Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário: estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Incidencia de parada cardíaca durante anestesia, en hospital universitario de servicio terciario: estudio prospectivo entre 1996 y 2002

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac arrest (CA) incidence and causes during anesthesia are variable and difficult to be compared due design variations of major studies. This survey aimed at evaluating all intra and postoperative CA from 1996 to 2002 at a tertiary teaching hospital to determine CA incidence and causes. METHODS: The prospective incidence of CA during 40,941 anesthesias was identified from a database. All CA and deaths were reviewed by a Committee in order to determine triggering factors. CA cases were studied as to age, gender, ASA physical status, type of treatment, triggering factors, such as changes in patients physical status and surgical and anesthetic complications, type of anesthesia and evolution to death. RESULTS: There were 138 CA (33.7:10,000), being most of them neonates, children aged less than 1 year, elderly people, males (65.2%), physical status ASA III or poorer, in emergency surgeries and during general anesthesia. Physical status changes were the major CA factor (23.9:10,000) followed by surgical complications alone (4.64:10,000) or associated to physical status changes (2.44:10,000) and anesthetic complications alone (1.71:10,000) or associated to physical status changes (0.98:10,000). The risk of anesthesia-related death as major or contributing factor was similar for both (0.49:10,000). Major anesthesia-related death causes were ventilatory problems (45.4%), drug-related events (27.3%), pulmonary aspiration (18.2%) and fluid overload (9.1%). CONCLUSIONS: CA incidence during anesthesia is still high. Most anesthesia-related cardiac arrests and deaths were related to airway management and drug and anesthetic administration.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário. Estudo prospectivo entre 1996 e 2002^*

Incidencia de parada cardíaca durante anestesia, en hospital universitario de servicio terciario. Estudio prospectivo entre 1996 y 2002

Leandro Gobbo Braz^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^III; Paulo do Nascimento Júnior, TSA^III; Ana Paula Shuhama^IV; Laís Helena Camacho Navarro^I

^IEx-ME₂ do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP e atual Pós-Graduando do Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB, UNESP. Bolsista do CNPq

^IIProfessor Titular do CET/SBA do FMB UNESP

^IIIProfessora Adjunta e Livre-Docente do CET/SBA da FMB UNESP

^IVGraduanda (6º ano) da FMB UNESP. Bolsa de Iniciação Científica PIBIC/CNPq

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A incidência e causas de parada cardíaca (PC) durante a anestesia variam e são difíceis de comparar diante dos diversos métodos usados nos estudos. A pesquisa teve como objetivo estudar todas as PC ocorridas no intra e pós-operatório, durante um período de sete anos, de 1996 a 2002, em hospital de ensino de atendimento terciário para determinar incidência e causas da PC.

MÉTODO: A incidência prospectiva de PC ocorrida durante a anestesia em 40.941 pacientes consecutivos foi identificada, utilizando-se um Banco de Dados. Todos os casos de PC e óbito foram revisados por uma Comissão, para determinar o fator desencadeante da PC ou óbito. A incidência de PC foi calculada em relação à idade, sexo, estado físico, segundo a classificação da ASA, tipo de atendimento, fatores desencadeantes, como alteração do estado físico do paciente e complicações cirúrgicas e anestésicas, tipo de anestesia e evolução para óbito.

RESULTADOS: Ocorreram 138 PC (33,7:10.000), sendo a maioria em recém-nascidos, crianças até um ano e idosos, no sexo masculino (65,2%), em pacientes com estado físico ASA III ou superior, em atendimento de emergência e durante anestesia geral. Alterações do estado físico foram o principal fator de PC (23,9:10.000), seguidas de complicações cirúrgicas isoladamente (4,64:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (2,44:10.000) e da anestesia isoladamente (1,71:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (0,98:10.000). O risco de óbito relacionado à anestesia como fator principal ou contributivo foi igual para ambos (0,49:10.000). As principais causas da mortalidade associada à anestesia foram os problemas ventilatórios (45,4%), eventos relacionados à medicação empregada (27,3%), aspiração pulmonar (18,2%) e hidratação excessiva (9,1%).

CONCLUSÕES: A incidência de PC durante a anestesia ainda continua elevada. A maioria das PC e óbitos associados à anestesia foi relacionada ao manuseio das vias aéreas e à administração de medicamentos e anestésicos.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: óbito, parada cardíaca; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: peridural, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La incidencia y causas de parada cardíaca (PC) durante la anestesia varían y son difíciles de comparar delante de los diversos métodos usados en los estudios. El objetivo de la pesquisa fue de como estudiar todas las PC ocurridas en el intra y pos-operatorio, durante un período de siete años, de 1996 a 2002, en un hospital de enseñanza de servicio terciario para determinar incidencia y causas de la PC.

