Resultados de tratamento cirúrgico da pseudoartrose de fratura diafisária do úmero com placa de compressão dinâmica e enxerto de osso esponjoso

Resumos

OBJECTIVE: We evaluated the treatment of nonunion of humeral shaft fracture with dynamic compression plate from January 2002 to December 2009. METHODS: Twenty two patients were treated over the study period. Trauma was the predominant cause of injury in 86,4% of the patients. RESULTS: Nonunion was atrophic in 81,8% and hypertrophic in 18,2% of the individuals. There was a primary injury of the radial nerve in 27,3% of the patients. All the participants had closed fracture at presentation, and 81,2% had received previous treatment from traditional bone setters and 18,8% had failure of the conservative cast management.The average time to healing was 16 weeks. Previous treatment from traditional bone setters significantly affected the time to fracture healing (p<0,05). All fractures had successful union. CONCLUSION: It was concluded that dynamic compression plating remains an effective treatment option for nonunion of humeral shaft fracture. Level of Evidence III, Retrospective study.

Humeral fractures; Humeral fractures; Bone regeneration; Fracture fixation, internal

ARTIGO ORIGINAL

Resultados de tratamento cirúrgico da pseudoartrose de fratura diafisária do úmero com placa de compressão dinâmica e enxerto de osso esponjoso

Olasinde Anthony Ayotunde^I; Oluwadiya Kehinde Sunday^II; Adetan Oluwatoyin^I; Ogunlusi Johnson Dare^III

^IDepartamento de Cirurgia e Traumatologia Ortopédica - Centro Médico Federal, Owo, Estado de Ondo, Nigéria

^IIDepartamento de Cirurgia Ladoke Akintola, Hospital Universitário, Hospital Estadual de Osogo Osum, Nigéria

^IIIRoyal Victoria Hospital Santa Lucia, Nigéria

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliamos o tratamento da pseudoartrose de fratura diafisária do úmero com placa de compressão dinâmica de janeiro de 2002 a dezembro de 2009.

MÉTODOS: Vinte e dois pacientes foram tratados durante o período do estudo. O trauma foi a causa predominante de lesão em 86,4% dos pacientes.

RESULTADOS: A pseudoartrose foi atrófica em 81,8% e hipertrófica em 18,2% dos indivíduos. Havia lesão primária do nervo radial nervo em 27,3% dos pacientes. Todos os participantes tinham fratura fechada à apresentação e 81,2% deles tinham recebido tratamento anterior de traditional bone setters (pessoa que faz a redução de ossos quebrados ou deslocados, geralmente sem ser médico licenciado) e 18,8% tinham falha do tratamento conservador com gesso. O tempo médio até a união foi 16 semanas. O tratamento anterior com traditional bone setters afetou significantemente o tempo de consolidação da fratura (p < 0,05). Todas as fraturas tiveram consolidação bem-sucedida.

CONCLUSÃO: Concluímos que o uso de placa de compressão dinâmica continua a ser uma opção eficaz de tratamento da pseudoartrose de fratura diafisária do úmero. Nível de evidência III, Estudo retrospectivo.

Descritores: Fraturas do úmero/cirurgia. Fraturas do úmero/terapia. Regeneração óssea. Fixação de fratura, interna.

INTRODUÇÃO

O tratamento conservador (não-cirúrgico) com imobilização com gesso e ortose proporciona excelentes resultados em mais de 90% dos casos de união de fraturas diafisárias do úmero isoladas.^{1, 2} A pseudoartrose dessa fratura é uma complicação reconhecida da conduta conservadora. Em nosso meio, no qual os pacientes em geral recorrem aos traditional bone setters (pessoa que faz a redução de ossos quebrados ou deslocados, geralmente sem ser médico licenciado), essa apresentação de fratura continua a ser a mais comum.³

Vários resultados foram relatados em diferentes tipos de fixação cirúrgica, com morbidade associada distinta para cada método. Entre os métodos de fixação interna e suas limitações comuns, encontram-se: haste intramedular destravada com má estabilidade de rotação, haste intramedular travada com disfunção associada do manguito dos rotadores e limitação do movimento do ombro, fixação externa com infecção no trato do pino e na ferida da placa de compressão e maior risco de paralisia iatrogênica ou secundária de nervo radial.^1-5 Avaliamos o uso de placa de compressão dinâmica (DCP) no tratamento cirúrgico de pacientes com pseudoartrose das fraturas de diáfise umeral.

