Acompanhamento em programas de saúde auditiva infantil: Uma revisão integrativa

Resumos

O diagnóstico da perda auditiva no Brasil é tardio. Um dos fatores que pode explicar este fato, mesmo diante de inúmeros programas de triagem auditiva implementados, pode ser a evasão das famílias, não concluindo a avaliação auditiva da criança. Objetivou-se descrever como vem sendo conduzido o acompanhamento audiológico nos Programas de Saúde Auditiva Infantil do Brasil, especialmente em relação aos exames realizados, adesão das famílias ao acompanhamento audiológico e ações educativas desenvolvidas. Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, cuja pergunta norteadora foi: como vem sendo conduzido o acompanhamento audiológico nos Programas de Saúde Auditiva Infantil do Brasil? Levantamento nas seguintes bases de dados: Lilacs, Medline, IBECS e CidSaúde, utilizando combinações entre os termos “acompanhamento”, “audição” e “triagem neonatal”. Inicialmente, os 1130 artigos encontrados foram triados por títulos e resumos. Foram lidas na íntegra as 21 publicações pré-selecionadas por título e resumo, constatando-se que 12 artigos respondiam a pergunta desta revisão. Os exames para triagem auditiva e acompanhamento audiológico mais utilizados foram Emissões Otoacústicas e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, além de avaliação comportamental, timpanometria e reflexos acústicos. Três estudos referiram a presença de ações educativas nos programas e apenas um deles especificou os profissionais que as realizaram, sendo o profissional enfermeiro o que mais efetuou estas atividades. O percentual de famílias que aderiram ao acompanhamento variou consideravelmente. Acredita-se ser interessante observar recomendações de entidades locais e internacionais para realização do acompanhamento audiológico, buscando um padrão de qualidade e efetividade nos programas e a qualidade da avaliação audiológica.

Audição; Triagem Neonatal; Recém-Nascido; Lactente

In Brazil, hearing loss diagnosis does not occur in early years.  Among various factors that could explain this fact is that the parents do not know well about hearing health for their children, and then do not attend for the follow-up.  This literature review had as main goal to describe how the follow up has been done in Brazil, especially regarding to the audiologic exams, regarding to the follow up by the family, and regarding to educations activities for the health professionals.  In order to achieve that, an integrative review of the literature was done, leaded by the question: How the audiologic follow up has been done for the newborn hearing screening programs?  It was used the the following databases: Lilacs, Medline, IBECS and CidSaúde using combinations of the terms “follow-up studies”, “hearing” and “newborn screening”. Initially, 1130 articles were screened by titles and abstracts. Then, 21 full articles were pre-selected by title and summary.  Twelve articles answered the question of this review.  The results indicated that tests for hearing screening and audiologic were used more Evoked otoacoustic emissions and auditory brainstem response, and behavioral assessment, tympanometry and acoustic reflexes. Three studies reported the presence of educational programs and only one specified professionals realized that, being the nurse what else made these activities. The percentage of families who joined the monitoring varied considerably. It was interesting to see that those recommendations from local and international entities to perform the audiologic, seeking a standard of quality and effectiveness in the programs and the quality of the audiological evaluation.

Hearing; Neonatal Screening; Newborn; Infant

INTRODUÇÃO

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) permite a detecção de possíveis alterações auditivas em neonatos e lactentes, viabilizando o diagnóstico da perda auditiva antes do terceiro mês, para que a intervenção ocorra antes dos seis meses de vida, como preconiza a literatura nacional e internacional^1,2, com o intuito de evitar atrasos significativos no desenvolvimento da linguagem dessas crianças, caso não sejam diagnosticadas^3,4.

Desde 1994, o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), recomenda a realização da Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU), ou seja, a triagem auditiva em todos os neonatos nascidos², assim como a identificação dos que possuem indicadores de risco para perda auditiva^5,6, fundamental para a existência do protocolo de monitoramento do neonato ou lactente de risco. Todas essas recomendações servem para nortear ações de saúde pública, de modo a prevenir e orientar a população com relação aos cuidados com a saúde auditiva.

