Eletroconvulsoterapia na depressão maior: aspectos atuais

Resumos

OBJECTIVE: The efficacy of electroconvulsive therapy in treating depressive symptoms has been established by means of innumerable studies developed along the last decades. Electroconvulsive therapy is the most effective biological treatment for depression currently available. The objective of this study was to demonstrate the role of electroconvulsive therapy in the treatment of depression and highlight present aspects related to its practice. METHOD: We reviewed in the literature studies on efficacy, symptom remission, predictive response factors as well as current aspects regarding quality of life, the patients' perception, mechanism of action, technique and cognitive impairment. RESULTS: The main results found in the this revision were: 1) electroconvulsive therapy is more effective than any antidepressant medication; 2) the remission of depression with electroconvulsive therapy varies, in general, from 50 to 80%; 3) The effect of electroconvulsive therapy in brain-derived neurotrophic factor levels is still controversial; 4) electroconvulsive therapy has a positive effect in the improvement of quality of life; 5) patients submitted to electroconvulsive therapy have, in general, a positive perception about the treatment. CONCLUSION: Electroconvulsive therapy remains a highly efficacious treatment in treatment-resistant depression. With the improvement of its technique, electroconvulsive therapy has become an even safer and more useful procedure both for the acute phase and for the prevention of new depressive episodes.

Electroconvulsive therapy; Brain-derived neurotrophic factor; Depression; Quality of life; Treatment outcome

ARTIGOS ORIGINAIS

Eletroconvulsoterapia na depressão maior: aspectos atuais

Paula Barros Antunes^I; Moacyr Alexandro Rosa^II; Paulo Silva Belmonte-de-Abreu^III; Maria Inês Rodrigues Lobato^{IV, V}; Marcelo P. Fleck^III

^IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

^IIDepartamento de Psiquiatria, Division of Brain Stimulation & Therapeutic Modulation, Columbia University e New York State Psychiatric Institute, EUA

^IIIFaculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

^IVPrograma de Esquizofrenia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre (RS), Brasil

^VPrograma de Pós-Graduação em Medicina: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: A eficácia da eletroconvulsoterapia em tratar sintomas depressivos está estabelecida por meio de inúmeros estudos desenvolvidos durante as últimas décadas. A eletroconvulsoterapia é o tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível. O objetivo deste estudo foi demonstrar o papel da eletroconvulsoterapia no tratamento da depressão e destacar aspectos atuais relativos à sua prática.

MÉTODO: Foram revisados na literatura estudos de eficácia, remissão de sintomas, fatores preditores de resposta, assim como aspectos atuais acerca da qualidade de vida, percepção dos pacientes, mecanismo de ação, técnica e prejuízo cognitivos.

RESULTADOS: Os principais achados desta revisão foram: 1) a eletroconvulsoterapia é mais efetiva do que qualquer medicação antidepressiva; 2) a remissão da depressão com a eletroconvulsoterapia varia, em geral, de 50 a 80%; 3) Ainda é controverso o efeito da eletroconvulsoterapia nos níveis de fator neurotrófico derivado do cérebro (acho que aqui pode colocar entre parenteses o "BNDF"); 4) a eletroconvulsoterapia tem efeito positivo na melhora da qualidade de vida; 5) os pacientes submetidos à eletroconvulsoterapia, em geral, têm uma percepção positiva do tratamento.

CONCLUSÃO: A eletroconvulsoterapia permanece sendo um tratamento altamente eficaz em pacientes com depressão resistente. Com o avanço da sua técnica, a eletroconvulsoterapia tornou-se um procedimento ainda mais seguro e útil tanto para a fase aguda, quanto para a prevenção de novos episódios depressivos.

