Validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington no contexto brasileiro

Resumos

OBJECTIVE: To assess discriminant validity of the University of Washington quality of life questionnaire for patients with head and neck cancer, and to identify socio-demographic factors that may modify its results. METHODS: We interviewed 47 patients with oral and oropharyngeal cancer in pre-surgical stage in a hospital located in the South region of the city of São Paulo, in 2007, and 141 patients without cancer, matched by sex and age in a ratio of three to one, who were attending outpatient clinics of the same hospital in 2008. The results for the two groups were compared by the Student t test. Poisson regression models to evaluate factors that may modify quality of life scores among patients without cancer. RESULTS: The overall quality of life score was significantly higher (p < 0.001) for patients without cancer (91.1) than for patients with cancer (80.6). Similar observations were made for eight of the twelve quality of life domains included in the questionnaire (pain, appearance, swallowing, chewing, speech, shoulder, taste, and anxiety). As factors that may modify the quality of life scores, we identified family income (which impacted in recreation, p = 0.017, and shoulder function, p = 0.049), schooling (in anxiety, p = 0.003), sex (in shoulder function, p = 0.038) and toothache (in chewing, p = 0.015). CONCLUSIONS: The questionnaire has discriminant validity, because its scores are specifically more reduced among cancer patients. The use of the questionnaire for monitoring the treatment of cancer patients is reinforced, and the assessment of factors that may impact in its results is recommended.

Quality of life; UW-QOL; Validity; Head and neck neoplasms; Mouth neoplasms; Pharyngeal neoplasms; Laryngeal neoplasms

ARTIGO ORIGINAL

Validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington no contexto brasileiro

Fabiana Paula de Andrade^I; Maria Gabriela Haye Biazevic^I; Tatiana Natasha Toporcov^II; Janina Togni^I; Marcos Brasilino de Carvalho^III; José Leopoldo Ferreira Antunes^II

^IFaculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP, Brasil

^IIFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - USP, Brasil

^IIIHospital Heliópolis, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington para pacientes com câncer de cabeça e pescoço e identificar possíveis fatores sociodemográficos que modifiquem seus resultados.

MÉTODOS: Foram entrevistados 47 pacientes com câncer de boca e orofaringe em estágio pré-cirúrgico em um hospital no sul do município de São Paulo em 2007, e 141 pacientes sem câncer, pareados por sexo e idade em uma proporção de três para um, que foram atendidos em ambulatórios do mesmo hospital em 2008. Os resultados obtidos para os dois grupos foram comparados pelo teste t de Student. Para os pacientes sem câncer utilizou-se análise de regressão de Poisson para avaliar possíveis fatores de modificação da qualidade de vida.

RESULTADOS: O escore geral de qualidade de vida foi significantemente mais elevado (p < 0,001) para os pacientes sem câncer (91,1) do que para os pacientes com câncer (80,6). Observações análogas foram efetuadas para oito dos doze domínios de qualidade de vida compreendidos no questionário (dor, aparência, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar e ansiedade). Como possíveis fatores de modificação dos escores de qualidade de vida foram identificados renda familiar (com impacto nos domínios de recreação, p = 0,017, e função dos ombros, p = 0,049), escolaridade (em ansiedade, p = 0,003), sexo (em função dos ombros, p = 0,038) e dor de dente (em mastigação, p = 0,015).

CONCLUSÕES: O questionário tem validade discriminante, pois seus escores são especificamente mais afetados para pacientes com câncer. Reforça-se a indicação do questionário para monitorar o tratamento e recomenda-se avaliar os fatores que podem causar impacto nesses indicadores.

Palavras-Chave: Qualidade de vida. UW-QOL. Validade. Neoplasias de cabeça e pescoço. Neoplasias bucais. Neoplasias faríngeas. Neoplasias laríngeas.