Mesmo diante da importância da intervenção o mais cedo possível, o diagnóstico da perda auditiva no Brasil é tardio, acontecendo por volta dos 3 a 4 anos de idade e levando até 2 anos para ser concluído⁷. Um dos fatores que podem estar explicando esta identificação tardia, mesmo diante de inúmeros programas de triagem auditiva implementados, pode ser a evasão das famílias. Ou seja, as mesmas não comparecem ao acompanhamento audiológico quando há encaminhamento e, por consequência, não concluem a avaliação auditiva da criança. Assim, é necessário realizar os acompanhamentos audiológicos e observar como este vem sendo conduzido nos Programas de Saúde Auditiva Infantil no Brasil, para que essa realidade seja modificada.

A necessidade de assegurar o monitoramento auditivo de lactentes com indicadores de risco advém do aumento na possibilidade de perda auditiva de início tardio ou progressiva nesses indivíduos. Alguns fatores podem favorecer este monitoramento, trazendo melhorias na efetividade do programa de saúde auditiva infantil, como o investimento em orientação às famílias quanto à importância da audição para o desenvolvimento da linguagem, visando melhorar sua adesão ao acompanhamento audiológico e, consequentemente, proporcionar o diagnóstico de uma eventual perda auditiva^1,4,8. Em determinados casos, mesmo não havendo a presença de indicadores de risco, a família deveria retornar ao programa após a triagem auditiva para a realização de outros exames auditivos na criança, a fim de concluir o diagnóstico.

Considerando este contexto, algumas propostas podem ser utilizadas para maior envolvimento dos diversos profissionais de saúde nos Programas de Saúde Auditiva Infantil, para uma maior conscientização sobre os indicadores de risco que podem estar relacionados à perda auditiva, podendo-se destacar as ações educativas. Recomenda-se então, investir na transformação dos saberes dos profissionais que lidam com neonatos e lactentes, podendo atuar de forma multiplicadora de conhecimentos aos familiares, além de identificar a necessidade de encaminhamento a um serviço de avaliação auditiva. As ações educativas têm se mostrado úteis para subsidiar as práticas direcionadas dos profissionais de saúde, fazendo destes profissionais, agentes de mudanças individuais e coletivas no contexto biopsicossocial das famílias. Assim, esses profissionais assumem o papel de facilitadores do processo de educação em saúde da população^9,10.

Para tanto, torna-se importante investigar sobre o acompanhamento audiológico nos Programas de Saúde Auditiva Infantil. Por isso, optou-se pela realização de uma revisão integrativa, que teve como objetivo descrever como vem sendo conduzido o acompanhamento audiológico nos Programas de Saúde Auditiva Infantil do Brasil, abordando especialmente o que se refere aos exames realizados, à adesão das famílias ao acompanhamento audiológico e às ações educativas desenvolvidas.

MÉTODOS

Esta pesquisa consiste de uma revisão integrativa da literatura, método que permite a incorporação de evidências na prática e tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de modo sistemático e ordenado, contribuindo para aprofundar o conhecimento sobre o tema investigado¹¹. A elaboração da revisão integrativa foi seguida de 6 fases: elaboração da pergunta norteadora, 2ª) busca ou amostragem na literatura, 3ª) coleta de dados, 4ª) análise crítica dos estudos incluídos, 5ª) discussão dos resultados e 6ª) apresentação da revisão integrativa¹².

Visando atingir o objetivo desta revisão, foi elaborada a seguinte pergunta norteadora: como vem sendo conduzido o acompanhamento audiológico nos Programas de Saúde Auditiva Infantil do Brasil?

Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca no mês de janeiro de 2013, via endereço eletrônico, nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS) e Literatura sobre Cidades/Municípios Saudáveis (CidSaúde).

