Carga viral vaginal de HIV em mulheres brasileiras infectadas pelo HIV

HIV vaginal viral load in Brazilian HIV-infected women

ARTIGO ORIGINAL

Carga viral vaginal de HIV em mulheres brasileiras infectadas pelo HIV

HIV vaginal viral load in Brazilian HIV-infected women

Angela Campos; Eliana Amaral^*; José Eduardo Levi; Priscila Portugal; Marina Villarroel; Karina C. Bezerra; Marcos T. Nolasco da Silva; Sirlei Siani Morais

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os fatores associados à presença de RNA-HIV na vagina.

MÉTODOS: Estudo de corte transversal, em mulheres infectadas por HIV, excluindo-se aquelas com antecedente de histerectomia, as em uso de medicações vaginais nas últimas 48 horas, as que se referiram à relação sexual desprotegida há menos de 72 horas, as gestantes e aquelas com sangramento genital. Após consentimento, coletou-se amostra sanguínea para contagem de linfócitos T CD4 e carga viral plasmática de HIV, além de lavado vaginal com 10mL de solução salina, que foi centrifugado, aliquotado e armazenado em freezer -70°C para posterior quantificação de RNA-HIV livre. A mensuração de carga viral de RNA-HIV livre plasmática e vaginal foi realizada utilizando-se o kit HIV Monitor v1.5 Cobas Amplicor^®, Roche. Pesquisou-se a presença de HPV de alto e baixo risco, clamídia e gonococo por Captura Híbrida II^®, Digene, em amostra endocervical. Colheu-se amostra vaginal para bacterioscopia com coloração de Gram, utilizando-se os critérios de Nugent.

RESULTADOS: Entre as 200 mulheres estudadas, 73,5% usavam terapia anti-retroviral (TARV) com drogas múltiplas. O RNA-HIV foi detectável no lavado vaginal de 18 delas (9%), mas em apenas uma daquelas que tinham carga viral plasmática indetectável (0,5%). A prevalência de HIV vaginal foi 24 vezes maior naquelas em que HIV plasmático era detectável. Carga viral plasmática de HIV, não usar TARV, CD4 reduzido e vaginose bacteriana aumentaram a prevalência de RNA-HIV vaginal, mas apenas a carga viral plasmática se manteve significativa na análise ajustada.

CONCLUSÃO: A prevalência de RNA-HIV vaginal foi baixa (9%). A carga viral acima de 1.500 cópias/mL foi a única variável que permaneceu como fator de risco para RNA-HIV vaginal livre.

Unitermos: HIV. Vagina. Carga viral. Transmissão horizontal. Heterossexualidade. Prevalência.

SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate factors associated to presence of free RNA-HIV in the vagina.

METHODS: Cross-sectional study with HIV-infected women, excluding those who had undergone histerectomy, had used vaginal medication within the last 48 hours, had had unprotected sex less than 72 hours before, were pregnant, or had genital bleeding. After signing an informed consent, blood samples were obtained for T CD4 lymphocytes count and plasmatic viral load, in addition to cervico-vaginal lavage using 10mL of sterile normal saline, later centrifuged, aliquoted and stored at - 70°C to quantify free HIV-RNA. Plasmatic and vaginal viral load were measured using the kit HIV Monitor v1.5 Cobas Amplicor, Roche. Hybrid Capture test Digene was utilized for HPV (high and low risk), clamydia trachomatis and N. gonorrhoae detection from an endocervical sample. Vaginal swab for bacterioscopy by the Gram method, evaluated according to Nugent criteria was obtained.

RESULTS: Among 200 women evaluated, 73.5% were using HAART. The RNA-HIV was detectable in the vaginal lavage of 18 (9%), but in only one of those who had undetectable plasma viral load (0.5%). The vaginal prevalence of HIV was 24 times higher among those with detectable plasmatic HIV. Plasma viral load > 1500 copies/mL, no HAART use, reduced CD4 and bacterial vaginosis had increased prevalence of vaginal HIV-RNA, but in the adjusted statistical analysis, only the former remained significant

CONCLUSION: Prevalence of vaginal HIV-RNA was low (9%). Plasmatic viral load > 1500 copies/mL, was the only risk factor for free vaginal HIV-RNA.

