Conhecimento em cuidados paliativos entre estudantes de medicina

Resumo

O objetivo da pesquisa foi verificar o conhecimento em cuidados paliativos entre estudantes de medicina de três instituições do norte de Minas Gerais. Trata-se de estudo transversal e descritivo, realizado com 320 estudantes do 1º, 6º e 11º períodos, no qual se utilizou um instrumento de pesquisa sobre filosofia, dor, dispneia, problemas psiquiátricos, problemas gástricos e comunicação. Avaliaram-se os resultados pela média das porcentagens de acerto, sendo insatisfatório o acerto de até 50%, aceitável entre 51% e 70%, desejável entre 71% e 80%, e excelente acima de 80%. Observou-se aumento de acertos com o avanço dos períodos, mas com médias insatisfatórias ou aceitáveis. Apesar dos estudantes do 11º período terem obtido toda a carga teórica do curso, suas médias de acerto não foram adequadas. Esses resultados evidenciam a necessidade de implementar na graduação em medicina o disposto na Resolução CNE/CES 3/2022, do Conselho Nacional de Educação, a fim de fomentar condutas assertivas relacionadas aos cuidados paliativos.

Palavras-chave
Cuidados paliativos; Conhecimento; Estudantes de medicina

Abstract

The aim of the study was to assess the knowledge of palliative care among medical students at three institutions in northern Minas Gerais. This is a cross-sectional, descriptive study carried out with 320 students from the 1st, 6th and 11th terms, using a survey instrument on philosophy, pain, dyspnea, psychiatric problems, gastric problems and communication. The results were evaluated by the mean percentage of correct answers, with unsatisfactory answers being up to 50%, acceptable between 51% and 70%, desirable between 71% and 80%, and excellent above 80%. The number of correct answers grew as the terms progressed, but with unsatisfactory or acceptable means. Although the students in the 11th term had completed all of the course’s theory, their mean scores were inadequate. These results highlight the need to implement the provisions of CNE/CES Resolution 3/2022 of the National Education Council in undergraduate medical courses to encourage assertive behavior in palliative care.

Keywords
Palliative care; Knowledge; Students, medical

Resumen

Este estudio pretendió identificar los conocimientos en cuidados paliativos entre los estudiantes de medicina de tres instituciones en el norte de Minas Gerais (Brasil). Se realizó un estudio transversal y descriptivo a 320 estudiantes del 1.º, 6.º y 11.º períodos, quienes respondieron un cuestionario sobre filosofía, dolor, disnea, y problemas psiquiátricos, gástricos y de comunicación. El análisis se basó en el promedio de los porcentajes de respuestas correctas: Insatisfactoria (hasta 50%), aceptable (entre 51% y 70%), deseable (entre 71% y 80%) y excelente (por encima del 80%). Conforme avanzaba los períodos, había más respuestas correctas pero con promedios insatisfactorios o aceptables. Aunque los estudiantes del 11.º período cumplieron casi toda la carga del curso, sus promedios de precisión no fueron adecuados. Es necesario implementar en el grado de medicina lo establecido por la Resolución CNE/CES 3/2022 del Consejo Nacional de Educación para fomentar conductas asertivas relacionadas con los cuidados paliativos.

Palabras-clave
Cuidados paliativos; Conocimiento; Estudiantes de medicina

A Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹ definiu inicialmente cuidados paliativos (CP) como a assistência holística oferecida a pacientes oncológicos, tendo em vista os cuidados prestados na terminalidade. Posteriormente, o conceito foi revisto e ampliado, incluindo todas as doenças crônicas e programas que atendem idosos. Atualmente, CP são descritos como cuidados holísticos ativos prestados a pessoas de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionado à saúde, especialmente para aquelas que estão no final da vida ²,³.

Apesar de divergências encontradas na literatura sobre como e quando iniciar os CP, integrar tais cuidados simultaneamente à medicina curativa pode auxiliar no controle de sintomas e na melhora da qualidade de vida, independentemente do prognóstico ou estágio da doença ²,⁴. Estudantes que entram em contato com CP durante a graduação desenvolvem competências para a assistência ampliada em todas as fases da vida do paciente ⁵.

As Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina de 2014 ⁶ preconizam que a promoção de saúde e a compreensão dos processos fisiológicos dos seres humanos, como gestação, nascimento, crescimento, desenvolvimento, envelhecimento e morte, devem fazer parte dos conteúdos curriculares e do projeto pedagógico do curso ⁷. Nesse mesmo sentido, as normativas para a organização de CP no Sistema Único de Saúde têm como um de seus objetivos aprimorar a instituição de disciplinas e conteúdos programáticos sobre terminalidade durante a graduação e especialização de profissionais de saúde ⁸,⁹.

Dessa forma, incluir a medicina paliativa de maneira sistematizada na formação dos estudantes atualmente é um desafio para as escolas médicas, e, devido ao aumento da longevidade, profissionais capacitados em CP são necessários para minimizar o sofrimento da crescente população ¹⁰.

Considerando o conhecimento em CP como um pilar na atenção clínica e na promoção à saúde, a incipiência de seu ensino nas escolas médicas do Brasil forma um paradigma acerca do aprendizado efetivo dos acadêmicos sobre o tema ao longo de sua formação. Diante disso, este estudo teve como objetivo verificar os conhecimentos específicos sobre CP de estudantes de medicina de três instituições do norte de Minas Gerais, nos períodos inicial, intermediário e final da graduação.

Método

Trata-se de estudo transversal, quantitativo, descritivo, realizado com acadêmicos do 1º, 6º e 11º períodos de três faculdades de medicina de Montes Claros/MG, sendo uma pública e duas particulares. A instituição pública tem cerca de 110 acadêmicos, uma das instituições particulares apresenta aproximadamente 180 estudantes, e a outra, cerca de 160.

Os questionários foram respondidos pelos acadêmicos durante os intervalos das aulas, de forma que a participação na pesquisa não comprometeu as aulas teóricas, práticas ou teórico-práticas das turmas selecionadas. Foi explicada a natureza do estudo, e os alunos que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a utilização dos dados para fins de pesquisa e, em seguida, responderam aos instrumentos de coleta.

Foram excluídos do estudo acadêmicos do 1º período menores de 18 anos, os que não foram encontrados nos intervalos após três tentativas, os que não estavam frequentando regularmente o curso médico devido a trancamento de matrícula e aqueles cujos questionários não estavam totalmente preenchidos. Com aproximadamente 30% de perdas, a amostra compõe-se de 320 alunos.

Além de dados sociodemográficos referentes ao perfil do estudante, como idade, sexo, período do curso, instituição em que está matriculado (pública ou privada) e religião, o questionário continha o instrumento Palliative Care Knowledge Test (PCKT) ¹¹.

Foi utilizada uma versão modificada por Conceição e colaboradores ¹², composta por seis domínios (filosofia, dor, dispneia, problemas psiquiátricos, problemas gastrointestinais e comunicação), totalizando 23 questões com três opções de respostas: “verdadeiro”, “falso” e “não sei”. Os resultados foram avaliados pela percentagem de acertos nos seis domínios, sendo considerado insatisfatório até 50%, aceitável quando entre 51% e 70%, desejável se entre 71 e 80%, e excelente se maior que 80% ¹².

Os dados foram analisados de forma descritiva (média, desvio-padrão [DP], variabilidade, frequência absoluta e relativa). As respostas dos conhecimentos específicos foram calculadas conforme a indicação correta e comparadas com a média aritmética dos domínios e períodos por meio do programa estatístico IBM SPSS 20.0.

Resultados

Pertenciam às instituições particulares 72,8% dos estudantes e 27,2% à instituição pública; 40,9% estavam no 1º período, 36,3% no 6º período e 22,8% no 11º período. A média de idade dos participantes foi de 22,5 anos (DP=3,7) com idade mínima de 18 e máxima de 45 anos. Quanto ao sexo, 61,3% eram mulheres.

