Tumor desmoplásico de pequenas células redondas abdominal da infância: relato de caso

Abdominal desmoplastic small round cell tumor of childhood: case report

PATOLOGIA

RELATO DE CASO

Tumor desmoplásico de pequenas células redondas abdominal da infância: relato de caso

Abdominal desmoplastic small round cell tumor of childhood: case report

Ulysses dos Santos Torres^I; Mariana Cezar de Andrade Ribeiro^II; Antonio Soares Souza^III; Leila Neves Bastos Borim^IV

^IGraduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

^IIMédica patologista do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Base de São José do Rio Preto

^IIIDoutor em Radiologia pela Universidade de São Paulo (USP); docente do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da FAMERP

^IVDoutora em Pediatria pela USP; docente do Departamento de Pediatria da FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O tumor desmoplásico de pequenas células redondas (TDPCR) é uma neoplasia rara e altamente agressiva, que afeta predominantemente jovens do sexo masculino. Relata-se um caso de TDPCR em um paciente do sexo masculino, de 11 anos, com acometimento intra-abdominal marcado por volumosa massa retroperitoneal em hipocôndrio esquerdo. O estudo histológico da massa revelou presença de blocos de pequenas células tumorais redondas e azuis, envoltas por estroma desmoplásico; a análise imuno-histoquímica evidenciou positividade para desmina, WT-1 e citoceratinas. Após o diagnóstico, o paciente foi submetido a tratamento quimiorradioterápico, tendo evoluído a óbito durante o 24º mês de acompanhamento.

Unitermos: Tumor desmoplásico, Sarcoma de partes moles, Infância

ABSTRACT

Desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) is a rare and highly aggressive neoplasm, which predominantly affects young males. We report a case of DSRCT affecting an 11-year-old male patient, with intra-abdominal involvement characterized by a large retroperitoneal mass in left hypochondrium. Histological examination of the mass showed the presence of clusters of small blue round tumor cells surrounded by a dense desmoplastic stroma. Immunohistochemical analysis disclosed a positive reaction to desmin, WT-1 and cytokeratins. After diagnosis, the patient underwent chemo radiotherapy treatment, but died at the 24th month of follow-up.

Key words: Desmoplastic tumor, Soft tissue sarcoma, Childhood

Introdução

O tumor desmoplásico de pequenas células redondas (TDPCR) é uma neoplasia rara e altamente agressiva, pertencente ao grupo dos sarcomas de partes moles⁽¹⁾, de aspectos clínicos, histológicos e imuno-histoquímicos característicos⁽¹¹⁾. O primeiro estudo anatomopatológico dessa neoplasia ocorreu em 1989⁽¹²⁾, e em 1991 houve seu reconhecimento como entidade clínica e patológica distinta⁽¹¹⁾.

O TDPCR acomete predominantemente crianças e adolescentes do sexo masculino (4:1), com média de idade de 21 anos^{(17, 20, 21)}. A localização é intra-abdominal na maioria dos casos, sem origem visceral claramente identificada, com acometimento peritoneal difuso e apresentação clínica com desconforto, distensão e volumosas massas abdominais^{(11, 17, 20, 22)}. Outras localizações descritas incluem fígado, ovários, pleura e tunica vaginalis^{(4, 7, 14, 25)}. Os sítios de metástases mais frequentes são fígado, tecido linfoide e peritônio^{(14, 17, 20)}. A taxa de sobrevida relatada em 5 anos é de 15%⁽¹⁹⁾, com média de 17 meses⁽¹¹⁾.

A realização de estudo imuno-histoquímico evidencia expressão de marcadores embrionários epiteliais, mesenquimais e neurais⁽¹³⁾. A associação desses achados com estudos histológicos favorecem o diagnóstico de TDPCR. A translocação recíproca t(11; 22) (p13; q12) também pode ser encontrada^{(3, 9)}.

Na literatura mundial há menos de 200 casos relatados de TDPCR⁽⁵⁾, tendo sido encontrados nesta revisão apenas quatro relatos prévios na literatura nacional. A seguir são apresentados aspectos clínicos, radiológicos, histológicos e imuno-histoquímicos de um caso de TDPCR.

Relato do caso

Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino, 11 anos, que se apresentou clinicamente com queixa de dor abdominal em hipocôndrio esquerdo com irradiação para a região dorsal. Relatava hiporexia pelos seis meses anteriores, aparecimento de abaulamento em topografia de hipocôndrio esquerdo mais pronunciadamente no mês anterior, emagrecimento de 5 kg desde o início do quadro (cerca de 15% da massa corporal total) e sensação de plenitude pós-prandial. Negava febre, náuseas e vômitos e não possuía antecedentes pessoais dignos de nota ou história familiar de neoplasias. Ao exame físico apresentava massa palpável e dolorosa em hipocôndrio esquerdo, não móvel, que se estendia cerca de 10 cm do rebordo costal esquerdo.