Descritores: Eletroconvulsoterapia; Fator neurotrófico derivado do cérebro; Depressão; Qualidade de vida; Resultado de tratamento

Introdução

A depressão maior costuma ser um transtorno crônico, recorrente e debilitante que traz muito prejuízo no funcionamento e na qualidade de vida (QV) dos pacientes acometidos^1,2. Embora o tratamento com medicações antidepressivas seja bastante efetivo para uma grande parte dos pacientes, muitos deles não respondem adequadamente ao tratamento antidepressivo ou não toleram os efeitos colaterais das medicações^3,4. Os pacientes que não alcançam a remissão completa dos sintomas apresentam maior risco de recorrência, possuem pior funcionamento psicossocial, pior QV e maior nível de sintomas durante o seguimento^5-7.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um procedimento que consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêuticos. A resistência à medicação antidepressiva constitui a principal indicação da ECT^8-11. Além disso, a ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio¹². A Associação Americana de Psiquiatria já inclui estas situações como indicação de primeira escolha da ECT¹³.

A eficácia da ECT em tratar sintomas depressivos está estabelecida por meio de inúmeros estudos desenvolvidos durante as últimas décadas. Segundo Prudic, a ECT é o tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível, já que nenhum outro tratamento até então tenha se mostrado superior à ECT no tratamento da depressão maior em estudos controlados¹⁴.

O objetivo desta revisão é apresentar o papel da ECT no tratamento da depressão e destacar aspectos atuais relativos à sua prática. Para tanto, foram selecionados alguns temas de relevância clínica sobre a ECT e, a seguir, feita uma revisão da literatura com ênfase em artigos de metanálises, revisão e ensaios clínicos randomizados.

Metanálises sobre eficácia da ECT

Existem três metanálises recentes que evidenciam a superioridade da ECT em relação a outros tratamentos. Kho et al., no ano de 2003, realizaram uma metanálise que avaliou a eficácia da ECT na melhora dos sintomas depressivos, por meio da análise de 15 estudos¹⁵. A comparação da eficácia da ECT com tratamentos controles, do basal ao período pós-tratamento, incluindo todos os estudos, demonstrou um tamanho de efeito (TE) de 0,90 (IC 95% 0,52; 1,27). Foi demonstrado que a ECT é significativamente superior no tratamento da depressão se comparada aos antidepressivos ou à ECT simulada (quando há indução anestésica, porém nenhuma descarga elétrica é aplicada). Não foi encontrada diferença significativa na eficácia, nem na velocidade de ação da ECT quando comparadas às formas de onda sinusoidal (nove estudos) e pulso breve (10 estudos), havendo sobreposição dos intervalos de confiança. Esse estudo sugeriu que a ECT é superior na velocidade de ação no subgrupo de pacientes com depressão psicótica.

O UK ECT group¹⁶, também em 2003, realizou uma revisão sistemática e metanálise de 73 ensaios randomizados controlados que comparavam a eficácia da ECT real com ECT simulada, ECT versus farmacoterapia, ou diferentes técnicas da ECT na melhora da depressão, que foi medida por meio da escala Hamilton Depression Rating Score (HDRS). O resultado deste estudo demonstrou que a ECT real foi significativamente mais eficaz que a ECT simulada (seis estudos, 256 pacientes com TE -0,91 e IC 95% -1,27; -0,54) e mais eficaz que farmacoterapia (18 estudos, 1.144 pacientes com TE -0,80 e IC 95% -1,29; -0,29). Quanto à técnica, a ECT bilateral foi mais efetiva que a ECT unilateral (22 estudos, 1.408 pacientes, TE -0,32 e IC 95% -0,46; -0,19), embora tenha provocado mais efeitos cognitivos colaterais. Não se observou diferença significativa nas diferentes freqüências que a ECT foi realizada (uma a três vezes por semana); no entanto, quanto mais freqüente, maior foi o prejuízo cognitivo observado (seis estudos, 210 pacientes). A dosagem utilizada também influenciou a eficácia (sete estudos, 342 pacientes): quanto maior a dosagem, maior foi a eficácia, independente do posicionamento dos eletrodos. Também não se observou diferença entre os tipos de onda utilizados, pulso breve ou sinusoidal (oito estudos, 296 pacientes).

