Investigando os distúrbios de aquisição de linguagem a partir das queixas

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Investigando os distúrbios de aquisição de linguagem a partir das queixas

Investigating language acquisition disorders based on the complaints

Ana Carina Tamanaha^I; Lívia Tamie Oshiro^II; Cinthya Eiko Kawano^II; Marie Okumura^II; Rosângela Ghiringhelli^II; Talitha Minaguchi^II; Luana Araújo Rosa^III; Marina Sanchez^III; Jacy Perissinoto^IV

^IPrograma de Pós-graduação (Pós-Doutorado) em Psiquiatria da Infância e Adolescência do Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IICurso de Fonoaudiologia do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIIPrograma de Pós-graduação (Especialização) em Distúrbios da Comunicação Humana do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IVCurso de Fonoaudiologia do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Investigar as queixas comumente relatadas por pais de crianças com Distúrbio de Linguagem. Além disso, buscou-se analisar as condições de recepção e expressão verbais destas crianças.

MÉTODOS: A amostra foi constituída por 55 crianças, na faixa etária entre 2 e 12 anos, de ambos os gêneros. As queixas relatadas pela família no inicio da intervenção terapêutica foram analisadas e subdivididas, considerando-se prejuízo de produção verbal, compreensão verbal e misto (compreensão e produção). Posteriormente, foram analisados os desempenhos das crianças em provas de compreensão verbal e produção nos níveis fonológico, semântico, gramatical e pragmático.

RESULTADOS: Ao analisarmos o desempenho de crianças cujos familiares apresentavam queixa quanto à produção verbal (82,6%), observamos que 55,2% delas também apresentavam desvios na compreensão verbal. O comprometimento da produção verbal ocorreu em nível fonológico (97,3%), semântico (76,3%), gramatical (78,9%) e pragmático (5,2%).

CONCLUSÃO: Embora a queixa sobre prejuízos na produção verbal seja mais mencionada pelos familiares, os prejuízos na compreensão verbal também são evidenciados em crianças com Distúrbio de Linguagem. Esses achados confirmam a importância da realização de uma avaliação cuidadosa a partir da investigação da queixa relatada pelas famílias.

Descritores: Comunicação, Linguagem infantil, Desenvolvimento de linguagem, Transtorno da linguagem, Criança

ABSTRACT

PURPOSE: To investigate complaints commonly reported by parents of children with language disorders. In addition, we have analyzed the conditions of verbal production and comprehension of these children.

METHODS: The sample comprised 55 children of both genders with ages between 2 and 12 years old. The complaints reported by their families at the beginning of therapeutic intervention were analyzed and subdivided, considering deficits on verbal production, verbal comprehension and both (mixed comprehension and production deficits). Subsequently, we analyzed the performance of these children in verbal comprehension and production tests, in phonological, semantic, grammatical and pragmatic levels.

RESULTS: By analyzing the performance of children whose families complained about verbal production (82.6%), it was found that 55.2% of them also presented verbal comprehension deficits. Verbal production deficits occurred at phonological (97.3%), semantic (76.3%), grammatical (78.9%) and pragmatic (5.2%) levels.

CONCLUSION: Although complaints regarding verbal production deficits are more common, verbal comprehension deficits are also evident in children with language disorders. These findings evidence the importance of careful evaluation based on the complaints presented by the families.

Keywords: Communication, Child language, Language development, Language disorders, Children

INTRODUÇÃO

A perspectiva da família e dos cuidadores em relação às condições adversas que podem comprometer o processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem infantil deve ser sempre valorizada. É importante que os pais possam detectar e compreender as manifestações atípicas no desenvolvimento de seus filhos^(1,2). O cuidado em relação aos pais, ora proporcionando-lhes informações precisas sobre o desenvolvimento da criança, ora acolhendo suas dúvidas e preocupações, é tarefa inerente e fundamental no atendimento clínico fonoaudiológico^(3-7).

A queixa corresponde ao motivo inicial que mobiliza a familia a buscar o atendimento especializado. É a partir dela que o fonoaudiólogo inicia seu raciocinio clínico e sua investigação, buscando o diagnóstico^(3-7). No entanto, para atingir a precisão diagnóstica é necessário que o profissional esteja atento não somente à queixa relatada, mas também às manifestações clínicas da criança.

Cerca de 80% das queixas relatadas por pais de crianças com diferentes transtornos do desenvolvimento infantil referem-se à ausência ou inadequação da fala^(1,2). O modelo de linguagem do input-processamento-output ou modelo bottom-up torna-se bastante útil na análise destas condições por permitir a avaliação da integração das habilidades de recepção e produção verbais⁽¹⁾.

