Epidemiologia de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil: uma revisão sistemática

Epidemiology of human health outcomes related to air pollution in Brazil: a systematic review

Resumo

O presente artigo revisa e discute aspectos da situação da pesquisa epidemiológica relacionados aos desfechos de saúde decorrentes da poluição atmosférica. Foi realizada uma revisão sistemática de estudos que avaliou os efeitos de poluentes do ar na saúde humana. A qualidade metodológica dos trabalhos também foi avaliada. A revisão identificou 432 estudos que abordaram a temática, dos quais 56 atendem aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Além de evidenciarem um cenário de pesquisa epidemiológica pautado na relação causa-efeito, os resultados apontam para a necessidade de revisão de parâmetros ambientais e expõem desafios e contribuições à pesquisa epidemiológica em saúde ambiental.

Palavras-chave:  indicadores ambientais; estudos epidemiológicos; revisão sistemática; efeitos adversos; políticas públicas

This article reviews and discusses some aspects of the epidemiological research situation on human health outcomes related to air pollution in Brazil. It is a systematic review of studies on the effects of polluted air exposure on human health. The context and methodological quality of the full texts were analyzed. The review identified 432 studies on the theme, 56 of which met the inclusion criteria. Besides demonstrating a scenario of epidemiological research guided by the cause-effect relationship, the results point to the need for revision of environmental parameters and expose challenges and contributions to epidemiological research in environmental health.

Keywords:  environmental indicators; epidemiologic studies; systematic review; adverse effects; public policies

INTRODUÇÃO

Diversas abordagens metodológicas e conceituais têm sido empregadas em estudos epidemiológicos brasileiros, as quais visam analisar a associação entre poluição atmosférica e desfechos na saúde humana. Os estudos realizados com esse fim têm sido delineados a partir de enfoques observacionais e experimentais¹.

Como os estudos experimentais são geralmente limitados por questões éticas, por dificuldades de financiamento e por metodologias que não conseguem isolar os efeitos específicos dos poluentes, estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, têm sido utilizados².

Os estudos epidemiológicos realizados com a finalidade de esclarecer a associação de concordância entre variáveis de desfecho e índices de concentração de poluentes, na sua grande maioria, utilizam dados secundários, provenientes de bases de dados oficiais públicas ou coletadas para um fim específico. Adicionalmente, além de apresentar baixo custo e relativa facilidade de execução, estudos ecológicos podem também ser definidos pela observação de grupos populacionais em séries temporais definidas, como anos, meses e dias².

Contudo, a maior parte dos estudos epidemiológicos dessa natureza tendem a concentrar seu foco de investigação no eixo exposição-efeito, desconsiderando fatores determinantes e condicionantes da situação de saúde da população avaliada, como condição socioeconômica, acesso aos serviços de saúde e outras situações que poderiam aumentar o impacto das contribuições desses estudos para gestores dos setores ambiental e da saúde, para a tomada de decisões e para a implementação de políticas públicas racionalizadas^1,2.

É nessa direção que, a fim de subsidiar reflexões e ações que visem ao desenvolvimento das investigações epidemiológicas no campo da vigilância da qualidade do ar sobre populações expostas, o presente estudo tem por objetivo investigar, por meio de revisão sistemática, os artigos publicados no país até agosto de 2013 que trataram de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática dos trabalhos publicados que abordaram, por meio de pesquisa epidemiológica, a associação entre desfechos na saúde humana e poluição atmosférica.

Foram incluídos nessa revisão sistemática somente artigos originais de pesquisa publicados até agosto de 2013, em português ou inglês, resultantes de investigações realizadas no Brasil e que apresentaram clareza quanto aos seguintes critérios de inclusão: (i) informações sobre os grupos de pessoas estudadas; (ii) dados sobre as concentrações de poluentes atmosféricos; (iii) metodologia de levantamento de dados e tipo de estudo epidemiológico aplicado; (iv) caracterização dos desfechos em saúde avaliados; (v) definição dos poluentes associados às variáveis de desfecho. Não houve restrição com relação ao sexo e à idade das populações estudadas nem ao tempo de exposição. Foram excluídos artigos de revisão, metanálises, editoriais, relatos de casos e artigos que tratavam de abordagens experimentais em que foram utilizadas amostras biológicas de humanos ou cobaias.