Pagnin et al., em 2004, realizaram outra metanálise que avaliou a eficácia da ECT na depressão por meio da análise de ensaios clínicos randomizados controlados¹⁷. Foi observada uma resposta significativamente maior da ECT real em relação à ECT simulada e ao placebo (11 estudos, 523 pacientes). A probabilidade de ocorrer uma resposta positiva, em termos de odds ratio, foi aproximadamente cinco vezes maior com ECT real do que com ECT simulada e o placebo (OR = 4,77; IC 95% 2,39; 9,49). Na comparação da ECT com antidepressivos em geral (13 estudos, 892 pacientes), foi demonstrada significativa superioridade da ECT, com uma probabilidade de resposta quatro vezes maior em relação aos antidepressivos (OR = 3,72; IC 95% 2,60; 5,32). Comparações separadas com ECT versus antidepressivos tricíclicos (ADT), e ECT versus antidepressivos inibidores da monoaminoxidade (IMAO) também foram realizadas. Foi demonstrada uma eficácia significativamente maior da ECT em relação à ADT (OR = 2,99; IC 95% 1,91; 4,71) e aos IMAOs (OR = 6,13; IC 95% 3,82; 9,83).

O Instituto Nacional de Excelência Clínica da Inglaterra (National Institute of Clinical Excellence – NICE), nas diretrizes sobre ECT, relatou que foi realizada uma revisão de 90 ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre a eficácia da ECT na depressão, concluindo também que a ECT tem maior benefício que antidepressivos e que a ECT real é mais efetiva que a simulada. Estudos preliminares demonstraram que a ECT é mais efetiva que a estimulação magnética transcraniana¹⁸.

Com o objetivo de avaliar o volume de publicações com ECT em depressão, selecionou-se artigos usando como palavras-chaves "ECT", "depression" e "randomized clinical trials", obtendo-se 192 artigos. Analisando seus resumos e títulos, foram selecionados os artigos que tinham como objetivo comparar a eficácia da ECT em depressão maior ou a avaliação de novas técnicas (p.ex. ECT unilateral de alta potência x bilateral). Foram excluídos os artigos que não abordavam pacientes com depressão maior.

ECT e remissão de sintomas

A taxa de remissão de pacientes deprimidos tratados com ECT foi descrita em alguns estudos. Husain et al., na avaliação de pacientes com depressão maior submetidos à ECT bilateral, demonstraram que 75% da amostra e 87% dos pacientes que completaram a série de ECT (que realizaram mais de 10 sessões) apresentaram remissão completa (HRSD com escore menor que 10)¹⁹.

Sackeim et al. avaliaram 290 pacientes com depressão unipolar que foram submetidos à ECT, dos quais 159 remitiram (54,8%) dos sintomas depressivos²⁰. A eficácia da ECT na depressão atípica foi demonstrada num estudo que comparou pacientes com depressão típica e atípica, que apresentaram uma taxa de remissão de 67,1% e 80,6%, respectivamente²¹.

No Consortium for Research on ECT (CORE)²², um estudo com 531 pacientes, 64,2% (341/531) da amostra alcançaram a remissão dos sintomas depressivos (HRSD < 10). No estudo de Sienaert et al., dos 64 pacientes com depressão maior submetidos à ECT, 65,6% alcançaram a remissão completa (HRSD < 10)²³. Num estudo²⁴ com 92 pacientes deprimidos submetidos a seis sessões de ECT, apenas 15% alcançaram a remissão (HRSD < 9).

Novas perspectivas a respeito dos mecanismos de ação da ECT

Sabe-se que a ECT afeta múltiplas áreas do sistema nervoso central (SNC), incluindo neurotransmissores, hormônios, neuropeptídeos e fatores neurotróficos²⁵. Neurotrofinas são proteínas que protegem as células do SNC, promovem crescimento celular, crescimento dos brotos dendríticos nos corpos celulares, assim como a expressão de receptores monoaminérgicos e o estímulo à produção de monoaminas²⁶.