Foram utilizadas, para a busca dos artigos, todas as possíveis combinações entre o termo livre “acompanhamento” e os descritores controlados “audição” e “triagem neonatal”, encontrados via Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os resultados das buscas por combinação de descritores (“audição” and “triagem neonatal” and “acompanhamento”, “audição” and “triagem neonatal”, “audição” and “acompanhamento”, “triagem neonatal” and “acompanhamento”), segundo a base de dados, podem ser observados na Tabela 1.

Tabela 1
– Publicações encontradas a partir da combinação dos descritores, segundo a base de dados. Recife, 2013

Descritores	Lilacs	Ibecs	Medline	CidSaúde	Total de publicações
“audição” and “triagem neonatal” and “acompanhamento”.	6 artigos	0 artigos	10 artigos	0 artigos	16
“audição” and “triagem neonatal”.	72 artigos	14 artigos	841 artigos	0 artigos	927
“audição” and “acompanhamento”.	83 artigos	1 artigo	40 artigos	0 artigos	124
“triagem neonatal” and “acompanhamento”.	25 artigos	0 artigos	38 artigos	0 artigos	63
TOTAL	186 artigos	15 artigos	929 artigos	0 artigos	1.130

Após a busca, foram identificadas 1130 publicações, das quais 186 foram encontradas na Lilacs, 15 no IBECS, 929 na Medline e nenhuma na CidSaúde.

Deste total, foram apenas incluídos os artigos que atenderam aos seguintes critérios: artigos publicados em Português, Inglês e Espanhol; artigos publicados até o ano de 2012, sem limite mínimo de data; abordar o acompanhamento audiológico realizado em neonatos e lactentes em Programa de Saúde Auditiva Infantil do Brasil. Foram excluídas: pesquisas que abordassem apenas o acompanhamento nas etapas de intervenção, em casos de perda auditiva diagnosticada; publicações que não constituíam artigo original de pesquisa, como relatos de casos informais, capítulos de livros, dissertações, teses, reportagens, notícias, editoriais, textos não científicos. Os artigos que apareceram em mais de uma base de dados foram contabilizados apenas uma vez.

Foram lidos os títulos e resumos dos 1130 artigos para verificar sua adequação aos critérios de inclusão, e assim, sua adequação ao tema em estudo. A partir desta pré-seleção, restaram 21 artigos, que posteriormente foram lidos na íntegra com objetivo de constatar sua adequação ao tema acompanhamento audiológico em Programa de Saúde Auditiva Infantil do Brasil. Após leitura dos textos completos, averiguou-se que 12 artigos respondiam a pergunta proposta nesta revisão. Salienta-se que, nesta etapa de seleção ocorreram reuniões entre os autores da pesquisa, para esclarecer dúvidas quanto à inclusão ou exclusão dos estudos. Tal procedimento visou reduzir vieses na seleção, conferindo-lhe maior segurança e rigor.

Para avaliar o rigor metodológico dos 12 estudos selecionados, foi utilizado o instrumento adaptado do Critical Appraisal Skills Programme (CASP), composto por 10 itens: objetivo, adequação metodológica, apresentação dos procedimentos teóricos e metodológicos, seleção da amostra, procedimento para a coleta de dados, relação entre o pesquisador e pesquisados, consideração dos aspectos éticos, procedimento para a análise dos dados, apresentação dos resultados e importância da pesquisa. Para cada item citado, foi atribuído o valor 0 (zero) ou 1 (um), sendo o resultado final representado pela soma das pontuações, podendo chegar ao escore máximo de 10 pontos¹³.

Os artigos selecionados foram classificados de acordo com as pontuações: nível A – 6 a 10 pontos (boa qualidade metodológica e viés reduzido) ou nível B – até 5 pontos (qualidade metodológica satisfatória, porém com risco de viés aumentado). Ao final da avaliação, todos os estudos foram classificados em nível A, permanecendo na amostra.

