Avaliação pré-operatória na cirurgia de catarata

Preoperative evaluation and cataract surgery

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação pré-operatória na cirurgia de catarata

Preoperative evaluation and cataract surgery

Fernando Sabia Tallo^I; Eduardo Sone Soriano^II; Lênio Souza Alvarenga^III

^IResidente em Oftalmologia. Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIDoutor em Oftalmologia e Chefe do Instituto de Catarata - INCAT - Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIIDoutor em Oftalmologia - Departamento de Oftalmologia UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a relevância da avaliação pré-operatória na prevenção de eventos clínicos adversos per e pós-operatórios na cirurgia de catarata.

MÉTODOS: Foram incluídos no estudo 1.254 pacientes submetidos à cirurgia de catarata no Instituto da Catarata do Departamento Oftalmologia UNIFESP-EPM, no período de jan-dez 2004. Dados referentes à avaliação pré-operatória e à ocorrência de eventos clínicos adversos relacionados ao procedimento anestésico/cirúrgico foram retrospectivamente coletados.

RESULTADOS: Dezesseis pacientes (1,2%) apresentaram evento clínico adverso. Novecentos e trinta e seis pacientes (74,6%) apresentaram pelo menos um exame alterado, porém este fator não mostrou associação com a ocorrência de evento clínico adverso (p=0,334).

CONCLUSÃO: Na série estudada a alteração de exames laboratoriais, eletrocardiograma e/ou radiografia de tórax não se correlacionou com a ocorrência de eventos clínicos adversos relacionados ao procedimento anestésico/cirúrgico.

Descritores: Extração de catarata; Atitude do pessoal de saúde; Cuidados pré-operatórios; Testes diagnósticos de rotina

ABSTRACT

PURPOSE: Analysis of the relevance of preoperative evaluation to prevent adverse clinical events, pre- and postoperative, on cataract surgery.

METHODS: The study includes 1254 patients submitted to cataract surgery at the Instituto da Catarata do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP – EPM, in the period of Jan - Dec 2004. Data referring to the preoperative evaluation and adverse clinical events related to anesthesia/surgical procedure were retrospectively collected.

RESULTS: Sixteen patients (1.2%) showed an adverse clinical event. Nine hundred thirty-six patients (74.6%) showed at least one altered examination. This factor, nevertheless, did not show any relation to the adverse clinical event (p=0.334).

CONCLUSION: Concerning the studied series, the altered laboratory tests, electrocardiogram and/or thorax x-ray has no correlation with the adverse clinical events related to the anesthesia/surgical procedure.

Keywords: Cataract extraction; Attitude of health personnel; Preoperative care; Diagnostic tests, routine

INTRODUÇÃO

Estima-se que no Brasil na rede pública de saúde foram realizadas 260 mil cirurgias de catarata no ano de 2001 com um gasto aproximado de 3 milhões de reais apenas em exames pré-operatórios⁽¹⁾. No ano de 2004 há uma estimativa de 400 mil cirurgias de catarata somando-se o Sistema Único de Saúde e o privado.

A maioria destes pacientes são idosos e por esse motivo um sistemático número de exames pré-operatórios de rotina são realizados antes da cirurgia^(2-3). Diversos estudos demonstram ineficiência de tais exames em predizer eventos clínicos adversos^(3-7). Acredita-se que bilhões de dólares sejam gastos por ano, apenas em exames laboratoriais de rotina para cirurgias eletivas⁽⁸⁾.

Forças tarefas organizadas pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) foram criadas para padronizar esta avaliação e estimular a pesquisa^(9-11).

Não há evidências suficientes na literatura para definir a avaliação pré-anestésica ideal^(12-20).

O objetivo deste estudo é avaliar retrospectivamente a avaliação pré-anestésica e os eventos clínicos adversos, em pacientes submetidos à cirurgia de catarata.

MÉTODOS

Foram estudados prontuários de 1.414 pacientes submetidos à cirurgia de catarata no Instituto da Catarata do Departamento Oftalmologia UNIFESP-EPM, no período de jan-dez 2005, 160 pacientes foram excluídos pois o prontuário não continha as informações analisadas no estudo, totalizando 1.254 pacientes estudados.

A ocorrência de evento clínico adverso foi definida como a presença de descrições clínicas no prontuário e/ou registro das alterações/doenças descritas no quadro 1.

Os exames laboratoriais (sódio sérico, potássio sérico, creatinina, hemoglobina, hematócrito e glicemia de jejum) foram considerados alterados seguindo a padronização do laboratório central do Hospital São Paulo. Consideraram-se como alterações nas radiografias de tórax, as alterações documentadas no prontuário do paciente, não tendo sido feita nova avaliação dos exames. Os exames de ECG alterados foram classificados conforme padronização descrita pela força tarefa para avaliação pré-operatória do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines⁽²¹⁾. Os valores referenciais usados e as definições de alterações nos exames complementares estão descritos no quadro 2.

Dados relacionados ao encaminhamento do paciente para avaliação pré-operatória com especialista foram coletados, diferindo-se aqueles que foram encaminhados devido à sintomatologia ou apenas por apresentarem exames alterados (assintomáticos). A presença ou não da descrição de intervenção clínica pelo profissional responsável por esta avaliação também foi estudada.

