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Artigo de opinião • Epidemiol. Serv. Saúde 29 (4) • 2020 • https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000400015 linkcopiar

Open-access Reorganização da atenção primária à saúde para vigilância universal e contenção da COVID-19

Reorganización de la atención primaria en salud para la vigilancia universal y la contención del COVID-19

AutoriaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

    A pandemia de COVID-19 estabeleceu uma situação epidemiológica extremamente grave, em função da elevada transmissibilidade do seu agente etiológico, o SARS-CoV-2, e a gravidade de parcela dos casos,( 1 ) que exigem atenção à saúde de alta complexidade. Diante desse quadro, as autoridades sanitárias voltaram-se para a ampliação da rede hospitalar, inclusive das unidades de terapia intensiva (UTI), o que de fato se fazia necessário; porém, sem assegurar uma vigilância universal voltada à detecção de novos casos e, principalmente, maximização das ações de controle visando à redução da transmissão viral.

    Um dos mecanismos cruciais para contenção de qualquer epidemia é a instituição de estratégias especiais de vigilância com o objetivo de detectar o maior número possível de casos e contatos e posterior adoção de ações que reduzam o risco de disseminação da doença, particularmente quando o agente é transmitido por via respiratória, como o SARS-CoV-2. A COVID-19 é uma doença comunitária, que se dispersa muito rapidamente e se manifesta de forma similar a outras síndromes gripais (SG), sendo de difícil contenção.

    Conforme salientado por Sarti et al. (2020),( 2 ) a ampla rede de atenção primária à saúde (APS) do Brasil vem contribuindo para alcançar importantes resultados na melhoria das condições de saúde da população, e pode se constituir em um dos sustentáculos das ações necessárias à contenção do problema. Nesta direção apontada pelos autores, entendemos ser fundamental o desenvolvimento de estratégias específicas de articulação da APS com as equipes da vigilância epidemiológica (VE) dos municípios, por considerarmos ser esta a via capaz de promover a detecção e controle universal de casos e contatos que a pandemia da COVID-19 está a exigir.

    O sistema de vigilância de doenças transmissíveis do Brasil, embora apresente limitações, encontra-se bem estruturado, atua de forma capilarizada em todos os municípios do país, ao lado da rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), e desenvolve sistemática e, em geral, oportunamente as ações de vigilância e controle pertinentes a cada uma das doenças infecciosas de interesse da saúde pública.( 3 ) Ademais, o sistema de vigilância investiga e desencadeia ações quando da ocorrência de eventos inusitados, como foi o caso da epidemia de microcefalia/síndrome congênita do vírus Zika. Em sua rotina de trabalho, as equipes de APS desenvolvem algumas ações de VE. Todavia é incipiente a integração das equipes de APS às equipes de VE, no que se refere às investigações epidemiológicas de campo em seus territórios de atenção, identificação e controle de contatos, a exemplo do que acontece com as vigilâncias de tuberculose e hanseníase. Na grande maioria dos municípios, essas atividades são da responsabilidade estrita da VE. Um dos grandes desafios do SUS, reconhecidamente, é o de fortalecer a articulação da APS com a VE em todas as suas esferas.( 4 )

    A seguir, abordaremos alguns limites da implementação da VE da COVID-19 no país, e apresentaremos sugestões para o aprimoramento das ações de vigilância a serem desenvolvidas no âmbito da APS.

    Limites da vigilância epidemiológica da COVID-19 no Brasil

    É fato que esta pandemia colocou em alerta toda a sociedade brasileira, aumentando a sensibilidade de detecção de casos de SG. O SUS já dispunha do Sistema de Vigilância Sentinela de Síndromes Gripais e do Sistema de Informação das Síndromes Respiratórias Agudas Graves, os quais foram mantidos, e implantou uma nova ferramenta de vigilância, o e-SUS VE, no qual situou um módulo específico para registrar as notificações de COVID-19,( 5 ) o que poderia contribuir para o monitoramento da dispersão dessa doença.

