PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA EM PESSOAS HOSPITALIZADAS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2RESUMO:
Objetivo: Desenvolver protocolo de cuidados de enfermagem para monitorização glicêmica de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, hospitalizadas.
Método: Pesquisa metodológica desenvolvida em 2021 e 2022 em Manaus/AM, Brasil, em três fases: 1) Fase teórica: revisão da literatura, busca em consensos, construção de quadros analíticos, seleção dos conteúdos; 2) Fase de construção do protocolo; 3) Fase de Avaliação do protocolo realizada por enfermeiros em relação à clareza, relevância e aplicabilidade.
Resultados: Revisão da literatura obteve 15 artigos e cinco consensos de sociedades científicas. O protocolo está composto por 11 itens, ressaltando a identificação de fatores de risco; manifestações de hiperglicemia e hipoglicemia; cuidados de enfermagem; processo de enfermagem e fluxograma. A avaliação dos enfermeiros foi favorável obtendo IVC de 1,0 em relação à clareza e relevância e considerado aplicável.
Conclusão: O protocolo subsidiará a assistência de enfermagem na monitorização glicêmica, possibilitando melhor controle da glicemia de pessoas com diabetes hospitalizadas.
DESCRITORES: Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa Metodológica em Enfermagem; Diabetes Mellitus; Controle Glicêmico.
ABSTRACT
Objective: Developing a nursing care protocol for glycemic monitoring of hospitalized individuals with Type 2 Diabetes Mellitus.
Method: Methodological research conducted in 2021 and 2022 in Manaus, state of Amazonas, Brazil, in three phases: 1) Theoretical phase: literature review, consensus search, development of analytical frameworks, content selection. 2) Protocol development phase. 3) Protocol evaluation phase conducted by nurses regarding clarity, relevance, and applicability.
Results: The literature review yielded 15 articles and five consensus statements from scientific societies. The protocol consists of 11 items, with an emphasis on the identification of risk factors, manifestations of hyperglycemia and hypoglycemia, nursing care, the nursing process, and a flowchart. The nurses’ evaluation was favorable, achieving an CVI of 1.0 regarding clarity and relevance, and it was considered applicable.
Conclusion: The protocol will support nursing care in glycemic monitoring, enabling better glycemic control for hospitalized individuals with diabetes.
DESCRIPTORS: Nursing; Nursing Care; Methodological Research in Nursing; Diabetes Mellitus; Glycemic Control.
RESUMEN:
Objetivo: Desarrollar un protocolo de atención de enfermería para el monitoreo glucémico de personas hospitalizadas con Diabetes Mellitus tipo 2.
Método: Investigación metodológica desarrollada en 2021 y 2022 en Manaos/AM, Brasil, en tres fases: 1) Fase teórica: revisión de la literatura, búsqueda de consenso, elaboración de cuadros analíticos, selección de contenidos; 2) Fase de elaboración del protocolo; 3) Fase de evaluación del protocolo realizada por enfermeros sobre la claridad, relevancia y aplicabilidad.
Resultados: La revisión de la literatura obtuvo 15 artículos y cinco consensos de sociedades científicas. El protocolo consta de 11 ítems, que destacan la identificación de factores de riesgo; manifestaciones de hiperglucemia e hipoglucemia; cuidados de enfermería; proceso de enfermería y diagrama de flujo. La evaluación de los enfermeros fue favorable, se obtuvo un IVC de 1,0 para la claridad y relevancia y se consideró aplicable.
Conclusión: El protocolo ayudará en los cuidados de enfermería para el monitoreo glucémico, permitiendo un mejor control de la glucemia en personas hospitalizadas con diabetes.
DESCRIPTORES: Enfermería; Cuidados de enfermería; Investigación Metodológica en Enfermería; Diabetes Mellitus; Control Glucémico.
