Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Evaluación y preparo pré-operatorio del portador de enfermedad de las arterias coronarias

Resumos

Background and Objectives: Coronary artery disease (CAD) patients are at greater perioperative morbidity and mortality risk during non-cardiac surgery. Specific laboratory tests are important adjuncts to clinical tests and should be one of the tools for evaluating and preparing those patients. This review aims at establishing preoperative procedures to minimize peri and postoperative morbidity and mortality in CAD patients. Contents: Characteristics of stable and unstable chest anginas are presented, along with clinical and functional classification criteria, diagnosis, clinical-surgical therapy and major cardiologic laboratory tests. In addition, types of angina are correlated to clinical procedures in order to propose a preoperative algorithm. Conclusions: All CAD patients being considered for non-cardiac surgery should be carefully evaluated. Patients at high-risk require effective clinical control. For clinically stable patients, in the intermediate-risk group, functional non-invasive tests are recommended. The use of beta-blockers should be considered for all coronary patients.

DISEASE, Cardiac; PREANESTHETIC EVALUATION

ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias^*

Evaluación y preparo pré-operatorio del portador de enfermedad de las arterias coronarias

Gilson Ramos, TSA^I; José Ramos Filho^II; Edísio Pereira, TSA^III

^IMestre em Ciências da Saúde; Doutorando da Faculdade de Ciências da Saúde da UnB/DF; Especialista em Clínica Médica; Co-responsável pelo Serviço de Anestesia do Hospital Samaritano de Goiânia

^IIDoutor em Medicina pela Universidade de Zurique/USP; Professor Titular e Responsável pela Disciplina de Cardiologia do Curso de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

^IIIPhD; Professor Doutor do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da UnB - DF

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Portadores de doença arterial coronária (DAC) apresentam maior morbi-mortalidade peri-operatória em cirurgias não-cardíacas. Exames laboratoriais específicos são aliados importantes do exame clínico e devem ser incluídos no arsenal propedêutico para avaliação e preparo desses pacientes. O objetivo da presente revisão é estabelecer condutas pré-operatórias para minimizar a morbi-mortalidade peri e pós-operatória dos portadores de DAC.

CONTEÚDO: São apresentadas características das anginas de peito estável e instável, critérios de classificação clínica e funcional, diagnóstico, terapêutica clínica-cirúrgica e os principais testes laboratoriais cardiológicos disponíveis. Além disso são correlacionados o tipo de angina com o procedimento cirúrgico para proposta de um algoritmo pré-operatório.

CONCLUSÕES: Todos os portadores de DAC candidatos à cirurgia não-cardíaca devem ser rigorosamente avaliados. Os identificados como de alto risco necessitam eficaz controle clínico. Nos candidatos clinicamente estáveis, considerados de risco intermediário, testes funcionais não-invasivos são recomendáveis. Em todos os coronariopatas o uso de b-bloqueador deve ser considerado.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA; DOENÇA, Cardíaca: coronariopatia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Portadores de enfermedad arterial coronaria (EAC) presentan mayor morbi-mortalidad peri-operatoria en cirugías no-cardíacas. Exámenes laboratoriales específicos son aliados importantes del examen clínico y deben ser incluidos en el arsenal propedéutico para evaluación y preparo de esos pacientes. El objetivo de la presente revisión es establecer conductas pré-operatorias para minimizar la morbi-mortalidad peri y pós-operatoria de los portadores de EAC.

CONTENIDO: Son presentadas características de las anginas de pecho estable e inestable, criterios de clasificación clínica y funcional, diagnóstico, terapéutica clínica-quirúrgica y los principales test laboratoriales cardiológicos disponibles. Además, son correlacionados el tipo de angina con el procedimiento quirúrgico para propuesta de un algoritmo pré-operatorio.

CONCLUSIONES: Todos los portadores de EAC candidatos a cirugía no-cardíaca deben ser rigorosamente evaluados. Los identificados como de alto riesgo necesitan control clínico eficaz. En los candidatos clínicamente estables, considerados de riesgo intermediario, test funcionales no-invasivos son recomendables. En todos los coronariopatas el uso de b-bloqueador debe ser considerado.