Key words: HIV. Vagina. Viral load. Horizontal disease transmission. Heterosexuality, prevalence.

INTRODUÇÃO

A terapia anti-retroviral (TARV) reduziu de 80% a 98% a transmissão heterossexual entre casais discordantes^1-2, o que é compatível com a correlação positiva entre a carga viral de HIV plasmática e vaginal em mulheres^3-4. No entanto, existe a possibilidade de se encontrar o vírus no trato genital mesmo quando é indetectável no plasma, um fenômeno conhecido como compartimentalização^5-7.

Embora o uso consistente de condom seja recomendado para evitar a exposição a novas variantes genotípicas de HIV ou vírus resistente de um dos parceiros, mesmo em casal concordante, há uma adesão inconsistente a esta recomendação. Assim, o conhecimento sobre a compartimentalização genital pode ser um componente importante nas mensagens preventivas de transmissão heterossexual.

Também já se identificou RNA-HIV vaginal quando a carga plasmática estava indetectável em gestantes infectadas pelo HIV⁸. Da mesma forma, a compartimentalização do HIV também poderia ter importância na definição de via de parto, particularmente perante protocolos que recomendam parto vaginal para as mulheres infectadas pelo HIV com carga viral plasmática abaixo de 1000 cópias^9-10.

Tem sido utilizado o ponto de corte de 1.000 cópias/mL para identificar carga viral plasmática baixa o suficiente para permitir parto por via vaginal⁸. Este limite seria 1.500 cópias para risco de transmissão sexual¹¹. Estes dados são insuficientes para definir a carga viral vaginal considerada de baixo risco para transmissão vertical e horizontal.

Estes achados sugerem ser necessário explorar melhor o comportamento biológico da carga viral vaginal em mulheres infectadas pelo HIV e os fatores a ela relacionados. Neste estudo, avaliamos os fatores associados à detecção de RNA-HIV livre em lavado-vaginal de mulheres não grávidas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de corte transversal, no qual foram estudadas 200 mulheres infectadas pelo HIV que compareceram para consulta ginecológica de rotina no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todas as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Estes dados derivam da análise secundária de um estudo sobre a correlação entre a detecção de HPV e HIV, para o qual se calculou o tamanho amostral de 180 casos, considerando a prevalência estimada de HPV por Captura Híbrida II de 64,5%¹² e 32% de HIV em amostra vaginal para mulheres sob terapia anti-retroviral⁴, sendo a = 0,05 e b = 0,20.

Foram convidadas a participar as mulheres infectadas pelo HIV não grávidas e sem antecedente de histerectomia. Excluíram-se aquelas que informavam relação sexual desprotegida nos três dias anteriores à consulta e que se referiram a sangramento genital e uso de medicações vaginais nas 48 horas prévias.

Todas as voluntárias foram submetidas à coleta de amostras de sangue para contagem de linfócitos T CD4 e carga viral plasmática de HIV e exame ginecológico. Foi colhido um lavado cérvico-vaginal para dosagem da carga viral do HIV, após instilação de 10mL de soro fisiológico¹³. Posteriormente, este lavado foi submetido à centrifugação de 3.000g, 10 minutos, 4º C. O sobrenadante foi distribuído em quatro alíquotas de 200µL, armazenado em freezer -70ºC e oportunamente transportado para o laboratório de referência. A carga viral vaginal de HIV foi identificada como a quantidade de cópias de RNA do vírus livre no sobrenadante, utilizando kit HIV Monitor v.1.5, Cobas Amplicor, Roche^®, com limite de detecção de 50 cópias/mL. A carga viral plasmática do HIV foi realizada pela mesma técnica e laboratório. Quantificaram-se os linfócitos T CD4 por citometria de fluxo.

Foi realizado teste de Captura Híbrida II (CH II) para HPV clamídia e gonococo em amostra endocervical e posterior tipagem do HPV com Linear Array - Roche^®14, após amplificação do DNA. Foi coletada amostra ecto e endocervical para citologia oncológica do colo uterino. A presença de vaginose bacteriana e candidíase foram avaliadas pela bacterioscopia, corada pelo Gram, associada ao índice de Nugent.

