Tradução e adaptação brasileira do Questionnaire D'Alimentation

RESUMO:

Objetivo:  traduzir o instrumento em língua francesa "Questionnaire D'Alimentation" para o português brasileiro e realizar a adaptação transcultural em adolescentes brasileiros.

Métodos:  a tradução foi realizada com base em protocolo que consistiu na tradução para o português brasileiro (por um professor formado em Letras e uma Cirurgiã Dentista fluentes em francês), tradução reversa para o francês (realizada por dois professores de francês), revisão por Comitê de especialistas (duas tradutoras, uma nativa e uma juramentada, e duas professoras universitárias, sendo uma Cirurgiã Dentista e uma Fonoaudióloga) e equivalência cultural (pré-teste). A versão utilizada no pré- teste consistiu de 26 questões com cinco respostas possíveis (5-Likert), distribuídas em cinco domínios (Alimentação- mastigação, Hábitos, Carnes, Frutas e Legumes). O pré-teste e teste-reteste foram realizados com uma amostra de 20 adolescentes (10 meninos/10 meninas) de escolas públicas de Piracicaba (Brasil). Nesta fase, a alternativa "não entendi" foi incluída a cada questão, a fim de identificar aquelas não compreendidas. A confiabilidade teste-reteste foi avaliada para cada domínio utilizando os coeficientes de correlação intra-classe (CCI).

Resultados:  no pré-teste, foi observada uma excelente compreensão do instrumento; no teste-reteste, os CCIs variaram entre 0,45-0,81 (moderada a excelente concordância).

Conclusão:  a versão em Português do Questionnaire D'Alimentationmostrou ser de fácil compreensão por parte dos adolescentes brasileiros e útil na avaliação da função mastigatória e dos distúrbios de alimentação e deglutição que podem alterar a ingestão de alimentos.

Descritores: Tradução; Mastigação; Alimentos; Adolescente

ABSTRACT:

Purpose:  to translate the French language instrument "Questionnaire D'Alimentation" to Brazilian Portuguese and culturally adapt it for adolescents.

Methods:  the translation was based on a protocol that consisted of translation to Brazilian Portuguese (by a professor with a Literary Arts degree and a Doctor of Dental Surgery, both fluent in French and Brazilian Portuguese); back-translation into French; revision by a Committee of specialists (two translators, one native and one sworn translator, and two university professors, one being a Doctor of Dental Surgery and a Speech Therapist) and cultural equivalence (pre-test). The version used in the pre-test consisted of 26 questions with five possible responses (5-Likert), distributed in five domains (Food-Mastication, Habits, Meats, Fruits and Vegetables). The pre-test and test-retest was performed with a sample of 20 adolescents (10 boys/10 girls) from public schools of Piracicaba (Brazil). At this stage, the alternative "I did not understand" was added to each question in order to identify those that were not understood. Test-retest reliability was assessed for each domain using intra-class correlation coefficients (ICCs).

Results:  in the pre-test, an excellent comprehension of the instrument was observed; in test-retest, ICCs ranged from 0.45 to 0.81 (moderate to excellent agreement).

Conclusion:  the Portuguese version of the Questionnaire D'Alimentationhas shown to be easy to understand by Brazilian adolescents and useful in the evaluation of the masticatory function and feeding or swallowing disorders that may affect food intake.

KEYWORDS: Translating; Mastication; Food; Adolescent

Introdução

A mastigação é parte importante do processo de digestão, pois é quando ocorre a fragmentação do alimento em partículas diminutas, facilitando a deglutição e digestão dos mesmos com a participação da saliva¹. Durante o processo de mastigação ocorre a contração de vários grupos musculares que levam à aposição rítmica dos dentes gerando pressão entre as cúspides dentárias, que é aplicada ao alimento para a quebra do mesmo². As condições da dentição, tais como o número de dentes presentes e em contato, o tamanho das áreas funcionais de contato e o grau de maloclusão, assim como a ação dos músculos mastigatórios, podem influenciar a qualidade da função mastigatória do individuo^3),(4. Além disso, o comportamento alimentar pode influenciar a quantidade de alimento introduzido à boca, assim alterando sua taxa de digestão e absorção⁵.

