Validação do protocolo de avaliação miofuncional orofacial MBGR para adultos com disfunção temporomandibular com deslocamento de disco com reduçãoRESUMO
Objetivo Este estudo visou validar o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial MBGR para adultos com DTM.
Método Participaram 30 adultos, sendo 15 com DTM (deslocamento de disco com redução segundo o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) e 15 Controles. O processo de validação envolveu a validade de conteúdo, de critério e de construto, além da concordância inter e intra-avaliador, sensibilidade e especificidade. Considerou-se nível de significância de 5%.
Resultados Foram confirmadas as validades de conteúdo, visto que o Protocolo MBGR abarca todas as questões funcionais presentes em indivíduos com DTM; de critério, com correlações significantes entre o MBGR e AMIOFE; e de construto, diferenciando indivíduos com e sem DMO quanto à dor à palpação e mobilidade mandibular, com correlação significante entre a avaliação clínica do MBGR e o uso do algômetro digital, bem como confirmação do exame instrumental para a classificação do modo respiratório. A força de concordância variou de pobre a muito boa para a análise interavaliador e de razoável a muito boa para intra-avaliador. Os valores de sensibilidade e especificidade foram elevados.
Conclusão O Protocolo MBGR mostrou-se válido para aplicação em adultos com DTM com deslocamento de disco com redução e controles, contemplando todos os aspectos que possibilitam a análise das condições oromiofuncionais nesses indivíduos.
Descritores Articulação Temporomandibular; Sistema Estomatognático; Fonoaudiologia; Protocolos; Estudo de Validação
ABSTRACT
Purpose This study aimed at validating the MBGR Orofacial Myofunctional Assessment Protocol (MBGR Protocol) for adults with Temporal Mandibular Disorders (TMD).
Methods The study sample was composed of 30 adults: 15 with TMD (disc displacement with reduction according to the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) and 15 control individuals. The validation process encompassed the content, criterion, and construct of the protocol, as well as its inter- and intra-rater agreement levels and sensitivity and specificity values, considering a 5% statistical significance level.
Results The following validities were confirmed: of content, as the MBGR Protocol covers all functional issues present in patients with TMD; of criterion, with significant correlations between the MBGR and Orofacial Myofunctional Evaluation with Scores (OMES) protocols; of construct, differentiating individuals with and without Orofacial Myofunctional Disorders (OMD) as for pain on palpation and mandible range of motion, with significant correlation between the MBGR clinical evaluation and that using a digital algometer, as well as confirmation of the instrumental assessment for the breathing mode classification. Agreement ranged from poor to very good and from reasonable to very good for the inter- and intra-rater power analyses, respectively. High sensitivity and specificity values were observed.
Conclusion The MBGR Protocol proved to be valid for use in adults presented with TMD with disc displacement with reduction and controls, covering all aspects that enable the analysis of OMD in these individuals.
Keywords Temporomandibular Joint; Stomatognathic System; Speech, Language and Hearing Sciences; Protocols; Validation Studies
INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é considerada uma disfunção musculoesquelética complexa de etiologia multifatorial(1), sendo a principal causa de dor orofacial de origem não dental. Os sinais e sintomas são diversos e podem incluir dificuldades relacionadas à mastigação e outras funções orofaciais(2), além de dores na face, articulação temporomandibular (ATM) e região cervical, bem como ruídos articulares e limitação na abertura da boca, sendo mais frequente em mulheres(3).
Para o diagnóstico da DTM existem diferentes instrumentos clínicos organizados em forma de questionários, índices anamnésicos e critérios de diagnóstico(4). Ainda, a avaliação funcional tem sido elencada como importante etapa no processo diagnóstico, tendo em vista o planejamento e estabelecimento do tratamento adequado para estes indivíduos(5).