Sabemos que a linguagem é um conjunto arbitrário de sinais auditivos e/ou gestuais codificados, desenvolvidos para possibilitar a realização da comunicação interpessoal. Ela desempenha papel fundamental na organização e expressão do pensamento e pode ser codificada, didaticamente, em quatro níveis: fonológico (ao considerarmos inteligibilidade e precisão articulatória da fala); gramatical (regras de produção verbal cuja avaliação congrega a análise da morfologia e da sintaxe); semântico (repertório lexical) e pragmático (regras que governam a intencionalidade e funcionalidade da fala)^(1-3,6). O modelo input-processamento-output aplica-se a cada um dos quatro níveis de linguagem. É preciso considerar que durante todo o período de aquisição e desenvolvimento da linguagem infantil, os transtornos de input sempre vão prejudicar as operações de linguagem subsequentes. Por isso, transtornos de input acorrem em crianças mais jovens como transtornos mistos de recepção e expressão, em contraste com os transtornos de output que podem existir isoladamente^(1,2).

Embora a queixa mais comumente relatada pelas famílias esteja diretamente relacionada a um comprometimento de fala, a hipótese que consideramos neste estudo é a de que muitas vezes a compreensão verbal também se encontra alterada. Isso acontece porque um possível transtorno no input pode prejudicar as operações de linguagem subsequentes, ocasionando transtornos mistos de recepção e expressão verbais.

O objetivo deste estudo foi investigar as queixas comumente relatadas por pais de crianças com Distúrbio de Aquisição de Linguagem. Além disso, buscou-se analisar as condições de recepção e expressão verbais destas crianças.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (CEP nº 1866/09). Os pais ou responsáveis tomaram ciência dos procedimentos metodológicos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Amostra

Foi constituída por 55 crianças, sendo 36 (65%) do gênero masculino e 19 (35%) do feminino, na faixa etária entre dois e 12 anos, com diagnóstico de Distúrbio de Aquisição de Linguagem. Todas as crianças eram atendidas por meio de intervenção direta e indireta no Ambulatório de Terapia Fonoaudiológica de Linguagem Infantil do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP, no período compreendido entre março de 2004 e março de 2009.

Todas as crianças encontravam-se matriculadas regularmente em instituições de ensino infantil ou fundamental e possuíam limiares auditivos compatíveis como os padrões de normalidade. Do total de 55 crianças, 49 foram consideradas verbais (foram capazes de produzir palavras ou frases constituídas por pelo menos 75% dos fonemas da Língua Portuguesa⁽⁸⁾), e seis foram consideradas não verbais (emitiram apenas vocalizações durante o momento inicial de avaliação fonoaudiológica que precedeu o período de intervenção).

Os critérios de inclusão adotados foram: a faixa etária; presença de queixa familiar relacionada à alteração na comunicação oral relatada no período inicial do atendimento (anamnese); confirmação de diagnóstico multidisciplinar de Distúrbio de Aquisição de Linguagem durante o processo de avaliação fonoaudiológica. Como critério de exclusão considerou-se a presença de comorbidades envolvendo: deficiência motora, auditiva, visual e/ou síndromes genéticas associadas.

Procedimentos

As queixas relatadas pelos familiares durante a anamnese foram divididas em:

a) prejuízos na produção verbal: caracterizados por dificuldades na emissão oral. Essa categoria de queixas foi subdividida em: ausência de fala, fala pouco e fala errado.

b) prejuízos na compreensão verbal: caracterizados por dificuldades em compreender ordens verbais simples e/ou complexas.

c) prejuízos mistos de compreensão e produção verbais: caracterizados por dificuldades na emissão e na compreensão verbal.

Outras queixas mencionadas pelas famílias como déficit de atenção (por exemplo: "é desatento"), agitação (por exemplo: "é muito agitado") e dificuldades escolares (por exemplo: "não aprende", "tem dificuldade na escola") não foram consideradas nesse estudo.

Posteriormente, foram analisados os desempenhos das crianças em provas de compreensão verbal e produção nos níveis: fonológico, semântico, gramatical e pragmático, durante o período inicial de avaliação fonoaudiológica que precede o processo de intervenção terapêutica fonoaudiológica. Para avaliação da compreensão verbal foram utilizadas ordens verbais simples e complexas, de acordo com a proposta de Braz e Pelicciotti⁽⁹⁾ que deveriam ser executadas pela criança.

