Complicações Pós-Operatórias em Pacientes Transplantados Renais em Centro de Transplantes do Sul de Minas GeraisRESUMO
Introdução: As complicações vasculares, urológicas e clínicas podem ocorrer em pacientes submetidos ao transplante renal. Diversos fatores podem influenciar a ocorrência desses eventos, frequentemente demandando reinternações hospitalares. Os serviços de transplantes geralmente se encontram em grandes centros urbanos. No sul do estado de Minas Gerais (MG), há uma cidade com população menor que 100 mil habitantes que dispõe de serviço de transplante. Não há disponível na literatura a prevalência de complicações pós-operatórias em pacientes operados em pequenos centros populacionais.
Objetivos: O objetivo do estudo foi descrever as complicações pós-operatórias de pacientes submetidos ao transplante renal em serviço de uma pequena cidade do sul de MG.
Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo. Utilizaram-se os prontuários digitalizados de pacientes submetidos ao transplante renal (n = 55) no período de 2015 a 2020.
Resultados: Dos 55 pacientes analisados, 28 (50,9%) estavam na faixa etária de 40 a 59 anos. A maioria era de indivíduos brancos [41 (74,5%)]. A principal etiologia da doença renal crônica foi de caráter indeterminado (40%). As complicações ocorreram em 61,8% dos pacientes, sendo a maioria de causa cirúrgica (52,9%), especialmente de origem vascular. Não houve diferença significativa na taxa de complicações em relação às variáveis sociodemográficas e clínicas (p > 0,05), exceto quanto à variável hemodiálise (p < 0,001).
Conclusão: As complicações cirúrgicas vasculares apresentaram maior prevalência no pós-operatório de pacientes submetidos ao transplante renal em serviço situado em pequena cidade do sul de MG.
Descritores Transplante de Rim; Complicações Pós-Operatórias; Insuficiência Renal Crônica
ABSTRACT
Introduction: Vascular, urological and clinical complications can occur in patients undergoing kidney transplantation. Several factors can influence the occurrence of these events and often require hospital readmissions. Transplant services are generally located in large urban centers. In the south of the state of Minas Gerais (MG), there is a city with a population of less than hundred thousand inhabitants that offers a transplant service. The prevalence of postoperative complications in patients operated on in a small population center is not available in the literature.
Objectives: The objective of the study was to describe the postoperative complications of patients who underwent kidney transplantation in a service in a small city in the south of MG.
Methods: Retrospective and descriptive study. We used the digitalized medical records of patients who underwent kidney transplantation (n = 55) between 2015 and 2020.
Results: Of the 55 patients analyzed, 28 (50.9%) were between 40-59 years old. The majority were white individuals (41 [74.5%]). The main etiology of chronic kidney disease was undetermined (40%). Complications occurred in 61.8% of patients, the majority of which were due to surgery (52.9%), especially of vascular origin. There was no significant difference in the rate of complications in relation to sociodemographic and clinical variables (p > 0.05), except for the hemodialysis variable (p < 0.001).
Conclusion: Vascular surgical complications were more prevalent in the postoperative period of patients undergoing kidney transplantation in a service located in a small city in the south of MG.
Descriptors Kidney Transplantation; Postoperative Complications; Chronic Renal Failure
INTRODUÇÃO
O transplante renal é a terapia de substituição renal com os melhores benefícios para pacientes em doença renal crônica (DRC) terminal. Entretanto, o crescente aumento do número de pacientes em insuficiência renal crônica necessitando de terapia renal substitutiva e a redução do número de doadores acarretam longa permanência de indivíduos na diálise1,2. Atualmente, o Brasil tem mais de 33 mil pacientes na fila de espera para a realização de transplante renal3.
A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estimou que, em 2019, mais de 139 mil pacientes estavam em regime de diálise, número 5,34% maior em relação ao avaliado em 20183. O número de pacientes que aguardam transplante renal tende a crescer devido ao envelhecimento populacional e maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs)2.
A Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) divulgou, em seu Registro Brasileiro de Transplantes de 2021, que Minas Gerais (MG) era o segundo estado com mais pacientes ativos na fila de espera para a realização de transplante renal, com 2.864 indivíduos, e o terceiro na lista de estados que mais realizaram transplantes renais no país4.
O paciente submetido ao transplante renal está sujeito a complicações que podem ser imediatas ou tardias5. As complicações cirúrgicas podem ser de origem vascular, como a trombose do enxerto ou estenose da anastomose6, e urológica, como fístula da anastomose uretrovesical7. As complicações clínicas estão relacionadas à imunodepressão, rejeição do enxerto e infecções2,5.