Introdução

"Qualidade de vida" é um conceito crescentemente empregado na avaliação das condições de saúde de indivíduos e de grupos populacionais, e do impacto das aplicações terapêuticas associadas a diferentes enfermidades¹. Informações sobre a qualidade de vida podem ser obtidas de forma sistemática por meio de entrevistas semiestruturadas e avaliações qualitativas, mas a aplicação de questionários consolidou-se como o recurso mais utilizado, em função de facilidades operacionais relativas a custo e análise dos resultados^2,3.

Há dois questionários de qualidade de vida especificamente direcionados para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, os quais já foram traduzidos e validados para o idioma português: o EORTC QLQ H&N C-35 (totalizando 65 questões), desenvolvido pela Organização Européia para Pesquisa e Tratamento de Câncer (www.eortc.be); e o UW-QOL (12 questões), desenvolvido pela Universidade de Washington. Para estudos realizados no Brasil, o UW-QOL pode ser vantajoso do ponto de vista operacional, em função do menor número de questões, e em função de sua tradução e validação terem considerado o português falado no país, enquanto o EORTC QLQ H&N C-35 foi traduzido e validado para uso em Portugal.

O UW-QOL foi originalmente proposto em 1993 com o intuito de registrar a percepção de qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em diferentes estágios de evolução da doença e etapas do tratamento. Nos anos seguintes, esse questionário foi sendo aprimorado, com mudanças na formulação de seus itens e a introdução de novas questões⁴. Duas revisões de literatura apontaram esse instrumento como sendo um dos mais utilizados internacionalmente para monitorar o tratamento de pacientes com câncer de boca, faringe e laringe^3,5.

Estudos de validação do questionário UW-QOL consideraram que o instrumento apresenta consistência interna (avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach)⁴ e que há uma elevada correlação entre as respostas para os diferentes domínios da qualidade de vida e as medidas obtidas por meio da aplicação de outros questionários anteriormente validados⁶. A versão original do UW-QOL, desenvolvida nos Estados Unidos, foi aplicada em pacientes com câncer de cabeça e pescoço no contexto britânico⁶ e no contexto indiano⁷; ambos os estudos consideraram o instrumento como sendo apropriado para comparações internacionais. A versão em espanhol⁸ foi considerada válida para aplicação na Argentina, após ter sido testada em um grupo de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O questionário foi vertido para o chinês⁹ e, após aplicação em pacientes com câncer de laringe, foi considerado válido para utilização nesse país.

Sua versão mais recente (quarta edição) também foi traduzida para o português e validada para uso no contexto brasileiro¹⁰, em estudo que incluiu as seguintes etapas de validação: tradução, adaptação cultural, teste/reteste e validade externa (comparação de resultados com os de outros questionários já considerados válidos). No entanto, não foram realizados estudos de validação discriminante desse questionário no país. O conceito de validade discriminante é parte importante do processo de validação de constructo do questionário e se refere à capacidade de a medida proposta não ser modificada por processos que teoricamente não são relacionados ao objeto do questionário¹¹.

Espera-se que o impacto na qualidade de vida, tal como é aferido pelo questionário, seja especificamente atribuível à doença. Estudos de validação discriminante¹² visam a avaliar se os instrumentos de medida aferem seus objetos de modo específico, ou se podem refletir perda de qualidade de vida relacionada a processos fisiológicos, como o envelhecimento, ou a outras patologias que não o câncer de cabeça e pescoço. Estudos de validação discriminante também poderiam fornecer parâmetros de referência (relativos a pessoas sem câncer de cabeça e pescoço), para a comparação com os escores de qualidade de vida das pessoas afetadas pela doença.

O objetivo desse estudo é a validação discriminante do UW-QOL por meio da sua aplicação a pessoas sem câncer e a comparação de seus resultados com as informações obtidas para pacientes afetados pela doença. O presente estudo também teve por objetivo avaliar o efeito de possíveis fatores de modificação da qualidade de vida sobre os valores de referência obtidos para pacientes sem câncer.

Métodos

Participantes

O presente estudo observou diretrizes nacionais e internacionais de pesquisa em saúde envolvendo seres humanos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento após terem sido esclarecidos quanto à finalidade do estudo e sua autonomia em retirar a autorização, inclusive depois da coleta de dados. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (N. 03/07).