HIGHLIGHTS
1. Protocolo de cuidados de enfermagem para monitorização glicêmica.
2. Atuação da equipe de enfermagem na monitorização glicêmica.
3. Ferramenta para a prática assistencial de enfermagem.
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento do Diabetes Melittus tipo 2 (DM2) e o não controle da condição pode evoluir com complicações agudas e crônicas. As complicações agudas, em geral, surgem de eventuais episódios de falta de controle da doença. Nesses casos, é necessário detecção da alteração e intervenção o mais breve possível, uma vez que existem consequências graves, como o coma hipoglicêmico1-2.
A prevalência de pessoas com DM2 internadas em hospitais é superior quando comparada à população geral, podendo ser justificada por existir uma relação do DM com complicações cardiovasculares, metabólicas e infecciosas que requerem internação para tratamento1.
A American Diabetes Association (ADA) mantém a recomendação de realizar teste de hemoglobina glicada em todos as pessoas com diagnóstico de DM prévio e de pessoas que apresentarem hiperglicemia (glicemia >130 mg/dL) internadas em hospitais1. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)2 e a ADA3 ressaltam que o histórico de níveis glicêmicos, com alta variabilidade, está associado à mortalidade. Para esse manejo, existem medicamentos e práticas que devem ser adotadas para controle e prevenção de alterações glicêmicas4. Alguns fatores de risco para essas alterações envolvem o atraso na avaliação da glicemia de horário, falência orgânica, insuficiência renal, sepse, uso de drogas vasoativas, manuseio inadequado ou ausência de um protocolo institucional4.
Um estudo sobre o conhecimento dos enfermeiros, referente ao cuidado com o diabetes, identificou déficits significativos de informação em muitos aspectos do tratamento, incluindo o conhecimento sobre cuidados com a pessoa com DM e o monitoramento da glicose no sangue5. Além dessa limitação, há falta de protocolos que abordem esse cuidado na hospitalização. Neste sentido, destaca-se a importância do desenvolvimento de protocolos assistenciais na atenção às pessoas com alterações glicêmicas como ferramenta que promova cooperação, confiança e padronização3-4.
A equipe de enfermagem tem papel fundamental no monitoramento glicêmico de pessoas hospitalizadas, sendo, na maioria das vezes, quem detecta as primeiras alterações relacionadas à glicemia e toma as primeiras decisões1. Essa situação mostra a importância de ter protocolos que apoiem a equipe sobre as ações necessárias, de forma fundamentada cientificamente e adequados ao contexto em que atuam.
Protocolo é um instrumento composto pelo detalhamento de uma condição específica de assistência/cuidado, consiste em ferramenta legal, abrangendo procedimentos e detalhes operacionais sobre o que se faz, quem e como, orientando as decisões na assistência para a prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde6. Sua utilização na prática traz aperfeiçoamento e qualidade da assistência, pois apresenta as melhores opções disponíveis de cuidado. Protocolos ainda diminuem a variação de procedimentos e informações entre os membros da equipe de saúde e estabelece limites de ação7.
Desta forma, é necessário que um protocolo responda às normas e aos regulamentos do Sistema Único de Saúde (SUS), fundamentos éticos e legais da profissão, da instituição onde será utilizado, cabendo ao profissional o compromisso pelo seu cumprimento6,8-9. Tais características vêm ao encontro de uma assistência de enfermagem com suporte teórico e padronização adequados, favorecendo um exercício profissional eficiente, prudente, livre de danos à clientela, problemas legais e éticos aos profissionais9.
O estudo foi orientado pela pergunta de pesquisa: Como subsidiar a equipe de enfermagem na monitorização glicêmica de pessoas com DM2 hospitalizadas? Foi estabelecido como objetivo da pesquisa: Desenvolver e avaliar um protocolo de cuidados de enfermagem para monitorização glicêmica de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, hospitalizadas em um hospital universitário da cidade de Manaus/AM.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa metodológica, resultando na construção de um protocolo de enfermagem para a monitorização glicêmica de pessoas com DM2 hospitalizadas. A pesquisa metodológica é considerada uma estratégia de pesquisa que visa propor uma nova intervenção, um instrumento, um dispositivo ou um método de medição10. O estudo foi desenvolvido de março de 2021 a junho de 2022.