    Esses três sistemas têm sido da maior importância para o acompanhamento das tendências e registro de informações rotineiras de cada doença. Entretanto, faz-se necessário, também, empregar tecnologias atualizadas e mais avançadas,( 6 ) que permitam a realização de análises epidemiológicas em cada território e o cruzamento com outras fontes de dados ( web , redes sociais) disponíveis, entre outras inovações.( 8 )

    Ainda em relação às notificações, o Guia de Vigilância Epidemiológica – Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019 , publicado em 3 de abril de 2020, trouxe definições de casos abrangentes, incluindo casos suspeitos e casos confirmados por testagem em laboratório e por critério clínico-epidemiológico.( 5 ) Não obstante, as estatísticas oficiais vêm considerando apenas casos confirmados laboratorialmente, procedimento que tem contribuindo para o desconhecimento da extensão da epidemia, dada a insuficiente capacidade instalada no país para realização desses exames. Somam-se a isso as dificuldades (carência de recursos e risco de contaminação) de realizar a investigação epidemiológica, caso a caso, para identificação de contatos dos casos confirmados que desenvolveram SG e/ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG), possíveis de serem confirmados pelo critério clínico-epidemiológico.

    Em relação aos dados coletados pelo sistema de vigilância, alguns atributos da VE não estão sendo alcançados, comprometendo sua qualidade, tais como: representatividade ; visto serem contabilizados apenas os casos cujas amostras foram coletadas e processadas (não aleatórias); magnitude da epidemia, por se considerarem apenas os casos atendidos em serviços de saúde com estrutura para coleta de amostras; e sensibilidade ; uma vez que a positividade do teste molecular RT-PCR (transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase) em amostras de secreção de orofaringe depende do momento da coleta, contado a partir do início dos sintomas.( 9 ) Acrescenta-se, ainda, o fato de se tratar de detecção passiva em um cenário de muito baixa testagem para SARS-CoV-2, além da não inclusão de indivíduos com dificuldade no acesso ou que não demandaram serviços de saúde, por apresentarem sinais e sintomas leves da infecção.

    A contumaz escassez e inadequada distribuição de recursos do SUS compromete as possibilidades de êxito no enfrentamento da epidemia. Há necessidade de aportes adicionais, que não devem se limitar ao reforço de pessoal e equipamentos para o nível especializado e hospitalar, haja vista a valiosa contribuição que a articulação VE-APS poderá oferecer à vigilância, controle e prevenção da COVID-19.

    Como ainda não existem vacinas capazes de impedir o curso natural da circulação do SARS-CoV-2, tampouco medicamentos para deter a evolução clínica da COVID-19, e por ser esta doença transmitida de pessoa para pessoa, as medidas de higiene pessoal e de distanciamento social são as únicas disponíveis para impedir sua transmissão. Contudo, a efetividade dessas medidas tem sido limitada,( 11 ) principalmente pelas dificuldades existentes para serem implementadas com o rigor e a amplitude necessários, que exigem mudanças de hábitos individuais e coletivos. Portanto, o SUS deve se preparar para conviver com o SARS-CoV-2 nos próximos anos.

    Neste cenário, é fundamental que, em articulação com a VE, as equipes de APS (i) investiguem possíveis casos suspeitos, (ii) realizem rastreamento dos contatos, (iii) implementem ações de controle, (iv) acompanhem casos leves e (v) os encaminhem para atendimento de maior complexidade, de forma oportuna e precoce. Outrossim, as mudanças recomendadas em alguns comportamentos, necessárias para maior adesão às medidas de isolamento social, têm maior chance de êxito quando orientadas por alguém próximo à comunidade, como as equipes de APS, especialmente pelos agentes comunitários de saúde, que atuam cotidianamente nos territórios mais próximos e vinculados às comunidades e suas famílias.

    A necessária vigilância de casos prováveis

    A insuficiência de testagem diagnóstica, ao lado da ausência de uma política clara de definição de prioridades para seu uso, resulta em desconhecimento dos fluxos de circulação do vírus. Assim, faz-se mister que a vigilância seja ainda mais ágil e efetiva, em todos os territórios onde houver casos de COVID-19, lançando mão de estratégias de ação no sentido de reduzir a ocorrência de novas infecções nas comunidades. Uma delas, capaz de contribuir para o aumento da sensibilidade da VE, consiste no rastreamento de todos os contatos. Para tal, devem-se considerar todos os casos como possíveis transmissores do SARS-CoV-2, em acordo com as definições de caso do Ministério da Saúde( 12 ) e de outras organizações da saúde pública.( 14 ) Devem-se considerar, inclusive, os casos confirmados por critério clínico-epidemiológico e os casos prováveis. Tal iniciativa possibilitará a ampliação das medidas de proteção e controle da COVID-19, com participação ativa da APS.