Foram constituídos dois grupos de pacientes do mesmo hospital na região sul do município de São Paulo.

O primeiro grupo foi composto por 47 pacientes do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, correspondendo à totalidade de pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma epidermóide de boca ou orofaringe que foram submetidos a cirurgia primária para ressecção do tumor no ano de 2007. Dois pacientes com câncer de boca faleceram no período pós-operatório e não foram incluídos nessa casuística. Nove pacientes já foram diagnosticados com tumores grandes (tamanho T3 ou T4), nove já tinham metástases regionais e oito apresentavam as duas condições. Mesmo assim, todos os pacientes foram diagnosticados poucos dias antes e o questionário foi aplicado em fase pré-cirúrgica, logo após sua internação para ressecção do tumor. Essa informação é relevante, pois pacientes em diferentes etapas de evolução da doença e do tratamento apresentam diferentes condições de qualidade de vida. Informações mais detalhadas sobre a evolução da qualidade de vida dessa coorte foram relatadas alhures^13,14.

O segundo grupo foi composto por 141 pacientes sem câncer, atendidos no ano de 2008 nos ambulatórios de clínica médica e dermatologia do mesmo hospital. Sua seleção observou pareamento individual por sexo e idade (cinco anos a mais ou a menos) em relação aos pacientes com câncer de boca e orofaringe, em uma proporção de três para um. Diagnóstico prévio ou atual de câncer e procura por atendimento de saúde relacionado a enfermidades na cavidade bucal foram considerados fatores de exclusão para participar desse grupo. A seleção de pacientes foi efetuada por meio de amostragem por conveniência, observando critério de facilidade operacional para seleção dos pares. Os pacientes preencheram o questionário nas unidades de atendimento externo do hospital imediatamente após sua consulta médica.

Coleta de dados

Todos os pacientes preencheram o questionário UW-QOL (4ª edição), em versão em português validada para uso no Brasil¹⁰. O questionário possui doze questões com múltiplas escolhas que contemplam os seguintes domínios de qualidade de vida: dor, aparência, atividade, recreação, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar, saliva, humor e ansiedade. O questionário contém, ainda, perguntas adicionais abertas e fechadas, para que o paciente expresse seu estado geral de qualidade de vida, levando em consideração não apenas aspectos funcionais, mas o contexto familiar, social e espiritual no qual está inserido. Entretanto, em função de seu cunho muito abrangente, as respostas a essas perguntas não foram objeto de descrição e análise no presente estudo.

A pontuação para as questões de múltipla escolha foi previamente estipulada pelos idealizadores do UW-QOL e já vem estampada no formulário com que é apresentado. As alternativas de pontuação variam entre 0 (mínimo) a 100 (máximo), observando a organização escalar das respostas respectivamente indicativas de maior e menor impacto. O período de referência é o momento atual e o questionário foi formulado usando tempo verbal do presente do indicativo. Todas as questões seguem a mesma pontuação - escores elevados representam condições desejáveis, enquanto valores mais baixos referenciam maior impacto prejudicial à qualidade de vida, não havendo questões com pontuação invertida. A escala assim obtida permite avaliar cada domínio de qualidade de vida por meio de escores específicos. Permite também a integração de todas as medidas em um escore sintético geral para cada paciente.

Para a coleta de informações quanto a fatores sociodemográficos que possam ser associados a modificações da qualidade de vida, incluiu-se um formulário adicional contendo questões sobre sexo, idade, renda familiar e instrução. De acordo com os valores informados, a renda familiar foi classificada dicotomicamente em "menos de quatro" e "quatro ou mais" (correspondendo à mediana sem fracionamento decimal da renda familiar) salários mínimos (R$ 415,00 em 2008, período de coleta dos dados). A instrução foi informada pelo número de anos de escolaridade formal, e categorizada em ensino fundamental completo (oito ou mais anos de estudo) ou não completo. Para fins de análise comparativa, considerou-se 60 anos (mediana) como ponto de corte da classificação etária. Neste formulário adicional incluiu-se também uma pergunta sobre manifestação de dor de dente, considerando a hipótese de que esse problema, relativamente comum ao longo da vida, possa também causar impacto sobre alguns dos domínios de qualidade de vida incluídos no questionário. A pergunta sobre dor de dente foi especificamente dirigida ao período de trinta dias antecedendo a coleta de dados.