O estudo foi desenvolvido em um hospital universitário localizado na cidade de Manaus, no Estado do Amazonas, Brasil. É um hospital de médio porte, que atende cirurgias eletivas, especialidades clínicas e cirúrgicas. Dispõe de atendimento total pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Os participantes foram selecionados por conveniência, estabelecendo como critérios de inclusão: ter experiência com a atenção às pessoas com DM2 hospitalizadas; atuar na instituição há, no mínimo, dois anos nos seguintes setores: Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Unidade de Terapia Intensiva ou Ambulatório. Como critério de exclusão, foi estabelecido que os profissionais consultados pelas pesquisadoras para esclarecimento de dúvidas não participariam como avaliadores. Foram identificados sete enfermeiros que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão, todos aceitaram participar do estudo.
Desenvolvimento do Protocolo
Para a elaboração do protocolo, foram percorridas as seguintes fases: 1) Fase teórica: elaboração de revisão integrativa da literatura (RIL) e busca dos consensos nas sociedades científicas 2) Fase de construção do protocolo; 3) Fase de Avaliação por enfermeiros da instituição para a qual o protocolo foi desenvolvido.
1) Fase teórica
Realização de revisão integrativa da literatura (RIL) sobre a temática, com objetivo analisar as evidências disponíveis sobre os cuidados de enfermagem realizados com a pessoa com DM2 hospitalizada no que concerne à monitorização glicêmica. Foi elaborado um protocolo de busca, seguindo proposta de seis etapas11 e conduzida pela questão de pesquisa tendo como referência a estratégia PICo: “Quais cuidados de enfermagem são utilizados para monitorização/avaliação glicêmica de pessoas hospitalizadas com DM2?”, onde: P: População (pessoas com DM2); I: Interesse (monitorização/avaliação glicêmica); Co: Contexto (hospitais). A partir dessa questão, foram definidos os seguintes descritores: enfermagem; avaliação glicêmica; pessoa hospitalizada; diabetes mellitus.
Foram incluídos estudos dos últimos cinco anos, de março de 2017 a março de 2022, nos idiomas inglês, português e espanhol. Foram excluídos estudos duplicados, estudos que não contemplavam o escopo e população desse protocolo. As seguintes bases de dados foram consultadas: Scopus, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Pubmed e Base de dados de Enfermagem (Bdenf).
A avaliação dos estudos incluídos na RIL foi realizada por duas pesquisadoras, que, em caso de divergência ou dúvida, discutiam até chegarem a um consenso. Para a síntese dos achados foi elaborado quadro com as informações de interesse, selecionando as evidências que poderiam contribuir na elaboração do protocolo.
Finalizada a etapa da RIL, foi constatada a necessidade de complementar as informações com a busca dos consensos, de padrões ou de protocolos nas principais sociedades científicas sobre DM2. Nesse sentido, buscou-se a ADA1, a SBD2, a American Association of Clinical Endocrinology (AACE)12, bem como consensos ou recomendações estabelecidas em países como Austrália, Israel e Croácia, que tinham padrões sobre monitorização glicêmica bem estabelecidos.
Partiu-se, então, para a seleção dos conteúdos de interesse para elaboração do protocolo, incluindo aquilo que tinha maior destaque nos estudos e nos consensos.
2) Fase de construção do protocolo
O desenvolvimento do protocolo foi realizado por duas pesquisadoras, a partir dos resultados da RIL e da consulta aos consensos, bem como, da experiência das pesquisadoras sobre a temática e a vivência na instituição de oito anos da pesquisadora principal, que definiram a melhor estrutura para a elaboração do protocolo.
3) Fase de avaliação do protocolo
A primeira versão do protocolo foi submetida a uma avaliação prelimitar por enfermeiros que atuam no hospital do estudo,via plataforma Google Forms.