Os estudos relacionados à qualidade dos serviços de transplante renal em centros de pequeno e médio porte são escassos. No sul de MG encontra-se o único serviço de transplante renal localizado em cidade com menos de 100 mil habitantes, implantado em 2015. O objetivo deste estudo foi descrever as complicações pós-operatórias de pacientes submetidos ao transplante renal em serviço de pequena cidade do sul de MG.
MÉTODOS
Este estudo retrospectivo e descritivo foi realizado por meio de informações obtidas dos prontuários digitalizados de pacientes submetidos ao transplante renal em um hospital do sul de MG. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Itajubá, protocolo 4.091.203, de 16 de junho de 2020. A pesquisa está de acordo com a Resolução nº 466/2012.
Local, população e amostra
Foram analisados os prontuários de pacientes submetidos ao transplante renal no Centro de Transplantes de Órgãos, Tecidos e Células do Sul de Minas Gerais (CTOTC). A amostra foi composta de prontuários de todos (n = 55) os pacientes submetidos ao transplante renal no período de 1 de janeiro de 2015 a 31 de maio de 2020, sendo avaliadas suas complicações pós-operatórias e reinternações pelo período de 6 meses.
Coleta de dados, critérios de inclusão e exclusão
A coleta de dados foi realizada de julho de 2020 a fevereiro de 2021. Utilizou-se o banco de dados do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do CTOTC. Foram incluídos na pesquisa prontuários de receptores multiviscerais, tendo necessariamente recebido um rim, receptores de transplante renal (unilateral ou bilateral; doador cadáver ou doador vivo) e aqueles cujo transplante renal ocorreu de 1 de janeiro de 2015 a 31 de maio de 2020. Foram excluídos os prontuários que não continham a descrição do pós-operatório e os que evoluíram a óbito durante o ato operatório.
Variáveis
Foram avaliadas variáveis sociodemográficas como idade, raça e gênero. Quanto à DRC, foram analisadas a etiologia, modalidade dialítica, diurese residual e peso seco. Fatores relacionados à cirurgia compreenderam o tempo de isquemia quente (TIQ) e fria (TIF), presença de complicação no pós-operatório e seu tipo – vascular, urológica ou clínica –, além de reinternações.
Análise estatística
Os dados foram gerenciados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS® ) versão 25. Foi realizada análise descritiva por meio de média, desvio padrão (DP) e valores absolutos e relativos. Para o teste de hipótese, foi utilizado o teste t de Student para comparar as variáveis sociodemográficas, clínicas e tipo de complicações no pós-operatório. O teste não paramétrico McNemar foi utilizado nas comparações das complicações no pós-operatório. Foi adotado o p < 0,05 como significante e intervalo de confiança de 95% (IC95%)
O software G*Power 3.1.9.7 foi utilizado para calcular o poder das análises com amostra de 55 pacientes8, com intuito de comparar as variáveis sociodemográficas e clínicas com as complicações pós-transplantes. A análise post hoc mostrou que para valor de alfa de 5% (α = 0,05) de significância, p bicaudal e tamanho de efeito 0,5, o poder estatístico das análises foi de 95,3%.
RESULTADOS
Dos 56 pacientes que tiveram seus prontuários avaliados, um foi desconsiderado por ter sido submetido ao transplante em outra instituição e todos receberam órgão de doador falecido. Dos 55 analisados, 50,9% apresentavam-se na faixa etária de 40 a 59 anos. Com relação à raça, 74,5% eram brancos e 40% apresentaram etiologia indeterminada para a DRC. O etilismo esteve presente em 54,5% dos casos e 85,5% eram diabéticos. Apresentaram complicações 61,8% dos indivíduos, a maioria de causa cirúrgica (52,9%), sendo essas vasculares ou urológicas (Tabela 1). Dos 13 casos com complicações vasculares, seis (46%) foram decorrentes de trombose de artéria renal, com um caso culminando em enxertectomia, e sete (54%) foram de trombose de veia renal, com dois casos de enxertectomia. Dos cinco casos de complicações urológicas, dois tiveram fístula urinária, sendo um tratado de forma expectante por estar em uso de cateter duplo J e outro submetido à correção cirúrgica com implante de cateter. Os outros três casos relacionaram-se a traumatismo uretral durante sondagem, resolvidos de forma endoscópica.