Na avaliação dos conhecimentos específicos em CP (Quadro 1), notou-se média de acertos insatisfatória nos domínios dispneia (16,9%), problemas gastrointestinais (17,4%), dor (29,7%) e problemas psiquiátricos (33,9%). Os domínios comunicação (69,7%) e filosofia (82,2%) foram considerados aceitável e desejável, respectivamente.

Quadro 1
Itens analisados com a resposta correta e porcentagem de acertos correspondente

Conhecimento específicos	Resposta correta	Nº de acertos	% de acertos
Filosofia
1. Os cuidados paliativos só devem ser prestados a doentes que não dispõem de tratamentos curativos.	F	241	75,3
2. Os cuidados paliativos não devem ser fornecidos junto com tratamentos para o câncer.	F	285	89,1
Dor
1. Quando os opioides são tomados de forma regular, anti-inflamatórios e esteroides não devem ser usados.	F	150	46,9
2. O uso de opioides a longo prazo pode muitas vezes induzir a dependência.	F	15	4,7
3. O uso de opioides não influencia no tempo de sobrevivência.	V	67	20,9
4. Quando um doente com câncer tem dor, os opioides devem ser iniciados primeiro.	F	133	41,6
5. Alguns medicamentos antidepressivos e anticonvulsivantes ajudam a aliviar a dor do câncer.	V	198	61,9
6. O uso de laxantes é eficaz na prevenção da constipação induzida por opiáceos.	V	85	26,6
7. O aumento da dosagem de opioides deve ser limitado porque a depressão respiratória pode ocorrer como efeito colateral.	F	18	5,6
Dispneia
1. A morfina deve ser utilizada para aliviar a dispneia em pacientes com câncer.	V	49	15,3
2. Os níveis de saturação de oxigênio estão correlacionados com a dispneia.	F	25	7,8
3. Medicamentos anticolinérgicos ou bromidrato de escopolamina são eficazes para o alívio das secreções brônquicas.	V	89	27,8
4. Se a temperatura ambiente for mantida mais alta (quente), pacientes com dispneia frequentemente experimentam alívio.	F	53	16,6
Problemas psiquiátricos
1. Os benzodiazepínicos devem ser eficazes para delírio.	F	94	29,4
2. Alguns pacientes terminais necessitarão de sedação contínua para aliviar o sofrimento.	V	205	64,1
3. A morfina é frequentemente causa de delirium em doentes terminais ou em pacientes com câncer.	F	55	17,2
4. Delirium ocorre frequentemente em pacientes que são propensos a sintomas mentais.	F	80	25,0
Problemas gastrointestinais
1. Nos estágios terminais do câncer, é necessária maior ingestão calórica em relação aos estágios iniciais.	F	74	23,1
2. Os esteroides devem melhorar o apetite de pacientes com câncer avançado.	V	38	11,9
3. A infusão intravenosa não será eficaz para aliviar a boca seca em pacientes terminais.	V	55	17,2
Comunicação
1. A habilidade de comunicação entre médico e paciente pode ser aprendida e melhorada.	V	312	97,5
2. Informações que os pacientes e as famílias solicitam e o grau em que os pacientes e as famílias participam na tomada de decisões podem mudar de acordo com o curso da doença e condição.	V	288	90,0
3. Informações incertas não devem ser dadas ao paciente ou à família, pois podem causar ansiedade adicional.	F	79	21,6

Na análise entre períodos, observou-se maior número de acertos no 11º período em quase todos os domínios, exceto em filosofia e comunicação, com mais acertos no 6º período. Notou-se, de modo geral, progressão das porcentagens de acertos dos períodos finais em relação aos iniciais, conforme evidenciado no Quadro 2.