Uma neurotrofina específica que tem sido medida em diversas áreas do SNC, particularmente no hipocampo, chama-se fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). BDNF é um fator neurotrófico amplamente expresso no SNC que possui um papel importante no desenvolvimento cerebral, na manutenção e sobrevivência das funções neuronais e na neuroplasticidade.

Há uma crescente evidência de que o BDNF tem um papel crucial nas doenças psiquiátricas, incluindo a depressão. Um estudo demonstrou que pacientes deprimidos possuem níveis significativamente mais baixos de BDNF quando comparados a controles, e que o BDNF sérico tem uma correlação negativa com a gravidade da depressão²⁷. Essa diminuição do BDNF parece ser normalizada com o tratamento antidepressivo medicamentoso²⁸.

Um estudo demonstrou que os níveis de BDNF séricos são mais baixos em pacientes deprimidos do que em controles e que o tratamento com medicação antidepressiva, por um período de 12 semanas, aumenta o nível do BDNF para o nível dos controles²⁹.

Existem poucos estudos que avaliaram a mudança do BDNF em pacientes submetidos à ECT. Marano et al., num estudo piloto, relatou que os níveis plasmáticos de BDNF aumentaram significativamente do período pré-ECT (média de 84,9pg/ml) em relação ao período pós-ECT (média 141,2pg/ml) e essa mudança foi acompanhada por uma significativa melhora clínica (diminuição dos escores da HRSD)³⁰. Dos 15 pacientes avaliados nesse estudo, 13 responderam à ECT e desses, 12 apresentaram aumento dos níveis de BDNF. Dos dois pacientes que não responderam à ECT, um deles apresentou aumento dos níveis de BDNF no pós-ECT. Este estudo mostrou uma associação entre psicose e mudança percentual do BDNF, com maior percentagem de aumento do BDNF nos pacientes com psicose.

Outro estudo que avaliou o comportamento do BDNF plasmático em pacientes com depressão maior refratária submetidos à ECT relatou que os níveis de BDNF aumentaram significativamente nos pacientes que responderam à ECT³¹. Houve mudança de uma média pré-ECT de 8ng/ml para uma média de 15,1ng/ml cinco semanas após o início da ECT, o que não foi encontrado nos pacientes que não responderam à ECT (média pré-ECT de 11,5ng/ml para 9,4ng/ml na quinta semana pós-ECT).

Bocchio-Chiaveto et al. demonstraram um aumento significativo nos níveis plasmáticos de BDNF um mês após o término do curso de ECT em pacientes com depressão refratária a antidepressivos³².

Outros estudos não encontraram mudanças significativas nos níveis séricos de BDNF em pacientes deprimidos submetidos à ECT^33,34.

ECT e qualidade de vida

Estudos mostram que a ECT, além de melhorar os sintomas dos pacientes, melhora também a QV. Um estudo demonstrou que a ECT é eficaz na melhora da QV, com melhora significativa dos escores da escala WHOQOL-breve após as sessões de ECT³⁵. Fisher et al. utilizaram a escala de QV SF-36 ao comparar pacientes deprimidos hospitalizados submetidos à ECT com pacientes que realizaram outros tratamentos que não a ECT³⁶. Houve melhora significativa nos escores do SF-36 em ambos os grupos entre o baseline e a alta. McCall et al. avaliaram 283 pacientes deprimidos, que estavam internados em hospitais da comunidade, utilizando também a escala SF-36 como medida de QV. Houve melhora dos escores de QV imediatamente após a ECT em 87% dos pacientes e 78% dos pacientes ainda mostravam essa melhora seis meses após a ECT³⁷. A melhora da QV foi mantida pelos seis meses após a ECT naqueles pacientes que tiveram remissão sustentada da depressão.