Com o objetivo de avaliar a qualidade da função mastigatória, a maioria dos estudos encontrados na literatura utilizaram métodos objetivos de avaliação, tais como as medidas da performance e da eficiência mastigatória^6),(7. Acredita-se que um tipo de método não exclui o outro quando se trata de uma avaliação global do sujeito, principalmente quando se trata da avaliação de indivíduos que estão sob tratamento dentário e/ou fonoaudiológico ou que têm necessidade de tratamento, como forma de se verificar o impacto que certas condições dentárias ou da motricidade orofacial têm sobre a qualidade da mastigação.

Estudos prévios se propuseram a avaliar a habilidade mastigatória por meio da utilização de questionários relacionados à preferência alimentar, à consistência ou à satisfação do sujeito com relação à sua capacidade mastigatória^8)-(10. Ainda, muitos estudos utilizaram a Escala Analógica Visual (VAS) para fazer uma avaliação mais generalizada, onde frente às questões "Quão bem você mastiga?" ou "Você experimenta algum desconforto quando mastiga?", o sujeito remete a um escore visual que varia de zero a 10^6),(8),(11. Uma avaliação simples também foi encontrada, tal como "Considera-se satisfeito com a mastigação?", com respostas dicotômicas SIM/NÃO¹². Um questionário (Questionnaire D'Alimentation) foi desenvolvido em língua francesa para sujeitos portadores de próteses dentárias,moradores de Montreal (Quebec)^13),(14. Este consiste de 38 questões, sendo que 29 questões são relacionadas especificamente à frequência da dificuldade de mastigação de diferentes tipos de alimentos nas duas semanas anteriores à avaliação do sujeito.

Dificuldades de mastigação é o mecanismo mais provável pelo qual precárias condições de saúde bucal podem afetar a ingestão de alimentos, sobretudo os de maior consistência, prejudicando assim o estado nutricional destes indivíduos. Um estudo prévio mostrou que quanto maior o número de dentes acometidos pela cárie, maior a chance de insatisfação com a mastigação¹². Também foi observado que pessoas com problemas para se alimentar apresentam um CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados) mais alto, menos dentes funcionais e necessidade de tratamento ortodôntico, tanto em adultos quanto em crianças^9),(12),(15. Para mensurar a habilidade mastigatória em relação à dieta, é importante adquirir o conhecimento de como o indivíduo prepara e escolhe seus alimentos.

Até onde se tem conhecimento, há poucos instrumentos que avaliem especificamente a habilidade mastigatória. Assim, o objetivo do presente estudo foi traduzir para o português brasileiro e adaptar culturalmente o instrumento Questionnaire D'Alimentation para a população de adolescentes brasileiros, obtendo-se, desta forma, um questionário de avaliação da qualidade da função mastigatória em Português brasileiro.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP), sob protocolo número 108/2012 e os responsáveis pelos sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Importante ressaltar que antes de se iniciar os processos de tradução, foi solicitada a autorização dos autores do Questionnaire D'Alimentation (JF).

O Questionnaire D'Alimentationconsiste de 38 questões, sendo que os domínios "Alimentação-Mastigação", "Hábitos", "Carnes", "Frutas"e "Legumes"compõem 29 questões relacionadas especificamente à frequência da dificuldade de mastigação de alimentos de diferentes tipos de consistência nas duas semanas anteriores à avaliação do sujeito.As demais questões (nove)se referem às especificidades da dieta (como apetite, alergias, refluxo, náusea, entre outros). Cada questão apresenta cinco respostas possíveis (Likert), de acordo com o teor da pergunta, se sobre a intensidade da dificuldade (domínio "Alimentação-Mastigação") ou sobre a frequência de consumo de determinado alimento (demais domínios). Os domínios "Carnes", "Frutas" e "Legumes" ainda apresentam uma alternativa a ser assinalada (não aplicável - N/A) caso o sujeito não tenha o hábito de comer estes alimentos.

A tradução e adaptação cultural do Questionnaire D'Alimentationseguiu as seguintes etapas propostas por Guillemin et al.¹⁶: tradução inicial, retradução, revisão por comitê de especialistas e adaptação cultural (Figura 1).