Para o levantamento dos estudos que atendessem aos critérios de inclusão estabelecidos, foi realizada uma busca, por dois pesquisadores independentes, nos bancos de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Web of Science, ScienceDirect e Scopus. Os descritores utilizados, combinados entre si, em busca integrada nos campos título, resumo e assunto foram: “POLUIÇÃO DO AR” ou “AIR POLLUTION”, “EFEITOS” ou “EFFECTS”, “BRASIL” ou “BRAZIL”, “DESFECHOS EM SAÚDE” ou “HEALTH OUTCOMES”. Na fase de busca, não houve restrição em relação ao idioma dos artigos e à data de publicação. Contudo, após essa etapa, foram incluídos na revisão sistemática apenas trabalhos em inglês ou português, publicados até 15 de agosto de 2013.

Todos os estudos selecionados com base no atendimento aos critérios estabelecidos foram analisados, na íntegra, pelos dois revisores, coletando-se os dados de interesse em formulários predefinidos, com a inclusão de campos para anotação das variáveis de desfecho em saúde, fontes de dados dos desfechos, poluentes avaliados e associados positivamente aos desfechos, ano de publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados, municípios investigados e origem da poluição. A leitura dos artigos e a extração dos dados e das informações foram realizadas de maneira independente entre os revisores. Divergências foram identificadas, discutidas e resolvidas entre os revisores, sem a necessidade de consulta a um terceiro revisor.

A ferramenta PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)³ foi utilizada para orientar a redação da revisão sistemática.

RESULTADOS

O processo de busca e de seleção dos artigos que compõem a presente revisão está representado na Figura 1. Após avaliação dos títulos e dos resumos, foram elegíveis 432 estudos, dos quais foram incluídos na revisão 56^4-59. Informações sobre as variáveis de desfecho utilizadas em cada estudo, fontes de dados, poluentes avaliados e associados positivamente são apresentados na Tabela 1.

Figura 1
Diagrama da seleção de artigos para revisão sistemática

Tabela 1
Caracterização dos desfechos, fontes de dados e poluentes avaliados e associados às variáveis avaliadas, segundo cada referência