PACIENTES E MÉTODOS

De janeiro de 2002 a dezembro de 2009, todos os pacientes que apresentaram pseudoartrose de fraturas diafisárias do úmero na unidade ortopédica do Federal Medical Centre Owo, Ondo State, Nigéria, que é uma instituição de atendimento terciário de saúde, foram avaliados. Os critérios de inclusão são pseudoartrose de fratura diafisária do úmero (definida neste estudo como falta de evidência de união depois de um período de seis meses), nenhuma intervenção cirúrgica anterior e acompanhamento mínimo de 12 meses. Diáfise do úmero foi definida como a parte do úmero situada dois centímetros abaixo do colo cirúrgico e 3cm acima da fossa do olécrano.⁴ A pseudoartrose foi classificada segundo a definição de Paley et al.⁶ A medida do resultado foi o tempo até a união. Também foram observadas as complicações. Foram realizadas radiografias simples para avaliar a consolidação das fraturas. O acesso cirúrgico ao úmero foi ântero-lateral nas fraturas dos terços superior e médio e posterior nas situadas no terço distal. A pseudoartrose foi excisada, a extremidade óssea foi cortada até se obter sangue fresco e estabelecer a localização da medula, procedendo-se a seguir, à coleta do enxerto ósseo da crista ilíaca para compactar na extremidade do osso. Usou-se uma DCP estreita de 4,5mm para a fixação interna. A consolidação bem-sucedida foi definida como a aparência de um calo consolidado ou ponte cortical com obliteração pelo menos parcial do local da fratura, observada na radiografia ântero-posterior e lateral.³ Foram coletados os seguintes dados: características demográficas dos pacientes, como idade, sexo, local, localização e descrição da fratura, causa da fratura, tratamento anterior e paralisia primária do nervo radial.

Os resultados foram analisados utilizando-se Statistical Package for Social Science, versão 15.0. O teste de associação foi feito usando-se o qui quadrado e o nível de significância foi P < 0,05

RESULTADOS

Vinte e dois pacientes com pseudoartrose de fratura umeral foram tratados, representando 25,3% do total de pacientes com fraturas de úmero atendidos em nosso hospital durante o período do estudo. A média de idade foi 41,5 anos (23 a 76) e a proporção entre homens e mulheres foi 1,8:1. A causa da lesão foi acidente de trânsito em 86,4% (19/22) dos casos, queda em 9,1% (2/22) e agressão em 4,5% (1/22). O tratamento anterior foi atendimento por traditional bone setters em 81,8% (18/22) dos pacientes e falha de tratamento conservador em outro hospital em 18,2% (4/22). A pseudoartrose atrófica ocorreu em 81,8% (18/22) e a hipertrófica em 18,2% (4/22) dos indivíduos (3/22). Apenas 7,2% (6/22) deles tiveram lesão primária do nervo radial. Todas as fraturas foram fechadas. As complicações foram hematoma no local da cirurgia em um paciente e infecção superficial da ferida, também em um paciente. A infecção superficial da ferida resolveu-se com curativos diários e administração de antibióticos e a resolução espontânea do hematoma sobreveio sem necessidade de drenagem cirúrgica.

As características da fratura e o acesso cirúrgico são apresentados na Tabela 1.

O tempo médio até a união foi 16 semanas. Os pacientes que receberam tratamento anterior dos traditional bone setters tiveram tempo até a união de 20 semanas e os submetidos a tratamento conservador que falhou, de 12 semanas. Essa diferença foi estatisticamente significante, sendo P < 0,05. (Tabela 2) O tratamento com o traditional bone setter afetou significantemente o tempo até a união depois de redução a céu aberto e fixação com placa de compressão estreita de 4,5mm. Os pacientes foram acompanhados em intervalos de duas semanas no primeiro mês e, a seguir, uma vez por mês durante seis meses e uma vez a cada dois meses por mais seis meses.