Para a avaliação clínica das funções orofaciais, foram publicados protocolos que contemplam a atribuição de pontuações ou escores, proporcionando uma análise quantitativa do exame clínico e facilitando o acompanhamento da evolução do caso ao longo do processo de tratamento(6-8). Os protocolos de avaliação padronizados permitem a uniformização dos exames por diferentes profissionais, contribuindo para a qualificação acadêmica e favorecendo a comparação dos resultados de diferentes centros de estudos(9).
Neste sentido, o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – MBGR foi elaborado para que Fonoaudiólogos possam avaliar e diagnosticar os distúrbios miofuncionais orofaciais e estabelecer um prognóstico em Motricidade Orofacial(9,10), sendo validado recentemente para indivíduos com fissura labiopalatina(11).
Considerando que indivíduos com DTM apresentam distúrbio miofuncional orofacial, este estudo visou validar o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – MBGR para aplicação em adultos com DTM, quanto à validade de conteúdo, de critério e de construto, bem como analisar os níveis de concordância inter e intra-avaliadores e os valores de sensibilidade e especificidade do protocolo MBGR.
MÉTODO
Casuística
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da instituição, processo nº 088560/2013.
Foram analisados os arquivos de trinta adultos (19 a 28 anos, média de idade de 24 anos), sendo 15 com disfunção temporomandibular (grupo DTM, 3 homens e 12 mulheres) e 15 indivíduos saudáveis (grupo Controle, 6 homens e 9 mulheres). Todos os indivíduos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
No grupo DTM, foram incluídos sujeitos com boa saúde geral e oral e diagnóstico de deslocamento de disco com redução, concluído por meio do instrumento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunções Temporomandibulares (RDC/DTM) Eixo-I(4), adaptado para o português(12), sem estar em tratamento para o problema. No grupo Controle, foram incluídos sujeitos com boa saúde geral e oral, mínimo de 28 dentes permanentes, equilíbrio dento-oclusal e ausência de DTM, segundo o RDC/DTM, que não apresentavam hábito de mascar chiclete com frequência, bruxismo ou apertamento dentário.
Foram considerados critérios de exclusão, para ambos os grupos, histórico de distúrbios neurológicos, cirurgia, tumor ou trauma de cabeça e pescoço, doença periodontal, histórico de tratamento ortodôntico ou fonoaudiológico em andamento ou há menos de um ano, uso crônico de medicamento analgésico, anti-inflamatório ou psicotrópico.
O grupo DTM, em específico, foi constituído predominantemente por indivíduos da comunidade que perceberam algum sintoma de DTM e voluntariaram-se para participar do estudo. Apenas dois indivíduos procuravam por tratamento e aguardavam o início da intervenção, com DTM de longa duração (18 e 86 meses). A severidade dos sinais e sintomas de DTM foi verificada por meio da aplicação do Protocol for Multi-Professional Centers for the Determination of Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders (ProTMDMulti - Part II)(13). A mediana obtida indicou sintomatologia leve (grau 1) para ruído na articulação temporomandibular e dor na musculatura da face e sem manifestação (grau 0) para os demais sinais e sintomas.
Validação de conteúdo do protocolo MBGR
Foi realizada consulta à literatura dos últimos 10 anos a partir de busca nas bases de dados PubMed, LILACS e ferramenta de busca Google Acadêmico, utilizando o cruzamento das seguintes palavras-chave/descritores, em português e inglês: Articulação Temporomandibular, Transtornos Craniomandibulares, Sistema Estomatognático, Sistema Mastigatório, Respiração, Mastigação, Deglutição e Fala.
Foram incluídos estudos disponíveis na íntegra que aplicaram avaliação miofuncional orofacial na metodologia e identificaram alterações das funções de respiração, mastigação, deglutição e/ou fala em indivíduos com DTM. Os trabalhos que continham em sua casuística crianças, indivíduos com tumor, anomalias e deformidades craniofaciais e fazendo uso de prótese dentária foram excluídos.