Foi elaborado um instrumento de avaliação contemplando os itens do protocolo, buscando a consideração dos enfermeiros em relação à clareza e relevância de cada um dos itens do protocolo. Em relação à clareza, foi apresentada uma escala Likert, solicitando que assinalassem uma das quatro alternativas (1. Discordo totalmente; 2. Discordo parcialmente; 3. Concordo parcialmente; 4. Concordo totalmente) em relação a cada um dos itens que compõe o protocolo e solicitando que efetuassem comentários. Quanto à relevância, também foi solicitada a avaliação utilizando escala Likert com quatro alternativas (1. Não relevante; 2. Necessita de grande revisão; 3. Necessita de pequena revisão; 4. Relevante) e que fizessem comentários. Ao final, foi solicitado que avaliassem o protocolo quanto a sua aplicabilidade, indicando se era aplicável; aplicável com algumas modificações; aplicável com muitas modificações; e não aplicável.
Os resultados obtidos em relação à clareza e relevância foram analisados efetuando o cálculo do índice de Validade de Conteúdo (IVC), cujo escore foi calculado pela soma de concordância dos itens “três” ou “quatro, e foram divididos pelo número total de respostas aos itens. Foi adotado como critério de avaliação a obtenção de IVC maior que 0,8013 e, caso algum resultado dessa avaliação obtivesse índice abaixo de 80% deveria ser reformulado. Em relação à aplicabilidade foi estabelecido que deveria ser aplicável ou aplicável com algumas modificações por pelo menos 80% dos participantes.
Após essa avaliação do protocolo, efetuada por enfermeiros e considerada preliminar, o protocolo foi enviado à comissão de elaboração e avaliação dos protocolos da instituição para que pudesse ser analisado, ajustado e incorporado como parte dos protocolos da instituição.
O estudo respeitou os preceitos éticos da pesquisa que envolve seres humanos, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado do Amazonas com parecer n.º 4.404.739.
RESULTADOS
A construção do protocolo seguiu as fases definidas no método, apresentadas como a base de sustentação da construção do protocolo. A RIL, integrante da Fase teórica, está apresentada de forma mais sintética. Foram encontrados 580 artigos, nos quais foram incluídos 15 estudos conforme mostrou o fluxograma do processo de seleção apresentado na Figura 1.
Dentre os artigos selecionados, dez apresentaram maior contribuição, trazendo as seguintes temáticas: cuidados de enfermagem para pessoas com DM e hipertensão15; cuidados de enfermagem à pessoa com DM com hipoglicemia16; cuidados no controle glicêmico17-18; diagnósticos de enfermagem19-20; hipo e hiperglicemia entre pessoas internadas16; risco de hipoglicemia19,21; glicemia capilar e administração de insulina22; cuidados de enfermagem no manejo da glicemia15,23; estresse e controle glicêmico24.
Em relação aos consensos, esses tiveram uma especial contribuição e foram tomados como referência, especialmente na decisão sobre indicações diferentes encontradas na RIL. Os Standards1-3,25-26 compilam informações atuais e são considerados a referência em qualquer prática de cuidado às pessoas com DM. Considerando que todos foram elaborados por sociedades médicas, muitas vezes, houve necessidade de efetuar uma interpretação do estabelecido nesses documentos, buscando definir suas implicações para a prática da enfermagem.
Em relação a Fase de Construção do protocolo, a decisão final sobre a estrutura do protocolo seguiu a lógica do processo de monitorização da glicemia, constituído por 11 itens que são descritos de forma sintética no Quadro 1.
Composição do Protocolo de enfermagem para monitorização glicêmica de pessoas com DM2 hospitalizadas. Manaus, AM, Brasil, 2022
Mesmo sendo voltado para uma situação clínica de pessoas com DM2 hospitalizadas, o protocolo foi desenvolvido na lógica do cuidado centrado na pessoa, procurando promover sua inclusão e de suas famílias no cuidado, ajudando-as na compreensão de sua situação de saúde e de como lidar, por exemplo, com o controle do estresse. A Figura 2 apresenta a capa do protocolo e um QR Code para acesso ao documento completo.
A Fase de Avaliação do protocolo foi realizada por sete enfermeiros que atuavam na instituição, sendo dois do sexo masculino e cinco do sexo feminino; dois deles da Clínica Médica, um da Clínica Cirúrgica, três da Unidade de Terapia Intensiva, um do Ambulatório; e todos com mais de cinco anos de atuação na instituição.