Outros estudos que se propuseram a medir a QV em pacientes submetidos à ECT utilizaram subescalas do instrumento de psicopatologia BASIS-32. McCall et al. compararam pacientes deprimidos submetidos à ECT com pacientes tratados apenas com medicações³⁸. Num seguimento de 12 meses, o grau de melhora nos escores da subescala Daily Living and Role Functioning (DLRF) da BASIS-32 foi significativamente maior no grupo que recebeu ECT. Em outro estudo com pacientes deprimidos foi observada melhora significativa (p < 0,0001) dos escores das subescalas DLRF e Relationship to Self and Other (RSO) da BASIS-32 duas e quatro semanas após a série de ECT³⁹.

Percepção dos pacientes a respeito da ECT

Apesar de a ECT ter sua eficácia bem estabelecida, ainda há bastante resistência ao seu uso por parte dos médicos e pacientes. Nas últimas décadas, diversos autores tiveram a preocupação em avaliar a percepção dos pacientes submetidos à ECT quanto ao benefício desse tratamento. Freeman et al. avaliaram 166 pacientes com transtorno do humor ou psicóticos que haviam sido submetidos à ECT⁴⁰. Desses, 57,2% relataram que a ECT foi muito útil e 59,4% fariam novamente o tratamento. No estudo de Hughes et al., dos 72 pacientes que haviam sido submetidos à ECT, 83% relataram melhora com tratamento e 81% deles o fariam novamente⁴¹.

Dois estudos avaliaram a percepção de pacientes que tinham sido submetidos à ECT na sua adolescência⁴² e de seus pais⁴³. Dos 26 pacientes avaliados, 50% relataram que a ECT foi um tratamento útil; enquanto 60,7% dos 28 pais avaliados relataram benefício com o tratamento. Wheeldon et al. avaliaram 150 pacientes deprimidos submetidos à ECT, dos quais 80% relataram que a ECT foi benéfica e mais de 70% fariam a ECT novamente⁴⁴. Em outro estudo, dos 64 pacientes deprimidos que foram avaliados duas e quatro semanas após a ECT, 53% e 52% estavam satisfeitos e fariam o tratamento novamente, respectivamente⁴⁵. Brodaty et al. entrevistaram 80 pacientes deprimidos, dos quais 68,8% relataram que sua condição tinha melhorado⁴⁶.

Um estudo que entrevistou 36 pacientes submetidos à ECT, utilizando o questionário Patient Satisfaction Survey, demonstrou que 50% dos pacientes perceberam que a ECT melhorou sua QV, 47,3% relataram estar satisfeitos com os resultados e 61% estavam satisfeitos de terem feito a ECT⁴⁷. No entanto, apenas 36% optariam por fazer a ECT novamente. Melekian et al., na avaliação de 22 deprimidos, demonstraram que houve melhora da atitude em relação a ECT após o tratamento e que maioria dos pacientes e familiares acharam que a ECT foi benéfica e estavam satisfeitos com o tratamento⁴⁸. Esse estudo demonstrou que a satisfação com a ECT foi independente do desfecho do tratamento.

Alguns resultados contraditórios em relação à percepção por parte do pacientes sugere que a ECT teria uma visão favorável por partes dos médicos, mas não dos pacientes⁴⁹. Um estudo que comparou a avaliação feita pelos pacientes com a avaliação feita pelos médicos demonstrou que o tamanho do efeito da escala preenchida pelos pacientes (BASIS-32) foi semelhante ao tamanho de efeito da escala preenchida pelo entrevistador (BPRS), 1,01 e 1,02, respectivamente³⁵.

Fatores preditores de resposta à ECT em pacientes deprimidos

Ainda não estão bem estabelecidos na literatura quais os fatores preditores de resposta à ECT em pacientes deprimidos. A presença de sintomas psicóticos num quadro de depressão é um fator preditor de melhor resposta à ECT^15,50,51. Os pacientes deprimidos que apresentam sintomas psicóticos respondem melhor à ECT do que pacientes deprimidos sem sintomas psicóticos. Um estudo que comparou pacientes deprimidos psicóticos (n = 77) com não psicóticos (n = 176) demonstrou uma taxa de remissão da sintomatologia mais alta no grupo dos psicóticos⁵¹.