Validação de critério do protocolo MBGR
O Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores – AMIOFE(6) foi tomado como padrão para a validade concorrente, tendo em vista que este protocolo foi previamente validado para jovens e adultos com DTM e apresentou sensibilidade e especificidade de 80%(8).
Foi realizado o registro das imagens dinâmicas e estáticas utilizando uma câmera digital (Sony Cyber-Shot DSC-H9), seguido da avaliação presencial dos aspectos que não poderiam ser analisados por imagens. Para a aplicação de cada protocolo, foram seguidas as orientações dos autores.
As avaliações presenciais foram realizadas por três fonoaudiólogas treinadas e calibradas para aplicação dos diferentes protocolos, sendo considerado o resultado quando havia concordância entre no mínimo duas avaliadoras. Posteriormente, duas avaliadoras com experiência em clínica e pesquisa na área de Motricidade Orofacial analisaram as imagens.
Para a validação de critério, foi utilizada a análise cega do avaliador 1 (A1), utilizando o protocolo MBGR, e o outro, o protocolo AMIOFE. Para fins de análise, foram considerados apenas os itens correspondentes em cada protocolo.
Validação de construto do protocolo MBGR
Os dados do exame clínico do MBGR do grupo DTM foram comparados aos do grupo controle, verificando a capacidade do MBGR em diferenciar indivíduos sintomáticos de assintomáticos, baseado no grau de DMO. Também, foram comparados os dados da avaliação clínica de dor à palpação e modo respiratório obtidos pelo MBGR aos dos exames instrumentais de limiar de dor à pressão e pico do fluxo nasal inspiratório, respectivamente.
O limiar de dor à pressão (kgf) foi mensurado com o algômetro modelo DDK 20 (Kratos Ltd, Cotia, São Paulo, Brasil), com ponta ativa de 12 mm de diâmetro posicionada perpendicularmente e bilateralmente ao polo lateral do côndilo da ATM, no terço médio do músculo masseter superficial e no feixe anterior do músculo temporal, sem apertamento dentário. A pressão foi aplicada gradualmente até que o indivíduo informasse, acionando um dispositivo, o início da sensação de dor no local. O teste foi realizado duas vezes para cálculo da média.
A respiração foi avaliada considerando o pico do fluxo nasal (l/min) durante a inspiração forçada exclusivamente nasal utilizando o In-Check Nasal®, Clement Clarke International. Foram solicitados três ciclos respiratórios de modo habitual e, em seguida, manter a boca fechada e realizar a máxima inspiração nasal. O teste foi realizado três vezes para cálculo da média.
Análise da concordância Inter e intra-avaliador para a aplicação dos protocolos MBGR E AMIOFE
Para testar a concordância do instrumento MBGR, foi utilizada a análise de A1 e A2. Para a concordância interavaliadores, foram considerados 100% da amostra (30 casos), sendo que os avaliadores A1 e A2 realizaram a análise individualmente, tanto pelo protocolo MBGR como pelo AMIOFE.
Para testar a concordância intra-avaliador, 20% da amostra (6 casos selecionados aleatoriamente) foi reavaliada (reteste) pela avaliadora A1. As reavaliações foram realizadas após um intervalo entre 15 e 30 dias da avaliação inicial, evitando o efeito de memória.
A concordância foi analisada por meio do índice Kappa ponderado e os valores foram interpretados.
Análise dos valores da sensibilidade e especificidade
Nesta análise, foi considerada a soma total dos escores de cada protocolo, MBGR e AMIOFE. Os protocolos possuem escala inversamente proporcional e os pontos de corte para o diagnostico foram estabelecidos da seguinte forma: (A) o valor da mediana em cada protocolo e (B) o percentil de 75% para o MBGR e o percentil 25% para o AMIOFE.
A sensibilidade (S) foi calculada pelo número de verdadeiros positivos, ou seja, o número de participantes que foram diagnosticados com DMO por ambos os protocolos dividido pelo total de participantes diagnosticados pelo AMIOFE.