INTRODUÇÃO

Denomina-se insuficiência ou doença coronariana o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio, o que pode promover isquemia e necrose celular cardíaca. As alterações coronarianas constituem a principal causa de cardiopatia e morte na população adulta, sendo responsável por aproximadamente 40% de todos os óbitos em indivíduos acima de 60 anos. A etiologia habitual é a aterosclerose, cuja prevalência aumenta com o avançar da idade. No homem, sua evolução se faz rapidamente entre os 30 e 50 anos, momento em que progride mais gradualmente, atingindo grau mais avançado aos 60 ou 65 anos. Na mulher, a ateromatose é mais tardia e seu início coincide com o da menopausa. Em indivíduos com menos de 40 anos, as lesões tendem a ser mais localizadas e uniarteriais. Já nos idosos, as lesões costumam ser difusas e atingir vários ramos. Não é infreqüente portadores de doença arterial coronariana apresentarem-se para cirurgia. Estima-se que 12% dos pacientes que se submeterão à cirurgia não-cardíaca têm ou estão sob risco de doença coronariana^1,2. A ocorrência de eventos, fatais ou não, depende da localização, número de vasos acometidos, grau das lesões obstrutivas e da importância funcional do vaso relacionado. Esses pacientes apresentam maior morbi-mortalidade peri e pós-operatória, motivo pelo qual devem ser avaliados e preparados por uma equipe multidisciplinar, na qual se inclui o anestesiologista, cuja participação é fundamental para o sucesso do procedimento.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é clínico e freqüentemente apoiado no ECG, cujos achados mais importantes são alterações do segmento ST³. No entanto, ECG normal é comumente encontrado em portadores de doença arterial crônica. A propedêutica laboratorial subseqüente visa: a) elucidar situações as quais apresentam-se com exames clínicos inconclusivos; b) classificar funcionalmente os portadores de doença arterial crônica; e, c) definir metas terapêuticas.

CLASSIFICAÇÃO

O doente coronariano é classificado do ponto de vista clínico e funcional. A classificação clínica estabelece dois grupos: angina crônica estável e angina instável. Esta última manifesta-se sob diferentes formas clínicas (angina de início recente, angina rapidamente progressiva, angina subentrante, síndrome intermediária e angina pós-infarto agudo recente). Já a angina crônica estável caracteriza-se por apresentar episódios de dor retroesternal em aperto, desencadeados pelo esforço físico ou estresse emocional, durando de dois a dez minutos e cessando com o repouso ou uso de nitratos sublinguais. A angina instável é um estado clínico com risco iminente de infarto agudo do miocárdio. As crises ocorrem freqüentemente em repouso ou com mínimos esforços e parecem guardar relação com o tônus arterial coronariano, não cedendo com a terapêutica clínica habitual. A angina de Prinzmetal é comumente classificada à parte. É de ocorrência rara e normalmente os casos são graves, com dois terços dos pacientes apresentando lesões coronarianas proximais significativas⁴. Dessa forma, os portadores da variante Prinzmetal devem ser conduzidos de modo semelhante aos pacientes com angina instável. A classificação funcional diz respeito às atividades físicas que os coronariopatas estão capacitados a realizar. Assim, eles podem pertencer às classes funcionais I, II, III ou IV (Quadro I), segundo a capacidade funcional^5,6. Essa variável é estimada em equivalentes metabólicos (METs), em que 1 MET eqüivale ao consumo de 3,5 ml O₂.kg^-1.min^-1, o que corresponde ao consumo de um indivíduo de 70 kg em repouso e em decúbito supino (Quadro II). A capacidade funcional é classificada como excelente, se maior que 7 METs; moderada, entre 4 e 7 METs; e baixa, quando menor que 4 METs^7,8.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 548-557

Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Gilson Ramos; José Ramos Filho; Edísio Pereira

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Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Gilson Ramos; José Ramos Filho; Edísio Pereira

TRATAMENTO

Inicialmente o tratamento é clínico e os agentes utilizados são os nitratos, os b-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio. Antiadesivos plaquetários devem ser administrados em todas as formas de angina pectoris. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o portador de doença arterial crônica deve ser prontamente tratado e, os classificados em angina instável ou estável classe funcional III ou IV, encaminhados à cinecoronariografia⁹. O paciente com angina estável classe funcional I ou II necessita ter sua capacidade funcional caracterizada. O teste ergométrico é o de excelência para esse fim¹⁰. Aquele que apresentar baixa capacidade funcional, deve ser avaliado por cinecoronariografia^7-9. Por outro lado, o portador de doença arterial crônica, com capacidade funcional moderada ou excelente, dispensa avaliações extras, sendo suficiente o acompanhamento e terapêutica clínica^7,8.