Quadro 2
Médias de acertos e classificação por domínios segundo os períodos

Domínios	1º período	6º período	11º período
Filosofia	75,5% (desejável)	87,1% (excelente)	86,3% (excelente)
Dor	9,5% (insatisfatório)	37,3% (insatisfatório)	53,7% (aceitável)
Dispneia	5,9% (insatisfatório)	16,9% (insatisfatório)	36,6% (insatisfatório)
Problemas psiquiátricos	16,0% (insatisfatório)	43,1% (insatisfatório)	51,3% (aceitável)
Problemas gastrointestinais	11,9% (insatisfatório)	18,8% (insatisfatório)	23,2% (insatisfatório)
Comunicação	66,9% (aceitável)	72,4% (aceitável)	70,3% (aceitável)

Discussão

Os participantes apresentaram pouco conhecimento a respeito dos conceitos de CP, havendo pequena diferença na progressão desses saberes entre os períodos iniciais e finais. Além disso, demonstraram inaptidão para lidar com demandas específicas do paciente que não tem tratamento modificador de doença disponível.

A fragmentação da medicina, evidenciada pelo surgimento de múltiplas especialidades e subespecialidades, acarreta despreparo para lidar com o indivíduo em todas as suas dimensões ¹³. Muitas vezes, essa realidade é reproduzida no ambiente universitário, em que há limitação do conteúdo programático da graduação, sendo desconsiderados aspectos como manejo da terminalidade e comunicação de más notícias ¹⁴. Essa situação cria um distanciamento entre médico e paciente, fazendo que, no momento em que a técnica não é mais eficaz e o enfermo se encontra próximo da morte, sem perspectiva de cura, o profissional não consiga ofertar o cuidado necessário ¹⁵.

Estudo realizado na Universidade Federal de Sergipe ¹⁶, com 135 estudantes do 9º ao 12º período e utilizando o mesmo instrumento desta pesquisa, apresentou menor frequência de respostas positivas nos domínios sobre dispneia e problemas gastrointestinais. Houve maior frequência de acertos em filosofia e comunicação, que apresentavam conceitos mais amplos e respostas intuitivas, e maior variabilidade na porcentagem de respostas certas no domínio da dor. A similaridade dos resultados indica que os dados obtidos neste estudo fazem parte de um padrão que se replica na formação médica.

Outro estudo ¹⁷, realizado na Universidade do Sul de Santa Catarina com 188 estudantes entre o 9º e o 12º período, verificou que mais da metade sentiam-se despreparados para lidar com doenças que ameaçam a vida e com o luto dos familiares. Pouco mais de 20% disseram já ter ouvido falar de CP, porém consideraram não ter conhecimento sobre o tema, e cerca de 84% afirmaram não ter adquirido, ao longo da graduação, a formação necessária para realizar o cuidado de pacientes em processo de morte. Desse modo, em equivalência com este trabalho, é possível notar o baixo impacto que a graduação exerceu na aquisição dos conhecimentos em CP pelos alunos.

Pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, realizada com 180 estudantes de várias faculdades médicas do Brasil, cursando os quatro últimos períodos da graduação, ratificou esses mesmos achados ¹⁸. Sobre o manejo da dor, 73% disseram que, durante o curso, não obtiveram o conhecimento necessário para tratar sintomas álgicos. Mais de dois terços não tiveram disciplina específica sobre o assunto e não receberam informações sobre o cuidado de pacientes terminais (83%) nem sobre a terapêutica de sintomas comuns como dispneia, vômitos, constipação e caquexia (81%).

Esses dados sugerem que a falta de base teórica sobre o manejo dos sintomas mais habituais de pacientes em CP gera despreparo e insegurança nos estudantes de medicina para tratar de pacientes terminais.

Outro estudo qualitativo abordou acadêmicos de várias áreas da saúde, dos quais 21 cursavam do 6º ao 12º período de medicina ¹⁹. Foram elaborados questionamentos dissertativos a respeito dos desafios de comunicação e de como lidar com a morte. Na observação dos resultados, destacam-se a insegurança e a inaptidão dos estudantes em estabelecer um bom canal de comunicação para transmitir notícias difíceis, habilidade que é um dos pilares do atendimento holístico preconizado pela diretriz de CP de 2018 da OMS ¹.

