Avaliação do nível de conhecimento de cirurgiões-dentistas e graduandos em Odontologia quanto ao manejo de indivíduos em uso de anticoagulantes oraisResumo
Introdução Diante da alta incidência das doenças cardiovasculares, muitos são os pacientes que fazem uso de medicações para prevenção e tratamento dessas desordens. Consequentemente, o número de pessoas em uso de anticoagulantes orais a serem submetidas a tratamento odontológico é crescente e o manejo desses indivíduos requer criteriosa avaliação da condição clínica e do procedimento a ser realizado.
Objetivo Avaliar o nível de conhecimento de cirurgiões-dentistas e graduandos em Odontologia quanto ao manejo de indivíduos em uso de anticoagulantes orais a serem submetidos a tratamento odontológico.
Material e método Investigação descritiva, quantitativa, de corte transversal, com base em um questionário respondido por 100 indivíduos, sendo 70 cirurgiões-dentistas e 30 graduandos do curso de Odontologia, escolhidos por conveniência, para avaliar o conhecimento sobre o tema proposto. Para comparação das variáveis quantitativas, foi utilizado o Teste t de student, para comparação de duas amostras, e o Teste ANOVA, com pós-teste de Bonferroni, para comparação de três amostras.
Resultado Dentre os entrevistados, 74,5% dos cirurgiões-dentistas e 54,2% dos graduandos relataram já ter atendido um paciente que faz uso de anticoagulante oral. Não houve diferença estatística quanto ao desempenho entre profissionais e alunos acerca do manejo odontológico de pacientes em uso de anticoagulantes. Dentre o grupo de cirurgiões-dentistas, os profissionais da cirurgia bucomaxilofacial e os que fizeram residência multiprofissional apresentaram melhor desempenho quando comparados aos clínicos gerais.
Conclusão Pôde-se concluir que, para os grupos estudados, o manejo de pessoas em uso de anticoagulantes orais ainda é um desafio.
Descritores: Anticoagulantes; inibidores da agregação de plaquetas; odontologia
Abstract
Introduction Cardiovascular diseases have a high incidence and due to that there is a large amount of patients who take medications for prevention and treatment of these disorders. Consequently, the number of people to be submitted to dental treatment and also under oral anticoagulant therapy is increasing and the management of these individuals requires a careful evaluation of the clinical condition and the procedure to be performed.
Objective To evaluate the level of knowledge of dentists and undergraduate dental students in the management of individuals using oral anticoagulants to be submitted to dental treatment.
Material and method Descriptive, quantitative, cross-sectional study based on a questionnaire answered by 100 individuals (70 dentists and 30 undergraduate dental students), chosen for convenience to evaluate their knowledge about the proposed topic. To compare the quantitative variables, the Student's T test was used to compare two samples and the ANOVA test with Bonferroni's post test to compare three samples.
Result Among the interviewees, 74.5% of dental surgeons and 54.2% of undergraduates reported having attended a patient under oral anticoagulant therapy. There was no statistical difference regarding the performance between professionals and students in the dental management of patients taking anticoagulants. Among the group of dental surgeons, the professionals of the bucomaxillofacial surgery and those who had multiprofessional residency presented better performance when compared to the general practitioners.
Conclusion The management of patients using oral anticoagulants stills a challenge for the groups studied.
Descriptors: Anticoagulants; platelet aggregation inhibitors; dentistry
INTRODUÇÃO
Diante do envelhecimento populacional e do aumento da expectativa de vida, a incidência de doenças crônicas, como cardiopatias e desordens vasculares, é cada vez mais comum 1,2 . De modo a prevenir futuros eventos tromboembólicos, o uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes orais são amplamente utilizados na profilaxia e no tratamento destas doenças 1-3 . Consequentemente, o número de pessoas que necessitam de tratamento odontológico e fazem uso de anticoagulantes é crescente. Uma vez que essas medicações interferem no mecanismo da hemostasia, o risco de complicações hemorrágicas durante e após procedimentos odontológicos é uma preocupação para os cirurgiões-dentistas.