A cinecoronariografia localiza e define as lesões coronarianas, além de determinar a conduta terapêutica. A angioplastia coronária (complementada ou não com stent) é indicada em lesões obstrutivas com estenose do diâmetro luminal do vaso maior que 70% (lesões limitantes de fluxo), principalmente as do tipo A e B₁. Essas lesões obstrutivas são discretas (< 10 mm), concêntricas, facilmente acessíveis, com segmentos não angulados, contornos lisos, pouca ou nenhuma calcificação e ausência de lesão ostial. As lesões B₂ e C são mais complexas, excêntricas e tortuosas¹¹. Mesmo assim, atualmente podem ser consideradas passíveis de correção através de angioplastia (stent) em mãos experientes, embora o risco relacionado ao procedimento apresente-se aumentado. Lesão limitante de fluxo localizada em tronco coronariano é indicação absoluta de revascularização cirúrgica do miocárdio. Da mesma forma, lesão no óstio coronariano também é indicação de cirurgia de revascularização, embora em situações especiais e com hemodinamicistas experimentados, pode-se tentar angioplastia, especialmente em situações emergenciais¹¹. As lesões multiarteriais limitantes de fluxo justificam melhor discussão clínica com participação de hemodinamicista e cirurgião cardíaco, devido a probabilidade de serem melhor tratadas por cirurgia de revascularização do miocárdio.

AVALIAÇÃO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

A estratificação do risco cirúrgico das cirurgias não-cardíacas classifica-as em procedimentos de alto, intermediário e baixo risco, segundo a possibilidade de ocorrência de morte e infarto do miocárdio não-fatal. Quando a incidência desses eventos encontra-se superior a 5%, as cirurgias são tidas como de alto risco; entre 1% e 5% de intermediário risco; e, inferior a 1% de baixo risco (Quadro III)^7,8.

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Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Gilson Ramos; José Ramos Filho; Edísio Pereira

A incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) após cirurgia não-cardíaca na população não-coronariopata é de 0,1% a 0,2%. Esta cifra aumenta significativamente entre os portadores de doença arterial coronariana e oscila de 2% a 17%¹². Metade dos eventos isquêmicos ocorrem no mesmo dia da realização do ato cirúrgico, porém o pico de maior incidência é no terceiro dia^1,2. A mortalidade peri-operatória também é maior nos pacientes coronariopatas. Por outro lado, aqueles submetidos previamente à revascularização bem sucedida do miocárdio apresentam mortalidade pós-operatória equivalente à dos indivíduos sem doença coronária¹³. Cirurgia e anestesia conferem sobrecarga circulatória à qual o coração doente é mais exposto que o sadio¹⁴. Por isso, um exame clínico criterioso apoiado em exames complementares pré-operatórios constitui importante alicerce para uma avaliação precisa e reduz a morbi-mortalidade cirúrgica entre os coronariopatas, garantindo o sucesso do procedimento.

A avaliação pré-operatória do portador de doença coronariana clinicamente estável, candidato à cirurgia não-cardíaca, consiste inicialmente de exame clínico detalhado e eletrocardiograma convencional. Com as informações provenientes desses dois elementos da propedêutica médica pode-se determinar a presença de co-morbidade associada, estratificar risco cirúrgico, recorrer a outros métodos e intervir, se necessário, antes da realização da cirurgia não-cardíaca.

A investigação pré-operatória complementar dos coronariopatas baseia-se na forma clínica de sua doença e no tipo de procedimento cirúrgico a que será submetido. Assim, pacientes portadores de angina instável ou estável classe funcional III ou IV, infarto do miocárdio recente (até um mês) ou com evidências de isquemia residual são considerados de alto risco (Quadro IV) e devem ser avaliados por cinecoronariografia e possível angioplastia ou revascularização do miocárdio antes da cirurgia não-cardíaca^7,8. Por outro lado, pacientes com angina estável classe funcional I ou II são de intermediário risco e devem ser estratificados conforme sua capacidade funcional. Cumpre lembrar que em algumas situações não é possível avaliar clinicamente a capacidade funcional. Nesses casos ela deve ser determinada pelo teste de esforço que em algumas situações não poderá ser realizado. Desta forma, deve-se considerar outro teste não-invasivo para estimar o risco e a conduta pré-operatória.