A especificidade (E) foi calculada pelo número de verdadeiros negativos, ou seja, o número de participantes que não apresentaram DMO por ambos os protocolos dividido pelo número de participantes que não apresentaram DMO pelo AMIOFE.
Análise estatística
O teste de Correlação de Spearman (rs) foi utilizado para as correlações e os valores foram interpretados. Os testes de Mann-Whitney e t de Student foram usados para duas amostras pareadas em relação à comparação entre os grupos DTM e Controle. Para a análise da concordância inter e intra-avaliadores, foi aplicado o coeficiente Kappa ponderado linear (Weight Kappa – Kw’).
Para a realização das análises, foram utilizados os programas Excel (pacote Microsoft® Office), OriginPro-8 (OriginLab©), MATLAB (MATrix LABoratory), MedCalc (Microsoft® partner) e Minitab (Quality. Analysis. Results.®), considerando o valor de significância de p<0,05 em todos os testes.
RESULTADOS
Validação de conteúdo do protocolo MBGR
A revisão da literatura das modificações funcionais apresentadas em pacientes com DTM permitiu a seleção de 14 artigos(5,14-26), de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados (Quadro 1).
Levantamento bibliográfico sobre os distúrbios miofuncionais orofaciais (DMO) em indivíduos com Disfunção Temporomandibular
Assim, foi possível verificar que o protocolo MBGR inclui os aspectos descritos na literatura na identificação do DMO em indivíduos com DTM, sendo as características extraorais/posturais, mobilidade orofacial, padrão e tempo mastigatório, eficiência mastigatória, características da fase oral da deglutição, bem como aspectos fonéticos e gerais da fala.
Validação de critério do protocolo MBGR
A porcentagem de concordância entre os protocolos MBGR e AMIOFE (examinadora A1) foi maior do que a de discordância para todos os aspectos analisados, sendo que, para as categorias de língua e mobilidade de língua, a concordância foi de 100%, respiração 96,7%, mobilidade de lábios 93,3%, palato 90%, lábios 86,7%, deglutição 83,3%, mastigação 80%.
Na análise de validade concorrente entre o protocolo MBGR e AMIOFE, houve correlações negativas, uma vez que as escalas são inversas (Tabela 1). Para os itens mobilidade de lábios e língua, não foi possível aplicar o teste de correlação devido à homogeneidade dos dados.
Coeficientes de correlação de Spearman (rs) entre os dados das avaliações realizadas com a aplicação dos protocolos AMIOFE e MBGR
Validação de construto do protocolo MBGR
Como visto na Tabela 2, houve diferença significante (p<0,05) entre os grupos DTM e controle para os aspectos da dor à palpação e mobilidade mandibular, e nenhuma significância para os demais itens. Em função dos dois itens nos quais os grupos diferiram, o grupo DTM apresentou escore total maior que o grupo controle, com valor de p próximo de 0,05.
Houve correlação negativa entre dados da avaliação instrumental do limiar de dor à pressão e a avaliação clínica de dor à palpação (Tabela 3), demonstrando que quanto menor o limiar de dor à pressão no exame instrumental, maior a ocorrência de dor à palpação no exame clínico. As correlações existentes podem ser consideradas moderadas, demonstrando que o protocolo MBGR possibilitou identificar sinais de DTM.
Coeficientes de correlação de Spearman (rs) entre os dados da avaliação clínica de dor à palpação e da avaliação instrumental de limiar de dor à pressão
Os dados da avaliação clínica do modo respiratório e do pico de fluxo nasal inspiratório foram homogêneos, uma vez que apenas um indivíduo do grupo controle apresentou respiração oronasal e não houve diferença estatística entre os grupos para o exame instrumental. Sendo assim, verificou-se que os grupos controle e DTM são semelhantes em relação à função respiratória nasal e que o exame instrumental confirmou os dados obtidos por meio da avaliação clínica com o uso do Protocolo MBGR.
