A busca pela qualidade está presente em todas as fases de uma revisão sistemática. Nos
artigos anteriores desta série, mostramos etapas deste processo.11. Pereira MG, Galvão TF. Revisões sistemáticas da literatura: passos
para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4.
2. Pereira MG, Galvão TF. Etapas de busca e seleção de artigos em
revisões sistemáticas da literatura. Epidemiol Serv Saude. 2014
abr-jun;23(2):369-71.
3. Pereira MG, Galvão TF. Extração, avaliação da qualidade e síntese dos
dados para revisão sistemática. Epidemiol Serv Saude. 2014
jul-set;23(3):577-8.
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44. Pereira MG, Galvão TF.Heterogeneidade e viés de publicação em
revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude. 2014
out-dez;23(4):775-8. Normalmente, desde a elaboração da pergunta, é
especificado o delineamento mais adequado para respondê-la.11. Pereira MG, Galvão TF. Revisões sistemáticas da literatura: passos
para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4. É conveniente excluir de consideração os estudos metodologicamente mais
fracos, seja porque o delineamento adotado não é o mais indicado, seja porque há falhas no
planejamento, execução e análise dos dados. Vejamos esses dois pontos.
Tipo de delineamento
Os delineamentos de pesquisa produzem evidências de diferente qualidade. Os estudos experimentais são situados acima dos observacionais. Nesses últimos temos também hierarquia. Os situados mais altos são os estudos de coorte, seguidos dos casos-controle e dos transversais. O primeiro julgamento da qualidade, portanto, se dá ao se examinar o tipo de delineamento das pesquisas.
Qualidade das pesquisas
Algumas investigações, apesar de utilizarem delineamento forte, como o ensaio clínico randomizado, pecam em aspectos que acabam por diminuir a credibilidade dos resultados. Outras investigações são tão bem feitas que mesmo utilizando delineamentos relativamente mais fracos, como o estudo de coorte, seus resultados alcançam alta credibilidade.
Avaliação da qualidade da evidência produzida pela revisão
Esta avaliação deve levar em conta as características dos estudos individuais que contribuíram para o desfecho assim como dos seus resultados agregados, cujo efeito pode ser calculado com o uso da metanálise.
Existem muitos métodos para avaliar a qualidade da evidência. Os primeiros que surgiram
baseavam-se principalmente no delineamento da investigação, a exemplo dos níveis de
evidência de Oxford.55. Oxford Centre for Evidence-based Medicine: levels of evidence (March
2009) [Internet]. 2009 Mar [cited 2014 dez 20]. Available from:
http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009
http://www.cebm.net/oxford-centre-eviden...
Nesse critério, a evidência
é classificada em 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 e 5. A interpretação dessas
categorias, entretanto, requer que o leitor consulte com frequência a classificação para
entender o que cada nível significa.
O método Grading of Recomendations Assessment, Developing and
Evaluation (GRADE) foi desenvolvido mais recentemente e está tendo aceitação
crescente.66. GRADE working group: the Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation [Internet]. 2014 [cited 2014 dez 20]. Available from:
http://www.gradeworkinggroup.org
http://www.gradeworkinggroup.org...
Neste método, a qualidade da
evidência é classificada em quatro níveis: alta, moderada, baixa ou muito baixa. A
qualidade da evidência reflete o quanto estamos confiantes no resultado apresentado. Se
a revisão sistemática apresentou o resultado de um desfecho classificado como de
qualidade alta, entende-se que pesquisas futuras dificilmente modificarão o efeito
observado; ao passo que um desfecho de qualidade muito baixa provavelmente terá suas
estimativas alteradas com a publicação de novos estudos.
Aplicação do método GRADE
Todos os desfechos analisados na revisão sistemática devem ser listados e classificados em críticos (em inglês, critical, no sentido de essencial, fundamental), importantes e de importância limitada para a decisão clínica. Isso vai ajudar os leitores da revisão sistemática a distinguir, por exemplo, quando a qualidade for alta somente para desfechos de menor relevância.
O ponto de partida da avaliação é a apreciação do delineamento da pesquisa. Desfechos
provenientes de ensaios clínicos randomizados iniciam a avaliação com pontuação de alta
qualidade (4 pontos), enquanto aqueles gerados por estudos observacionais começam como
baixa qualidade (2 pontos). Em seguida, é utilizado um sistema de ponderação para
diminuir ou aumentar a qualidade da evidência (Tabela
1). Informações adicionais para aplicar o método estão disponíveis no sítio do
GRADE.66. GRADE working group: the Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation [Internet]. 2014 [cited 2014 dez 20]. Available from:
http://www.gradeworkinggroup.org
http://www.gradeworkinggroup.org...
Após se concluir a avaliação, os resultados dos desfechos são apresentados acompanhados da qualidade da evidência. No GRADE recomenda-se a elaboração de tabela síntese, contendo os resultados do desfecho (número de estudos que contribuíram para os achados, valor da medida de associação e respectivo intervalo de confiança). Nessa tabela acrescenta-se também o resultado do julgamento de cada um dos fatores que alteram a qualidade da evidência (inclusive a justificativa para rebaixar ou aumentar a qualidade) e o resultado da avaliação da qualidade para aquele desfecho (alta, moderada, baixa ou muito baixa). Desta forma, os resultados não são dissociados da sua qualidade, facilitando tomadas de decisão a partir da evidência produzida pela revisão.
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1Pereira MG, Galvão TF. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4.
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2Pereira MG, Galvão TF. Etapas de busca e seleção de artigos em revisões sistemáticas da literatura. Epidemiol Serv Saude. 2014 abr-jun;23(2):369-71.
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3Pereira MG, Galvão TF. Extração, avaliação da qualidade e síntese dos dados para revisão sistemática. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):577-8.
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4Pereira MG, Galvão TF.Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude. 2014 out-dez;23(4):775-8.
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5Oxford Centre for Evidence-based Medicine: levels of evidence (March 2009) [Internet]. 2009 Mar [cited 2014 dez 20]. Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009
» http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009 -
6GRADE working group: the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [Internet]. 2014 [cited 2014 dez 20]. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org
» http://www.gradeworkinggroup.org
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2015