Todas as análises foram favoráveis ao Protocolo apresentado, atingindo IVC de 1,0 em todos os itens, sendo que apenas três itens foram avaliados como parcialmente claros. Quanto à relevância dos itens, todos foram considerados relevantes e apenas o item de Novas tecnologias para monitorização glicêmica e Fluxograma receberam a indicação de parcialmente relevantes. Os ajustes indicados foram de pequenos detalhes e foram acolhidos na versão final do Protocolo. Quanto à aplicabilidade, cinco enfermeiros o consideraram aplicável e dois indicaram que é aplicável com algumas modificações, mas não especificaram quais as modificações seriam necessárias. Os resultados desse julgamento estão apresentados no Quadro 2, que exibe a Taxa de Concordância do Comitê e o Índice de Validade de Conteúdo em relação à Clareza e Relevância.
Taxa de Concordância do Comitê e Índice de validade de conteúdo resultantes do julgamento dos juízes (n=7) dos itens que compõem o Protocolo de Monitorização Glicêmica em relação à Clareza e Relevância. Manaus, AM, Brasil, 2022
DISCUSSÃO
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do Ministério da Educação27 estabeleceu os protocolos como produtos tecnológicos, definindo-os como “Conjunto das informações, decisões, normas e regras que se aplica a determinada atividade, que encerra os conhecimentos básicos de uma ciência, uma técnica, um ofício, ou procedimento”27:54. Foi nessa perspectiva que o Protocolo de enfermagem para monitorização glicêmica de pessoas com DM2 hospitalizadas foi desenvolvido. As evidências científicas foram o alicerce do protocolo e seguiram as regras básicas de busca e de análise, procurando oferecer um produto que possa ser utilizado, não somente no hospital para o qual foi construído, mas também servir como referência para a prática da enfermagem na monitorização glicêmica de pessoas hospitalizadas em diferentes instituições de saúde.
Os itens que compõem o Protocolo desenvolvido contêm um detalhamento importante contemplando itens essenciais para um efetivo monitoramento da glicemia, expressando uma síntese não somente da revisão integrativa efetuada, mas também o que consensos e recomendações de importantes sociedades científicas indicam.
A monitorização glicêmica é apontada em diferentes estudos e consensos como de grande importância e que, se não realizada e avaliada da forma correta, atendendo aos preceitos estabelecidos, pode levar a graves complicações e até à morte18,25,27.
A relevância da aplicação de protocolos de controle glicêmico está relacionada à diminuição da evolução do quadro para hiperglicemia20. Além disso, este controle possibilita a manutenção dos níveis ideais de glicose e evita grandes variações, graças a monitorização frequente da glicemia com intervenção imediata na presença de desequilíbrios de glicose sérica28.
Entre as pessoas hospitalizadas, episódios de hiperglicemia, hipoglicemia e variabilidade da glicose estão associados a resultados adversos, incluindo morte, indicando a necessidade de acompanhamento permanente e manejo cuidadoso das pessoas hospitalizadas1. A elaboração de protocolo de monitorização de glicemia traz relevantes contribuições, uma vez que pode prevenir essas situações graves associadas à alta mortalidade23.
Pessoas hospitalizadas são mais susceptíveis ao estresse, que contribui para o desenvolvimento de hiperglicemia24. Foi nesse sentido que o Protocolo incluiu conteúdo para além dos aspectos meramente técnicos, apresentando ações de enfermagem que ajudam, por exemplo a monitorar o estresse e a desenvolver ações para esse controle.
Estudo sobre a eficácia dos protocolos de enfermagem direcionados ao paciente com complicações diabéticas destaca a relevância de desenvolvimento de protocolos de controle de glicose para melhorar o controle das complicações decorrentes da hospitalização29. Nessa mesma linha, outros autores defendem a importância do uso de protocolos de controle da glicemia, destacando a hipoglicemia como um importante risco a que essas pessoas ficam submetidas4,6.