Características sociodemográficas e clínicas dos indivíduos submetidos ao transplante renal (n = 55).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, com p > 0,05 (Tabela 2).
Comparação das variáveis sociodemográficas e clínicas de pessoas submetidas ao transplante renal (n = 55).
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre o tipo de complicação, com p > 0,05 (Tabela 3).
A Tabela 4 apresenta a comparação das complicações no pós-operatório, não havendo diferença estatisticamente significativa entre as variáveis analisadas.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes apresentou etiologia indeterminada seguida da nefroesclerose hipertensiva e/ou nefroesclerose diabética para a DRC. A SBN cita, como principais causas, a nefroesclerose hipertensiva seguida pela doença renal do diabetes3. Nos Estados Unidos e Europa, o diabetes mellitus (DM) se mantém como a principal causa de DRC9,10. Destaca-se que, na amostra estudada, os registros dos critérios aplicados para diagnosticar a doença de base não estavam disponíveis, assim como não havia descrição dos critérios empregados para classificar a origem da DRC e determinar se o diagnóstico foi realizado por validação clínica ou causa presumida.
O conhecimento da etiologia da DRC é fundamental para que sejam elaboradas estratégias preventivas e prognósticas11-15. Todavia, ainda não há no Brasil um sistema nacional de registro que forneça dados confiáveis do ponto de vista epidemiológico11. Também, o conhecimento da etiologia da DRC consiste em fator crucial para determinar o tratamento e o prognóstico do paciente12.
No que tange ao procedimento, as complicações vasculares têm grande influência sobre a morbidade e mortalidade no pós-cirúrgico de transplante renal16. A incidência de complicações vasculares foi cerca de quatro vezes maior frente à encontrada na literatura, que variou de 1 a 5%16. Esse número elevado de complicações vasculares pode estar associado à doença aterosclerótica nesses pacientes, manejo clínico intensivo pós-operatório, além da implementação recente do serviço e número reduzido de transplantes.
A literatura mostra que a trombose de artéria renal é mais frequente que a de veia renal dentre as complicações vasculares16. O presente estudo mostrou que a ocorrência de complicações vasculares ocorreu principalmente associadas à trombose de veia renal.
Embora as complicações urológicas sejam as mais frequentes na literatura17,18, isso não foi observado no presente estudo, dado que a incidência de complicações vasculares superou em mais de duas vezes o número de complicações urológicas. Na literatura, observam-se a hidronefrose e estenose ureteral como as complicações urológicas mais frequentes, o que não esteve presente como complicação no serviço avaliado. Todavia, a fístula urinária e complicações uretrais, presentes nesse estudo, foram menos frequentes em outros trabalhos, ocorrendo em 0,2 e 0,9%, respectivamente19.
Os dados encontrados neste estudo evidenciam que o TIF variou de 3,5 a 24,4 horas. O TIF deve ser limitado a 20 horas16,20 e seu prolongamento pode prejudicar a conservação do órgão e se associa a piores prognósticos5,16,20,21. Neste estudo, a maioria dos indivíduos recebeu o órgão com o TIF no limite recomendado pela literatura16,20.
A terapia de substituição renal, mesmo com seus benefícios e indicações, pode acarretar complicações que geralmente estão relacionadas à cirurgia propriamente dita ou à imunossupressão necessária no pós-cirúrgico, fatores que contribuem para as reinternações no 1º ano pós-transplante5,22,23. Estudos recentes evidenciaram que a maioria dos pacientes submetidos ao transplante renal necessitou de reinternação no primeiro ano pós-transplante por infecções, presumivelmente facilitadas pela imunossupressão22-24. No presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou uma ou mais reinternações decorrentes de complicações pós-operatórias.
A infecção do trato urinário, as infecções sistêmicas e a infecção da ferida operatória estão entre as principais causas de reinternações, nas quais os imunossupressores e os procedimentos invasivos são os principais fatores causais22-24. Nesta pesquisa, o número de mulheres com alguma infecção que necessitou de reinternação foi similar a um estudo realizado com 1.770 pacientes pós-transplante renal que comparou a presença de infecção local ou sistêmica em homens e mulheres, e evidenciou que as mulheres tinham mais admissões hospitalares por infecção (23,7%) ante os homens (18,5%)25.
