Destaques das diretrizes de doenças pulmonares intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Resumos

Interstitial lung diseases (ILDs) are heterogeneous disorders, involving a large number of conditions, the approach to which continues to pose an enormous challenge for pulmonologists. The 2012 Brazilian Thoracic Association ILD Guidelines were established in order to provide Brazilian pulmonologists with an instrument that can facilitate the management of patients with ILDs, standardizing the criteria used for the diagnosis of different conditions and offering guidance on the best treatment in various situations. The objective of this article was to briefly describe the highlights of those guidelines.

Lung diseases, interstitial; Guidelines as topic; Brazil

ARTIGO ESPECIAL

Destaques das diretrizes de doenças pulmonares intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia^*

Bruno Guedes Baldi^I; Carlos Alberto de Castro Pereira^II; Adalberto Sperb Rubin^III; Alfredo Nicodemos da Cruz Santana^IV; André Nathan Costa^V; Carlos Roberto Ribeiro Carvalho^VI; Eduardo Algranti^VII; Eduardo Mello de Capitani^VIII; Eduardo Pamplona Bethlem^IX; Ester Nei Aparecida Martins Coletta^X; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki^XI; José Antônio Baddini Martinez^XII; Jozélio Freire de Carvalho^XIII; Leila John Marques Steidle^XIV; Marcelo Jorge Jacó Rocha^XV; Mariana Silva Lima^XVI; Maria Raquel Soares^XVII; Marlova Luzzi Caramori^XVIII; Miguel Abidon Aidé^IXX; Rimarcs Gomes Ferreira^XX; Ronaldo Adib Kairalla^XXI; Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira^XXII; Sérgio Jezler^XXIII; Sílvia Carla Sousa Rodrigues^XXIV; Suzana Pinheiro Pimenta^XXV

^IMédico Assistente, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IICoordenador, Curso de Pós-Graduação de Doenças Pulmonares Intersticiais, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIIProfessor Adjunto de Pneumologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; Coordenador, Ambulatório de Doenças Intersticiais, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^IVMédico Assistente Doutor e Supervisor da Residência Médica, Serviço de Doenças Torácicas, Hospital Regional da Asa Norte, SES, Brasília (DF) Brasil

^VMédico Colaborador, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^VIProfessor Associado Livre-Docente e Diretor, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^VIIChefe, Serviço de Medicina, Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - São Paulo (SP) Brasil

^VIIIProfessor Associado, Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil

^IXProfessor Associado de Pneumologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ) Brasil

^XProfessora Adjunta, Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; Patologista, Serviço de Anatomia Patológica, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XIMédica Assistente, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XIIProfessor Associado, Departamento de Clínica Médica; Coordenador, Divisão de Pneumologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^XIIIProfessor Colaborador, Serviço de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XIVProfessora Adjunta, Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Santa Catarina; Coordenadora da Residência Médica em Pneumologia, Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil

^XVMédico Responsável, Ambulatório de Doenças Intersticiais, Hospital de Messejana, Fortaleza (CE) Brasil

^XVIMédica Responsável, Ambulatório de Doenças Intersticiais, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XVIIMédica Pneumologista, Ambulatório de Doenças Intersticiais, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XVIIIMédica Colaboradora, Grupo de Transplante Pulmonar, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IXXProfessor Associado de Pneumologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ) Brasil

^XXProfessor Adjunto, Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XXIProfessor Assistente Doutor, Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; Coordenador, Núcleo Avançado de Tórax, Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP) Brasil

^XXIIPós-Graduando, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XXIIIMédico Pneumologista, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil

^XXIVMédica Pneumologista Assistente, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^XXVMédica Pneumologista, Hospital do Câncer Antônio Cândido Camargo, São Paulo (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) são afecções heterogêneas, envolvendo um elevado número de condições, cuja abordagem ainda é um grande desafio para o pneumologista. As Diretrizes de DPIs da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, publicadas em 2012, foram estabelecidas com o intuito de fornecer aos pneumologistas brasileiros um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critérios utilizados para a definição diagnóstica das diferentes condições, além de orientar sobre o melhor tratamento nas diferentes situações. Esse artigo teve como objetivo descrever resumidamente os principais destaques dessas diretrizes.

Descritores: Doenças pulmonares intersticiais; Guias como assunto; Brasil.