As médias de idade, índice de massa corpórea (IMC), tempo de diagnóstico e TARV e valor CD4 foram comparadas utilizando-se o teste Mann Whitney. Foi calculada a razão de prevalência de carga viral vaginal de RNA-HIV livre com intervalo de confiança de 95% para as variáveis potencialmente associadas, incluindo carga viral plasmática de HIV, uso de TARV e TARV com inibidor de protease, uso de anticoncepcional combinado ou de progestógeno, alteração na colpocitologia oncológica, detecção de HPV por Captura Híbrida, detecção HPV por PCR, monilíase e vaginose bacteriana. Realizou-se análise multivariada por regressão logística, incluindo variáveis com p<0,20 na análise bivariada, utilizando a carga viral plasmática menor que 1.500 como ponto de corte¹¹.

RESULTADOS

Os dois grupos de mulheres (com e sem HIV vaginal detectável) eram comparáveis em relação à média de idade, índice de massa corpórea (IMC), tempo de infecção e de uso de TARV, mas o valor do CD4 foi menor quando havia HIV vaginal (Tabela 1).

Apenas 9% das amostras tinham RNA-HIV livre vaginal, embora 39,7% das mulheres tivessem HIV detectável no plasma. A correlação entre HIV plasmático e vaginal foi significativa, mas baixa (r = 0,34, p<0,0001). Uma voluntária com HIV indetectável plasmático tinha HIV vaginal detectável (Tabela 2).

Na análise univariada, além da presença de HIV plasmático detectável, não utilizar TARV, vaginose bacteriana e infecção por HPV 62 (baixo risco oncológico) aumentaram a prevalência de HIV vaginal, mas não a presença de HPV por CH II, múltiplos tipos (mais que três) ou tipos oncogênicos de HPV. Na análise multivariada, apenas carga viral plasmática de HIV igual ou maior que 1.500 cél/mm3 permaneceu associada à presença de HIV vaginal (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra todos os casos com HIV vaginal. Pode-se observar que, entre as mulheres que usavam TARV, muitas tinham infecção conhecida há mais de dez anos, utilizavam esquemas de resgate e apresentavam cargas virais elevadas.

DISCUSSÃO

Neste estudo, apenas 9% das mulheres tiveram RNA-HIV no lavado cérvico-vaginal, prevalência correspondente a um terço e um quarto daquela relatada por outros autores^6,13. Ainda assim, confirmou-se a associação entre as cargas virais de HIV vaginal e plasmática, com uma correlação baixa. Como outros autores¹⁵, a carga viral vaginal foi menor que a plasmática. Ainda, redução de CD4, não usar TARV e a presença de vaginose bacteriana se associaram ao RNA-HIV livre vaginal na análise não-ajustada. A menor prevalência observada talvez se explique pelas boas condições gerais de saúde e cuidados desta população, com idade média de 37 anos, IMC adequado, valores elevados de CD4 e de uso de TARV iniciada um ano após o diagnóstico da infecção, em média.

Observou-se o fenômeno de compartimentalização num único caso, com carga viral detectável na vagina, mas indetectável no plasma. Kovacs et al.¹³ detectaram HIV vaginal quando o vírus era indetectável no plasma, utilizando 500 cópias/mL como limite de detecção. Se tivéssemos utilizado o mesmo valor, em lugar de 50 cópias/mL, teriam sido identificados mais três casos. Também se sabe que a diversidade e evolução das cepas do HIV livre vaginal diferem daquelas encontradas no plasma, o que se associa aos níveis de linfócitos CD4¹⁶. O comportamento diferenciado do HIV no sangue e no meio cérvico-vaginal são aspectos da compartimentalização não estudados nesta casuística.

A variação de HIV vaginal, segundo método anticoncepcional, não está claramente demonstrada. Isso não foi encontrado neste estudo, que teve poder da amostra limitado. Entretanto, Wang et al.¹⁷ mostraram que o início de contracepção hormonal aumenta o DNA-HIV, não infectante, mas não o RNA-HIV genital, potencialmente infectante. Também se estuda a variação do HIV vaginal durante o ciclo, com maiores valores no período pré-menstrual¹⁸. Esta não foi uma variável estudada.