Análise de dados

Os dados foram tabulados separadamente para os dois grupos, com e sem câncer. Os escores atribuídos para cada domínio de qualidade de vida, e o escore total, sintetizando os valores de cada questão, são as variáveis dependentes do presente estudo. Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a hipótese de distribuição normal dos escores obtidos. Para descrição e análise dos escores foram utilizados recursos estatísticos de análise paramétrica. Foram calculados os escores médios gerais e específicos por domínio e seus respectivos desvios padrão e intervalos de confiança. A análise comparativa entre os escores obtidos para os dois grupos utilizou o teste t de Student¹⁵.

Especificamente para o grupo de pacientes sem câncer, procurou-se avaliar a associação entre cada escore (geral e específicos por domínio de qualidade de vida) e os fatores de modificação da qualidade de vida. Para esse fim, foram delineados modelos de regressão de Poisson, recurso analítico apropriado tanto para o estudo de desfechos dicotômicos como para a comparação de taxas ou contagens^12,16. A medida de associação resultante da análise de regressão de Poisson é a razão entre os escores médios obtidos para os dois grupos de comparação. Valores iguais à unidade indicam igualdade entre os escores médios atribuídos aos dois grupos; valores maiores ou menores que um indicam, respectivamente, escore médio mais ou menos elevado para o grupo de comparação do que para o grupo de referência.

Levando em consideração o reduzido tamanho da amostra, não foi realizada análise multivariada dos escores de qualidade de vida; o estudo de associação entre esses dados e os possíveis fatores de modificação da qualidade de vida compreendeu apenas análise bivariada. A análise estatística utilizou o programa Stata 11.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA, 2009).

Resultados

Tendo sido pareados por sexo e idade, ambos os grupos apresentaram distribuição análoga quanto a essas variáveis: 12,8% de mulheres e 51,1% com 55 ou mais anos de idade. No grupo de pacientes sem câncer, 40,4% tinham renda familiar de quatro ou mais salários mínimos; 11,3% manifestaram dor de dente no mês anterior; e 44,7% haviam concluído o ensino fundamental.

O escore geral de qualidade de vida atingiu média de 91,1 no grupo de pacientes sem câncer. Esse valor foi significantemente mais elevado (p < 0,001) que a média do grupo de pacientes com câncer de boca e orofaringe em estágio pré-operatório: 80,6. A aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov indicou que a distribuição do escore total de qualidade de vida e dos doze escores específicos por questão, nos dois grupos de estudo, não diferiam significantemente (p > 0,05) da distribuição normal. Essa observação indica ter sido atendido um critério para a comparação entre os dois grupos (com e sem câncer) por meio de análise paramétrica (Tabela 1).

A Tabela 1 apresenta os escores médios e intervalos de confiança para cada domínio de qualidade de vida nos dois grupos de pacientes, com os respectivos indicadores (valores de p) da análise comparativa. Dor, deglutição e paladar foram os domínios menos afetados (pontuação mais elevada) no grupo de pacientes sem câncer. Ansiedade foi o domínio com menor pontuação (65,1) nesse grupo; entretanto, esse escore foi ainda mais reduzido para o grupo de pacientes com câncer (39,0), numa diferença estatisticamente significante (p < 0,001).

Os escores médios dos pacientes sem câncer foram significantemente mais elevados (p < 0,05) que os relativos aos pacientes com câncer em oito dos doze domínios de qualidade de vida avaliados: dor, aparência, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar e ansiedade. Para os demais domínios (atividade, recreação, saliva e humor) não foi observada diferença significante entre os escores obtidos para os dois grupos.