Introdução

As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) são afecções heterogêneas, consistindo num elevado número de condições, cuja abordagem ainda é um grande desafio para o pneumologista. Em função de semelhanças na apresentação, também estão incluídas nesse grupo diversas formas de bronquiolite, doenças de preenchimento alveolar e vasculites pulmonares.

O diagnóstico das DPIs frequentemente é tardio, muitas vezes por desconhecimento do profissional e por carência de recursos locais. As DPIs apresentam prognóstico e tratamento variáveis, e, além disso, algumas condições desse grupo não apresentam uma opção terapêutica farmacológica que modifique a evolução. Um dos principais fatores que limita a abordagem das DPIs é o escasso número de serviços nacionais com estrutura multidisciplinar para isso, uma vez que é fundamental a participação de pneumologistas, radiologistas e patologistas especializados na avaliação dos pacientes com DPIs. Nesse contexto, foram estabelecidas as Diretrizes Brasileiras de DPIs da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), com o intuito de fornecer aos pneumologistas brasileiros um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critérios utilizados para a definição diagnóstica das diferentes patologias, além de orientar sobre o melhor tratamento nas diferentes situações.

O objetivo do presente artigo foi descrever resumidamente os principais destaques das Diretrizes Brasileiras de DPIs da SBPT, publicadas em 2012.

Métodos

Um grupo de especialistas nacionais, com reconhecida experiência na abordagem das DPIs, foi reunido para a elaboração dessas diretrizes. Realizou-se uma revisão a partir de uma pesquisa atualizada dos principais artigos relacionados ao tema nas bases de dados Medline, SciELO e LILACS, enfatizando-se a busca pela melhor evidência disponível, associada à opinião do grupo de consultores especializados. Após a entrega de todo o material, houve uma revisão final com todos os autores.

Os principais destaques das diretrizes em questão estão divididos nos tópicos abaixo.

Classificação das doenças pulmonares intersticiais

Uma classificação para as DPIs foi estabelecida para agrupar as doenças de acordo com critérios clínicos, radiológicos e histológicos; facilitar a comunicação entre os profissionais; facilitar a realização de registros epidemiológicos e de ensaios clínicos; e, principalmente, aperfeiçoar a abordagem dos pacientes. Na classificação descrita (Figura 1), alguns pontos merecem destaque: a inclusão das doenças tabaco-relacionadas, incluindo a fibrose associada ao tabaco e a fibrose associada ao enfisema^(1-3); o acréscimo da pneumonia intersticial bronquiolocêntrica entre as pneumonias intersticiais idiopáticas^(4,5); e a criação do grupo das doenças linfoides, caracterizadas por proliferação linfocitária.⁽⁶⁾

Abordagem diagnóstica não invasiva

Em relação à abordagem diagnóstica não invasiva das DPIs, além da avaliação clínica e ocupacional detalhada, alguns exames foram salientados, como radiografia de tórax, TC de tórax, testes de função pulmonar e testes de exercício, cujos principais destaques estão resumidos a seguir.

Na radiografia de tórax, que pode ser normal na DPI, ressaltou-se que devem ser avaliados os volumes pulmonares, o padrão e a distribuição da doença, além de achados extrapulmonares. Além disso, é fundamental rever todas as radiografias prévias para avaliar a progressão ou a estabilidade da doença.⁽⁷⁾ A TCAR, que deve ser realizada em inspiração e em expiração, foi descrita como fundamental no diagnóstico diferencial das DPIs, podendo muitas vezes, quando associada ao quadro clínico e funcional, ser conclusiva para o diagnóstico. Os principais padrões relacionados às DPIs identificados na TCAR são os padrões septal, reticular, cístico, nodular, em vidro fosco e de consolidação.^(8-10)

As principais alterações funcionais observadas nas DPIs foram descritas. O padrão classicamente associado às DPIs é o restritivo, com redução da DLCO, que é o teste mais sensível e muitas vezes o primeiro a se modificar nas DPIs. Reduções da SpO₂ podem ser observadas ao repouso e ao exercício.^(11-13) Testes de exercício cardiopulmonar e testes de caminhada de seis minutos são os principais métodos para a avaliação dos pacientes com DPI durante o esforço, observando-se que a limitação ao exercício tem origem multifatorial (fatores ventilatórios, cardiovasculares e periféricos). A avaliação funcional em repouso e ao esforço em pacientes com DPI tem como principais aplicações detectar precocemente a limitação, facilitar o diagnóstico diferencial, determinar a gravidade e a resposta ao tratamento e estabelecer o prognóstico.^(12,13)

Outros exames podem ser realizados de acordo com a suspeita clínica.

