacionados aos dados preenchidos de outra variável do modelo - “missing at random” (MAR). O método utilizado foi o “predictive mean matching” (PMM), que propõe substituir o dado faltante de uma variável a partir de uma observação doadora (média predita)7. Foram consideradas na imputação as seguintes variáveis: raça/cor, escolaridade, tipo de entrada, forma da TB, agravos associados como Aids, diabetes mellitus, doença mental, álcool, tabaco e drogas, exames de raio x, baciloscopia e cultura de escarro, tratamento supervisionado realizado e as variáveis população privada de liberdade e população em situação de rua. Para a imputação gerou-se dez conjuntos de dados, utilizando como variáveis auxiliares aquelas incluídas nos modelos finais.
Para obter uma estimativa da associação entre estar privado de liberdade ou em situação de rua e o insucesso no desfecho dos casos de TB foram ajustadas as regressões logísticas incluindo todos os confundidores potenciais a priori selecionados. Para os modelos finais de regressão logística a partir dos dados imputados, testou-se a hipótese utilizando o teste Wald e para os intervalos de confiança de 95% (IC95%), os intervalos de Wald.
Para as análises estatísticas foi utilizado o programa R na versão 3.4.1 e para imputação foram utilizados os pacotes Hmisc e Rms.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Resultados
No ano de 2015 foram notificados 84.405 casos confirmados de tuberculose no Brasil. Após a exclusão de 2.349 (2,8%) indivíduos com idade abaixo de 15 anos, totalizou-se 82.056 casos estudados. Destes 7.462 (10,3%) se encontraram privados de liberdade e 2.782 (3,9%) em situação de rua.
Os casos diagnosticados com tuberculose nas populações privada de liberdade e em situação de rua apresentaram características sociodemográficas semelhantes mostrando-se respectivamente em sua maioria homens (95,6% e 79,9%), jovens de 15 a 39 anos (85,3% e 53,1%), pardos (44,1% e 44,1%), com 5 a 8 anos de estudo (34,7% e 27,6%) e residentes da região sudeste (53,6% e 54,5%) (Tabela 1).
Comparando as populações (população privada de liberdade vs. população em situação de rua) quanto às características clínicas, destaca-se na PPL mais casos novos (75,2% vs. 56,0%) e menos reingressos após perda de seguimento (11,9% vs. 33,7%); menor prevalência de agravos associados como Aids (7,6% vs. 23,8%), diabetes (1,4% vs. 3,1%), doença mental (1,2% vs. 6,7%), alcoolismo (10,5% vs. 52,5%), tabagismo (21,0% vs. 42,2%) e uso de drogas (19,2% vs. 53,0%); além de mais realização de tratamento supervisionado (42,0% vs. 33,2%). Quanto ao desfecho dos casos na população em situação de rua observou-se menor frequência de cura (34,7% vs. 67,9%), maior de perda de seguimento (33,7% vs. 7,6%); e óbito por TB (5,9% vs. 1,0%) e outras causas (5,7% vs. 1,6%) (Tabela 2).
Embora o desfecho dos casos na população total e PPL se apresentem de forma semelhante, se observa que a proporção de sucesso na PPL (78,6%) ainda é superior à da população total (70,4%). Na população em situação de rua nota-se o inverso do observado nas demais populações (população total e PPL), mostrando uma proporção de insucesso (63,2%) superior à do sucesso (36,8%) no desfecho dos casos (Gráfico 1).
Desfecho dos casos de tuberculose categorizado em sucesso e insucesso (%) segundo o tipo de população. Brasil, 2015.
Vale ressaltar que neste estudo foram incluídos os casos de tuberculose para todos os tipos de entrada, porém em uma análise comparativa entre os grupos de casos com todos os tipos de entrada e aquele com somente casos novos, notou-se que embora para os casos novos o percentual de cura (desfecho de sucesso) tenha se mostrado um pouco superior, isso ocorreu de forma proporcional para todas as populações (população total, população privada de liberdade e população em situação de rua).
A Tabela 3 apresenta os modelos finais para a população privada de liberdade e população em situação de rua separadamente. Observou-se que estar privado de liberdade mostrou-se um fator protetor do insucesso no desfecho dos casos (RCajustada 0,68, IC95% 0,63-0,73), enquanto estar em situação de rua mostrou ser um fator de risco ao insucesso (RCajustada 2,38, IC95% 2,17-2,61), mesmo após os ajustes.