O estudo de associação entre treze escores de qualidade de vida (um geral e doze específicos por domínio) e cinco possíveis fatores de modificação do relato de qualidade de vida (sexo, idade, renda familiar, instrução e dor de dente) demandou o delineamento de 65 modelos de regressão (análise bivariada). Desse total, 60 indicaram ausência de associação estatisticamente significante entre os fatores e escores envolvidos na análise, indicando que os fatores testados não modificaram os escores de qualidade de vida. Para os cinco modelos restantes, a análise de regressão bivariada indicou associação significante (p < 0,05) entre os escores e os fatores de modificação da qualidade de vida (Tabela 2).

No grupo de participantes sem câncer, os indivíduos com renda familiar mais elevada relataram condição significante mais favorável para os domínios de qualidade de vida relacionados à recreação e aos ombros. As mulheres apresentaram significantemente mais queixas relacionadas aos ombros que os homens; e os que tiveram dor de dente no mês precedente relataram prejuízo significante para a mastigação. A instrução foi associada com ansiedade, tendo os pacientes menos instruídos (ensino fundamental incompleto) relatado níveis significantemente mais elevados de ansiedade.

Discussão

Foram apresentados indicadores favoráveis para a validade discriminante do questionário UW-QOL, esse sendo o resultado mais importante do presente estudo. Alterações funcionais com maior ou menor grau de limitação na qualidade de vida podem ser acumuladas ao longo da vida, como indicado pela redução de 8.9% no escore total máximo passível de ser aferido. Esse valor é significantemente menos elevado que a redução de 19,4% registrada para os pacientes com câncer no estágio pré-operatório. Esse valor também é menos elevado que a redução de 44,4% em pacientes recém submetidos a cirurgia de ressecção do tumor¹³, e que a redução de 31,5% identificada no seguimento longitudinal de um ano após cirurgia nos pacientes com câncer¹⁴. Estas observações são compatíveis com a hipótese de que o questionário tenha validade discriminante, e que maiores variações em seus escores ocorrem apenas como manifestação específica do câncer e de suas conseqüências.

Para reconhecer o instrumento de medida como sendo válido por especificidade¹² é preciso que seus escores não sofram redução substancial na ausência de câncer de cabeça e pescoço. De fato, o presente estudo observou que, na ausência da doença, foi relativamente reduzida a diferença entre o escore total de qualidade de vida e o máximo passível de ser aferido. Além disso, para oito dos doze escores específicos e para o escore total de qualidade de vida, os pacientes sem câncer apresentaram valores significantemente mais elevados que os pacientes com câncer.

Sabe-se que o câncer de cabeça e pescoço é mais incidente em pessoas com mais de 45 anos¹⁷. No entanto, é esperável que adultos com idade mais avançada não tenham mantido 100% de suas capacidades físicas, mentais e sociais, mesmo na ausência de doença. Como o questionário de qualidade de vida busca especificamente avaliar a redução dessas capacidades que seja atribuível à doença, é importante verificar se o instrumento de medida possui validade discriminante, pois o termo de referência de relativo à qualidade de vida na ausência da doença não deve ser relativo a pessoas mais jovens.

Nem toda a redução dos escores de qualidade de vida aferidos pelo questionário está relacionada ao impacto do câncer ou de aplicações terapêuticas como cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Entretanto, esse estudo mostrou que a redução dos escores de qualidade de vida aferidos pelo UW-QOL é pequena e pouco relevante para pessoas sem câncer, na comparação com pacientes com câncer de cabeça e pescoço^13,14. Além disso, pessoas sem câncer apresentaram indicadores significativamente mais elevados que as pessoas afetadas pela doença, tanto para o escore geral, como para dois terços dos escores específicos por domínios de qualidade de vida.

Os escores específicos que foram significantemente mais elevados nos pacientes sem câncer indicam os domínios que são mais afetados pela doença (dor, aparência, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar e ansiedade), o que corrobora avaliações efetuadas anteriormente no contexto nacional^18,19. Essa observação também sugere que esses foram os domínios de qualidade de vida que mais contribuíram para a validade discriminante do questionário.