    Organização das ações de vigilância na atenção primária à saúde

    As intervenções na APS que articulam medidas de VE no contexto da pandemia de COVID-19( 16 ) estão sintetizadas a seguir:

    1. medidas voltadas à redução do risco de expansão da epidemia, como (i) a divulgação dos cuidados de higiene, (ii) a participação ativa na notificação dos casos, (iii) a indicação e monitoramento do isolamento domiciliar e quarentena dos contatos e (iv) o incentivo à adesão ao distanciamento social;

    2. atenção aos usuários portadores de COVID-19 com quadros leves, que devem ser acompanhados adequadamente pelas equipes de APS, sendo adotadas alternativas – a depender da realidade local – por gestores e profissionais, prontamente divulgadas entre a população, como por exemplo, (i) a separação de indivíduos suspeitos de COVID-19 dos demais usuários (espaços físicos ou fluxos/horários distintos; tendas externas) e (ii) as transferência para atendimento hospitalar (transporte sanitário apropriado); e

    3. suporte social a grupos mais frágeis e vulneráveis (idosos, portadores de comorbidades, etc.) que (i) se encontram isolados, sem rede de apoio social e/ou com autonomia limitada de circulação, para obter produtos essenciais a sua vida cotidiana, e que (ii) necessitam de apoio, proteção e segurança; portanto, é fundamental que as equipes de APS ampliem as articulações e parcerias com organizações governamentais, não governamentais e movimentos sociais, para minimizar os problemas decorrentes dessas vulnerabilidades.

    Destaca-se ainda que, além de assegurar a manutenção das ações de rotina da APS, não se pode negligenciar, haja vista a elevada contagiosidade do SARS-CoV-2, a urgência de as unidades de saúde adotarem medidas de precaução e proteção de seus profissionais, para que não venham a ser infectados e, também, não se transformem em fontes de contaminação, sendo imperativo incorporar inovações ao processo de trabalho e não expor a população e os profissionais a risco de infecção pelo SARS-CoV-2, o que agravaria ainda mais a situação. Nesse sentido, recomenda-se a interação das equipes com os usuários e a comunidade, mediante ferramentas digitais para comunicação, monitoramento e análise da situação no território,( 7 ) que permitam atendimento on-line (aplicativos de mensagens, telefone, etc.), garantindo a oferta de ações de forma segura, sem a descontinuidade e o possível agravamento do quadro de saúde dos usuários em tratamento. As ferramentas digitais asseguram a manutenção das ações rotineiras, como as de vigilância aqui propostas, de acordo com suas especificidades. Entendemos que, dada a oportunidade, elas deverão constituir a base de um novo modus operandi da VE e da APS junto às comunidades, inclusive favorecendo maior participação social e otimização no uso dos equipamentos sociais. É importante a articulação com os demais níveis de atenção à saúde, a exemplo das teleconsultas com especialistas e com os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), na retaguarda das atividades implementadas.

    Finalmente, todas essas iniciativas necessitam da disposição das três esferas de gestão do SUS em incorporá-las nos respectivos planos de contingência da pandemia, com vistas a alocar os recursos para a adoção de medidas concretas, especialmente a ampliação do número de equipes, qualificação dos profissionais, acesso a equipamentos e internet para as unidades de saúde e para a população – sobretudo, para os grupos sociais mais vulneráveis.

    A pandemia está a se expandir, e a incapacidade de detecção e rastreamento de contatos constituem óbices para sua contenção e consequente flexibilização segura do isolamento social. Nesse contexto, propõe-se que a articulação entre a vigilância epidemiológica e a atenção primária à saúde passe a ser uma diretriz nacional do SUS. Esta proposta pressupõe uma pactuação entre as instâncias envolvidas e financiamento específico, para que a articulação VE-APS se concretize em todos os municípios do país. Experiências exitosas dessa natureza já estão em curso no Brasil( 19 ) e são exemplos a serem considerados. O importante, no momento de grave crise sanitária, é garantir o respaldo técnico e operacional, o aporte de recursos e o apoio logístico necessários à implantação e desenvolvimento de um processo efetivo de contenção da transmissão comunitária do SARS-CoV-2.

    Referências

    Editado por

    • Editora associada: Bárbara Reis-Santos 0000-0001-6952-0352

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      03 Ago 2020
    • Data do Fascículo
      2020
    Creative Common - by-nc 4.0
    This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
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