A história prévia de resistência ao tratamento medicamentoso foi associada em alguns estudos com pior resposta à ECT^52-55; no entanto, outros estudos não acharam tal associação^56,57. Quanto à duração do episódio, alguns estudos demonstraram que a maior duração está associada com pior resposta^53,56,58, embora um outro estudo não tenha encontrado nenhuma relação entre a duração do episódio atual e a responsividade⁵⁹. Daly et al. compararam o uso da ECT em pacientes deprimidos bipolares versus unipolares e não evidenciaram diferenças nas taxas de resposta ou de remissão entre os dois grupos⁶⁰.

Técnicas de ECT e resposta

A eficácia da ECT varia conforme a técnica utilizada. Estudos mostram que a ECT unilateral (ECT-UL) com alta dosagem tem eficácia equivalente à ECT bifrontotemporal (ECT-BT); entretanto, a ECT-UL de baixa dosagem tem eficácia inferior^61,62.

Sackeim et al., num estudo duplo cego, randomizaram 80 pacientes deprimidos em quatro grupos com diferentes dosagens elétricas e posicionamento dos eletrodos: ECT unilateral com alta potência [seis vezes acima do limiar convulsivo (LC)], moderada (2,5 vezes acima do LC) e baixa potência (1,5 vez acima do LC); e ECT bilateral, com dosagem 2,5 vezes acima do LC. Os pacientes submetidos à ECT-UL com alta dosagem tiveram uma taxa de remissão da depressão equivalente aos pacientes submetidos à ECT bilateral (65%), e aproximadamente duas vezes maior do que os pacientes submetidos à ECT-UL com baixa (35%) e moderada dosagem (30%)⁶³. Os pacientes submetidos à ECT bilateral apresentaram maior prejuízo na memória anterógrada e retrógrada na semana após a randomização quando comparados a qualquer dosagem do ECT-UL. Dois meses após a ECT, déficits na memória retrógrada ainda eram maiores nos pacientes submetidos à ECT bilateral.

Uma metanálise que avaliou 22 estudos (1.408 pacientes) relatou que o ECT-BT foi moderadamente mais efetivo que a ECT unilateral direita (ECT-RUL) tradicional (não de alta potência), com um tamanho de efeito de 0,32¹⁶.

Embora os estudos apresentem achados conflitantes, a eficácia do posicionamento bifrontal parece ser pelo menos comparável a da ECT-UL e da ECT-BT, e tem sido sugerido que o prejuízo cognitivo é menor do que o da ECT-BT⁶⁴.

Um estudo randomizado comparou um grupo de pacientes submetidos à ECT bifrontal (ECT-BF) com ECT-RUL e demonstrou que não houve diferença significativa na melhora dos sintomas depressivos entre os dois grupos, contrariando a idéia que a ECT-BF seria melhor do que a ECT-RUL tradicional²⁴. Em outro estudo, que comparou pacientes recebendo ECT-BF e ECT-UL, também não houve diferença significativa entre os dois grupos, embora os pacientes que receberam ECT-UL alcançaram resposta/remissão após menor número de sessões²³.

Outro estudo randomizou pacientes em três grupos: ECT-BF com doses moderadas (1,5 vez o LC), ECT-BT de baixa dosagem (imediatamente acima do LC) e ECT-RUL de alta dosagem (cinco vezes o LC)⁶⁵. Não foi encontrada diferença significativa em relação à eficácia em melhorar sintomas depressivos (medidos pela HRSD).

Existem alguns estudos que mostram superioridade da ECT-BT na eficácia clínica em relação à ECT-BF. Bakewell et al., num estudo retrospectivo com 76 pacientes, compararam a ECT-BF com a ECT-BT com doses suficientes para atingir uma convulsão com 30 segundos⁶⁶. O posicionamento bifrontotemporal foi significativamente mais eficaz, embora apenas moderadamente. Houve maior risco de recaída com necessidade de hospitalização dentro de um ano no grupo submetido à ECT-BF, embora esse grupo também tenha apresentado menor taxa de efeitos colaterais cognitivos clinicamente percebidos.