Figura 1:
Fases do processo de tradução e adaptação cultural do instrumentoQuestionnaire D'Alimentation

Tradução inicial

A versão em francês (questionário original) foi inicialmente traduzida para o português brasileiro por um professor formado em Letras e uma Cirurgiã Dentista professora universitária (RIF), ambos fluentes em francês e português brasileiro ecientes do objetivo deste trabalho, enfatizando a tradução conceitual ao invés da tradução literal (versões em português brasileiro V1 e V2).

Retradução

As versões em português brasileiro V1 e V2 passaram por tradução reversa para o francês (back-translation) realizada por dois professores nativos da França que não participaram da primeira etapa de tradução e que não tiveram acesso ao instrumento original, obtendo-se, assim, as versões em francês V3 e V4. O objetivo da tradução reversa é comparar a tradução para o francês com o instrumento original.

Revisão por comitê de especialistas e adaptação cultural

As versões em português brasileiro V1 e V2 e as versões em francês V3 e V4, assim como o instrumento original, foram submetidos a um comitê revisor formado por duas professoras de língua francesa (sendo uma nativa e uma juramentada), uma Fonoaudióloga professora universitária (RCB) e uma Cirurgiã Dentista professora universitária (PMC). Esta etapa consistiu-se dos seguintes aspectos¹⁷:

• Equivalência semântica: refere-se ao significado das palavras; as palavras que não possuíam uma tradução literal com significado semelhante foram traduzidas para os termos em português brasileiro que apresentavam equivalência de significado;

• Equivalência idiomática: formulação de expressões coloquiais equivalentes ao idioma de origem;

• Equivalência cultural de cada questão: experiências vivenciadas dentro do contexto cultural da sociedade.

Nesta etapa, a adaptação cultural foi realizada tomando-se por base a população-alvo da pesquisa, ou seja, adolescentes brasileiros não usuários de próteses dentárias. Assim, três questões relacionadas ao uso de próteses dentárias foram excluídas do domínio "Hábitos" (questões 19, 23 e 24). Desta forma, foi obtida a versão V5 em português brasileiro.

Equivalência cultural do instrumento

Finalmente, para avaliar a equivalência cultural do instrumento, a versão V5 em português brasileiro (Questionário de Avaliação da Qualidade da Mastigação - QAQM) foi autoaplicada por 20 adolescentes¹⁸, escolares da rede pública do município de Piracicaba (SP), de 13(n=12) e 14 anos de idade (n=8), de ambos os gêneros (10 meninas, 10 meninos), selecionados a partir de um sorteio das autorizações recebidas, sob supervisão de duas pesquisadoras (MHM e TSB). À versão V5 em português brasileiro foi acrescentada a opção "não entendi" como resposta alternativa a todas as questões, como forma de identificar as questões não compreendidas adequadamente. A porcentagem de respostas "não entendi" deveria ser inferior a 15% para o instrumento ser considerado culturalmente adaptado¹⁹. Caso ultrapassasse o limite estabelecido, o instrumento deveria ser submetido a um novo processo de adaptação cultural, até que nenhuma questão seja considerada incompreensível por mais de 15% dos adolescentes.

A confiabilidade teste-reteste foi avaliada reaplicando o questionário aos mesmos voluntários uma semana após a primeira aplicação, determinando-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) com a utilização do pacote estatístico BioEstat 5.3 (Mamirauá, Belém, PA, Brasil).

Resultados

Tradução inicial e retradução

Cada versão em português brasileiro (V1 e V2) foi retraduzida independentemente para o francês (back-translation) por dois professores nativos da França, que não tinham conhecimento do propósito do trabalho, dando origem às versões em francês V3 e V4.

Revisão por comitê de especialistas

As versões em português brasileiro V1 e V2 e as versões em francês V3 e V4, assim como o instrumento original, foram submetidos a um Comitê revisor. A Figura 2 apresenta as questões da versão original e das traduções, bem como a sinopse do processo de decisão relativo à especificação da primeira e segunda versão em português (V1 e V2) feita pelo comitê. Para algumas questões, as versões feitas por ambos os tradutores foram idênticas ou praticamente idênticas; em outras, uma ou outra versão foi priorizada; ainda, em outras questões optou-se por combinar ambas as versões gerando uma versão de consenso, com o objetivo de obter maior clareza do item.

