Aneurisma de aorta abdominal infectado por Salmonella species

Resumo

Os aneurismas de aorta abdominal infecciosos (AAAIs) são raros e apresentam uma alta mortalidade devido à septicemia e ao risco de ruptura. A opção terapêutica consagrada consiste na correção aberta com ressecção do aneurisma, debridamento e reconstrução com veia autóloga. Mais recentemente, alguns grupos vêm relatando séries de casos nas quais se realizou tratamento endovascular. Em ambas as opções, a antibioticoterapia adjuvante é imperativa. Relatamos um caso ilustrativo em que o tratamento de escolha foi a cirurgia aberta com reconstrução utilizando-se veia autóloga.

Palavras-chave:  aneurisma infectado; aneurisma aórtico; aneurisma micótico

Abstract

Infected abdominal aortic aneurysms are rare and have high mortality due to sepsis and the possibility of rupture. The treatment of choice is open repair with aneurysm resection, debridement and reconstruction with an autologous vein graft. More recently, case series have been described in which the endovascular approach was the first option. With both approaches adjuvant antibiotic therapy is imperative. We report an illustrative case in which the treatment was open surgery reconstruction using an autologous vein graft.

Keywords:  infected aneurysm; aortic aneurysm; micotic aneurysm

INTRODUÇÃO

Os aneurismas de aorta abdominal são os mais frequentes em nossa prática como cirurgiões vasculares. Entre os mais raros (1-18%) e com alta mortalidade (20%) estão os aneurismas da aorta abdominal infecciosos (AAAIs)^1,2. Esses aneurismas podem se formar devido a uma infecção pré-existente ou podem ser secundariamente infectados. Os principais agentes encontrados nesses aneurismas são Salmonella sp (40%) Staphylococus aureus e Streptococcus sp^3,4.

Em pacientes estáveis, o diagnóstico pode ser suspeitado por clínica de dor abdominal ou lombar, perda de peso, elevação da velocidade de hemo-sedimentação (VHS), hemocultura positiva, sintomas de envolvimento ou estenose ureteral e exames de imagem, como tomografia computadorizada⁵.

Os AAAIs geralmente são refratários à antibioticoterapia como única terapêutica. Devido ao grande risco de ruptura e septicemia, a primeira opção é a cirurgia aberta com ressecção do aneurisma e debridamento extenso da aorta infectada. Outras opções são a ressecção do AAAI com reconstrução extra-anatômica ou a correção do aneurisma por via endovascular^1,3,5. Relatamos o caso de um paciente com diagnóstico de AAAI por Salmonella sp tratado com enxerto venoso de veia femoral de membro inferior esquerdo com sucesso.

RELATO DE CASO

Paciente, 65 anos, internado pela cirurgia geral com quadro de dor abdominal intensa, principalmente em região do flanco esquerdo e da fossa ilíaca esquerda. Em termos de antecedentes pessoais, o paciente apresentava hipertensão, dislipidemia e doença diverticular sem acompanhamento. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, febril e com dor à palpação abdominal, sem sinais de peritonite.

Exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 10,8 g/dL, leucocitose de 27.510/mm³ com 18% de bastonetes, glicemia de jejum de 43,6 mg/dL, potássio 3,1, amilase 56,6 U/L, função renal sem alterações e urinálise com 18 leucócitos por campo e nitrito negativo. A hemocultura foi positiva para coco gram positivo de difícil crescimento.

Devido à dor abdominal intensa, foi realizada tomografia computadorizada, que evidenciou um aneurisma de aorta abdominal com sinais sugestivos de infecção (Figura 1). Iniciou-se antibioticoterapia (clindamicina e ceftriaxona), sendo solicitada avaliação da cirurgia vascular.

Figura 1
Tomografia computadorizada evidenciando aneurisma de aorta abdominal com sinais sugestivos de infecção.

Após 8 dias de internação, o paciente foi submetido a cirurgia aberta para correção do aneurisma. Realizou-se primeiramente a ressecção e o preparo da veia femoral profunda do membro inferior esquerdo e, em seguida, a laparotomia com identificação e isolamento da aorta. Realizou-se ligadura proximal e distal seguida de ressecção do saco aneurismático, anastomose proximal da veia com a parede aórtica e distal nas ilíacas comum direita e esquerda, posto que a veia femoral profunda nativa era duplicada e se confluía em única, tornando-se um enxerto bifurcado. Enviou-se material para cultura, com crescimento de Salmonella sp (Figura 2).