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Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Gilson Ramos; José Ramos Filho; Edísio Pereira

Baixa capacidade funcional tem sido associada como fator de previsão de risco cirúrgico para cirurgia não-cardíaca. Por isso, pacientes de intermediário risco com baixa capacidade funcional devem ser submetidos a outros testes cardiológicos não-invasivos antes de serem liberados para cirurgia não-cardíaca, seja qual for a cirurgia^7,8. Da mesma maneira, aqueles com capacidade funcional moderada ou excelente, candidatos a procedimentos de alto risco, devem se submeter aos mesmos testes para estratificação do risco. Esses testes, contudo, são desnecessários se a cirurgia é de risco baixo ou intermediário. Naqueles casos cujos testes não-invasivos revelarem pacientes de alto risco operatório, considerá-los para cinecoronariografia^7,8. Nas situações de testes não-invasivos de baixo ou intermediário risco, liberá-los para cirurgia. O quadro V resume em algorritmo uma proposta para avaliar pré-operatoriamente o portador de doença arterial coronariana.

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Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias

Gilson Ramos; José Ramos Filho; Edísio Pereira

Em relação ao tratamento medicamentoso, não pairam dúvidas de que o estresse cirúrgico promove aumento das catecolaminas, fato que pode gerar conseqüências cardíacas adversas. Desse modo, os pacientes tornam-se mais vulneráveis às disritmias cardíacas e à rotura de placa aterosclerótica. Por isso tem sido proposto o uso de beta-bloqueadores no peri-operatório de cirurgias não-cardíacas em portadores de doença arterial crônica. A administração desses agentes diminui a incidência de eventos isquêmicos e infarto do miocárdio, não somente no peri-operatório, mas também a longo prazo. Com base nessas evidências b-antagonistas deveriam ser utilizados de rotina no peri-operatório de coronariopatas¹⁵, salvo nas contra-indicações.

TESTES CARDIOLÓGICOS NÃO INVASIVOS E SEMI-INVASIVO

Os testes cardiológicos não invasivos mais utilizados na prática clínica são o ecocardiograma bidimensional, teste ergométrico, ecocardiograma de estresse com dobutamina, cintilografia miocárdica com dipiridamol e o holter. O Doppler ecocardiograma transesofágico é um método semi-invasivo de grande utilidade na avaliação de doentes coronarianos.

Ecocardiograma Bidimensional: o laboratório de ecocardiografia permite dividir o ventrículo esquerdo em vários seguimentos (11, 13 ou 16) e avaliar a função global, regional, volume sistólico final, volume diastólico final e fração de ejeção. É possível determinar alterações da contratilidade segmentar na grande maioria dos pacientes coronariopatas¹⁶. A principal forma de detectar isquemia miocárdica é através da movimentação anormal do segmento isquêmico (redução do espessor sistólico segmentar na região da parede afetada). Comprometimento de até dois segmentos deve ser analisado conjuntamente com a função ventricular e a capacidade funcional. Por outro lado, alteração de três ou mais segmentos em regiões diferentes caracteriza um paciente de alto risco cirúrgico. Uma vez não se observando alteração da contratilidade segmentar, mas havendo suspeita clínica de isquemia miocárdica, o paciente deve ser submetido ao teste ergométrico ou ecocardiograma de estresse. O volume sistólico final é de fundamental importância para avaliar a eficiência ejetiva do ventrículo esquerdo, e se apresenta como o maior determinante de sobreviventes após infarto do miocárdio. Volume sistólico final menor ou igual a 34 ml.m² correlaciona-se com menor incidência de morte. Fração de ejeção menor que 50% com volume sistólico final elevado é fator de previsão de eventos cardíacos futuros^17,18.

Teste ergométrico: avalia a sobrecarga cardiovascular imposta pelo exercício físico e a capacidade funcional. Não considera, entretanto, os efeitos do estresse psicológico, que influi sobre os fatores determinantes do consumo de oxigênio pelo miocárdio. O teste ergométrico realizado em portadores de doença arterial crônica multiarterial alcança índice de sensibilidade de aproximadamente 90%¹⁹. Pacientes com capacidade funcional abaixo de 4 METs e isquemia miocárdica induzida (segmento ST infradesnivelado) com baixos níveis de atividade física são de alto risco peri e pós-operatório. Por outro lado, pacientes isquêmicos com capacidade funcional acima de 7METs são considerados de baixo risco para eventos cardíacos¹⁰.