Figura 2:
Sinopse do processo de decisão relativo à especificação das versões em português 1 e 2 para construção do instrumento final

Nesta etapa foram realizadas substituições de termos apresentados nas V1 e V2 por sinônimos, com o intuito de serem mais bem compreendidas pela população-alvo. As questões que buscavam especificar o tamanho do alimento (carnes, frutas e legumes) foram as que geraram maior dificuldade. Como exemplo, a tradução literal da expressão "la grosseur d´un dé à coudre" seria "da grossura de um dedal". Também havia sido proposta pelo segundo tradutor o termo "polegada", que é de uso comum pela população brasileira. No entanto, a população-alvo (adolescentes) poderia desconhecer o tamanho de uma polegada e por isso o Comitê sugeriu o uso da expressão "pedaços pequenos".

As questões 13, 14 e 15, 31, 36 continham o termo "croquer", que foi traduzida na V1 como "triturar" e na V2 como "mastigar". O Comitê sugeriu então o uso do termo "morder", pois seria mais correto linguisticamente e de mais fácil entendimento, uma vez que "mastigar" seria traduzido para o francês como "mastiquer".

A questão 17 pergunta se o sujeito tem dificuldade para mastigar "pain croûté". Esta expressão foi traduzida por ambos os tradutores como "pão torrado"; já no Comitê foi esclarecido que esta tradução não era a mais correta, sendo substituída por "pão com casca dura". O termo "hacher" (questões 27 e 29) foi traduzido como "picar" (V1) e "moer" (V2), sendo posteriormente modificado pelo Comitê que propôs o termo "desfiar" (a carne). A questão 30 também gerou dificuldades de tradução pela expressão "metre la viande em purée" e foi traduzida pelo Comitê como "cozinhar a carne até desmanchar".

Com relação às alternativas das escalas a serem escolhidas, haviam duas a serem traduzidas: a escala de intensidade da dificuldade (extrema, muita, moderada, pouca, nenhuma dificuldade) e a de frequência (nunca, raramente, às vezes, frequentemente, sempre, N/A). Para a primeira, optou-se pela escolha de uma versão modificada (V3). Para a escala de frequência, optou-se pela versão do primeiro tradutor, sendo que o termo "À l´occasion", que havia sido traduzido como "Ocasionalmente", foi modificado pelo Comitê para "Às vezes", que é de uso mais rotineiro.

Após a finalização do processo de tradução e revisão por Comitê, as três questões relacionadas ao uso de próteses dentárias foram excluídas do domínio "Hábitos" (questões 19, 23 e 24).

Equivalência cultural do instrumento

A aplicação do "Questionário de Avaliação da Qualidade da Mastigação" foi considerada fácil, rápida e as questões bem compreendidas pelos indivíduos, uma vez que a alternativa "não entendi" não foi assinalada por qualquer um dos participantes. Por outro lado, dos 20 adolescentes que participaram do pré-teste, seis assinalaram a alternativa de resposta N/A (não aplicável) para ao menos uma questão dos domínios "Carnes", "Frutas" ou "Legumes" (Figura 3). Destes seis participantes, somente um entregou o questionário com respostas em branco, sendo uma questão referente ao domínio "Frutas" (19. Morder maçãs cruas inteiras) e as três questões do domínio "Legumes".

Figura 3:
Sinopse do pré-teste: descrição das questões com alternativa de resposta "não aplicável" (N/A) ou em branco (X) assinaladas por seis sujeitos

A confiabilidade teste-reteste foi avaliada para cada domínio e os CCI encontrados foram: 0,79 (Alimentação-Mastigação), 0,45 (Hábitos), 0,62 (Carnes), 0,74 (Frutas) e 0,81 (Vegetais), mostrando moderada e excelente concordância (p<0,01)²⁰. A versão final do instrumento obtido está mostrada na Figura 4.