Após o processo de classificação, foi realizada a coleta dos dados nestes 12 artigos selecionados, sendo extraídas as seguintes informações: base de dados onde se encontrava indexado; título, autores, periódico, ano de publicação, idioma; objetivos do artigo; população ou entidade estudada; nível de evidência; características metodológicas; informações sobre o acompanhamento audiológico. Posteriormente, foi realizada a discussão dos estudos selecionados para a apresentação desta revisão integrativa.

Os resultados fazem parte da revisão de 12 artigos originais de pesquisa, que atenderam aos critérios desta revisão e apresentavam boa qualidade e rigor metodológico. Todas as publicações selecionadas possuem metodologia quantitativa.

Os artigos também foram classificados segundo os 7 Níveis de Evidência¹⁴, sendo 2 deles enquadrados no nível de evidência 4 e os 10 artigos restantes, no nível 6.

Na Figura 1, encontram-se apresentadas as características dos artigos selecionados para esta revisão integrativa.

REVISÃO DA LITERATURA

Dentre os resultados encontrados acerca das características dos programas de Saúde Auditiva descritos nos artigos, foram identificados os seguintes temas a serem discutidos: exames realizados para a avaliação auditiva, adesão ao acompanhamento audiológico e ações educativas como favorecedoras do acompanhamento audiológico.

Os exames realizados para triagem e acompanhamento audiológico nos programas referidos nos artigos desta revisão foram principalmente o EOAT e o PEATE, embora também tenham sido citados a Imitanciometria, o RCP, EOAPD e a Audiometria comportamental.

O Comitê Multiprofissional de Saúde Auditiva (COMUSA) expõe algumas recomendações, uma delas se refere aos métodos de avaliação auditiva, como a indicação da identificação de perdas auditivas por meio de triagem auditiva com métodos sensíveis e específicos, recomendando-se a utilização de medidas eletrofisiológicas (PEATE) e/ou eletroacústicas (registro das EOAE - por Estímulo Transiente ou Produto de Distorção)¹⁵.

O exame de Emissões Otoacústicas (EOA) apresenta alta sensibilidade, é mais rápido do que o PEATE, levando aproximadamente um minuto por orelha, simples, de fácil aplicação e interpretação e tem sido bastante recomendado para TAN. A desvantagem é que não identifica as alterações retrococleares, comuns em neonatos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e sofrem maior interferência das alterações de orelha externa (como vérnix) e de orelha média (como as otites). A associação dos dois procedimentos (EOA e PEATE) de triagem em UTIN já vem sendo recomendada pelo National Institute of Health nos bebês que obtiverem resultado ‘falha’ nas EOA, antes da alta hospitalar¹⁶.

Em sua última publicação, o JCIH (2007) recomendou a inclusão do PEATE nos neonatos que permanecerem em UTIN por mais de 5 dias, associado ao exame de EOA². O protocolo de duas etapas, com EOA + PEATE em equipamento automático, tem a vantagem de identificar as alterações retrococleares, sendo assim mais indicado para populações de alto risco. Essa associação traz como desvantagens o custo mais elevado e maior tempo para TAN, aproximadamente 10 minutos¹⁶.

O estudo de Alvarenga e colaboradores traz a proposta do Projeto Modelo de Saúde Auditiva no Recém-Nascido, que consiste na realização da TANU em duas etapas, teste e reteste, por meio de EOAT. Ainda, é garantido um momento de orientação acerca da importância da realização da TAN, com a mãe ainda no leito, antes da alta hospitalar. A triagem é realizada preferencialmente antes da alta hospitalar e o reteste (acompanhamento audiológico), no dia do Teste do Pezinho realizado no hospital maternidade¹⁷.

O COMUSA ainda afirma que, nos casos de resultado ‘falha’ com a utilização do método das EOA, recomenda-se a utilização do PEATE automático antes da alta hospitalar, e/ou no retorno para reteste, medida que pode diminuir o número de encaminhamentos desnecessários para diagnóstico. Respostas normais no PEATE automático em ambas as orelhas devem ser consideradas como triagem satisfatória. Porém, este comitê ainda recomenda orientação aos pais ou responsáveis no sentido de enfatizar que, no caso de suspeita de dificuldades no desenvolvimento das habilidades auditivas, um serviço de referência em saúde auditiva deve ser procurado imediatamente¹⁵.