Sabidamente, processos inflamatórios na vagina aumentam a detecção de RNA-HIV, e isso inclui doenças de transmissão sexual, vaginose bacteriana ou lesões cervicais¹⁹. A presença de lesões intra-epiteliais, o não uso de TARV, infecção vaginal e maior concentração de citocinas em secreção cérvico-vaginal aumentaram a eliminação vaginal de HIV no estudo de Zara et al.²⁰. Cummins et al.²¹ concluíram que os fatores imunológicos vaginais são mais importantes para a eliminação vaginal do HIV que a carga viral plasmática ou outros determinantes sistêmicos. Levi et al.²² encontraram redução das células de Langerhans em mulheres com RNA-HIV vaginal, sugerindo comprometimento da resposta imunológica celular para infecções locais. Neste estudo aqui relatado, a vaginose bacteriana triplicou a prevalência de HIV vaginal na análise bruta, mas não permaneceu significativa na análise ajustada.

A multiplicidade, mas não o predomínio de HPV de alto risco, foi marcante nesta casuística. O HPV mais prevalente, HPV 62 (risco intermediário), presente em 25% das amostras, duplicou a prevalência de HIV vaginal. Talvez as alterações imunológicas locais que permitem a presença de HIV vaginal sejam as mesmas associadas ao HPV de risco baixo oncológico. A resposta imunológica do tipo TH1, com produção de TNFa, contribui para o clearance do HPV, enquanto a resposta TH2, com IL-6 e IL-10, pode favorecer persistência e progressão de lesões epiteliais induzidas por este vírus²³. A resposta imunológica local que propicia a detecção do HIV pode ser a mesma que se associa com HPV de menor risco oncológico.

A presença, mas não a quantidade de sangue na amostra, é importante na positividade dos exames para detecção de HIV vaginal. Entretanto, apenas 5% do RNA-HIV devem ser de origem sangüínea, mesmo quando há contaminação^3,13. Aqui, utilizou-se o lavado cérvico-vaginal para coleta da amostra vaginal, considerado menos traumático, com menor contaminação por sangue, oferecendo grande volume de material se comparado à coleta de amostra por swab^24,6. Também se utiliza papel de filtro ou uma pequena esponja, próprios para lágrima ou saliva, que oferecem uma amostra bastante reduzida²⁵. Kovacs et al.¹³ mostraram que há 46,4% de positividade para RNA-HIV em amostra colhida com swab endocervical, 26% em lavado e 6% DNA-HIV por cultura endocervical. O DNA-HIV identifica células infectadas, mas não a presença de vírus, enquanto o RNA-HIV ligado à célula ou livre marca a replicação viral in vivo, infectante. No lavado há células do colo uterino, vagina, útero, além de muitas células epiteliais, macrófagos e linfócitos. Estes aspectos justificam nossa opção por quantificar RNA-HIV livre em lavado cérvico-vaginal.

Este estudo corrobora com a conclusão de que o uso de TARV é uma potente intervenção para redução de vírus livre, infectante, no meio vaginal. O início da TARV reduz a eliminação vaginal do HIV²⁶, embora as mulheres usuárias de TARV com inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa tivessem o dobro de RNA-HIV cervical do que as usuárias de inibidores da protease²⁷. Não observamos o impacto dos diferentes esquemas terapêuticos na prevalência de HIV vaginal, mas o poder da amostra para identificar tais diferenças foi reduzido. Novos estudos sobre as respostas imunológicas locais associadas à detecção do HIV vaginal e seus determinantes poderiam contribuir para direcionar as orientações fornecidas às mulheres e aos casais.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaboração de Denise R. Pitta Lima e Elisabete Campos na composição dos tipos HPV.

Conflito de interesse: não há

Artigo recebido: 04/07/07

Aceito para publicação: 11/10/07

Trabalho realizado na Unicamp, Campinas/SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Recebido
  04 Jul 2007
• Aceito
  11 Out 2007