Fatores associados à cura e ao abandono do tratamento da tuberculose na população privada de liberdadeRESUMO:
Objetivo: Este estudo objetivou investigar os fatores associados aos desfechos de cura e abandono na população privada de liberdade com tuberculose.
Métodos: Estudo quantitativo, observacional e analítico. Realizado com dados oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), de tuberculose da população privada de liberdade nos anos de 2007 a 2016 no estado da Paraíba. Foram incluídas as notificações de indivíduos maiores de 18 anos notificados como “casos novos” e como encerramento por “cura” ou “abandono”. Excluíram-se aqueles que até dezembro de 2016 não tinham a situação de encerramento. Realizaram-se estatísticas bivariada e multivariada, por meio de regressão de Poisson.
Resultados: Com 614 notificações, a maioria foi do sexo masculino (93,8%). Na análise bivariada, houve associação estaticamente relevante dos desfechos com síndrome da imunodeficiência adquirida (p = 0,044), sorologia para vírus da imunodeficiência humana (p = 0,048) e não realização de baciloscopia de acompanhamento (p = 0,001). Na análise multivariada ajustada, a síndrome da imunodeficiência adquirida (risco relativo - RR = 1,998; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,078 - 3,704; p = 0,028) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (RR = 5,211; IC95% 2,158 - 12,583; p < 0,001*) permaneceram significativamente associadas ao desfecho de abandono.
Conclusão: Os desfechos de cura e abandono estão associados principalmente com a realização ou não da baciloscopia de acompanhamento e com a síndrome da imunodeficiência adquirida.
Palavras-chave: Tuberculose; População privada de liberdade; Tratamento; Fatores de risco
ABSTRACT:
Objective: This study aimed to investigate the factors associated with the outcomes of recovery and abandonment in the incarcerated population with tuberculosis.
Methods: A quantitative and observational analytical study was performed with data from the Notification Disease Information System (Sinan), tuberculosis data from the incarcerated population in the state of Paraiba from 2007 to 2016; Notifications of individuals over the age of 18, reported as “new cases” and the outcome, “recovery” or “abandonment” status were included. Those people who until December 2016 had no outcome information were excluded. Analyses were performed using bivariate and multivariate statistics from the Poisson regression.
Results: Of the 614 notifications, most were male (93.8%). In the bivariate analysis, there was a statistically relevant association of outcomes with Acquired Immunodeficiency Syndrome (p = 0.044), Human Immunodeficiency Virus (HIV) serology (p = 0.048) and lack of completion of follow-up bacilloscopy (p = 0.001). In the adjusted multivariate analysis, Acquired Immunodeficiency Syndrome (RR = 1.998; 95%CI 1.078 - 3.704; p = 0.028) and lack of completion of follow-up bacilloscopy (RR = 5.251; 95%CI 2.158 - 12.583; p <0.001*) remained significantly associated with the dropout outcome.
Conclusion: Recovery and abandonment outcomes were mainly associated with whether the follow-up bacilloscopy was performed or not and Acquired Immunodeficiency Syndrome.
Keywords: Tuberculosis; Prisoners; Therapeutics; Treatment; Risk factors
INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de saúde pública cujo alcance de metas para sua cura e redução do abandono ao tratamento por parte do doente são as principais questões discutidas pelo Ministério da Saúde (MS) para efetivar o seu controle1.
Estudos realizados em Uganda e na República do Congo enfatizaram que a TB é considerada um problema sanitário no sistema prisional ao redor do mundo e que muitos países estão enfrentando um verdadeiro surto da doença no local2,3. Em 2017, no Brasil, 10,5% dos casos novos de TB notificados foram na população privada de liberdade (PPL). Já o estado da Paraíba teve 1.031 casos novos, com um coeficiente de incidência de 25,6 casos / 100 mil habitantes4.
Estudos apontam que a maior incidência da TB nas prisões está diretamente relacionada às condições de superlotações, pouca ventilação, iluminação e alta prevalência de outras comorbidades no local, fatores que favorecem a transmissão5,6.
Além de o encarceramento ser um fator de risco para a infecção por TB, a infecção dentro das prisões pode ter ligação com a da população em geral, uma vez que há um grande fluxo de pessoas que circulam entre os dois ambientes. Dessa forma, os programas e políticas públicas para o controle da TB devem considerar a importância de se reduzir a transmissão da doença nas prisões, o que, consequentemente, pode refletir na população geral7,8.