No passado, muitos dentistas indicavam a suspensão de anticoagulantes previamente a procedimentos odontológicos invasivos, a fim de reduzir o risco de sangramento 3,4 . Mas, atualmente, já se entende que, caso o procedimento odontológico a ser realizado seja considerado de menor magnitude e com baixo risco de sangramento, a suspensão dos anticoagulantes previamente ao procedimento é desnecessária 2,4,5-7 . Na maioria das vezes, o sangramento pós-operatório não é exclusivamente atribuído ao uso de antiagregantes plaquetários 8 ou anticoagulantes orais 2,5 , quando medidas hemostáticas locais são corretamente adotadas. Fatores como dieta, uso concomitante de outros medicamentos e outras comorbidades podem alterar a atividade dos anticoagulantes 5,9 . Além disso, muitos estudos ressaltam que a alteração da dose ou a suspensão do anticoagulante oral previamente a procedimentos odontológicos de menor complexidade apresenta riscos de complicações tromboembólicas que sobrepõem os riscos de eventos hemorrágicos 3-5,10-12 .
Mesmo diante de alguns estudos na literatura, o tratamento odontológico de pessoas em terapia anticoagulante parece ainda ser um desafio para os cirurgiões-dentistas. Diante disto, este estudo tem como objetivo avaliar o nível de conhecimento de cirurgiões-dentistas e graduandos em Odontologia quanto ao manejo de usuários de anticoagulantes orais a serem submetidos a tratamento odontológico.
MATERIAL E MÉTODO
População e Protocolo do Estudo
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe e da Universidade Tiradentes, cumprindo todos os preceitos da resolução CNS 466/2012. Trata-se de uma investigação descritiva, quantitativa, de corte transversal, com base em um questionário preenchido por 100 indivíduos, sendo 70 cirurgiões-dentistas e 30 graduandos de Odontologia do Estado de Sergipe, Brasil.
O questionário foi previamente formulado pelos autores da pesquisa, contendo 11 perguntas fechadas, sendo três a respeito da experiência clínica e oito sobre o nível de conhecimento acerca do manejo de pessoas que fazem uso de anticoagulantes orais. Estas últimas oito perguntas foram baseadas em um caso clínico que considera um indivíduo do sexo masculino em uso contínuo de um anticoagulante oral, que necessita ser submetido a uma exodontia simples sob anestesia local. Os anticoagulantes em questão são aspirina, varfarina e dabigatrana.
Foi criado um score, que contemplava as questões de 4 a 7, as quais avaliavam o nível de conhecimento sobre o manejo de pessoas em uso de anticoagulantes orais. Cada questão foi pontuada em zero (0) ou 1, em que 0 corresponde à resposta incorreta ou não tenho experiência ou conhecimento na área, e 1 contempla a resposta correta. Ao fim, obteve-se um score que variou de 0 a 8, no qual 8 corresponde ao maior nível de conhecimento e 0, ao menor.
Um estudo piloto foi realizado com cinco cirurgiões-dentistas e, de acordo com as suas sugestões, algumas perguntas foram modificadas e incluídas no questionário. No período de novembro a dezembro de 2017, cada indivíduo recebeu um envelope contendo um questionário autoaplicável e duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os quais foram posteriormente recolhidos pelo pesquisador.
Todos os participantes foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídos, no estudo, profissionais inscritos e registrados no Conselho Regional de Odontologia de Sergipe, e acadêmicos de graduação regularmente matriculados no último ano do curso de Odontologia. Questionários com respostas incompletas foram excluídos do estudo.
Análise Estatística
Os dados coletados foram tabulados numa planilha do programa Excel for Windows 2010 e posteriormente foram analisados no programa BioEstat (versão 5.3), sendo descritos em frequências absolutas, porcentagens, médias e desvio padrão.
Para testar a normalidade foi utilizado o Teste de Shapiro-Wilk, pelo qual se verificou que os dados das variáveis estudadas seguem uma distribuição normal.
Para comparação das variáveis quantitativas, foi utilizado o Teste t de student, para comparação de duas amostras, e o teste ANOVA, com pós-teste de Bonferroni, para comparação de três amostras. O nível de significância adotado foi igual a 5%; portanto, se o p-valor for menor que o nível de significância (p < 0,05), rejeita-se a hipótese nula, isto é, existem evidências de que os grupos diferem.