Ecocardiograma de Estresse com Dobutamina: método diagnóstico de grande utilidade para avaliar pacientes com enfermidades (neurológicas, ortopédicas, etc) que impossibilitam realizar o teste ergométrico. Seguido da avaliação de ecocardiograma transtorácico em repouso, o ecocardiograma de estresse com dobutamina pode induzir isquemia miocárdica e tem demonstrado ser superior ao teste ergométrico sub-máximo para diagnosticar coronariopatas com lesões multiarteriais^20,21. Dose baixa de dobutamina (5 µg.kg^-1.min^-1) pode detectar músculo isquêmico viável e comprometimento miocárdico. Na situação de limitação da qualidade técnica do ecocardiograma de estresse transtorácico, o método transesofágico com estresse pode substituí-lo, fornecendo informações importantes sobre pacientes com acometimento triarterial²². O exame normal tem valor preditivo negativo de 93% a 100% e as anormalidades da contração segmentar têm valor preditivo positivo, variando entre 7% e 50%, podendo ser consideradas como determinantes de risco para eventos cardíacos no peri e pós-operatório²³. Contrações anormais em três ou mais segmentos isquêmicos de regiões diferentes indicam pacientes de alto risco para eventos cardíacos peri ou pós-operatórios.

Cintilografia miocárdica com dipiridamol: a cintilografia de tálio ou sestamibi com estresse farmacológico produzido por dipiridamol pode demonstrar que há isquemias reversíveis ou não (infarto prévio) com alta sensibilidade (93%), apesar da baixa especificidade do método (62%). Isquemia fixa em 1 ou 2 segmentos deve ser avaliada em conjunto com a função ventricular. Entretanto, três ou mais segmentos isquêmicos caracterizam pacientes de alto risco. Defeitos de redistribuição com tálio e isquemia peri-operatória foram demonstrados por alguns autores. A baixa especificidade e seu alto custo limita sua indicação rotineira na prática clínica²⁴.

Holter: o eletrocardiograma de longa duração pode detectar episódios Isquêmicos transitórios caracterizados por infradesnivelamento do segmento ST em pacientes coronariopatas graves que nunca sentiram dor anginosa, mesmo no curso de um infarto do miocárdio⁴. O método pode ser útil principalmente em diabéticos tipo 2, os quais têm maior incidência de eventos isquêmicos silenciosos; entretanto, muitos testes falsos-positivos ocorrem em indivíduos normais²⁵. Certas limitações do método são observadas em pacientes com ECG de repouso alterado. Isoladamente, esse exame não é suficiente para designar pacientes para cinecoronariografia.

Doppler Ecocardiograma Transesofágico: este método semi-invasivo é de extrema utilidade para avaliar a velocidade do fluxo sangüíneo na circulação coronariana e o fluxo de reserva coronária (FRC) na artéria descendente anterior e no seio coronário. Obtém-se a velocidade de fluxo basal durante hiperemia máxima induzida pela adenosina, administrada por via venosa, durante 4 minutos. Portador de DAC com capacidade funcional moderada, programado para cirurgia de alto risco, deveria submeter-se à ecocardiografia transesofágica. Nos casos de FRC maior que 2 pode-se excluir lesões coronárias graves e, se menor que 2, as lesões obstrutivas são consideradas significativas e o paciente é de alto risco^26,27. Em alguns países esse método diagnóstico é utilizado de rotina no peri-operatório de cirurgias de alto risco. Essa monitorização elucida, de forma sensível e contínua, a função global e segmentar do ventrículo esquerdo, sem interferir no campo cirúrgico. Por esse exame, durante o período peri-operatório, pode-se obter a etiologia de uma hipotensão aguda ou o início de uma isquemia miocárdica ventricular esquerda (redução do espessor sistólico segmentar), precedendo alterações eletrocardiográficas de forma mais rápida, segura e confiável do que utilizando cateterismo da artéria pulmonar^28,29.

Todos os pacientes portadores de doença arterial crônica candidatos à cirurgia não-cardíaca devem ser criteriosamente avaliados. Os identificados como de alto risco necessitam de rigoroso controle clínico. Procedimentos eletivos devem ser suspensos, em situações clínicas adversas nas quais os enfermos não se encontram compensados. Nos candidatos clinicamente estáveis (a maior parte em classe funcional I - II), considerados de risco intermediário, testes funcionais não-invasivos são recomendáveis. Em todos os coronariopatas, o uso de b-bloqueador deve ser considerado.

Apresentado em 14 de fevereiro de 2001

Aceito para publicação em 27 de abril de 2001

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Recebido da Disciplina de Cardiologia do Curso de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Recebido
  14 Fev 2001
• Aceito
  27 Abr 2001