Destarte, faz-se necessário identificar quais são as intervenções positivas no diagnóstico precoce e no tratamento do doente até que se alcance a cura9, bem como conhecer estratégias para melhorar os desfechos do tratamento e evitar a resistência aos medicamentos ocasionada pelos abandonos recorrentes3.
Para a gestão, os indicadores de proporção do tipo de encerramento dos casos de TB como cura, abandono e óbito refletem na efetividade dos programas e do tratamento. Reforça-se que, para o alcance das metas estabelecidas, é necessário conhecer a PPL, garantir visibilidade para o planejamento de medidas efetivas para que, enfim, se obtenha um impacto positivo nos indicadores gerais10,11.
Nesse contexto, é fundamental realizar uma investigação de quais fatores podem contribuir nos desfechos de cura e abandono para, dessa forma, colaborar no planejamento de ações que tenham impacto na redução dos desfechos desfavoráveis. Ante o exposto, o presente estudo tem por objetivo investigar os fatores associados aos desfechos de cura e abandono na PPL acometida por TB.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo quantitativo, observacional e analítico, realizado com base em dados secundários oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba, referentes aos casos notificados de TB na PPL nos anos de 2007 a 2016.
Para a composição da amostra, incluíram-se as notificações de sujeitos maiores de 18 anos que deram entrada no sistema como “caso novo” e cujo caso aparece como encerrado por “cura” ou “abandono”. Excluíram-se aqueles que até dezembro de 2016 não tinham a situação de encerramento. Consideram-se “casos novos” todo paciente que nunca se submeteu ao tratamento de TB ou o fez por até 30 dias. A situação de encerramento “cura” é quando o paciente completou o tratamento da TB, e o “abandono” se dá nos casos de TB ativa em pacientes que deixaram de tomar a medicação por 30 dias consecutivos ou mais.
Para fins de análise, a variável “baciloscopia de acompanhamento” foi codificada para abranger a realização de baciloscopia de acompanhamento que deve ser executada durante o tratamento do doente. Baseando-se nas recomendações do MS, é preconizado que o doente tenha no mínimo duas baciloscopias negativas, se inicialmente bacilífero, para que seja considerado curado11. Sendo assim, estabeleceu-se, no presente estudo, considerar as notificações que constavam com no mínimo duas baciloscopias como “realizado” e aquelas que não constavam como “não realizado”.
Inicialmente, realizou-se a análise estatística descritiva, objetivando caracterizar a amostra. Foram calculadas as frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas, bem como as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis quantitativas. Em seguida, empregou-se o teste χ2 de Pearson (ou o teste exato de Fisher, quando apropriado) para determinar a associação entre os desfechos (cura ou abandono) e as variáveis independentes (sexo, idade, escolaridade, teste tuberculínico, forma, agravos associados, como acquired immunodeficiency syndrome - AIDS - e diabetes, cultura de escarro, vírus da imunodeficiência humana - HIV -, baciloscopia de diagnóstico, baciloscopia de acompanhamento e tratamento supervisionado). O nível de significância foi fixado em p < 0,05. Posteriormente, realizou-se análise de regressão de Poisson para determinar a magnitude das associações observadas na análise bivariada. O modelo multivariado foi construído com base na significância estatística das variáveis na análise bivariada, bem como na relevância clínica e epidemiológica (fatores de confundimento, como sexo, idade e HIV). Todas as análises foram conduzidas com o auxílio do software IBM SPSS Statistics versão 20.0, considerando um intervalo de confiança de 95%.
O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, obtendo, assim, o parecer de aprovação, sob nº 52879215.4.0000.5187. Além disso, procurou-se seguir as recomendações explicitadas na declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais.
RESULTADOS
No período correspondente ao estudo, de janeiro de 2007 a dezembro de 2016, foram realizadas 614 notificações de casos novos advindos da PPL, com 93,8% (n = 576) referentes ao sexo masculino. Observam-se os dados sociodemográficos na Tabela 1.
A Tabela 2 mostra o perfil clínico dos sujeitos notificados com TB durante o período do estudo, assim como a realização de exames para diagnóstico e acompanhamento da patologia.
De acordo com a Tabela 3, verificou-se associação estatisticamente significativa entre os desfechos (cura ou abandono) e a AIDS (p = 0,044), a sorologia para HIV (p = 0,048) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (p = 0,001). A proporção de abandono foi significativamente maior entre indivíduos com AIDS (33,3%) e que não realizaram baciloscopia de acompanhamento (21,2%).