Realizou-se tomografia computadorizada (TC) de abdome, que revelou imagem heterogênea, de contornos definidos, projetada em topografia de hipocôndrio esquerdo, rechaçando o baço lateralmente, e que sofria discreto realce após a injeção endovenosa do meio de contraste. A massa media aproximadamente 13 × 10 cm em seus maiores eixos, com sinais de deslocamento e envolvimento do rim esquerdo (Figura 1). A ressonância magnética (RM) de abdome superior confirmou os achados da TC (Figura 2).

Efetuou-se biópsia da massa abdominal, guiada por TC, com estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico. O exame anatomopatológico revelava blocos sólidos e bemdefinidos de pequenas células tumorais redondas e azuis, com certa coesão entre si, envoltas por estroma desmoplásico denso (Figura 3), sendo que a proporção entre a quantidade de células tumorais e o estroma adjacente variava de acordo com o campo analisado. As células tumorais apresentavam bordas mal definidas, citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos, estes últimos com o formato variando de redondo a oval, e nucléolos pouco evidentes. Figuras ocasionais de mitoses também foram observadas. Já o estudo imuno-histoquímico evidenciou expressão de WT-1 e desmina em padrão dot-like (Figura 4) pelas células neoplásicas, além de citoceratinas (Tabela). Os achados anatomoclínicos associados ao estudo imuno-histoquímico confirmaram o diagnóstico.

Ao longo dos 18 meses seguintes o paciente foi submetido a tratamento com ciclos de radioterapia e quimioterapia, esta última em esquema de etoposídeo e ifosfamida, com intercalação de adriamicina, ciclofosfamida e vincristina. No quinto mês do tratamento, a RM apontava importante redução da massa, cujas dimensões passaram a ser de 2,6 × 2,3 × 2 cm, situando-se junto ao polo superior do rim esquerdo e borda medial do baço. Uma nova RM de controle durante o 15º mês de tratamento mostrava que a redução volumétrica da massa se mantinha. Em nenhum exame houve evidências de lesões pélvicas.

Durante o 20º mês de seguimento foi efetuada outra RM, que apontou presença de múltiplas massas em topografia de loja renal esquerda, com aumento das dimensões em relação ao exame anterior. Realizou-se uma laparotomia exploratória, a qual mostrou tumor irressecável, visualizado desde a borda superior do rim esquerdo até a crista ilíaca, infiltrativo em rim esquerdo, músculo psoas, peritônio posterior e cólon descendente. Efetuou-se ressecção de uma amostra tumoral em retroperitônio (3 × 3 cm) e encaminhamento para análise anatomopatológica. Novos estudos histológicos e imuno-histoquímicos foram realizados, ratificando o diagnóstico prévio de TDPCR intra-abdominal da infância.

A partir de então, o paciente foi submetido a um novo protocolo quimioterápico, com ifosfamida, etoposídeo e carboplatina. A última TC de abdome efetuada no 23º mês de seguimento apontava massa heterogênea em loja renal esquerda, com dimensões de 6,6 × 5,5 cm. Ao final do 23º mês de seguimento o paciente foi internado com quadro de febre e queda do estado geral. A investigação diagnóstica revelou formação de múltiplos abscessos hepáticos. Não houve resposta aos esquemas terapêuticos adotados. Houve piora progressiva do estado geral e o paciente evoluiu com sepse e choque séptico, indo a óbito no início do 24º mês de seguimento.

Discussão

O termo tumor de pequenas células redondas refere-se a um grupo de neoplasias malignas altamente agressivas que se constituem histopatologicamente por pequenas células indiferenciadas, de núcleos hipercromáticos redondos ou ovais, com nucléolos pouco evidentes e citoplasma bastante escasso⁽¹⁷⁾. Incluem-se nesse grupo neoplasias como sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo periférico (neuroepitelioma periférico), neuroblastoma periférico, rabdomiossarcoma, linfomas, leucemias, osteossarcoma de pequenas células e TDPCR, todos incidentes mais comumente na faixa pediátrica. Outras neoplasias do grupo, mais incidentes em adultos, são carcinoma de pequenas células, melanoma de pequenas células, entre outras⁽⁸⁾.

O TDPCR é encontrado predominantemente em adolescentes e adultos jovens. Relata-se variação da idade dos pacientes ao diagnóstico entre 3 e 48 anos, com média de idade de 21 anos⁽²⁰⁾. As manifestações clínicas do TDPCR intra-abdominal são usualmente inespecíficas e envolvem mais frequentemente sintomas vagos pélvicos ou abdominais e massas palpáveis.