DISCUSSÃO

O tratamento da pseudoartrose das fraturas de diáfise umeral continua a ser um desafio para os cirurgiões ortopedistas, em especial nos países em desenvolvimento, onde os recentes avanços de tratamento dessa fratura podem não estar disponíveis de imediato. Há evidências documentadas da superioridade da colocação de placa nas fraturas diafisárias do úmero, segundo relato de Kontakis e associados, em sua revisão sistemática da literatura.⁷

Neste estudo, a causa mais comum de lesão foi acidente de trânsito, com preponderância entre os homens. Isso não é surpreendente, porque o trauma foi descrito como uma epidemia emergente nos países em desenvolvimento, com o crescente uso de automóveis.⁸

Também se observou que mais de 80% dos pacientes deste estudo receberam tratamento anterior de traditional bone setters. Eles são profissionais alternativos que tratam fraturas. Seu modo de tratamento das fraturas inclui, entre outros, o uso de talas feitas de ráfia e varetas de bambu. Essas talas em geral são muito apertadas, comprometendo a irrigação sanguínea do membro afetado, o que pode resultar em gangrena e síndrome de compartimento.⁹ Estudos anteriores apresentaram vários motivos para a preferência contínua dos pacientes pelos profissionais alternativos, ressaltando que eles só procuram tratamento médico quando ocorrem complicações.¹⁰

A distribuição da pseudoartrose da fratura umeral foi predominantemente do tipo atrófico, em mais de 80% dos pacientes neste estudo. Isso foi semelhante ao relato de Tannura et al., no Brasil, onde 15 de 16 pacientes que receberam placa de osteossíntese para pseudoartrose do úmero tinham o tipo atrófico.¹¹

A paralisia primária do nervo radial ocorreu em 27% dos pacientes neste estudo, sendo 18% associados a fraturas no terço médio da diáfise umeral. Esse achado foi similar ao relato de Tsai et al.¹² Isso provavelmente se deve à proximidade da parte proximal do nervo radial ao osso (no sulco radial) nessa parte do úmero, tornando-o vulnerável a lesões.

O padrão de fratura transversal foi o mais comum associado à pseudoartrose da diáfise do úmero neste estudo. Esse dado contrastou com o relato de Ring e associados, que encontraram que a fratura oblíqua ou espiral com fragmento "em borboleta" era a mais comum associada com a pseudoartrose diafisária do úmero. Também encontraram que a pseudoartrose era mais comum em fraturas diafisárias dos terço proximal e médio. Isso corrobora nosso estudo, no qual o local predominante de fratura foi o terço médio.¹³

O tempo médio para a consolidação de todas as fraturas depois de colocação de placa de osteossíntese foi de 16 semanas. Isso também está de acordo o que foi relatado por outros autores.^9,14,15

Os pacientes que tiveram tratamento prévio com os traditional bone setters tiveram tempo de 20 semanas até a consolidação, enquanto os que não foram tratados por esses profissionais, tiveram consolidação em 12 semanas. Isso foi estatisticamente significante. Essa diferença pode dever-se à maneira de aplicação da tala que, com frequência, é muito apertada e leva à redução gradual do fluxo sanguíneo do membro afetado. O motivo dessa aplicação imprópria da tala é a falta de conhecimento de anatomia dos traditional bone setter. Outros autores documentaram as diferentes complicações associadas a essas talas.^16,17

Um dos problemas da placa de osteossíntese é a infecção. Ela variou de 1% a 5%^18, exceto no relato de Changulani, que apresentou a alta taxa de 20%.⁵

A infecção superficial ocorreu em 4,5% dos pacientes deste estudo, a qual se resolveu com antibióticos.

CONCLUSÃO

A placa de osteossíntese para pseudoartrose de fratura diafisária do úmero atingiu sucesso em todos os nossos pacientes.

Artigo recebido em 27/05/2010, aprovado em 24/10/2010.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Traumatologia Ortopédica - Centro Médico Federal, Owo, Estado de Ondo, Nigéria.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  27 Maio 2010
• Aceito
  24 Out 2010