Os resultados deste estudo reforçam que o conhecimento de fatores que pioram o prognóstico do paciente é fundamental para a equipe multiprofissional buscar aprimoramento e qualificação no cuidado e na educação em saúde, possibilitando o aperfeiçoamento de condutas e medidas preventivas. Essas ações poderão diminuir o número de possíveis reinternações, tempo de permanência hospitalar e complicações pós-operatórias, proporcionando melhora na qualidade da assistência oferecida ao paciente transplantado.
Dentre as limitações do estudo, destacamos o desenho retrospectivo, que dificulta a avaliação das relações de causa e efeito, e o reduzido número de transplantes realizados na instituição, o que limitou a correlação das complicações e seus fatores associados. Inicialmente, o serviço contava com três cirurgiões vasculares e um urologista, sendo as anastomoses vasculares realizadas majoritariamente por um cirurgião específico e a anastomose vesicoureteral pelo urologista. O serviço também contava com quatro nefrologistas na equipe de transplante renal. O perfil da doença vascular periférica, comumente presente em pacientes com DRC, juntamente com o estabelecimento recente do serviço e o baixo número de transplantes, pode ter contribuído para a ocorrência de maior número de complicações vasculares do que o encontrado na literatura. Recomendamos que o desenho longitudinal do estudo seja implementado, com objetivo de identificar possíveis fatores que influenciam as complicações encontradas e avaliar a experiência da equipe de transplante renal obtida no decorrer dos anos.
CONCLUSÃO
As complicações vasculares predominaram sobre as urológicas. Apesar de o estudo retrospectivo e a amostra pequena limitarem a avaliação estatística quanto à causa e efeito, pode-se inferir que o reduzido número de procedimentos, o incipiente serviço e a doença vascular presente nos pacientes com DRC podem ter contribuído para os achados.
AGRADECIMENTOS
Não se aplica.
-
FINANCIAMENTO
Não aplicável.
DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA
Todos os dados foram gerados ou analisados neste estudo.
REFERENCIAS
-
1 Scurt F, Ewert L, Mertens P, Haller H, Schmidt B, Chatzikyrkou C. Clinical outcomes after ABO-incompatible renal transplantation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2019;393(10185):2059-72. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32091-9
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32091-9 -
2 Uchida J, Kosoku A, Naganuma T, Tanaka T, Nakatani T. Latest insights on ABO‐incompatible living‐donor renal transplantation. Int J Urol 2020;27(1): 30-8. https://doi.org/10.1111/iju.14109
» https://doi.org/10.1111/iju.14109 -
3 Neves P, Sesso R, Thomé F, Lugon J, Nascimento M. Brazilian dialysis survey 2019. Braz J Nephrol 2021; 43(2): 217-27. http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0161
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0161 -
4 Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Dados númericos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro-junho 2021. Registro Brasileiro de Transplantes 2021 [acesso em 15 julho 2021]; XXVII (2). Disponível em: https://site.abto.org.br/wp-content/uploads/2022/03/leitura_compressed-1.pdf
» https://site.abto.org.br/wp-content/uploads/2022/03/leitura_compressed-1.pdf -
5 Pestana J. Clinical outcomes of 11,436 kidney transplants performed in a single center – Hospital do Rim. J Bras Nefrol 2017; 39(3): 287-95. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20170043
» https://doi.org/10.5935/0101-2800.20170043 -
6 Adani GL, Pravisani R, Baccarani U, Faion M, Crestale S, Tulissi P, et al. Risk Factors for graft loss due to acute vascular complications in adult renal transplantation using grafts without vascular anomalies. Transplant Proc 2019; 51(9): 2939-42. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.088
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.088 -
7 Yang KK, Moinzadeh A, Sorcini A. Minimally invasive ureteral reconstruction for ureteral complications of kidney transplants. Urology 2019; 126: 227-31. https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.01.002
» https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.01.002 -
8 Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007; 39(2): 175-91. https://doi.org/10.3758/bf03193146
» https://doi.org/10.3758/bf03193146 -
9 Port FK, Held PJ. The US renal data system at 30 years: a historical perspective. Am J Kidney Dis 2019; 73(4): 459-61. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.11.003
» https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.11.003 -
10 Kramer A, Boenink R, Noordzij M, Bosdriesz JR, Stel VS, Beltrán P, et al. The ERA-EDTA registry annual report 2017: a summary. Clin Kidney J 2020; 13(4): 693-709. https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa048