Abordagem diagnóstica invasiva

Os principais exames invasivos destacados foram LBA, biópsia transbrônquica (BTB) e biópsia cirúrgica. As diretrizes reforçaram que é fundamental a correlação dos achados dos métodos invasivos com dados clínicos, radiológicos e de outros exames complementares, idealmente envolvendo uma discussão multidisciplinar, principalmente com pneumologistas, radiologistas e patologistas.

Alguns aspectos relacionados a LBA na avaliação de pacientes com DPI foram valorizados, como o aspecto do líquido, o padrão celular, a presença de células neoplásicas e a pesquisa de agentes infecciosos e de efeitos citopáticos. A realização de LBA é mais importante e com maior probabilidade de auxiliar no diagnóstico em doenças que cursam com padrão em vidro fosco, consolidações e nódulos na TCAR, como na sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade (PH), proteinose alveolar pulmonar (PAP), hemorragia alveolar, doenças difusas agudas, doenças pulmonares eosinofílicas e infecções.^(14,15)

Nas seções relacionadas a biópsias, salientou-se que a decisão por realizar BTB ou biópsia cirúrgica em pacientes com DPI deve levar em conta a avaliação clínica, incluindo a idade, a história ocupacional e o estado funcional do paciente, assim como a localização e o padrão tomográfico das lesões. A BTB apresenta maior rendimento nas mesmas situações descritas para LBA, especialmente quando houver envolvimento de estruturas bronquiolares e peribronquiolares.^(16,17)

As biópsias cirúrgicas podem ser obtidas por toracotomia limitada convencional (biópsia pulmonar aberta) ou por toracoscopia videoassistida, com rendimentos semelhantes nas DPIs.⁽¹⁸⁾ É fundamental a escolha do local da biópsia, que deve ser guiada pela TCAR, evitando-se áreas de faveolamento.⁽¹⁹⁾ Pulmão "terminal", disfunção pulmonar acentuada, hipertensão pulmonar (relativa) e alto risco cardiovascular são contraindicações ao procedimento.⁽²⁰⁾ A biópsia cirúrgica não deve ser realizada quando houver quadro clínico-radiológico típico, se o diagnóstico for definido por LBA ou BTB, ou na presença de doença fibrosante estável e com mínimas repercussões.

Fibrose pulmonar idiopática

Baseado principalmente nas diretrizes internacionais publicadas recentemente, foram apresentados os critérios para o diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática (FPI), com maior valorização da TCAR, dispensando-se a realização de biópsia cirúrgica se houver o padrão tomográfico definitivo de pneumonia intersticial usual (PIU). Quando a biópsia for realizada, recomendou-se a realização de discussão multidisciplinar especializada (pneumologistas, radiologistas e patologistas) na abordagem diagnóstica.⁽²¹⁾

Diversos estudos terapêuticos foram revistos, a grande maioria com resultados frustrantes. Até o momento, não existe tratamento farmacológico que comprovadamente modifique a evolução da FPI. O tratamento se resume à realização de cuidados paliativos, à abordagem de comorbidades, ao encaminhamento precoce para o transplante de pulmão e à inclusão em ensaios randomizados com novas medicações. Perspectivas favoráveis com algumas drogas foram demonstradas, como a pirfenidona, os inibidores de tirosinoquinases e a N-acetilcisteína, mas ainda são aguardados resultados de estudos em andamento.^(21-24)

Pneumonia intersticial não específica

Alguns pontos foram enfatizados referentes à pneumonia intersticial não específica (PINE): a apresentação da PINE em duas formas (fibrótica e celular), de acordo com o predomínio de fibrose ou inflamação; a necessidade de se pesquisar exaustivamente a presença de alguma doença de base, especialmente doenças do tecido conjuntivo (DTC), PH e exposição a drogas; e a melhor resposta a corticosteroide e imunossupressor comparativamente à PIU.^(25-27)

Pneumonia em organização

Além da definição de pneumonia em organização (PO), as principais formas da doença - primária (PO criptogênica) e secundária, com suas principais causas - e os padrões radiológicos mais importantes (consolidações, massa/nódulo e opacidades reticulares) foram apresentados.^(28-30)