Para avaliação da produção verbal foram utilizadas:

- Nível fonológico - Prova de Fonologia do Teste ABFW⁽¹⁰⁾. Trata-se de 73 figuras que devem ser nomeadas e/ou repetidas pela criança e cuja produção verbal envolve todos os fonemas da Língua Portuguesa.

- Nível semântico - Prova de Vocabulário do Teste ABFW⁽¹⁰⁾.Trata-se da nomeação de vocábulos a partir de figuras que são subdivididas em nove campos conceituais.

- Nível gramatical - Sequências Lógico-Temporais^(11,12) que envolvem 15 cenas cotidianas. Cada uma delas é composta por quatro figuras que devem ser ordenadas para que haja a construção da história. Após ordenação, a criança é incentivada a narrá-las. Todas as narrativas são transcritas e analisadas de acordo com os seguintes índices gramaticais: utilização de construção frasal, marcadores de tempo, pronomes, plurais, marcadores possessivos e artigos.

- Nível pragmático - Prova Pragmática do Teste ABFW⁽¹⁰⁾, cujo objetivo é avaliar a funcionalidade da comunicação por meio da observação comportamental frente à situação lúdica.

Todas as respostas obtidas nas testagens foram analisadas e convertidas em desempenho adequado ou inadequado. O desempenho foi considerado inadequado nas seguintes situações: dificuldade da criança em executar ordens verbais ou presença de trocas fonêmicas não esperadas para a faixa etária; índice de vocabulário expressivo abaixo do esperado para a idade; erros gramaticais na produção de narrativas; utilização das funções comunicativas com índices abaixo dos parâmetros considerados para sua faixa de idade. Para análise dos resultados consideramos os tipos de queixas e a análise do desempenho das crianças nos níveis citados acima.

Método estatístico

A análise estatística foi realizada por meio do Teste de Igualdade de Duas Proporções (não-paramétrico). Foi adotado nível de significância de 0,05 (5%).

RESULTADOS

Os resultados mostram os tipos de queixas referidas pelos familiares (Figura 1).

Observamos que 83% das queixas (n=46) referiu-se a observação de dificuldades na produção verbal, 13% (n=7) a déficits na compreensão verbal e apenas 4% (n=2) à alteração que envolvia tanto a produção, quanto a compreensão verbal (queixa mista).

As queixas relacionadas apenas à produção verbal foram subdivididas em: "não fala", "fala pouco" e "fala errado" (Figura 2).

Notamos que71% das queixas de produção verbal referiu-se a falar errado (n=33), 15,8% não falar (n=7) e 13,2% falar pouco (n=6).

Os resultados mostram a distribuição do comprometimento verbal de crianças com queixa na produção verbal, de acordo com os níveis (Figura 3).

Do total de crianças com queixa apenas relacionada à produção verbal (n=46), 55,3% apresentaram comprometimento da compreensão verbal no momento da avaliação fonoaudiológica (n=25). Não houve diferença entre esse índice e o percentual de 44,7% de crianças (n=21) com o mesmo tipo de queixa e compreensão verbal preservada (p=0,359).

Foi realizada ainda, a análise dos níveis de comprometimento verbal das sete crianças com queixa apenas de compreensão verbal (Figura 4).

Observamos que todas as crianças apresentaram prejuízos nos níveis fonológico (100%), semântico (100%) e gramatical (100%) e nenhum comprometimento ao nível pragmático.

As duas crianças que apresentaram queixa mista, ou seja, com dificuldades tanto na produção quanto na compreensão verbal, demonstraram prejuízos nos níveis fonológico (100%), semântico (100%) e gramatical (100%) durante o processo de avaliação fonoaudiológica. O desempenho abaixo dos parâmetros de normalidade na prova de Pragmática (50%) foi observado em apenas uma delas.

DISCUSSÃO

A hipótese que consideramos neste estudo é a de que apesar da queixa mais relatada pelos pais e cuidadores de crianças com Distúrbio de Aquisição de Linguagem estejam relacionadas a prejuízos na fala, falhas na compreensão verbal também podem ser identificadas nessas crianças. Isso se justifica porque um possível transtorno no input pode prejudicar as operações de linguagem subsequentes, ocasionando transtornos mistos de recepção/expressão verbais^(1-3). Para tanto, investigamos as queixas relatadas por pais e cuidadores de crianças com Distúrbio de Aquisição de Linguagem e posteriormente, avaliamos os prejuízos manifestados quanto à recepção e expressão verbais.