RESULTADO
Dentre os 100 questionários aplicados, 78 (78%) foram elegíveis para análise estatística, sendo 55 (78,6%) do grupo de cirurgiões-dentistas e 23 (76,6%) do grupo de graduandos. Os questionários que se apresentavam parcialmente respondidos foram excluídos.
Na Tabela 1 , pode ser observado o perfil de experiência clínica dos participantes, em que a maioria dos cirurgiões-dentistas (70,9%) e graduandos (95,6%) realiza procedimentos odontológicos invasivos em sua rotina clínica. A maioria também já atendeu algum indivíduo que faz uso de anticoagulante oral, sendo 74,5% dos cirurgiões-dentistas e 54,2% dos graduandos. Entretanto, a maioria deles relatou não ter vivenciado algum caso de sangramento excessivo pós-operatório em sua rotina clínica, sendo 63,6% dos cirurgiões-dentistas e 91,3% dos graduandos.
Estatística descritiva da amostra de profissionais e graduandos de Odontologia - Perguntas de 1 a 3
A Tabela 2 compreende as perguntas de 4 a 7, que avaliam o nível de conhecimento dos participantes acerca do manejo odontológico de pessoas que fazem uso de anticoagulantes orais. Foi observado que a maioria dos participantes dessa pesquisa, tanto do grupo de cirurgiões-dentistas quanto do grupo de graduandos, apresenta um baixo nível de conhecimento ou não tem experiência ou conhecimento ao que lhes foi questionado.
Estatística descritiva da amostra de profissionais e graduandos de Odontologia - Perguntas de 4 a 7
Na Tabela 3 , foi avaliado se os participantes que relataram, na sua rotina clínica, já ter ocorrido algum caso de sangramento excessivo pós-operatório, saberiam conduzir corretamente essa complicação. Observou-se que grande parte dos participantes não está preparada, uma vez que a maioria escolheu uma alternativa incoerente para o manejo desse evento.
Estatística descritiva dos profissionais e estudantes de Odontologia que relataram, na sua rotina clínica, já ter ocorrido algum caso de sangramento excessivo pós-operatório - Pergunta 7
Na Figura 1 , foi avaliado o nível de conhecimento nas diferentes especialidades e pôde-se observar que os cirurgiões-dentistas que pertenciam ao grupo de cirurgiões bucomaxilofaciais ou da residência multiprofissional apresentaram um maior nível de conhecimento, quando comparados aos cirurgiões-dentistas clínicos gerais.
Avaliação do nível de conhecimento nas diferentes especialidades. ANOVA, pós teste de Bonferroni; *Letras diferentes indicam diferenças estatísticas significativa entre os grupos (p-valor < 0,05).
Comparou-se também o nível de conhecimento por tempo de formação dos cirurgiões-dentistas e observou-se que não houve diferença estatística significativa [Teste t de student (p-valor = 0,9)]. Do mesmo modo, também não houve diferença estatística significativa quando foi comparado o nível de conhecimento dos cirurgiões-dentistas e dos graduandos de Odontologia [Teste t de student (p-valor = 0,7)].
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo avaliar o nível de conhecimento de cirurgiões-dentistas e graduandos em Odontologia do Estado de Sergipe quanto ao manejo de pessoas em uso de anticoagulantes orais, que necessitam ser submetidas a tratamento odontológico.
Sabe-se que questionários aplicados de forma presencial apresentam um índice maior de resposta, quando comparados aos questionários eletrônicos ou enviados por correio 13,14 . Entretanto, os questionários respondidos com a presença de um entrevistador podem apresentar resultados tendenciosos 4 . Dessa forma, na presente pesquisa, os questionários foram respondidos sem a presença de um entrevistador. Os mesmos foram entregues individualmente, mas, num segundo momento, os envelopes foram coletados, preservando, assim, a identidade dos participantes.
Apesar da importância do tema, este estudo apresenta algumas limitações, sobretudo quanto à pequena amostra de participantes, que se deu em função de 22% dos questionários terem sido excluídos por apresentarem questões não respondidas.