O tema da monitorização glicêmica, apesar de sempre ser referido como importante em diferentes textos, nem sempre é apresentado de forma detalhada, havendo a recomendação do estabelecimento de controles mais frequentes e atenção permanente da enfermagem, uma vez que eles são responsáveis por medir e monitorar a glicemia, bem como realizar intervenções apropriadas20,25. As evidências apoiam que a utilização de um protocolo glicêmico padronizado melhora o controle glicêmico, reduz os custos de saúde e o tempo de internação20,30. O aumento do tempo de internação representa um indicador de um nível instável de glicose no sangue, sendo relevante adicionar como fator de risco, associado ao diagnóstico de enfermagem: o Risco de glicemia instável28.
A autonomia que o enfermeiro tem para a monitorização da glicemia deve ser considerada como uma importante responsabilidade na condução de um cuidado seguro e adequado. Isso inclui não somente os aspectos clínicos envolvidos com esse controle, mas também a relevância de aproveitar esses momentos como oportunidade de aprendizagem para as pessoas com DM2 hospitalizadas e de diminuição do estresse promovido pela hospitalização e pela dificuldade de manter o DM2 sob controle25.
É relevante destacar que o profissional de enfermagem é responsabilizado pelos seus atos e a presença de protocolo não interrompe a questão da autonomia profissional. Tendo motivos claros e pautados em evidências científicas, o profissional pode escolher não seguir o protocolo e, da mesma forma, ao seguir o protocolo, mantém sua responsabilidade pelo que faz, porém com apoio da instituição9.
Mesmo que o protocolo desenvolvido seja específico para a enfermagem, ele tem interface com outras profissões e deverá ser implementado após ampla discussão com os profissionais que desenvolvem suas atividades na instituição, promovendo uma abordagem colaborativa entre os integrantes da equipe de saúde, com o objetivo de otimizar os resultados de saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, a intenção é que cada atividade realizada à beira do leito seja compreendida como uma oportunidade de educação em saúde, que promova às pessoas hospitalizadas e seus familiares/cuidadores, um novo aprendizado. Além disso, demonstrar interesse, estar atento às pequenas mudanças emocionais pode ajudar ao melhor controle da glicemia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Protocolo para monitorização glicêmica de pessoas com DM2 hospitalizadas, foi elaborado de forma a atender os critérios de cientificidade e trazer para a enfermagem uma referência importante do que deve ser considerado na monitorização glicêmica. As limitações na literatura sobre esse tema, especialmente em periódicos brasileiros, dão maior relevância ao protocolo elaborado, o qual poderá ser utilizado por outras instituições com os ajustes pertinentes a cada realidade.
A implementação do protocolo deverá incluir um programa de formação para a equipe de enfermagem do hospital e sua eficácia poderá ser avaliada em estudo específico que examine o controle da glicemia em pessoas com DM2 hospitalizadas antes e após sua implementação.
A pesquisa apresenta-se relevante na medida em que possibilita um cuidado integral, humanizado, incentivando a autonomia e auxiliando o processo de reabilitação, além de permitir à reflexão a respeito da padronização e individualização dos cuidados de enfermagem destinados aos amputados por complicações diabéticas, estimulando a produção de instrumentos com validade científica para aperfeiçoamento da assistência dos profissionais de enfermagem.
Como limitação do estudo destacamos a participação restrita de enfermeiros da instituição na elaboração do protocolo, o que será superado posteriormente pela proposta de efetuar sua análise pela comissão da instituição responsável pela elaboração e avaliação de protocolos.
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Artigo extraído da dissertação do mestrado “Protocolo de cuidados de enfermagem para monitorização glicêmica de pessoas com diabetes mellitus hospitalizadas”, Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil, 2022.
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COMO REFERENCIAR ESTE ARTIGO:
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Editora associada: Dra. Maria Helena Barbosa
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
21 Jun 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
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Recebido
14 Jul 2023 -
Aceito
04 Dez 2023
Fonte: Os autores (2022).
Fonte: Os autores (2022).