Figura 2
Anastomose proximal da veia com a parede aórtica e distal nas ilíacas comum direita e esquerda.

O paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde permaneceu por 8 dias. Após 3 dias, apresentou piora clínica, com quadro de febre, peritonite e pneumonia. Discutiu-se o caso com a infectologia, que orientou a suspensão de clindamicina e a introdução de oxacilina. A alta foi dada 23 dias após a correção do aneurisma, com o paciente recebendo antibioticoterapia por 6 meses (ciprofloxacina) por via oral (Figura 3).

Figura 3
Tomografia computadorizada de controle com enxerto pérvio.

DISCUSSÃO

Osler, em 1885, foi o primeiro a usar o termo aneurisma micótico para descrever um aneurisma decorrente de endocardite bacteriana. Atualmente, o nome mais adequado é aneurisma infeccioso, considerando-se aquele que ocorreu pela presença de uma infecção prévia ou aquele que, já presente, foi secundariamente infectado⁶.

Os AAAIs são raros, apresentando uma taxa de mortalidade em torno de 20%⁵. Com o passar dos anos e com a experiência de diversos grupos, o tratamento pautado apenas no uso de antibiótico demonstrou-se inconsistente quando comparado à abordagem cirúrgica associada, com taxa de mortalidade de 96% relatada na literatura⁷.

O tratamento preconizado consiste em, uma vez feito o diagnóstico, antibioticoterapia, extenso debridamento do tecido infectado e reconstrução com enxerto in situ ou extra-anatômico, dependendo da gravidade da infecção^1,3,5. O enxerto pode ser feito com uso de conduto autólogo ou de próteses. As veias resistem mais à infecção, apresentando menor risco de reeinfecção (1,7% em revascularizações com veia versus 12,3% em revascularizações com prótese)⁶. A escolha da veia profunda autóloga se dá pelo fato de apresentar menor degeneração, assim como maior compatibilidade de tamanho no segmento aortoilíaco. A veia safena magna apresenta-se mais susceptível a estenoses focais e tromboses pela progressiva hiperplasia miointimal, atingindo taxas de até 24%^6,8,9. Dorweiler et al. reportam uma taxa de patência de 87%, taxa de salvamento de membro de 93% e uma patência primária de 81% em 5 anos¹⁰.

Em 2010, Kan et al.¹¹ analisando 48 pacientes tratados por técnica endovascular, relataram uma mortalidade de 10% em 30 dias e 15% em acompanhamento de médio prazo. Encorajados por bons resultados de vários autores, a abordagem endovascular começou a ser mais utilizada, principalmente em pacientes com múltiplas comorbidades e baixa expectativa de vida^2,12,13. Entretanto, muitos autores acreditam que os sobreviventes ainda devam passar por reparação aberta para ressecar a aorta infectada, pois o conteúdo do saco aneurismático infectado pode ser responsável por recidivas¹².

A drenagem percutânea do saco aneurismático após a correção endovascular tem sido proposta com o intuito de diminuir o conteúdo infeccioso do saco¹⁴. Entretanto, o que muitos autores relatam na prática é uma dificuldade técnica na drenagem completa, com o desbridamento cirúrgico ainda sendo a melhor solução¹⁵.

A escolha e a duração da terapia com antibiótico após a ressecção cirúrgica será determinada de acordo com os parâmetros e exames do paciente. É recomendado que seja realizado seguimento com provas inflamatórias, como proteína C-reativa (PCR) e leucograma¹². Serviços em que a abordagem endovascular é a primeira escolha têm optado pela antibioticoterapia vitalícia¹⁶.

A despeito das controvérsias, o tratamento endovascular é atualmente utilizado na correção de aneurismas infecciosos, principalmente em pacientes com alto risco^15,16. Existindo a possibilidade, tanto por parte da equipe cirúrgica quanto por parte do paciente, acreditamos que o reparo aberto com enxerto autólogo proporciona ao paciente a possibilidade de uma cura completa, com menores chances de recidiva após o término da antibioticoterapia.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas, SP, Brasil.

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  » http://dx.doi.org/10.1583/13-4222MR.1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2016

Histórico

• Recebido
  15 Jun 2015
• Aceito
  09 Dez 2015