» https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa048 -
11 Sarmento LR, Fernandes PFCBC, Pontes MX, Correia DBS, Chaves VCB, Carvalho CFA, et al. Prevalence of clinically validated primary causes of end-stage renal disease (ESRD) in a State Capital in Northeastern Brazil. J Bras Nefrol 2018; 40(2): 130-5. https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3781
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3781 -
12 Romão Junior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. Braz J Nephrol 2004 [15 julho 2021]; 26 (3 Suppl. 1): 1-3. Disponível em: https://www.bjnephrology.org/en/article/doenca-renal-cronica-definicao-epidemiologia-e-classificacao/
» https://www.bjnephrology.org/en/article/doenca-renal-cronica-definicao-epidemiologia-e-classificacao/ -
13 Obrador GT, Levin A. CKD hotspots: challenges and areas of opportunity. Semin Nephrol 2019; 39(3): 308-14. https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2019.02.009
» https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2019.02.009 -
14 Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Chronic kidney disease. Lancet 2017; 389 (10075): 1238-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5 -
15 Ali I, Donne RL, Kalra PA. A validation study of the kidney failure risk equation in advanced chronic kidney disease according to disease an etiology with evaluation of discrimination, calibration, and clinical utility. BMC Nephrol 2021; 22(1): 194. https://doi.org/10.1186/s12882-021-02402-1
» https://doi.org/10.1186/s12882-021-02402-1 -
16 Tavakkoli M, Zafarghandi RM, Taghavi R, Ghoreifi A, Zafarghandi MM. Immediate vascular complications after kidney transplant: experience from 2100 recipients. Exp Clin Transplant 2017; 15(5): 504-8. https://doi.org/10.6002/ect.2016.0057
» https://doi.org/10.6002/ect.2016.0057 -
17 Buttigieg J, Agius-Anastasi A, Sharma A, Halawa A. Early urological complications after kidney transplantation: an overview. World J Transplant 2018; 8(5): 142-9. https://doi.org/10.5500/wjt.v8.i5.142
» https://doi.org/10.5500/wjt.v8.i5.142 -
18 Özkaptan O, Sevinc C, Balaban M, Karadeniz T. Minimally invasive approach for the management of urological complications after renal transplantation: single center experience. Minerva Urol Nefrol 2018; 70(4): 422-8. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.18.03078-3
» https://doi.org/10.23736/S0393-2249.18.03078-3 -
19 Dagnæs-Hansen J, Kristensen GH, Stroomberg HV, Rohrsted M, Sørensen SS, Røder A. Surgical complications following renal transplantation in a large institutional cohort. Transplant Direct 2024; 10(6): e1626. https://doi.org/10.1097/TXD.0000000000001626
» https://doi.org/10.1097/TXD.0000000000001626 -
20 Messina M, Diena D, Dellepiane S, Guzzo G, Lo Sardo L, Fop F, et al. Long-term outcomes and discard rate of kidneys by decade of extended criteria donor age. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(2): 323-31. https://doi.org/10.2215/CJN.06550616
» https://doi.org/10.2215/CJN.06550616 -
21 Fananapazir G, Troppmann C. Vascular complications in kidney transplant recipients. Abdom Radiol 2018; 43(10): 2546-54. https://doi.org/10.1007/s00261-018-1529-9
» https://doi.org/10.1007/s00261-018-1529-9 -
22 Leal R, Pinto H, Galvão A, Rodrigues L, Santos L, Romãozinho C, et al. Early rehospitalization post-kidney transplant due to infectious complications: can we predict the patients at risk? Transplant Proc 2017; 49(4): 783-6. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2017.01.062
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2017.01.062 -
23 Ruppel P, Felipe C, Medina-Pestana J, Hiramoto L, Viana L, Ferreira A et al. The influence of clinical, environmental, and socioeconomic factors on five-year patient survival after kidney transplantation. J Bras Nefrol 2018; 40(2): 151-61. https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3865
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3865 -
24 Scurt F, Ewert L, Mertens P, Haller H, Schmidt B, Chatzikyrkou C. Clinical outcomes after ABO-incompatible renal transplantation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2019; 393(10185): 2059-72. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32091-9
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32091-9 -
25 Morgan G, Goolam-Mahomed Z, Evison F, Gallier S, Nath J, Sharif A. Sex-dependent clinical outcomes after kidney transplantation: a retrospective single-centre analysis. Nephrol Dial Transplant 2019; (34): 608. https://doi.org/10.1093/ndt/gfz103.SP750
» https://doi.org/10.1093/ndt/gfz103.SP750
Editado por
-
Editora de Seção: Ilka de Fátima Santana F. Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
19 Ago 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
-
Recebido
19 Mar 2024 -
Aceito
10 Jul 2024