Os anticoagulantes orais utilizados como instrumento de estudo, nesta pesquisa, foram aspirina, varfarina e dabigatrana. A aspirina e a varfarina são os mais utilizados dentro de suas respectivas categorias, sendo consideradas drogas de baixo custo e alta confiabilidade 1,15 . Já a dabigatrana foi o primeiro novo anticoagulante introduzido no mercado para uso em seres humanos 16 e possui vantagens clínicas, como não necessitar de exames laboratoriais de rotina para monitoração da coagulação e a existência de um antídoto, o idarucizumab, em caso de sangramento prolongado e incontrolável. Além disso, possui rápido início de ação, meia vida curta, alta margem terapêutica, baixa interação com outras drogas e quase nenhuma interação alimentar, podendo ser uma excelente alternativa à varfarina 6 . No entanto, o seu alto custo pode ser considerado uma limitação 1 .
A maioria dos participantes (70,9% dos cirurgiões-dentistas e 95,6% dos graduandos) relatou realizar rotineiramente procedimentos odontológicos invasivos, os quais, em sua maioria, apresentam algum risco de sangramento. Esses procedimentos podem variar desde uma raspagem supragengival a procedimentos mais extensos, como extração dentária, raspagem subgengival e biópsia 5,12 . Independentemente da magnitude do procedimento a ser executado, é sempre importante analisá-lo e correlacioná-lo à condição clínica do indivíduo que faz uso de um anticoagulante oral, a fim de que não sejam tomadas decisões que resultem em eventos infortúnios.
Nesta pesquisa, a maioria dos participantes avaliados relatou já ter atendido algum indivíduo que faz uso de anticoagulante oral, correspondendo a 74,5% dos cirurgiões-dentistas e 54,2% dos graduandos. O número de pessoas em uso de anticoagulantes orais a serem submetidos a tratamento odontológicos é crescente, visto que as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil 17 . Verificou-se, ainda, na presente pesquisa, que apenas uma minoria dos entrevistados já vivenciou algum evento de sangramento excessivo pós-operatório em sua rotina clínica, corroborando com alguns estudos que mostram que a incidência de sangramento excessivo pós-operatório em pessoas que fazem uso de anticoagulantes orais é baixa 2,12,15,18-21 . Apenas 20 a 25% dos indivíduos que usam aspirina apresentam tempo de sangramento anormal 22 . Evidências mostram que estes medicamentos podem dobrar o tempo de sangramento basal e, mesmo assim, apresentar valores dentro da normalidade. Dessa forma, observa-se que, uma vez que a faixa terapêutica dos anticoagulantes orais esteja estável, raramente ocorrerá um evento hemorrágico 23 .
Além disso, as complicações hemorrágicas podem ser controladas ou evitadas com o uso de manobras e agentes hemostáticos locais, e, dentre os mais utilizados, figuram a sutura, a compressa com gaze sobre o sítio cirúrgico, a esponja de gelatina, os bochechos com ácido tranexâmico e o selante de fibrina 2,9,12,15,18,19,21 .
Verificou-se, ainda, que a maioria dos participantes apresentou um baixo nível de conhecimento quanto à solicitação de exames laboratoriais, para verificação do risco de sangramento de indivíduos em uso de aspirina.
Sabe-se que, dentre os parâmetros laboratoriais de escolha para avaliação de risco de sangramento em pessoas que utilizam a aspirina, os mais apropriados são o tempo de sangramento (TS) e o teste de análise da função plaquetária (PFA-100). Atualmente, a literatura reforça que apesar de o TS (método de Ivy ou Duke) ser mais acessível, não é o mais sensível e não prediz o aumento de perda de sangue em cirurgias odontológicas 18 ; assim, o PFA-100 seria mais específico e menos invasivo para a mensuração da função plaquetária 9 . No entanto, o uso do PFA-100 ainda não está amplamente difundido no Brasil 24 . Dessa forma, nesta pesquisa, ambos os testes foram considerados opções acertadas, ou seja, foram considerados como resposta correta, tanto a mensuração do TS quanto o PFA-100, para monitoração do risco de sangramento da aspirina.
Quanto ao manejo dos indivíduos que fazem uso de anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K, a conduta considerada como mais apropriada é atender normalmente o indivíduo e solicitar exames laboratoriais. A fim de monitorar a ação da varfarina, o parâmetro laboratorial mais relevante é a Relação Normatizada Internacional (INR), que foi introduzido em 1983 pela Organização Mundial de Saúde com o intuito de obter o tempo de protrombina corrigido segundo padrões mundiais 9 .