A análise estatística foi realizada através do programa Minitab 12.0. As comparações de variáveis numéricas entre dois grupos: foram realizadas através do teste t de Student. As proporções das variáveis nominais nos diferentes grupos foram avaliadas através do teste do Qui-quadrado empregando-se a correção de continuidade de Yates para todos os cálculos com apenas um grau de liberdade. Quando 20% ou mais das freqüências esperadas mostraram valores menores que 5 (restrição de Cochran) o teste Exato de Fisher foi utilizado. A hipótese de nulidade foi rejeitada se p<0,05.

RESULTADOS

A maioria dos pacientes estudados foi do sexo feminino 55%. A média de idade foi 68,2 anos (±11,6). Dezesseis pacientes (1,2%) apresentaram evento clínico adverso. As características clinico-epidemiológicas destes pacientes estão descritas na tabela 1.

O grupo que apresentou evento clínico adverso apresentou média de 68,4 anos (±12,0), não diferindo daqueles que não apresentaram intercorrências (Test t de Student, P=0,95). As características clínicas destes pacientes estão descritas na tabela 1. Novecentos e trinta e seis pacientes (74,6%) apresentaram pelo menos um exame alterado, porém este fator não mostrou associação com a ocorrência de evento clínico adverso (Qui-quadrado, P=0,334). As correlações entre as alterações de cada exame pré-anestésico e a ocorrência de evento clínico adverso são descritas na tabela 2. Não houve diferença na ocorrência de eventos clínicos adversos entre os pacientes que receberam anestesia tópica ou bloqueio. A proporção de pacientes com evento clínico adverso também foi similar entre os operados por cirurgiões experientes (CE) ou por residentes do segundo (R2) ou terceiro(R3) ano (Teste exato de Fisher: CE= R2 (P=0,69); CE= R3 (P=0,76); R2= R3 (P=1,00)).

Cento e oitenta e um pacientes (14,4%) foram encaminhados para avaliação pré-operatória com especialista. A tabela 3 mostra a distribuição destes pacientes de acordo com a presença de sintomatologia (qualquer queixa do paciente registrada no prontuário como causa da solicitação de avaliação pelo especialista) e a intervenção clínica pelo profissional responsável pela avaliação pré-operatória.

DISCUSSÃO

A avaliação pré-anestésica pode ser entendida como o processo de avaliação clínica que precede a realização de anestesia para procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos⁽¹²⁾.

O risco do procedimento deve levar em consideração diversas variáveis relacionadas ao paciente, à anestesia e à cirurgia. Entre os objetivos da avaliação está a redução da morbidade e redução dos custos perioperatórios⁽¹²⁾. A classificação do estado físico e diversas outras escalas procuram estimar o risco operatório e conduzir o médico a uma assistência individualizada ao paciente^(13-16).

A solicitação de exames laboratoriais de rotina visa melhorar a segurança e efetividade do processo anestésico cirúrgico. No entanto, diversos estudos demonstram a ineficácia destes, que elevam ainda mais os custos do procedimento^(17-19).

Em nossa série demonstramos que as alterações em hemoglobina e hematócrito, potássio, sódio, creatinina e glicemia séricos, alterações em eletrocardiograma e raio x de tórax não estavam associadas a ocorrência de evento clínico adverso. Não observamos diferenças na ocorrência de eventos clínicos adversos entre pacientes submetidos a anestesia tópica ou peribulbar ou entre cirurgiões experientes e residentes (Tabela 2). Adicionalmente, a maioria dos pacientes encaminhados para avaliação operatória realizada por especialista que não apresentavam sintomas clínicos (apenas alterações nos exames pré-operatórios), não necessitaram de nenhuma intervenção clínica pré-operatória (Tabela 3).

Dados relacionados à eficácia da avaliação pré-anestésica são escassos na literatura, especialmente em cirurgias de catarata⁽¹⁾. A força tarefa criada pela ASA (2002) revelou que a literatura médica não é suficientemente rigorosa para concluir sobre os benefícios ou malefícios dos exames pré-operatórios. A grande maioria de seus membros concordaram que a avaliação deve compreender um exame de vias aéreas, pulmonar e cardiovascular.

O ensaio clínico randomizado por alguns autores⁽²⁾ incluiu 19.557 pacientes submetidos a cirurgia de catarata e não encontrou relação entre exames laboratoriais de rotina e eventos clínicos adversos. Outros autores⁽⁵⁾ demonstraram que clínicos, anestesistas e oftalmologistas preconizavam a solicitação de exames pré-anestésicos devido à suposição de que os outros profissionais julgariam necessário e não por convicção própria ou por razões médico legais e/ou institucionais. Alguns autores sugerem que a avaliação pré-anestésica deveria retomar conceitos da avaliação pré-operatória de 40 anos atrás⁽²⁾. Os dados do nosso estudo corroboram a ineficácia dos exames pré-operatórios de rotina isoladamente para os nossos pacientes.

CONCLUSÃO

Em nosso estudo os exames laboratoriais de rotina pré-operatórios exigidos por idade aos pacientes não se mostraram úteis em predizer possíveis eventos clínicos adversos.

Recebido para publicação em 17.10.2006

Última versão recebida em 13.03.2007

Aprovação em 26.03.2007

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Sérgio Kwitko e Hamilton Moreira sobre a divulgação de seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  26 Mar 2007
• Revisado
  13 Mar 2007
• Recebido
  17 Out 2006