Referências	Variáveis de desfecho	Fontes de dados	Poluentes avaliados	Poluentes associados positivamente
Penna e Duchiade4	Mortalidade infantil por pneumonia	Secretaria Estadual de Saúde	MP10	MP10
Rumel et al.5	Casos novos de acidente vascular cerebral e de infarto do miocárdio	Secretaria Estadual de Saúde	CO	CO
Saldiva et al.6	Mortalidade em menores de 5 anos por doença respiratória	PRO-AIM	SO2, CO, NOX, MP10, O3	NOX
Saldiva et al.7	Mortalidade em idosos	Serviço de registro obituário	SO2, CO, NOX, MP10, O3	SO2, CO, NOX, MP10
Daumas et al.8	Mortalidade por doenças respiratórias ou cardiovasculares em idosos	DATASUS	PTS	-
Lin et al.9	Atendimentos de emergência por causas respiratórias	Instituto da Criança-USP	SO2, CO, NOX, MP10, O3	SO2, CO, MP10
Pereira et al.10	Mortalidade intrauterina	PRO-AIM	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2
Gouveia e Fletcher11	Mortalidade por doenças respiratórias ou cardiovasculares	PRO-AIM	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, MP10, O3
Botter et al.12	Mortalidade em idosos	Serviço de registro obituário	SO2, CO, NO2, PTS, O3	SO2
Gouveia e Fletcher13	Internações por doenças respiratórias e pneumonia	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	NO2, MP10, O3
Gonçalves et al.14	Internações por doenças respiratórias	Secretaria Estadual de Saúde	SO2, MP10, O3	O3
Kishi e Saldiva15	Internações por doenças respiratórias	Secretaria Estadual de Saúde	SO2, CO, NO2, MP10, O3	CO, MP10, O3
Freitas et al.16	Mortalidade em idosos e internações por doenças respiratórias	PRO-AIM e SIH	CO, MP10, O3	CO, MP10, O3
Braga et al.17	Internações hospitalares	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	CO, MP10
Conceição et al.18	Mortalidade em crianças por doenças respiratórias	PRO-AIM	SO2, CO, MP10, O3	SO2, CO, MP10,
Lin et al.19	Internações por doenças cardíacas isquêmicas	ICOR-SP	SO2, CO, MP10, O3	SO2, CO, MP10, O3
Arbex et al.20	Inalações	Hospitais da rede privada de Araraquara-SP	Massa de material sedimentado	Massa de material sedimentado
Martins et al.21	Atendimentos por pneumonia e gripe	Hospital	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, O3
Sharovsky et al.22	Mortalidade por infarto do miocárdio	PRO-AIM	SO2, CO, MP10	SO2
Gouveia et al.23	Internações por doenças respiratórias e cardiovasculares	SIH	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2, MP10
Martins et al.24	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias das vias inferiores	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, O3
Farhat et al.25	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias	Instituto da Criança-USP	SO2, CO, NO2, MP10, O3	NO2
Martins et al.26	Atendimentos por doenças cardiovasculares	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2, MP10, O3
Jasinski et al.27	Internações por doenças respiratórias	DATASUS	SO2, NO2, MP10, O3	MP10, O3
Gouveia et al.28	Baixo peso ao nascer	SINASC	SO2, CO, NO2, MP10, O3	CO
Martins et al.29	Mortalidade por doenças respiratórias	PRO-AIM	MP10	MP10
Yanagi et al.30	Mortalidade por câncer	Registro Hospitalar de Câncer-SP	MP10	MP10
Lin et al.31	Mortalidade de recém-nascidos	PRO-AIM	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, MP10
Medeiros e Gouveia32	Baixo peso ao nascer	SINASC	SO2, CO, NO2, MP10, O3	CO, NO2, MP10
Cendon et al.33	Internações por infarto	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2, MP10, O3
Santos et al.34	Atendimentos por arritmia	InCOR-SP	SO2, CO, NO2, MP10, O3	CO, NO2, MP10
Nishioka et al.35	Mortalidade de recém-nascidos	PRO-AIM	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, NO2, MP10, O3
Bakonyi et al.36	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias	Secretaria Municipal da Saúde	NO2, MP10, O3	NO2, MP10, O3
Nascimento et al.37	Internações por pneumonia	DATASUS	SO2, MP10, O3	SO2, MP10, O3
Romão et al.38	Baixo peso ao nascer	SINASC	MP10	MP10
Vidotto et al.39	Atendimentos por doenças reumáticas	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2, MP10
Sousa et al.40	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias	DATASUS	SO2, MP10, CO	SO2, MP10, CO
Negrete et al.41	Internações por insuficiência cardíaca congestiva	DATASUS	MP10	MP10
Pereira et al.42	Atendimentos de emergência por doenças cardiovasculares	HC-USP	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, CO, NO2
Castro de et al.43	Atendimentos por asma	Secretaria Municipal de Saúde	SO2, CO, NO2, MP10, O3	MP10, O3
Nascimento e Moreira44	Baixo peso ao nascer	Hospitais	SO2, MP10, O3	SO2, O3
Arbex et al.45	Atendimentos de emergência por doença pulmonar obstrutiva crônica	HC-USP	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, MP10
Moura et al.46	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias	Hospitais	SO2, CO, NO2, MP10, O3	O3
Oliveira et al.47	Mortalidade por doença respiratória	SIM	SO2, MP10, O3	SO2, MP10, O3
Junger e Leon48	Baixo peso ao nascer	SINASC	SO2, CO, NO2, MP10, O3	SO2, O3
Moura et al.49	Atendimentos de emergência ocasionados por sintomas de obstrução brônquica	DATASUS	SO2, CO, NO2, MP10, O3	MP10, O3
Andrade et al.50	Internações por doenças respiratórias	DATASUS	MP2,5	-
Braga et al.51	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias e cardiovasculares	Prontuários do Hospital Municipal	MP10	MP10
Arbex et al.52	Admissões por asma	Hospitais	PTS	PTS
Arbex et al.53	Admissões por hipertensão	Hospitais	PTS	PTS
Amancio e Nascimento54	Internações por asma	DATASUS	SO2, MP10, O3	SO2, MP10
Mascarenhas et al.55	Atendimentos de emergência por doenças respiratórias	Hospitais	MP2,5	MP2,5
Ignotti et al.56	Internações por doenças respiratórias	SIH	MP2,5	MP2,5
Nascimento57	Admissões por doenças cardiovasculares	DATASUS	SO2, MP10, O3	MP10
Nascimento e Francisco58	Internações por hipertensão	DATASUS	SO2, MP10, O3	MP10
Nascimento et al.59	Internações por acidente vascular cerebral	DATASUS	SO2, MP10, O3	MP10

• PRO-AIM: Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo; SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade; PTS: partículas totais em suspensão; InCOR-SP: Instituto do Coração de São Paulo; SIH: Sistema de Informações Hospitalares; SINASC: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos; DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde; HC-USP: Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo

Informações quanto ao ano da publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados e municípios investigados são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2
Caracterização dos estudos avaliados quanto ao ano de publicação, período avaliado, população estudada e local de estudo, segundo cada referência

Referências	Ano da publicação	Período avaliado	População estudada	Local do estudo
Penna e Duchiade4	1991	1980	Menores de 1 ano	Rio de Janeiro-RJ
Rumel et al.5	1993	1989-1991	Todos os casos	São Paulo-SP
Saldiva et al.6	1994	1990-1991	Menores de 5 anos	São Paulo-SP
Saldiva et al.7	1995	1990-1991	Maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Daumas et al.8	2004	1990-1993	Maiores de 65 anos	Rio de Janeiro-RJ
Lin et al.9	1999	1991-1993	Menores de 13 anos	São Paulo-SP
Pereira et al.10	1998	1991-1992	Fetos com até 28 semanas	São Paulo-SP
Gouveia e Fletcher11	2000	1991-1993	Menores de 5 anos e maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Botter et al.12	2002	1991-1993	Maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Gouveia e Fletcher13	2000	1992-1994	Menores de 5 anos	São Paulo-SP
Gonçalves et al.14	2005	1992-1994	Menores de 13 anos	São Paulo-SP
Kishi e Saldiva15	1998	1992-1993	Menores de 5 anos	São Paulo-SP
Freitas et al.16	2004	1993-1997	Internações em menores de 15 anos e mortalidade em maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Braga et al.17	2001	1993-1997	Menores de 19 anos	São Paulo-SP
Conceição et al.18	2001	1994-1997	Menores de 5 anos	São Paulo-SP
Lin et al.19	2003	1994-1995	Pessoas entre 45 e 80 anos	São Paulo-SP
Arbex et al.20	2000	1995	Todos os casos	Araraquara-SP
Martins et al.21	2002	1996-1998	Maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Sharovsky et al.22	2004	1996-1998	Pessoas entre 35 e 109 anos	São Paulo-SP
Gouveia et al.23	2006	1996-2000	Menores de 5 anos e maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Martins et al.24	2002	1996-1998	Maiores de 64 anos	São Paulo-SP
Farhat et al.25	2005	1996-1997	Menores de 13 anos	São Paulo-SP
Martins et al.26	2006	1996-2001	Maiores de 64 anos	São Paulo-SP
Jasinski et al.27	2011	1997-2004	Menores de 19 anos	Cubatão-P
Gouveia et al.28	2004	1997	Nascidos em 1997	São Paulo-SP
Martins et al.29	2004	1997-1999	Maiores de 65 anos	São Paulo-SP
Yanagi et al.30	2012	1997-2005	Todos os casos	São Paulo-SP
Lin et al3.1	2004	1998-2000	Menores de 28 dias	São PauloSP
Medeiros e Gouveia32	2005	1998-2000	Todos os partos	São Paulo-SP
Cendon et al.33	2006	1998-1999	Maiores de 64 anos	São Paulo-SP
Santos et al.34	2008	1998-1999	Maiores de 17 anos	São Paulo-SP
Nishioka et al.35	2000	1998	Nascidos em 1998	São Paulo-SP
Bakonyi et al.36	2004	1999-2000	Menores de 14 anos	Curitiba-PR
Nascimento et al.37	2006	2000-2001	Menores de 10 anos	São José dos Campos-SP
Romão et al.38	2013	2000-2006	Nascidos entre 2000-2006	São Bernardo do CampoSP
Vidotto et al.39	2012	2000-2007	Menores de 19 anos	São Paulo-SP
Sousa et al.40	2012	2000-2005	Crianças entre 1 e 5 anos e maiores de 65 anos	Rio de Janeiro-RJ
Negrete et al.41	2010	2000-2007	Maiores de 35 anos	Santo André-SP
Pereira et al.42	2008	2001-2003	Maiores de 18 anos	São Paulo-SP
Castro et al.43	2007	2001-2003	Menores de 6 anos	Vitória-ES
Nascimento e Moreira44	2009	2001	Mães entre 20 e 34 anos	São José dos Campos-SP
Arbex et al.5	2009	2001-2003	Maiores de 40 anos	São Paulo-SP
Moura et al.46	2008	2002-2003	Crianças com idades entre 1 mês e 12 anos	Rio de Janeiro-RJ
Oliveira et al.47	2011	2002-2006	Todos os casos	Volta Redonda-RJ
Junger e Leon48	2007	2002	Nascidos em 2002	Rio de Janeiro-RJ
Moura et al.49	2009	2002-2003	Crianças com idades entre 1 mês e 12 anos	Rio de Janeiro-RJ
Andrade et al.50	2013	2002-2009	Crianças com idades entre 1 mês e 9 anos	ManausAM
Braga et al.51	2007	2003-2004	Menores de 19 e maiores de 44 anos	Itabira-MG
Arbex et al.52	2007	2003-2004	Todos os casos	Araraquara-SP
Arbex et al.53	2009	2003-2004	Todos os casos	Araraquara-SP
Amancio e Nascimento54	2012	2004-2005	Menores de 10 anos	São José dos Campos-SP
Mascarenhas et al.55	2005	2005	Todos os casos	Rio Branco-AC
Ignotti et al.56	2010	2005	Menores de 5 e maiores de 65 anos	Alta Floresta e Tangará da Serra-MT
Nascimento57	2001	2006	Maiores de 60 anos	São José dos Campos-SP
Nascimento e Francisco58	2013	2007-2010	Todos os casos	São José dos Campos-SP
Nascimento et al.59	2012	2007-2008	Todos os casos	São José dos Campos-SP