Adicionalmente, as opções mais utilizadas para o diagnóstico foram descritas, e ressaltou-se ainda a resposta favorável a corticosteroides na maioria dos casos, apesar da possibilidade de recidiva.^(28,31)

Sarcoidose

O conceito da doença foi caracterizado, devendo-se descartar a presença de etiologia para a inflamação granulomatosa tecidual. Os critérios para o diagnóstico da doença também foram apresentados, combinando-se aspectos clínicos, radiológicos e/ou histológicos, nem sempre com a necessidade de confirmação tecidual.⁽³²⁾

Reforçou-se a BTB como o principal método para o diagnóstico da sarcoidose pulmonar, apresentando-se ainda a aspiração de linfonodo por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico transesofágico ou por ultrassom endobrônquico como exames promissores.^(33,34)

Avaliação oftalmológica e cardíaca, teste de função pulmonar, radiografia de tórax, TCAR, hemograma, bioquímica sérica, avaliação do metabolismo do cálcio, PPD e urina I foram descritos como procedimentos necessários em todo paciente com diagnóstico recente de sarcoidose.

Em relação ao tratamento, foi lembrado que pode ocorrer remissão espontânea da doença, e as seguintes situações foram apresentadas como indicativas de tratamento: pacientes sintomáticos; quando houver comprometimento sistêmico relevante (neurológico, miocárdico ou presença de hipercalcemia); ou comprometimento pulmonar com disfunção significativa ou progressão da doença após um período de observação. Adicionalmente, ressaltou-se o uso de corticosteroides como medicação de escolha na maioria dos pacientes, podendo-se considerar a utilização de drogas não esteroides, como metotrexato (segunda escolha), azatioprina, leflunomida, antagonistas do TNF-α e antimaláricos em algumas situações, por exemplo, quando houver falha ou efeitos adversos significativos associados aos esteroides.^(32,35)

PH

As exposições mais frequentemente relacionadas à PH foram descritas.⁽³⁶⁾ Definiram-se ainda os critérios para o diagnóstico da doença, valorizando-se os padrões tomográficos sugestivos e a possibilidade de confirmação a partir de características de LBA e BTB.⁽³⁷⁾

O principal aspecto apresentado em relação ao tratamento é a necessidade de afastamento da exposição, podendo-se associar corticosteroides, que determinam uma melhor resposta principalmente nas fases aguda e subaguda.⁽³⁷⁾

DTC

As principais DTC descritas como com maior prevalência nas DPIs foram a esclerose sistêmica progressiva, polimiosite/dermatomiosite, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e doença mista do tecido conjuntivo. Os padrões apresentados como predominantes foram de PINE e PIU, e, como menos frequentes, PO, bronquiolites e pneumonia intersticial linfocitária.^(38,39) Foi salientada ainda a necessidade de se estar atento à presença de envolvimento extrapulmonar, que eventualmente pode se associar ao aparecimento de complicações pulmonares, como o acometimento da musculatura respiratória e alterações esofágicas.

Na avaliação inicial de rotina e no acompanhamento de portadores de DTC com envolvimento pulmonar, recomendou-se a realização de TCAR e prova de função pulmonar completa, com medida da DLCO, e avaliação da força dos músculos respiratórios, na presença de doença com potencial envolvimento muscular.⁽⁴⁰⁾

Em relação ao tratamento, deve sempre ser considerada a possibilidade de observação periódica, sem a instituição de qualquer droga, e eventualmente de encaminhamento para o transplante pulmonar em casos avançados. Quando houver necessidade de tratamento, os principais destaques relacionados às opções de escolha iniciais foram os seguintes: na esclerose sistêmica progressiva, combinação de ciclofosfamida e prednisona em doses baixas; na polimiosite/dermatomiosite, corticosteroide com ou sem associação de imunossupressor.^(41,42)

Doenças tabaco-relacionadas

As principais DPIs relacionadas ao tabagismo foram apresentadas, incluindo bronquiolite respiratória com DPI, pneumonia intersticial descamativa, histiocitose pulmonar de células de Langerhans, FPI, a combinação de fibrose pulmonar com enfisema e a recentemente descrita fibrose pulmonar tabaco-relacionada, que muitas vezes podem se combinar em um mesmo paciente.^(1,3)

Essas doenças possuem apresentação clínica, funcional, radiológica e histológica variadas, além de prognóstico diferenciado. O principal aspecto destacado em relação ao tratamento é a cessação do tabagismo, que pode ser suficiente para a melhora do quadro.^(1,43)