Discussão
No ano de 2015, a população privada de liberdade e a população em situação de rua representaram 10,3% e 3,9% do total de casos notificados no período respectivamente. As características sociodemográficas das populações privada de liberdade e em situação de rua observadas no estudo, se aproximam do perfil dos casos diagnosticados nessas populações já descritos8,9, reafirmando a associação entre o adoecimento por tuberculose e as questões relativas ao indivíduo e condições socioambientais2,10.
Vale destacar, na população em situação de rua, a proporção de reingresso após perda de seguimento acima de 30%, enquanto na população que não estava em situação de rua esse quantitativo foi inferior (8,5%). Questões como uso diário de álcool, uso de drogas, injetáveis ou não, e desemprego contribuem significativamente para essa questão11. A prevalência dos agravos associados na população em situação de rua também se mostrou superior a encontrada nas demais populações, realçando uma característica comum a esse grupo12,13 que interfere diretamente no tratamento da TB. Na população privada de liberdade esse quantitativo foi semelhante ao encontrado na população total.
Na população privada de liberdade, destaca-se a proporção de tratamento diretamente observado (TDO) (42,6%) maior do que a registrada na não PPL (34,2%), semelhante ao observado em um estudo norte americano onde 65,0% da PPL recebia TDO vs. 41,0% da não PPL14. Ainda que a PPL tenha apresentado uma proporção de tratamento supervisionado para TB superior aos demais grupos, esse quantitativo ainda é bastante inferior ao 100% preconizado pelo MS15.
Embora as populações privadas de liberdade e em situação de rua sejam consideradas populações vulneráveis para a tuberculose e apresentem uma incidência da doença superior à observada na população em geral15, esse estudo mostrou que o desfecho dos casos se diferencia nessas populações.
Dados de 1993 a 2003 do Sistema Nacional de Vigilância da TB dos EUA mostraram que a PPL foi mais propensa a ter pelo menos um fator de risco para o adoecimento quando comparada a não PPL (60,1% vs. 42,0%), além de mostrar-se menos propensa a completar o tratamento, 76,8% vs. 89,4%14. Ainda assim, a proporção de desfecho favorável na PPL dos EUA se aproximou da encontrada nesse estudo (78,6%). Uma pesquisa realizada em El Salvador de 2009 a 2013, apontou indicadores de sucesso no tratamento da TB em prisões superiores a 95%16.
Não foram encontradas outras pesquisas no Brasil que mostrassem a associação da PPL com o desfecho favorável nos casos como demostrado (protetor para insucesso) (RC 0,68, IC95% 0,63-0,73), porém considera-se que esse achado pode estar associado ao efeito benéfico da realização do tratamento diretamente observado. Uma pesquisa realizada no Brasil demostrou que a realização do TDO diminui em 25% os desfechos desfavoráveis no tratamento da TB17. Neste estudo, o TDO mostrou-se associado ao sucesso no desfecho dos casos tanto na população privada de liberdade quanto na população em situação de rua.
Por outro lado, são muitos os fatores dificultadores para o tratamento contínuo da tuberculose na população em situação de rua, tais como: alimentação insuficiente, agravos de saúde associados, uso de álcool e outras drogas, baixa autoestima, dificuldade de percepção dos sintomas, e a própria dinâmica do ambiente da rua que dificulta que as medicações sejam tomadas com regularidade e facilita o roubo/perda dos medicamentos18.
Este estudo mostrou para a população em situação de rua uma proporção de 63,2% de insucesso no desfecho dos casos e uma razão de chances ajustada de 2,38 (IC95% 2,17-2,61) para desfechos desfavoráveis (insucesso). Resultados semelhantes foram observados em outros estudos: em São Paulo9, demostrou-se 57,3% de insucesso e RC de 4,96 (IC95% 4,27-5,76); em Londres19 a população em situação de rua mostrou-se associada a multidroga resistência (RC 2,1), falta de adesão (RC 2,5) e a perda de seguimento (RC 3,8); e na Nicarágua20, onde a população em situação de rua mostrou-se associada a perda de seguimento do tratamento (RC 3,08, IC95% 1,57-6,49).