Análise da concordância inter e intra-avaliador para a aplicação dos protocolos MBGR e AMIOFE
Na Tabela 4, foram apresentados os valores de concordância inter e intra-avaliador para avaliações realizadas com o protocolo MBGR. A força de concordância variou de pobre a muito boa para a análise interavaliador e de razoável a muito boa para intra-avaliador.
Concordância inter e intra-avaliador na aplicação do protocolo MBGR de acordo com o Índice Kappa Ponderado
Análise dos valores da sensibilidade e especificidade
Como demonstrado na Tabela 5, o protocolo MBGR apresentou bons valores de sensibilidade e especificidade para ambos os pontos de corte adotados, sendo a mediana o melhor ponto de corte, visto que há maior equilíbrio entre eles. Os valores encontrados indicam que o protocolo MBGR apresenta boa capacidade para identificar sujeitos sem e com DMO. Dessa forma, o uso do protocolo MBGR possibilita identificar casos com alta probabilidade de apresentar DMO quando o teste der positivo e de não o apresentar quando o teste der negativo.
DISCUSSÃO
Este estudo foi conduzido com o intuito de validar o protocolo de Exame Miofuncional Orofacial - MBGR para indivíduos com disfunção temporomandibular, tendo em vista a importância da padronização dos procedimentos de avaliação(9).
No que se refere à avaliação de conteúdo, o protocolo MBGR contempla a análise das estruturas orofaciais e postura habitual de lábios e língua que podem estar alteradas em casos de DTM(16,19,24); a mobilidade de lábios e mandíbula que pode estar prejudicada nesta população(14-16,19); a função mastigatória, para a qual é consenso entre os estudos a presença de distúrbio nesta função(5,14-21,26); a deglutição, referida como atípica ou adaptada nos casos de DTM(14,16,19-22,25) e a fala, possibilitando identificar casos com distúrbios fonéticos e articulatórios(14). Desta forma, o protocolo MBGR abarca os DMOs descritos na literatura em relação aos indivíduos com quadro de DTM.
O nível de evidência científica dos trabalhos selecionados variou de três a cinco, com predomínio do nível três, ressaltando a necessidade de maiores pesquisas nesta área com estudos resultantes de ensaios clínicos controlados e randomizados e de revisão sistemática. Este achado concorda com o levantamento realizado da produção científica brasileira na área de Motricidade Orofacial que, embora tenha verificado crescimento no número de publicações, o delineamento dos estudos foi predominantemente transversal e com baixo nível de evidência científica(27).
Na avaliação de critério, a comparação entre os dois protocolos demonstrou que a porcentagem de concordância foi maior do que a discordância e houve correlação negativa significante para todos os aspectos aos quais foi possível aplicar o teste. A variação da força da correlação de média a forte encontrada para os aspectos considerados na presente pesquisa pode ser justificada pelas diferenças entre os itens e o modo de avaliação dos dois protocolos.
Para a avaliação de construto, foi verificada diferença significante entre os grupos controle e DTM para a avaliação de dor à palpação e mobilidade mandibular. Esse resultado corrobora com estudos que demonstram a alteração da mobilidade mandibular(15,16) e da sensibilidade à palpação da musculatura mastigatória e cervical em indivíduos com DTM(14,24).
Não foram observadas diferenças significantes entre os grupos para os demais aspectos do protocolo. Era esperado encontrar diferenças para os escores de mastigação, deglutição e fala, tendo em vista que as alterações miofuncionais orofaciais em indivíduos com DTM têm sido descritas na literatura(5,14-26). Uma possível explicação para tais resultados pode ser atribuída às características dos participantes do grupo DTM. Eles eram sujeitos da comunidade que se voluntariaram para participar da pesquisa, sendo que apenas dois procuravam por tratamento para a DTM. Também, eles apresentaram sintomatologia leve ou ausente e a literatura tem demonstrado que a gravidade da DTM causa maior influência sobre as funções orofaciais(14,16,19).