Na análise dos resultados propriamente ditos observamos que na caracterização da amostra houve predomínio do gênero masculino em relação ao feminino. Embora não haja pesquisas epidemiológicas, especialmente na população brasileira, diversos estudos têm apontado para uma prevalência maior de prejuízos de linguagem em meninos^(13-18).

São várias as explicações para a existência da diferença entre o desempenho linguístico de meninos e meninas: maturação cerebral (fatores biológicos), níveis de testosterona (fatores hormonais) e as cobranças do meio social (fatores sociais)⁽¹⁸⁾. Além disso, sabe-se que meninos são mais vulneráveis a acometimentos que envolvem prejuízos ao desenvolvimento infantil⁽¹⁹⁾.

Ao analisarmos os tipos de queixas, notamos que houve predomínio de queixas referentes à produção verbal na comparação com queixas de compreensão verbal ou mistas. Esses dados mostram que a produção verbal de fato é um marcador de desenvolvimento infantil essencial. Constitui-se em um parâmetro não apenas de normalidade, mas também um índice de prognóstico quando a criança transgride a velocidade e a extensão de aquisição deste comportamento.

Ao nos determos no detalhamento deste tipo de queixa relacionada à produção verbal, verificamos que "falar errado" teve o maior número de ocorrências em detrimento a "não falar" ou "falar pouco". Diversos estudos sobre o motivo que mobiliza as famílias a buscarem atendimento fonoaudiológico indicaram que a queixa mais comum refere-se a prejuízos na produção verbal, tais como "fala errado" ou "não fala"^(17-22).

Na análise dos níveis de comprometimento em crianças que apresentavam queixa relacionada à produção verbal, verificamos que o prejuízo foi maior ao nível fonológico, embora tenha ocorrido também presença de alterações semânticas, gramaticais e pragmáticas. A fonologia lida com um aspecto estrutural da Língua enquanto a semântica é, geralmente, considerada como um aspecto conceitual. Embora o relacionamento entre elas não seja tão aparente, muitas investigações têm mostrado que certos fatores semânticos influenciam a precisão fonética^(23-25). Portanto, aspectos pragmáticos, semânticos, morfossintáticos e fonológicos não podem ser considerados separadamente, pois agem de forma conjunta no desenvolvimento das habilidades linguísticas^(25-29).

Outro dado fundamental que devemos salientar refere-se ao modelo do input-processamento-output ou modelo bottom-up, que nos permite avaliar a integração das habilidades de recepção e produção verbais^(1-3,27). Ao analisarmos o desempenho das crianças que apresentaram queixa inicial relacionada apenas à produção verbal, verificamos que mais da metade delas mostrou também prejuízos em tarefas de compreensão verbal.

O trajeto oposto também ocorreu. Das sete crianças que apresentaram queixa inicial relativa ao prejuízo na compreensão verbal, todas apresentaram comprometimento nos níveis fonológico, semântico e gramatical. Sendo assim, a hipótese que consideramos neste estudo foi confirmada. Apesar da queixa mais relatada pelos pais e cuidadores de crianças com transtornos do desenvolvimento estejam relacionadas a prejuízos na fala, falhas na compreensão verbal também puderam ser identificadas. Isso se deve provavelmente, a um possível transtorno no input que pode ter prejudicado as operações de linguagem subsequentes, ocasionando transtornos mistos de recepção/expressão verbais^(1-3,27-30).

Apenas duas crianças apresentaram queixa mista e ambas mostraram prejuízos nos níveis fonológico, semântico e gramatical. Esses dados nos fazem refletir sobre a importância do olhar cuidadoso em relação ao desempenho comunicativo das crianças, especialmente quando essas transgridem ou violam os parâmetros de desenvolvimento típico.

Acreditamos ser fundamental, ainda, a valorização da perspectiva da familia e dos cuidadores em relação à criança, especialmente quanto à queixa. Tal aspecto deve ser considerado, uma vez que esse é o motivo que mobiliza a familia a buscar atendimento especializado e torna-se o primeiro passo para o raciocínio clínico e diagnóstico do profissional.

CONCLUSÃO

Embora a queixa sobre prejuízos na produção verbal seja mais mencionada pelos familiares, os prejuízos na compreensão verbal também são evidenciados em crianças com Distúrbio de Linguagem. Esses achados confirmam a importância da realização de uma avaliação cuidadosa a partir da investigação da queixa relatada pelas famílias.

Recebido em: 11/11/2010

Aceito em: 16/3/2011

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jul 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  16 Mar 2011
• Recebido
  11 Nov 2010