Figura 4:
Questionário de avaliação da qualidade da mastigação (Qaqm)

Discussão

Um instrumento só pode ser considerado válido se for capaz de captar adequadamente um determinado conceito subjacente²¹. Também, um instrumento traduzido deve ser capaz de obter na cultura para a qual está sendo adaptado o mesmo efeito que o instrumento original tem no contexto em que foi criado. A falta de equivalência transcultural compromete a validade das informações coletadas, impossibilitando a utilização do instrumento para estudar um conceito corretamente²². Por isso existem protocolos a serem seguidos que tentam minimizar as perdas das características originais do instrumento decorrentes da mudança do idioma^16),(22)-(24. Assim, este trabalho seguiu o protocolo proposto por Guillemin et al.¹⁶, que preconiza o processo de tradução e retradução como forma de amplificar e revelar equívocos e más interpretações nas traduções iniciais. Durante estas etapas, valorizou-se a equivalência semântica e não a literal entre os termos, uma vez que nem sempre a equivalência literal se mostra mais vantajosa em expressar conceitos ou situações da nova população que se deseja estudar^16),(24)-(26.

Do ponto de vista processual, destaca-se a relevância de se usar e se confrontar mais de uma versão da tradução e retradução que, além de possibilitar a escolha de itens a incorporar ou permitir a junção de itens oriundos de diferentes versões, esta estratégia permite examinar de forma criteriosa a sequência dos procedimentos, incluindo as próprias traduções, suas retraduções e as apreciações que se seguem. A importância de uma crítica geral realizada por um comitê de especialistas também é ressaltada pela literatura; dentre os membros do comitê devem estar presentes indivíduos especialistas na doença investigada, na medida utilizada e nos conceitos explorados, sendo bilíngues de preferência¹⁶.

As diferenças existentes entre as definições, crenças e comportamentos impõem que a utilização de um instrumento elaborado em outros contextos culturais seja precedida, além da tradução confiável, da adaptação cultural para o país em que vem sendo aplicado, de forma que mantenha os mesmos conceitos do original²⁷. Na etapa de avaliação cultural do presente estudo, o número de sujeitos envolvidos e a caracterização da amostra no pré-teste foram adequadamente planejados, estando de acordo com os critérios metodológicos preconizados para adaptação cultural de questionários^16),(18.

Originalmente o instrumento propõe que seja autoaplicado, sendo necessário que o respondente leia atentamente as instruções antes de responder às questões; portanto, estudos futuros poderão verificar se há equivalência. No presente estudo, considerou-se viável que as instruções iniciais fossem fornecidas pelos pesquisadores aos sujeitos da pesquisa visando certificar a compreensão da forma de preenchimento do questionário pela população analisada. Caso respostas sejam deixadas em branco ou assinaladas N/A (não aplicável), a utilização da média ou mediana das respostas para cada domínio ou para cada indivíduo é uma possibilidade^28),(29.

O processo de tradução e adaptação cultural de instrumentos em saúde deve ter uma base conceitual e se apoiar em metodologias criteriosamente definidas, uma vez que diferenças sutis nos hábitos de vida nas diferentes culturas podem levar a incompreensões, podendo alterar as propriedades psicométricas do instrumento. Portanto, para que a adaptação cultural seja plenamente alcançada, é também necessário um estudo de equivalência de mensuração, com avaliação da confiabilidade e validade da nova versão em diferentes populações e condições (por ex., sujeitos com dentição acometida pela cárie e/ou doença periodontal, pacientes com distúrbios alimentares e da deglutição, usuários de próteses dentárias, pacientes submetidos à cirurgia ortognática, cirurgia bariátrica, entre outros).

Conclusão

A versão proposta em Português do Questionnaire D'Alimentation(Questionário de Avaliação da Qualidade da Mastigação - QAQM) mostrou ser de fácil compreensão por parte dos adolescentes brasileiros, podendo ser útil na avaliação da função mastigatória e dos distúrbios de alimentação e deglutição que podem alterar a ingestão de alimentos.

Agradecimentos

Os autores agradecem Prof. Fábio Nunes da Silva por seu auxílio no processo de tradução do questionário.

Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, SP, Brasil, processo n. 2012/04492-2).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  13 Abr 2015
• Aceito
  11 Set 2015