De acordo com os dados coletados e as informações analisadas, podemos observar que a atmosfera urbana, marcadamente caracterizada pela presença de poluentes oriundos das emissões veiculares e industriais, foi alvo de investigação da maior parte dos estudos revisados (91,1%). Em menor proporção, a associação de efeitos na saúde, provocados por eventos de emissão de poluentes gerados pela queima de biomassa florestal⁵⁵ e de cana-de-açúcar^52,53, foi abordada em 8,9% dos trabalhos.

Apenas dois estudos^8,50 não apresentaram associação significativa entre as concentrações dos poluentes monitorados e os desfechos em saúde avaliados.

Em relação aos métodos e aos instrumentos utilizados para mensurar os níveis de poluentes atmosféricos, dois estudos^50,56 utilizaram informações de satélite tratadas com algoritmos matemáticos fornecidas pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e pela Agência Espacial Americana (NASA), respectivamente. Nos demais trabalhos, dados sobre a concentração de poluentes presentes no ar foram obtidos por meio de amostradores de partículas totais em suspensão^52,53, de instrumento para análise de massa de material sedimentado²⁰ e de estações automáticas de monitoramento da qualidade do ar, instaladas e gerenciadas por diferentes órgãos ambientais e pela Universidade Federal do Acre⁵⁵.

A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB), ligada à Secretaria do Meio Ambiente do Estado de São Paulo, foi o órgão ambiental que apresentou maior participação (71,4%) no fornecimento de dados sobre qualidade do ar aos trabalhos investigados^{5-7,9-19,21-35,37-39,41,42,44,45,54,57-59}. Também contribuíram para o fornecimento de informações provenientes de estações automáticas de monitoramento de poluição atmosférica a Fundação Estadual do Meio Ambiente (FEMA)^{4,8,40,46,48,49} e o Instituto Estadual do Ambiente (INEA)⁴⁷ do Estado do Rio de Janeiro, o Instituto Ambiental do Paraná (IAP)³⁶, a Companhia Vale do Rio Doce⁵¹ e a Secretaria de Estado do Meio Ambiente e Recursos Hídricos (SEAMA) do Estado do Espírito Santo⁴³.

Conforme pode ser verificado na Tabela 1, o monitoramento de material particulado (principalmente em sua fração inalável, com diâmetro aerodinâmico menor que 10µm – MP₁₀) foi realizado em quase todos os trabalhos (94,6%).

Outro resultado relevante consiste no fato de que, na maioria dos estudos (89,2%), os poluentes monitorados apresentaram concentrações que ultrapassaram os níveis aceitáveis, segundo a Resolução nº 003/1990⁶⁰ do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), em alguns dias ao longo do período avaliado.

Sobre os grupos avaliados, verificou-se que os segmentos acima dos 65 e abaixo dos 5 anos de idade foram frequentemente investigados e confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica.

Dentre as morbidades associadas, foram citadas asma, diabetes, miocardiopatias e arritmias, que atuam, conhecidamente, como fatores que contribuem para o aumento da susceptibilidade das populações pertencentes aos extremos da pirâmide etária aos efeitos danosos dos poluentes atmosféricos.

Quanto à natureza dos desfechos, foi possível verificar que a maior parte dos estudos associou efeitos agudos da poluição a desfechos graves, como internações e mortes por problemas respiratórios. Paralelamente, estudos de longa duração apresentaram associação positiva entre poluição atmosférica e desfechos de natureza crônica, como baixo peso ao nascer^32,38, aborto³⁵ e câncer³⁰.