Outro estudo retrospectivo também demonstrou que os pacientes submetidos à ECT-BT foram significativamente menos propensos a serem hospitalizados por recaída da depressão em relação à ECT-BF⁶⁷.

Os primeiros aparelhos de ECT produziam pulsos com forma sinusoidal, enquanto que os aparelhos atuais produzem pulsos breves (duração de cada pulso: 1-2ms) e, mais recentemente, ultrabreves (duração de cada pulso < 0,5ms; sendo comumente, dependendo do aparelho utilizado, de 0,25 ou 0,3ms). Estudos preliminares estão sugerindo que a ECT unilateral direita com estímulo ultrabreve (ECT RUL-UB) preserva a eficácia e reduz substancialmente os efeitos colaterais cognitivos. Loo et al. demonstraram que a ECT RUL-UB pode ser efetiva no tratamento da depressão com menos efeitos colaterais do que a ECT unilateral direita padrão, porém com efeito mais lento, necessitando um maior número de sessões do que a ECT padrão⁶⁸. Em outro estudo, Loo et al. compararam pacientes submetidos à ECT RUL-UB (0,3ms) com ECT unilateral direita padrão (1,0ms) e demonstraram que a eficácia foi equivalente nos dois grupos e os desfechos cognitivos foram superiores no grupo submetido à ECT RUL-UB⁶⁹.

Apesar de a ECT RUL-UB parecer provocar menos efeitos colaterais cognitivos, ainda é uma técnica que está sendo investigada e necessita estudos adicionais antes de ser amplamente empregada.

Manutenção pós-ECT

Embora a ECT seja bastante eficaz no tratamento agudo da depressão, é um tratamento que comumente é descontinuado depois de alcançado o sucesso terapêutico. Embora a taxa de recaída após a ECT ainda seja alta mesmo com tratamento antidepressivo em longo prazo, ela é ainda maior se nenhum tratamento de manutenção for utilizado^22,70. Portanto, a escolha do tratamento de manutenção deve ser cuidadosamente estabelecida e individualizada conforme a história do paciente.

Estudos mostram que a taxa de recaída depois de seis a 12 meses da ECT é aproximadamente 50% em pacientes que realizaram ECT por depressão refratária^20,55,70,71.

Um estudo naturalístico que avaliou pacientes deprimidos que apresentaram remissão aguda com ECT demonstrou que, após um ano, 41% dos pacientes haviam recaído⁷². Em outro estudo, 61,6% dos pacientes que haviam remitido agudamente com ECT recaíram após seis meses de seguimento, sendo significantemente maior a taxa de recaída no grupo que utilizou placebo²⁰.

Em outro estudo, a taxa de recaída dentro de seis meses foi de 57,7% dos pacientes, e a taxa de recorrência da depressão (novo episódio depressivo) em 6,8 anos após a ECT foi de 42,3%. Este estudo mostrou que o grupo de pacientes que fez tratamento de manutenção com antidepressivos teve menor taxa de recorrência do que o grupo sem tratamento de manutenção⁷³.

Sackeim et al. demonstraram que 64% dos pacientes que haviam tido tratamento antidepressivo tratado adequadamente pré-ECT 64% recaíram no primeiro ano pós-ECT⁵⁵.

Existem poucos estudos que evidenciam a melhor alternativa a ser seguida após a série de ECT. Num estudo que acompanhou pacientes com depressão unipolar após o curso de ECT, a associação de nortriptilina e lítio apresentou uma taxa menor de recaída (39%) em relação ao placebo (84%) e nortriptilina em monoterapia (60%)²⁰.