Os programas de identificação da perda auditiva viabilizam o diagnóstico e a intervenção em um período determinante para o desenvolvimento da linguagem. No entanto, para que os objetivos de tais programas sejam alcançados é essencial que haja a adesão das famílias em todas as fases deste processo¹⁸.

Diferentes indicadores de qualidade são propostos para os Programas de Saúde Auditiva Infantil, como o índice de adesão e evasão das famílias. O JCIH propõe/recomenda que, para um programa ser considerado de qualidade, a triagem deve ser realizada em pelo menos 95% dos recém-nascidos e, entre aqueles que obtiverem o resultado “falha”, no mínimo 90% devem ser submetidos à avaliação audiológica até o terceiro mês de vida².

Porém, autores têm evidenciado o enfrentamento de grandes dificuldades devido às altas taxas de evasão das famílias nas diferentes fases do programa de saúde auditiva, embora os programas existentes busquem seguir tais recomendações e atingir estes índices^7,19.

Em pesquisa realizada em Massachusetts, nos Estados Unidos, 11% das crianças que obtiveram resultado ‘falha’ na triagem auditiva não cumpriram o acompanhamento audiológico, ou seja, não retornaram para seguimento¹⁹. Já em estudo conduzido na Itália, observou-se perda de 255 (16,46%) dos lactentes, que não retornaram para completar a avaliação audiológica²⁰.

Em pesquisa sobre os motivos para o não comparecimento do lactente ao acompanhamento audiológico, apontou-se um conjunto de aspectos: baixa escolaridade dos pais, dificuldades financeiras para trazer a criança para a avaliação, confusão em relação aos diferentes agendamentos e encaminhamentos pós-natal, e o fato da mãe possuir mais filhos e observar no cotidiano as reações do lactente aos sons. É sugerido ainda que o desconhecimento das mães em relação ao direito de seus filhos à triagem e às repercussões da surdez no desenvolvimento da fala e da linguagem da criança corroboram para a não adesão. Assim, acredita-se que vários fatores podem atuar como influenciadores na adesão das famílias dos lactentes aos programas de triagem²¹.

Em outro estudo, foram encontrados como fatores socioeconômicos e demográficos entre as mães que não concluíram a triagem auditiva agendada: mães que tinham escolaridade inferior ao ensino médio, que eram provenientes de famílias de baixa renda e viviam em áreas rurais, fora do município de Recife²².

Fica clara a necessidade de realização de estudos que avaliem condições demográficas e socioeconômicas e relacionem tais aspectos com os resultados encontrados em triagens auditivas realizadas em maternidades. Adicionalmente, é reconhecida a importância de estudos que visem investigar causas e soluções relacionadas às condições socioeconômicas desfavoráveis identificadas na população participante desse tipo de estudo²³.

Poucos foram os programas que citaram a adoção da educação em saúde auditiva como uma prática rotineira, o que poderia funcionar como estimuladores da adesão ao acompanhamento audiológico, ao passo que os pais ou responsáveis teriam empoderamento em relação ao cuidado com a saúde auditiva da criança.

A promoção em saúde embasa uma nova abordagem no contexto da saúde pública, o modelo radical de educação em saúde, que prioriza o rompimento da verticalidade na relação profissional-usuário e reconhece o usuário como portador de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado²⁴.

O empoderamento inclui a promoção da conscientização e fornecimento de informações sobre o campo da saúde e habilidades vitais, possibilitando ao indivíduo autonomia para fazer suas escolhas. Originário da palavra inglesa empowerment, toma emprestadas as noções de distintos campos de conhecimento, como as ciências sociais e da saúde, e está associado a formas alternativas de trabalho com as realidades sociais²⁴.