Ainda, um dos critérios de inclusão do grupo DTM foi apresentar diagnóstico específico de DTM articular com deslocamento de disco com redução. Este tipo de DTM tem sido considerado uma condição comum e assintomática e que geralmente não necessita de tratamento, tendo em vista que as estruturas desta região podem se adaptar e a progressão é benigna para a maioria dos casos(28). Esta característica do deslocamento de disco articular com redução somada à baixa sintomatologia dos participantes da pesquisa também poderia justificar a não diferença entre os grupos para as condições miofuncionais orofaciais.
Ainda no que diz respeito à avaliação de construto, a correlação negativa entre os resultados do limiar de dor à pressão e a prova de dor à palpação dos músculos masseter e temporal justifica-se pelo fato de que indivíduos com DTM, na presença de menor limiar de dor à pressão pela algometria, apresentaram maiores escores no MBGR, ao contrário dos participantes livres de tal disfunção, concordando com estudo que observou correlação negativa entre a severidade da DTM e o limiar de dor à pressão muscular(29).
Para a função de respiração, foi verificada presença de respiração nasal para todos os participantes com DTM, concordando com os estudos que não observaram alteração nesta função(15,16,19). Tendo em vista que a medida do pico de fluxo nasal inspiratório tem boa acurácia em detectar as alterações obstrutivas nasais(30), esta medida confirmou os achados clínicos, uma vez que os participantes apresentaram valores indicativos de normalidade, ou seja, ausência de obstrução nasal.
Com relação à concordância inter e intra-avaliador, a força de correlação variou de moderada a muito boa para a maioria dos itens. No entanto, foi verificada força de correlação pobre ou razoável para os aspectos de análise intraoral e mobilidade dos dois protocolos. Tal resultado poderia ter sido melhor se estes itens fossem explorados com maior ênfase em um treinamento. Ainda, um manual de instrução dos protocolos poderia contribuir para a melhor concordância entre os avaliadores.
Quanto aos valores de sensibilidade e especificidade, o protocolo MBGR apresentou valores mais equilibrados quando utilizados os valores de mediana dos protocolos MBGR e AMIOFE como ponto de corte. Tais valores foram próximos ao do protocolo AMIOFE-E(7) e AMIOFE(8), os quais também buscam identificar as alterações funcionais do sistema estomatognático, demonstrando que o MBGR pode ser utilizado como meio para identificar as alterações oromiofaciais em adultos com DTM.
Desta forma, o presente estudo trouxe contribuição à prática clínica com um instrumento de avaliação miofuncional que foi sensível em identificar alterações nos aspectos de mobilidade mandibular e dor à palpação em indivíduos com deslocamento de disco com redução, sendo este último item confirmado por exame instrumental.
Algumas limitações podem ser observadas, sendo relacionadas ao número reduzido de indivíduos, principalmente do grupo DTM, e o agrupamento de sujeitos com outros diagnósticos de DTM além do deslocamento de disco com redução. Assim, novos estudos são necessários com uma amostra maior e abordando e separando grupos com diferentes diagnósticos e gravidade da DTM.
CONCLUSÕES
O Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial MBGR é valido para aplicação em adultos com DTM com deslocamento de disco com redução e controles, sendo capaz de demonstrar as condições miofuncionais orofaciais e oferecer o diagnóstico de alterações específicas nesta condição de DTM, apresentando bons valores de sensibilidade e especificidade.
AGRADECIMENTOS
Ao Núcleo de Apoio à Pesquisa do Complexo Craniofacial (NAP-CF) por proporcionar a realização do estudo.
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Trabalho foi realizado na Clínica de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo – USP - Bauru (SP), Brasil
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Fontes de financiamento: Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (nº 11.1.21626.01.7, categoria B) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
17 Abr 2020 -
Data do Fascículo
2020
Histórico
-
Recebido
16 Maio 2019 -
Aceito
09 Ago 2019