Alguns estudos avaliaram a eficácia da ECT de manutenção como opção de tratamento após o tratamento agudo com ECT. Uma revisão recente sobre a ECT de manutenção mostrou que, em pacientes com transtornos depressivos, a ECT de manutenção é uma importante opção de tratamento, principalmente naqueles pacientes que responderam bem ao curso agudo de ECT e apresentavam história de recaídas ou recorrências durante tratamento de manutenção com fármacos⁷⁴.

Kellner et al., num estudo de seguimento de pacientes que tinham sido submetidos à ECT com sucesso, compararam um grupo que utilizou ECT de continuação (C-ECT) com outro grupo que utilizou farmacoterapia de manutenção²². O grupo que utilizou C-ECT apresentou uma taxa de recaída em seis meses de 37,1% comparado a 31,6% dos pacientes que utilizaram medicações, sem diferença estatística entre os grupos.

Ainda não se sabe qual o melhor esquema de manutenção com ECT. É provável que cada paciente necessite de um esquema próprio. O mais comum é uma diminuição progressiva na freqüência das sessões, primeiro semanal, depois quinzenal e, por fim, mensal. A duração total da manutenção também deverá ser individualizada, mas parece que não deve ser menor do que seis meses²².

Déficit de memória e ECT (estudos recentes)

Com a diminuição dos sintomas depressivos obtida pela ECT, a melhora em algumas funções neurocognitivas tem sido observada, especialmente atenção, concentração e inteligência geral, enquanto que alguma mudança foi observada no raciocínio abstrato e criatividade. No entanto, efeitos adversos cognitivos, como desorientação, prejuízo no aprendizado, amnésia anterógrada e retrógrada, podem ser observados após uma crise convulsiva, incluindo àquela produzida na ECT⁷⁵.

Os efeitos colaterais cognitivos são a maior limitação da ECT, ao diminuírem a satisfação do paciente e contribuindo com o estigma associado ao tratamento.

Dos efeitos cognitivos, o déficit na memória é o mais importante. Logo após o curso de ECT, a maioria dos pacientes manifesta dificuldade em reter informações recém-aprendidas (amnésia anterógrada) e lembrar eventos que ocorreram semanas ou meses antes da ECT (amnésia retrograda)^76,77. Na maioria dos pacientes, a amnésia anterógrada melhora rapidamente após a ECT (em geral, em menos de um mês). Já a amnésia retrógrada é o efeito colateral cognitivo mais persistente da ECT, melhorando durante os primeiros meses após o tratamento. A memória de informações autobiográficas é menos afetada que eventos de natureza impessoal⁷⁸.

Ensaios clínicos randomizados têm mostrado que o déficit na memória é mais grave com eletrodos posicionados bilateralmente comparado à unilateralmente^62,63, e quanto maior a dosagem do estímulo^62,79.

Um estudo mostrou que ECT-BT provocou amnésia retrógrada mais grave e persistente, e maior amnésia para eventos autobiográficos quando comparada à ECT-RUL⁷⁷. O uso de estímulo sinusoidal também foi associado com maiores déficits cognitivos em relação ao pulso breve. Nesse estudo, idade avançada, função intelectual pré-mórbida mais baixa e gênero feminino foram associados com maiores déficits cognitivos. Não existem alterações persistentes constatáveis nos testes cognitivos, mas pacientes e familiares devem ser orientados quanto à possibilidade de prejuízo, ainda que temporário¹³.

Um estudo demonstrou que pacientes que receberam a ECT-BF em dose moderada apresentaram maiores escores no Mini Mental quando comparados a pacientes que receberam ECT-RUL com alta dosagem ou ECT-BT com baixa dosagem⁶⁵.

Conclusão

A eficácia da ECT na depressão está bastante estabelecida através de uma extensa literatura. Os estudos mostram que o benefício vai além da melhora sintomática. Há também melhora na QV, funcionamento e bem-estar dos pacientes. Além disso, os pacientes que passam por essa experiência são, na maioria deles, favoráveis e apresentam atitudes positivas em relação à ECT. O maior desafio é lidar com o estigma, preconceito e resistência ao uso desse tratamento tão eficaz.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Maio 2009