Uma coorte realizada nos EUA no período de 1994 a 2010 mostrou que a população em situação de rua apresentou duas vezes mais chances de não completar o tratamento21. Os casos eram em sua maioria do sexo masculino, adultos jovens e com alta prevalência de uso de álcool, drogas e positividade para o HIV21, assim como observado nesse estudo.
É importante enfatizar que questões relacionadas a dificuldade de acesso aos equipamentos de saúde como falta de flexibilidade e regras rígidas para os dias e horários de atendimento, agravam ainda mais essa questão18.
Esse estudo apresenta limitações. A incorporação da variável que aponta a situação de rua na ficha de notificação do Sinan (situações especiais) foi realizada no ano de 2014, e dessa forma o quantitativo da população em situação de rua em 2015 pode estar subestimado, haja vista o período natural de transição dos profissionais notificadores para a adaptação a nova variável. Além disso, tanto a população em situação de rua quanto a população privada de liberdade são grupos estigmatizados socialmente, o que pode dificultar que o indivíduo diagnosticado se declare pertencente a esses grupos ou se permita ser identificado no momento da notificação.
Embora o Programa Nacional de Tuberculose lance mão de ferramentas para o controle da qualidade do banco de dados do Sinan TB ainda é possível observar um quantitativo elevado de dados incompletos em algumas variáveis especificas, por isso optou-se por utilizar-se a técnica de imputação múltipla dos dados nesse estudo. Foram realizadas comparações entre as análises com os dados imputados e a análise com os dados completos, que se apresentaram semelhantes quanto aos valores encontrados. Vale lembrar que o Sinan é um sistema de informação nacional bem estruturado que apresenta como principais vantagens para seu uso, o baixo custo na coleta dos dados e a ampla cobertura6.
A partir da necessidade de implementação de uma política pública de inclusão social que considere a promoção dos direitos humanos das pessoas privadas de liberdade e suas demandas, foi instituído no ano de 2003 pelos Ministérios da Saúde e da Justiça, o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP), fomentando a reorientação do modelo assistencial para essa população. Em 2014, o Plano foi avaliado e atualizado por meio da instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) publicada na Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014, que possui como objetivo principal garantir o acesso das pessoas privadas de liberdade ao cuidado integral no Sistema Único de Saúde (SUS). A PNAISP prevê que os serviços de saúde no sistema prisional sejam pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, qualificando também a Atenção Básica no âmbito prisional como porta de entrada do sistema e ordenadora das ações e serviços de saúde pela rede22,23. Essas políticas contribuíram de forma significativa para a melhoria da assistência à saúde no sistema prisional, bem como para o diagnóstico, tratamento e controle da tuberculose.
É essencial ressaltar que os principais fatores relacionados ao contexto da tuberculose nas populações privada de liberdade e em situação de rua estão associados principalmente aos aspectos sociais e institucionais, provenientes da desigualdade social e barreiras de acesso aos serviços de saúde. Nessa lógica, a implantação de ações que abarquem somente questões biológicas tornam-se insuficientes para o controle da doença.
Programas de transferência de renda têm contribuído de maneira efetiva para a diminuição da incidência da TB24 e para cura da doença25. Também já são registrados os benefícios da priorização da tomada da medicação da TB de forma observada, sendo assim sugerida a expansão dessa estratégia, principalmente para a população em situação de rua. Em 2011, foi instituída pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Consultório na Rua com o objetivo de ampliar o acesso da população em situação de rua aos serviços de saúde, ofertando, de maneira mais oportuna, atenção integral à saúde para esse grupo. O Consultório na Rua conta com equipes multiprofissionais que desenvolvem ações de forma itinerante e em parceria com as equipes das Unidades Básicas de Saúde do território18, atuando como um importante aliado para a realização do TDO na população em situação de rua.
Diante da complexidade do cenário exposto, faz-se necessário a implantação e ampliação de políticas públicas de saúde que considerem as especificidades dessas populações e que principalmente seja articulada com órgãos sociais e de segurança a fim de que de fato impacte nos indicadores da tuberculose.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
25 Out 2021 -
Data do Fascículo
Out 2021
Histórico
-
Recebido
12 Maio 2020 -
Aceito
13 Ago 2020 -
Publicado
15 Ago 2020
Fonte: Elaborado pelos autores.