O presente estudo identificou fatores sociodemográficos que se associam a modificações de qualidade de vida mesmo na ausência de doença; este achado também é um importante resultado do estudo. Piores escores para alguns domínios de qualidade de vida foram associados com diferenciais de gênero, escolaridade, renda familiar e idade. Observações análogas foram efetuadas por estudos que aplicaram o EORTC-C30 (outro questionário específico para pacientes com câncer cujo uso é muito difundido internacionalmente) em pessoas não afetadas por câncer^20,21.

O escore médio de mastigação foi significantemente menos elevado para os pacientes sem câncer que manifestaram dor de dente no período de trinta dias antecedendo a coleta de dados. Essa observação não é surpreendente, mas não pode deixar de ser levada em consideração quando se procura focalizar limitações funcionais da capacidade mastigatória que tenham sido induzidas pelo câncer ou por seu tratamento, e não por problemas amplamente prevalentes como a cárie dentária. Também se observou que os escores atribuídos para a ansiedade foram significantemente menores para o grupo com menos instrução, sugerindo que os pacientes mais instruídos sentem-se mais esperançosos em resolver seu problema de saúde no atendimento médico-hospitalar.

O item ansiedade obteve a menor média de todos os domínios (65,1), o que possivelmente reflete a preocupação dos pacientes com o problema de saúde que motivou sua demanda por atendimento ambulatorial. Essa observação é indicada como uma limitação do presente estudo, a qual deriva da opção em realizar estudo de base hospitalar. Embora represente facilidade operacional para a inclusão de participantes, essa opção envolve aspectos não controlados relativos aos diferentes motivos da visita hospitalar.

A opção de realizar estudo de base hospitalar é reconhecida como sendo a principal limitação do estudo. Acredita-se, no entanto, que a opção em incluir apenas pacientes atendidos em regime ambulatorial tenha impedido ou ao menos reduzido substancialmente a inclusão de pacientes em estado grave, aproximando dessa maneira o grupo de referência ao ideal de comparação representado por pessoas saudáveis.

Outro estudo realizado com a mesma finalidade²² tentou contornar essa dificuldade utilizando amostragem de conveniência provinda de pacientes da clínica odontológica de um curso de pós-graduação. Essa opção, no entanto, apresenta limitações ainda maiores, uma vez que todos os indivíduos procuravam atendimento para problemas bucais, o que, como apontado no presente estudo, também influencia os escores de ao menos um dos domínios da qualidade de vida.

Todos os pacientes sem câncer foram entrevistados nos ambulatórios da clínica médica e da clínica dermatológica, e não possuíam histórico atual ou passado de câncer. Embora 11,3% dos participantes do estudo tenham relatado dor de dente no período de trinta dias antecedendo a coleta de dados (uma proporção compatível com a prevalência dessa condição na população em geral²³), a busca por atendimento de saúde não foi motivada pela dor de dente.

Não se pode afirmar que os escores de qualidade de vida aqui aferidos sejam referência para a população como um todo, pois a amostra não foi probabilística. No entanto, o presente estudo pôde inferir que nem toda a redução que foi observada nos escores de qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço deve ser imediatamente relacionada à doença ou aos seus tratamentos. Pôde também chamar atenção para os fatores sociodemográficos que modificam alguns dos indicadores de qualidade de vida mesmo na ausência de doença.

Conclusões

Os resultados aqui relatados reforçam a hipótese de que o questionário apresenta validade discriminante. Os pacientes sem câncer apresentaram escores de qualidade de vida pouco abaixo do valor máximo e significativamente mais elevados que os pacientes com câncer. Em sua maioria, esses escores não foram modificados por fatores sociodemográficos. A utilização de questionários de qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço é um importante elemento de avaliação da progressão da doença e da efetividade dos tratamentos, e a conclusão do presente estudo reforça a indicação de seu uso em nosso meio.

Conflito de interesses: Nenhum declarado.

Recebido em: 27/01/11

Versão final apresentada em: 14/09/11

Aprovado em: 14/12/11

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  27 Jan 2011
• Aceito
  14 Dez 2011
• Revisado
  14 Set 2011