Linfangioleiomiomatose

Na seção referente à linfangioleiomiomatose, destacaram-se os critérios para se estabelecer o diagnóstico da doença, enfatizando o fato de não haver necessidade de biópsia em todos os casos.⁽⁴⁴⁾ Citou-se ainda a importância da dosagem sérica do VEGF-D como critério diagnóstico, apesar de não amplamente disponível, desde que associado ao padrão tomográfico característico.⁽⁴⁵⁾

Destacou-se ainda que o bloqueio hormonal (com progesterona ou análogos de hormônio liberador de gonadotrofina) pode ser realizado em casos graves e/ou progressivos.^(44,46) Adicionalmente, algumas perspectivas favoráveis para o tratamento da linfangioleiomiomatose foram demonstradas, como o uso de doxiciclina (inibidor de metaloproteinase) e, principalmente, de sirolimo (inibidor de mamalian target of rapamycin). Entretanto, ainda há a necessidade da realização de ensaios clínicos para que seja estabelecido o real papel dessas medicações no tratamento da doença.^(47,48)

PAP

Em relação à PAP, as principais formas da doença - autoimune (mais frequente), secundária e genética - foram descritas, além de terem sido enfatizados os critérios para a confirmação do diagnóstico da doença, como o padrão tomográfico característico (pavimentação em mosaico) associado aos achados de LBA e BTB, raramente com necessidade de biópsia cirúrgica.^(49,50)

Na abordagem terapêutica da PAP, os principais pontos destacados foram a lavagem pulmonar total (tratamento padrão até o momento) e, como perspectiva futura favorável, a utilização de GM-CSF, por via subcutânea ou inalatória.^(51-53)

Doenças difusas agudas

As principais causas de infiltrado pulmonar difuso agudo incluem infecções, toxicidade pulmonar por drogas, pneumonia intersticial aguda, pneumonia intersticial aguda associada à DTC, pneumonia eosinofílica aguda, PO criptogênica, PH e hemorragia alveolar difusa.⁽⁵⁴⁾

Os exames complementares descritos com maior importância na avaliação de pacientes com infiltrado pulmonar difuso agudo foram TCAR, broncoscopia com LBA (com avaliação citológica e microbiológica), BTB e biópsia cirúrgica.⁽⁵⁵⁾

A exacerbação aguda de DPI, classicamente associada à FPI, foi definida pelos seguintes critérios: diagnóstico prévio ou concorrente de FPI; piora ou desenvolvimento de dispneia sem causa aparente; TCAR com padrão PIU e áreas novas de vidro fosco e/ou consolidação; queda da oxigenação; e exclusão de infecções e de outros diagnósticos. O melhor tratamento da exacerbação aguda ainda não está definido, mas sugeriu-se o uso de corticosteroides em doses moderadas ou em pulsoterapia, podendo-se considerar a associação de ciclofosfamida.^(56,57)

Hipertensão pulmonar

Em relação à hipertensão pulmonar associada às DPIs, ressaltou-se que podem ser usadas fórmulas matemáticas para predizer sua presença, uma vez que o ecocardiograma tem limitações importantes para identificar hipertensão pulmonar nesse grupo de doenças, com elevado número de testes falso-positivos e falso-negativos. Entretanto, o método diagnóstico de escolha ainda é o cateterismo cardíaco direito.^(58,59)

Adicionalmente, as diretrizes reforçaram que não existe até o momento a indicação para a utilização de drogas que atuam na circulação pulmonar com ação antiproliferativa e vasodilatadora para o tratamento da hipertensão pulmonar associada às DPIs.

Transplante pulmonar

Na seção sobre transplante pulmonar, as principais condições que indicam o encaminhamento dos pacientes com DPI para a avaliação para transplante foram apresentadas, além das contraindicações para o procedimento. Adicionalmente, foi citada a necessidade de encaminhamento precoce dos pacientes para centros de transplante pulmonar, especialmente aqueles que apresentam pneumonias intersticiais idiopáticas, uma vez que o transplante é uma das poucas modalidades terapêuticas com impacto na sobrevida.^(60,61)

Recebido para publicação em 4/5/2012.

Aprovado, após revisão, em 11/6/2012.

Apoio financeiro: Nenhum.

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Trabalho realizado na Comissão de Doenças Intersticiais, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  04 Maio 2012
• Aceito
  11 Jun 2012