Aspectos como a resposta individual de cada pessoa, a dieta ou a administração simultânea de outras drogas podem alterar a atividade da varfarina, necessitando assim de uma monitoração frequente do seu nível de anticoagulação 5,9,25 . Assim, a avaliação da faixa terapêutica da varfarina deve ser idealmente avaliada no mesmo dia do procedimento odontológico, em especial para pessoas com coagulação instável. Já para aqueles em situação estável, a monitoração pode ser feita em até três dias antes do procedimento 19,25 . No nosso questionário, foram consideradas ambas as opções de conduta como resposta correta (aferição no mesmo dia e três dias antes da realização do procedimento), uma vez que não estava especificado se o indivíduo encontrava-se com anticoagulação estável ou instável.
Diante de algumas dificuldades práticas no manejo de pessoas que fazem uso dos antagonistas da vitamina K, novos anticoagulantes orais foram introduzidos. O primeiro a ser aprovado para uso em seres humanos foi a dabigatrana 16 , um inibidor direto da trombina, que fornece uma anticoagulação estável sem necessidade de monitoração de rotina da coagulação 1,5,6 . Quando necessária, a aferição do risco de sangramento da dabigatrana pode ser realizada pelo tempo de trombina (TT) ou pelo tempo de coagulação de Ecarin (ECT), que é ainda mais sensível; no entanto, este não é facilmente disponível na clínica 5 . Portanto, a dabigatrana é considerada uma droga bastante segura, sendo a sua monitoração geralmente desnecessária, exceto em casos de cirurgia de emergência ou hemorragias 6 .
Ao avaliar a conduta dos cirurgiões-dentistas e graduandos acerca de pessoas que fazem uso de anticoagulantes orais, foi observado, neste estudo, que os participantes ainda não estão bem preparados para lidar com esse perfil de pessoas, inclusive os que afirmaram já ter tido experiência com esses indivíduos, uma vez que apresentaram condutas equivocadas ou relataram não ter conhecimento sobre o manejo. Tais resultados corroboram com alguns estudos realizados anteriormente que concluíram ainda existir uma abordagem clínica fragilizada e inconsistente por parte dos cirurgiões-dentistas a esse grupo de pessoas 4,19,25 .
Em estudos realizados por Chinnaswami et al. 4 e Dewan et al. 25 , foi descrito o tempo de formado dos indivíduos entrevistados, mas isto não foi comparado ao desempenho obtido no questionário. Em nossa pesquisa, o tempo médio de formado dos cirurgiões-dentistas foi de 7,5 anos. Ao se avaliar o nível de conhecimento por tempo de formação, não se observou diferença estatística significativa entre profissionais recém-formados e mais experientes.
Não foram observados relatos na literatura da aplicação deste tipo de questionário em graduandos, portanto foi decidida a inclusão deste grupo, o qual cursava o último ano de Odontologia, uma vez que, em breve, serão profissionais e deverão estar providos de embasamento científico e preparados para o atendimento a essa população.
Quando foi avaliado o nível de conhecimento por especialidade odontológica, pôde-se observar que somente houve diferença estatística significativa em relação ao grupo clínico geral quando este foi comparado ao grupo cirurgia bucomaxilofacial/residência multiprofissional. Acredita-se que o melhor desempenho deste grupo está relacionado à maior vivência desses profissionais em ambiente hospitalar, pois assim possuem mais contato com pessoas de maior complexidade sistêmica 3 .
CONCLUSÃO
Por fim, pôde-se observar que a maioria dos participantes apresentou um baixo nível de conhecimento quanto à abordagem de pessoas que fazem uso de anticoagulantes orais, uma vez que apresentaram condutas equivocadas ou relataram não ter conhecimento ou experiência sobre esse manejo. Dessa forma, conclui-se que essa temática ainda é um desafio para a classe odontológica e que a conscientização desse conhecimento e cuidado desde a graduação é primordial para o exercício de uma Odontologia com maior embasamento e segurança.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Sep-Oct 2018 -
Data do Fascículo
Out 2018
Histórico
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Recebido
26 Set 2018 -
Aceito
19 Out 2018