Em estudo longitudinal prospectivo realizado em uma universidade de São Luís/MA ²⁰, foram abordados 232 acadêmicos do 1º ao 12º período. Observou-se que, no período inicial, 76,2% diziam não ter adquirido conhecimento suficiente para controlar os sintomas de pacientes em CP, desconhecendo efeitos, doses e mecanismo de ação dos medicamentos utilizados. Essa insegurança manteve-se no 6º período, com apenas 35% dos alunos sentindo-se aptos a cuidar dos pacientes em CP.

No 11º período, houve melhora, com 58,8% dos participantes afirmando estar seguros para prescrever as medicações indicadas na terapêutica da dor desses pacientes. No entanto, é importante salientar que cerca 40% dos estudantes do último ano de graduação declararam-se inaptos para lidar com essas demandas na assistência direta ao doente ²⁰. Esses dados mostram que, embora o curso tenha exercido algum impacto sobre o conhecimento em CP, a formação nesse tema oferecida na graduação médica ainda precisa ser aprimorada.

Essa deficiência na formação médica não diz respeito somente à amostra deste estudo, mas também a outras escolas de medicina, como já demonstrado em estudos anteriores ¹⁶-²⁰. Considerando que a maioria dos alunos refere não ter recebido educação satisfatória em temas elementares de CP, tais como dor e dispneia, é preciso fomentar medidas que visem intervir de forma eficaz na formação médica. O modo mais direto de realizar essa mudança é a implementação de disciplinas específicas que abordem a temática durante a graduação, com ensino direcionado e claro a respeito do tema.

Após a realização deste trabalho, em novembro de 2022, foi publicada no Diário Oficial da União a Resolução CNE/CES 3/2022, do Conselho Nacional de Educação ²¹. Esse dispositivo altera artigos pré-existentes das Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina ⁶, estabelecendo que estudantes de medicina devem ter acesso aos princípios em CP para que possam oferecer boa assistência ao paciente terminal. Embora não tenha estabelecido a obrigatoriedade de uma disciplina específica a respeito do tema, o documento abre novas possibilidades para a institucionalização do ensino da medicina paliativa nas universidades.

É válido ressaltar que a extensão deste trabalho permeou vários aspectos da graduação, levando em consideração desde questionamentos filosóficos até aspectos referentes ao tratamento de sintomas da terminalidade, de modo a tentar atenuar vieses que poderiam surgir durante a execução da pesquisa. Algumas limitações foram observadas, como dificuldade em captar alunos devido à extensão do formulário e à incompatibilidade de horários, além do preenchimento incorreto do formulário, aumentando o percentual de perdas da amostra, que se aproximou de 30%.

Ademais, como se trata de um estudo transversal, não foi possível avaliar a mudança ou permanência do padrão encontrado ao longo do tempo em um mesmo grupo em estágios diferentes da graduação. Sendo assim, a realização de uma pesquisa longitudinal, principalmente após a promulgação da Resolução citada, permitiria uma análise mais criteriosa a respeito da aquisição de conhecimento em CP no cenário atual.

Considerações finais

A maior parcela dos acadêmicos considerou não ter recebido conhecimento em CP durante a graduação, e apenas parte muito pequena apresentou resultados satisfatórios nos questionamentos específicos sobre o manejo dos sintomas terminais. Isso evidencia a necessidade da implementação da Resolução CNE/CES 3/2022 ²¹ na formação dos médicos brasileiros, a fim de fomentar condutas corretas e assertivas no cuidado de pacientes sem possibilidade de cura.

Agradecimentos

Agradecemos especialmente ao programa de iniciação científica Prociência, do Centro Universitário do Norte Minas, por incentivar esta produção científica.

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• Aprovação CEP-Uninorte 3.294.506

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  05 Jul 2023
• Revisado
  23 Abr 2024
• Aceito
  02 Maio 2024