De acordo com a Tabela 4, a AIDS (risco relativo - RR = 1,998; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,078 - 3,704; p = 0,028) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (RR = 5,211; IC95% 2,158 - 12,583; p < 0,001*) permaneceram significativamente associadas ao desfecho de abandono.
DISCUSSÃO
Na caracterização dos sujeitos do estudo, a PPL mostrou-se formada predominantemente por homens pardos, adultos jovens e com oito anos ou menos de estudo, o que está em consonância com o cenário nacional do sistema prisional12,13 e com estudos recentes sobre TB na PPL1,14,15. O perfil encontrado chama atenção para o agravante social da problemática: trata-se de uma população considerada jovem acometida por uma doença historicamente carregada de estigmas e que se encontra em reclusão em uma fase tida como “economicamente ativa”.
A forma de TB predominante foi a pulmonar, seguida de extrapulmonar, dado semelhante de um estudo realizado em 2017, que avaliou a incidência da TB na PPL no país10. A predominância da TB pulmonar na PPL torna-se preocupante, uma vez que o bacilo tem transmissão aérea, e as condições de superlotação, pouca ventilação e iluminação das unidades prisionais favorecem a disseminação da doença.
Em relação aos dados clínicos e ao manejo dos doentes durante o tratamento, destacam-se alguns achados, como é o caso da realização do tratamento diretamente observado (TDO). Além da baixa realização do TDO nas unidades prisionais, foram encontradas falhas nas notificações, pois muitas delas não continham essa informação. Quando confrontado com a literatura nacional, esse dado traz um alerta: a literatura refere-se ao TDO como uma ferramenta importante para a redução do abandono do tratamento, contribuindo diretamente com o controle da doença11,16,17,18.
Ao considerar-se a existência da equipe de saúde prisional (ESP) para a assistência à PPL, esperava-se uma maior realização de TDO, o que, de fato, não ocorre, levantando questionamentos sobre a assistência prestada pelas equipes para viabilizar a adesão ao tratamento e a obtenção da cura. O MS ressalta no seu manual de 2019 que o TDO é uma importante ferramenta para a adesão terapêutica, principalmente em populações consideradas vulneráveis11.
Os dados apontam ainda uma baixa cobertura de exames para o diagnóstico e o acompanhamento da TB, que são recomendados pelo MS, sobretudo o teste tuberculínico indicado para detecção da infecção latente da TB, principalmente na população com HIV, considerado um relevante instrumento para o auxílio na tomada de decisão para o tratamento da TB latente11.
Tendo em vista a alta prevalência de HIV na PPL19, esperava-se uma maior realização da testagem para o HIV, no intuito de auxiliar no diagnóstico precoce da coinfecção. Entendendo-se a transmissão aérea do bacilo e as altas taxas de ocupação dos presídios brasileiros, o que poderia favorecer um falso positivo no teste tuberculínico, um estudo realizado em 2016 mostra que a equipe de saúde que atua nas unidades prisionais tem como alternativa o raio X de tórax, a cultura de escarro e o teste rápido molecular6.
A testagem para o HIV foi uma variável inserida na ficha de notificação apenas a partir de 2014. Por essa razão, não há como saber com precisão, ao longo do período estudado, como se deu a cobertura do exame, mas, com a inserção dessa informação, observou-se baixa realização, visto que a testagem é preconizada para todos os doentes. Em um estudo multicêntrico brasileiro e em um estudo internacional, salienta-se a necessidade de maior ênfase no diagnóstico precoce e no acompanhamento da coinfecção TB/HIV19,20,21.
Outro exame importante é a cultura de escarro, que consta do plano nacional pelo fim da TB. Sua ampla realização foi estabelecida como uma das estratégias para o controle da doença22. A PPL estudada não teve amplo acesso a esse exame, o que é preocupante, uma vez que ele propicia a confirmação bacteriológica e tornou-se uma ferramenta relevante nas tomadas de decisão no tratamento da doença e na detecção de resistência bacteriana23.
Questiona-se também a baixa realização do raio X de tórax, que vem se mostrando pertinente no diagnóstico da TB pulmonar no ambiente penitenciário6,24. Sendo assim, seu acesso deve ser amplamente ofertado25 como triagem dos presos ingressos e para diagnóstico dos que já estão reclusos24.
As análises bi e multivariadas indicam associação da AIDS com os desfechos, sendo maiores as proporções de abandono nos indivíduos com a doença. Essa relação pode ser ainda mais grave, conforme um estudo publicado em 2017, que mostrou que a coinfecção TB/AIDS pode levar ao óbito pelas condições de saúde do doente com AIDS26.