Em relação aos aspectos metodológicos dos estudos avaliados, constatou-se que, na maioria dos trabalhos realizados (91,1%), os pesquisadores delinearam estudos ecológicos de séries temporais, nos quais os desfechos em saúde foram associados aos poluentes atmosféricos por meio de análises de regressão de Poisson^{4-13,16-27,29,31,33,34,36,37,39,40,42,45-47,49,51-54,57-59}, regressão linear múltipla¹⁵, regressão logística^32,44,48, regressão de Pearson^30,35,41,42 e regressão multivariada^32,38,56.

Nos demais trabalhos, foram encontrados estudos que utilizaram dados seccionados em corte transversal⁴⁸, modelo de análises de componente principais¹⁴ e estudo descritivo⁴³.

DISCUSSÃO

A análise dos estudos avaliados no presente trabalho ressaltou um panorama epidemiológico cada vez mais comum na literatura científica, caracterizado pela significativa associação entre desfechos em saúde e elevados níveis de poluição atmosférica, especialmente no ambiente urbano.

De acordo com os resultados apresentados, a fração inalável de MP₁₀ esteve positivamente associada aos desfechos em saúde em 62,5% dos trabalhos avaliados, mesmo quando esteve abaixo dos limites diários e anuais recomendados pelo CONAMA⁶⁰. Esse resultado aponta para duas evidências. A primeira está relacionada ao fato de que o material particulado consiste no indicador de poluição atmosférica mais empregado no monitoramento da qualidade do ar. A outra evidência revela a necessidade de revisão dos parâmetros nacionais para limites de concentração de material particulado e inclusão da fração MP_2,5-10 na legislação ambiental nacional^50,55,56.

Contudo, vale enfatizar que, mesmo em trabalhos em que a concentração dos poluentes sempre esteve abaixo dos limites preconizados pela legislação ambiental brasileira, houve associação positiva entre poluição e desfechos em saúde. Além disso, todos os estudos avaliados neste trabalho fazem menção à necessidade de (re) definição dos padrões de aceitabilidade nos níveis de concentração dos contaminantes atmosféricos.

Ainda que os resultados obtidos tenham mostrado que os grupos de indivíduos maiores que 65 e menores que 5 anos de idade foram frequentemente confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica, permanece o problema da limitação dos sistemas de informação quanto ao conhecimento de subgrupos específicos, seja pela ineficiência das notificações ou pela baixa complexidade dos documentos-base de cada um desses sistemas⁶.

Do ponto de vista metodológico, o fato de que, nas análises de séries temporais diárias, fatores como condição socioeconômica, ocupação ou tabagismo, por exemplo, não são capazes de atuar como variável de confundimento, não sendo necessários ajustes na análise, pode ser visto como outra vantagem desse modelo de estudo epidemiológico².

Contudo, essa abordagem implica na desconsideração dos determinantes sociais em saúde, uma vez que a população avaliada nos estudos ecológicos corresponde a grupos generalizados de indivíduos, desconsiderando, portanto, indicadores relacionados à localização e às condições de moradia, de acesso aos serviços de saúde ou de renda dos sujeitos. Ressalta-se, nesse contexto, que apenas um trabalho abordou condições socioeconômicas na escolha das variáveis que compuseram a investigação dos efeitos de poluentes na saúde dos grupos estudados¹¹.

Nessa direção, o conhecimento das condições que favorecem a maior exposição aos poluentes deve ser objetivo primordial dos estudos epidemiológicos, os quais visam produzir conhecimento acerca da natureza das fontes poluidoras, das forças que contribuem para sua manutenção ou incremento e, sobretudo, das ações que possam mitigar ou sanar os problemas tanto do ambiente quanto da saúde das populações expostas.

Em suma, ainda que a presente revisão tenha se limitado à análise da produção científica nacional e não tenha considerado ensaios que incluíssem estudos experimentais, que utilizam amostras biológicas, a análise dos estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, permitiu evidenciar as necessidades de revisão de parâmetros, de limites de contaminantes atmosféricos e de ampliação da tradicional abordagem especializada na relação causa-efeito para a atenção em saúde, considerando e incluindo determinantes e condicionantes de saúde aos modelos de investigação utilizados.

• Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia (UFU) – Uberlândia (MG), Brasil
• Fonte de financiamento: nenhuma.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  06 Jan 2015
• Aceito
  17 Jun 2015