Em relação aos profissionais que realizaram a educação em saúde auditiva aos familiares, a maioria era da área de Enfermagem, ratificando o encontrado na literatura.

Estudo sugere que a orientação do médico ou da enfermeira sobre a necessidade do exame parece ter motivado as mães a buscarem o serviço de avaliação auditiva, ainda que a mãe não soubesse bem qual era o exame e para quê ele servia. Este comportamento pode se justificar pelo fato de ainda se viver em uma sociedade em que médicos e alguns profissionais da saúde gozam de muito prestígio, e suas orientações são seguidas sem questionamentos. A participação efetiva dos profissionais que compõem o corpo clínico do hospital no programa pode garantir a informação aos pais quanto aos procedimentos para a realização da triagem, destacando-se a atuação do setor de Enfermagem que, em geral, está bastante próximo às mães e bebês em sua estadia no hospital. Os programas podem se beneficiar bastante desta parceria²⁵.

Outro aspecto importante a ser considerado nos Programas de Saúde Auditiva Infantil é a identificação dos indicadores de risco. A identificação dos indicadores de risco dos neonatos e lactentes atendidos em um serviço de TAN torna-se importante para o seu monitoramento, possibilitando o acompanhamento audiológico e o direcionamento das ações de prevenção e promoção à saúde auditiva⁶.

O JCHI, recomenda a realização da triagem auditiva em todos os neonatos nascidos, assim como a identificação dos que possuem indicadores de risco para perda auditiva, fundamental para que haja o protocolo de acompanhamento do neonato ou lactente de risco, dada a possibilidade de perda auditiva de início tardio ou progressiva^2,5,6.

CONCLUSÃO

O acompanhamento audiológico vem sendo realizado de diversas formas, porém com alguns pontos em comum entre os Programas de Saúde Auditiva Infantil estudados.

Os exames para triagem auditiva e acompanhamento audiológico mais utilizados foram EOA e PEATE e, em alguns casos, se fez uso de avaliação comportamental, timpanometria e reflexos acústicos. A ordem em que estes exames foram inseridos nos programas também variou, enquanto que as situações que exigiram acompanhamento foram o resultado ‘falha’ no exame de triagem e/ou a presença de indicadores de risco para perda auditiva.

As famílias foram convidadas para a etapa de acompanhamento audiológico no momento da triagem. Além disso, pouco se aproveitou de outras atividades do hospital para favorecer as voltas para o acompanhamento audiológico, o que funcionaria como estratégia para garantir o retorno da família ao programa, otimizando o tempo e aproveitando assim uma única volta ao centro de saúde para múltiplos fins.

Poucos são os estudos que referiram a importância ou a presença de ações educativas no Programa de Saúde Auditiva Infantil, ação que poderia ser de bastante utilidade para melhorar a adesão ao acompanhamento audiológico, ao passo que elucidaria a real necessidade de detectar a perda auditiva e propiciar a intervenção o mais cedo possível. Apenas um dos estudos especificou os profissionais que realizaram as ações educativas, sendo o profissional enfermeiro o que mais efetuou estas atividades.

O percentual de famílias que aderiram ao acompanhamento audiológico variou consideravelmente nas publicações encontradas, podendo este fato se dever à divergência encontrada no funcionamento dos programas em questão, que apresentaram-se diferentes entre si, assim como aos aspectos relativos à população estudada.

Acredita-se ser interessante observar as sugestões e recomendações de entidades locais e internacionais para a realização do acompanhamento audiológico de neonatos e lactentes, para que se busque não apenas um padrão de qualidade e efetividade nos programas, mas também a qualidade da avaliação audiológica, assegurando a detecção de perdas auditivas o mais cedo possível. Porém, cada programa pode adequar-se de forma a adaptar suas ações à população atendida e ao local em que se encontra.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  may-jun 2014

Histórico

• Recebido
  31 Jan 2013
• Aceito
  20 Maio 2013