A histopatogênese do TDPCR permanece ainda indefinida. Devido ao fato de a maioria desses tumores crescerem na cavidade peritoneal, e por muitas vezes não apresentarem um sítio visceral primário de origem, acredita-se que essa neoplasia possua origens mesoteliais ou mesenquimais⁽¹¹⁾. Como o TDPCR pertence a um grupo de características histopatológicas muito similares, pode haver certa dificuldade diagnóstica na diferenciação com as outras neoplasias que compõem o grupo. Apesar disso, o diagnóstico pode ser estabelecido por meio da correlação entre aspectos clínicos, histológicos e imuno-histoquímicos do tumor. Diferentemente de outros tumores de pequenas células redondas, ao estudo imuno-histoquímico o TDPCR revela um padrão de diferenciação polifenotípica, com expressão de marcadores epiteliais e mesenquimais, além de usualmente mostrar um padrão dot-like de desmina e vimentina^{(11, 12, 16)}.

Em uma série de 19 casos de TDPCR, revelou-se que 88% eram imunorreagentes para citoceratinas AE1/AE3, 84% para enolase neurônio-específica (NSE) e 81% para desmina⁽¹¹⁾. Os resultados encontrados no presente caso estão de acordo com os dados encontrados na literatura, revelando positividade para citoceratinas AE1/AE3, WT-1 e desmina (esta última com padrão dot-like, caracterizado por reatividade, mostrando padrão paranuclear globular, que à microscopia eletrônica corresponde a grupamentos de filamentos intermediários em posição paranuclear).

Outros marcadores de diferenciação neuroendócrina foram pesquisados, a exemplo da cromogranina A, sinaptofisina e proteína S-100, que se mostraram negativos. A pesquisa do antígeno leucocitário comum, específico de linfomas, também se revelou negativa. O estudo de CD99, marcador da proteína de superfície MIC2 (transcrito do gene MIC2, localizado na região pseudoautossômica no final do braço curto dos cromossomos X e Y), mostrou-se focalmente positivo. O CD99 é um marcador relativamente não específico do neuroepitelioma periférico, assumindo, quando positivo, um padrão difuso. Na maioria das vezes é negativo nos TDPCR, podendo às vezes revelar um padrão focalmente positivo, mais comumente citoplasmático (como encontrado no presente caso). No neuroepitelioma periférico, o padrão é tradicionalmente membranoso^{(10, 16, 18)}.

O estabelecimento de uma translocação recíproca específica t(11; 22)(p13; 12) como ferramenta diagnóstica no TDPCR baseia-se em resultados publicados por Sawyer et al.⁽²⁴⁾. A translocação envolve o gene EWS (22q24) e o gene WT-1 (11p13), produzindo o transcrito EWS/WT-1 e a correlata proteína WT-1, passível de detecção por estudo imuno-histoquímico. A detecção imuno-histoquímica de WT-1 no TDPCR é preditora da translocação, além de demonstrar que a proteína quimérica é expressa em quantidade significativa pelas células tumorais^{(2, 6)}. A partir da análise de uma série de 32 casos, Lae et al. relataram positividade para o anticorpo WT-1 em 29 deles⁽¹⁸⁾. No presente caso não foi realizado o estudo da translocação, mas a pesquisa de WT-1 por imuno-histoquímica mostrou-se positiva, corroborando o diagnóstico.

Devido à elevada agressividade do TDPCR, sua completa ressecção não é passível de realização na maior parte das vezes, por causa do acometimento peritoneal múltiplo e difuso. Além disso, a falta de padronizações e critérios de estadiamento e o número reduzido de pacientes com a doença tornam difícil o estabelecimento de evidências para otimização do tratamento. A ressecção cirúrgica é recomendada somente nos casos de doença não metastática, em combinação com quimiorradioterapia. O uso não associado dessas opções terapêuticas pode ser fator negativo de interferência na melhora clínica e na sobrevida desses pacientes. No caso de doença metastática, é importante o controle sintomático, independentemente do impacto na sobrevida, o qual se acredita ser praticamente nulo^{(14, 15, 23)}.

O prognóstico do TDPCR é bastante desfavorável, e o tempo relatado de sobrevida média é inferior a 2 anos^{(11, 16)}. Em estudo de 1993, Ordóñez et al. relataram mortalidade de 16 pacientes (em um grupo de 22) entre oito e 50 meses após o estabelecimento da terapia inicial⁽²¹⁾. O paciente do caso em questão apresentou sobrevida de 24 meses, o que se encontra dentro do relatado na literatura.

Finalmente, é fundamental que desde o processo diagnóstico, passando pela definição terapêutica, a abordagem do paciente com TDPCR seja efetuada por uma equipe multidisciplinar, e que o acompanhamento seja realizado em um centro especializado, objetivando-se não somente a melhora nas taxas de sobrevida, mas também o alcance de um impacto benéfico sobre a qualidade de vida.

Primeira submissão em 21/09/09

Última submissão em 28/12/09

Aceito para publicação em 14/01/10

Publicado em 20/02/10

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Endereço para correspondência:

Leila Neves Bastos Borim

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Departamento de Pediatria e Cirurgia Pediátrica

Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro

CEP: 15090-000 - São José do Rio Preto-SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  14 Jan 2010
• Recebido
  28 Dez 2009