Outra associação encontrada foi o HIV, corroborando outros estudos que afirmam que a coinfecção TB/HIV dificulta a adesão ao tratamento, o que pode ocasionar o abandono18,27.
A realização da baciloscopia de escarro para diagnóstico não mostrou associação estatisticamente significativa para os desfechos, porém se salienta que a realização do exame é de suma importância, pois permite o diagnóstico de doentes bacilíferos, as principais fontes de transmissão da doença11.
Já a baciloscopia de acompanhamento exibiu uma associação significativa nas análises bi e multivariadas, principalmente quando se observa que a proporção de abandono foi maior nos pacientes que não realizaram o exame. O MS preconiza a realização mensal do exame para o acompanhamento da carga de bacilos do doente durante seu tratamento e ressalta que, no ambiente de encarceramento, sua realização é ainda mais relevante, pois permite avaliar a presença de bacilos e, consequentemente, a avaliação de risco para os contatos do doente11.
Para além da discordância com o preconizado pelo MS, esse dado pode levantar outra questão importante, de que a realização periódica do exame só é possível quando se tem um acompanhamento e um consequente vínculo com o doente, o que deveria ser realizado pela ESP. O vínculo com os doentes propicia a percepção do profissional acerca de sinais apresentados pelos doentes em relação à possibilidade de abandono do tratamento28.
Também é preciso refletir se existem profissionais de segurança e de saúde suficientes para a prestação de serviço que proporcione a criação do vínculo e o acompanhamento mensal do doente no sistema prisional. Entende-se que a dinâmica nas unidades prisionais preza pela segurança dos privados de liberdade e dos profissionais de saúde, dessa forma, estes precisam contar com o apoio dos agentes penitenciários para transitarem no ambiente prisional e para a condução do privado de liberdade às unidades prisionais. Pois, tratando-se da PPL, o cuidado e o vínculo tornam-se ainda mais importantes, pela condição de vulnerabilidade do doente29.
O acompanhamento durante o tratamento precisa ser realizado de forma holística pela ESP, que, segundo a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), deve ser multiprofissional e capacitada para ofertar ações de prevenção e tratamento de agravos à saúde28. A PNAISP esclarece também que o sujeito está em situação de privação de liberdade e não do direito do cuidado integral à saúde30,31.
Dessa forma, é necessário construir estratégias eficazes, capazes de oferecer um atendimento integrado, humanizado e de qualidade priorizando ações preconizadas no combate à TB, assegurando ao doente direitos e cuidados à sua saúde.
Considera-se importante vislumbrar a condição de reclusão do privado de liberdade como uma oportunidade ímpar de intervir no diagnóstico e no tratamento da TB, principalmente por ser uma doença infectocontagiosa, para que haja uma redução na carga da doença dentro e fora das unidades prisionais9.
Este estudo tem como principal limitação a utilização de dados secundários. Porém esse tipo de fonte de dados torna-se uma alternativa significativa, ainda mais quando se trabalha um tema tão complexo como a TB na PPL. Os dados secundários, se bem trabalhados, apresentam vantagens, principalmente por sua alta cobertura e baixo custo10.
Além disso, a definição de “baciloscopia de acompanhamento” adotada no estudo pode ter influenciado nos resultados encontrados, uma vez que há a possibilidade de o sujeito ter abandonado o tratamento em qualquer momento, não sendo possível a realização de, no mínimo, duas baciloscopias.
Os achados mostram que os doentes de TB na condição de privados de liberdade não recebem intervenções preconizadas para o diagnóstico precoce, e, no período de tratamento da doença, o vínculo entre a equipe e o doente é superficial. A realização das ações preconizadas pelo MS deve ser realizada pela ESP, que conta com profissionais habilitados para o manejo da doença, como médico, enfermeiro e técnico de enfermagem.
O estudo contribui para levantar a discussão sobre a importância da baciloscopia de acompanhamento nas unidades prisionais, além de demonstrar que o acompanhamento e o vínculo durante o tratamento são essenciais para que se alcance a cura. Dessa forma, coopera-se para a melhoria da saúde pública, com a diminuição da disseminação do bacilo, o controle e o combate à doença no sistema prisional.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba a disponibilização dos dados, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) a concessão da bolsa para a autora e a Taise Ribeiro de Morais, in memoriam, integrante do projeto de pesquisa que resultou neste trabalho.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
17 Jul 2020 -
Data do Fascículo
2020
Histórico
-
Recebido
16 Out 2019 -
Revisado
04 Mar 2020 -
Aceito
09 Mar 2020