MÉTODO: La incidencia prospectiva de PC ocurrida durante la anestesia en 40.941 pacientes consecutivos fue identificada, utilizándose un Banco de datos. Todos los casos de PC y fallecimiento fueron revisados por una Comisión, para determinar el factor desencadenante de la PC o fallecimiento. La incidencia de la PC fue calculada con relación a la edad, sexo, estado físico, según la clasificación de la ASA, tipo de servicio, factores desencadenantes, como alteración del estado físico del paciente y complicaciones quirúrgicas y anestésicas, tipo de anestesia y evolución para fallecimiento.

RESULTADOS: Ocurrieron 138 PC (33,7:10.000), siendo la mayoría en recién nacidos, niños hasta un año de edad y ancianos, en el sexo masculino (65,2%), en pacientes con estado físico ASA III o superior, en servicio de emergencia y durante anestesia general. Alteraciones del estado físico fueron el principal factor de PC (23,9:10.000), seguidas de complicaciones quirúrgicas aisladamente (4,64:10.000) o asociadas a alteraciones del estado físico (2,44:10.000) y de la anestesia aisladamente (1,71:10.000) o asociadas a alteraciones del estado físico (0,98:10.000). El riesgo de fallecimiento relacionado a la anestesia como factor principal o contributivo fue igual para ambos (0,49:10.000). Las principales causas de la mortalidad asociada a la anestesia fueron los problemas ventilatorios (45,4%), eventos relacionados a la medicación usada (27,3%), aspiración pulmonar (18,2%) e hidratación excesiva (9,1%).

CONCLUSIONES: La incidencia de PC durante la anestesia aún continúa elevada. La mayoría de las PC y fallecimientos asociados a la anestesia fue relacionada al manoseo de las vías aéreas y a la administración de medicamentos y anestésicos.

INTRODUÇÃO

Embora tenham ocorrido grandes avanços na anestesia e cirurgia, a morbidade e a mortalidade peri-operatórias ainda permanecem importantes, embora pareçam ter diminuído, principalmente a partir da década de 1990. Assim, a maioria dos estudos epidemiológicos na década de 1980 ^1-13 relata incidência de mortalidade associada à anestesia entre 0,7 a 3,7:10.000 anestesias, enquanto os estudos realizados nas décadas de 1990 e 2000 ^14-24 relatam incidência entre 1 a 2:10.000 anestesias, sendo encontradas incidências abaixo de 1:10.000 em várias estatísticas (Quadro I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

Os dados epidemiológicos brasileiros são poucos, sendo que Ruiz Neto e col. ¹², em 1986, publicaram estudo retrospectivo sobre a incidência de parada cardíaca durante a anestesia, revisando 51.422 fichas de anestesias realizadas entre 1982 a 1984, em hospital universitário de atendimento terciário. Registraram a incidência de 205 casos de parada cardíaca, ou seja, 39:10.000 anestesias, com 99 óbitos (19:10.000). Se forem computados os óbitos definitivamente causados pela anestesia, encontra-se a taxa de mortalidade de 1,75:10.000 anestesias. Em estudos retrospectivos mais recentes, envolvendo a mesma instituição, encontrou-se maior número de casos de parada cardíaca, ou seja, de 49:10.000 anestesias ¹⁷ e de 51:10.000 anestesias ²³, mas menor taxa de mortalidade associada ao fator anestésico, de 1:12.963 anestesias no ano de 1995 ¹⁷,e de 1:82.641 anestesias nos anos de 1998 e 1999 ²³.

Em nosso meio ¹⁸, verificou-se durante o período de fevereiro de 1988 a março de 1996, a ocorrência de 184 paradas cardíacas durante a anestesia em 58.500 pacientes, ou seja, uma incidência ainda elevada de 31,4:10.000 anestesias, com 124 óbitos (21,7:10.000). Computando-se somente os óbitos associados à anestesia, teve-se a taxa de mortalidade de 0,85:10.000 anestesias.

Estudos realizados em outros países mostraram que a incidência da parada cardíaca durante a anestesia é menor do que em nosso meio, de 1,1 a 30:10.000 anestesias ^{5,9,10,13,20,21,24, 25,30,31}.

Considerando-se a importância de estudo epidemiológico sobre a incidência de parada cardíaca durante o ato anestésico-cirúrgico em nosso meio, com a finalidade de proposição de medidas preventivas para aumentar a segurança do ato anestésico-cirúrgico, a pesquisa teve como objetivo estudar a incidência de parada cardíaca nas salas de operação (SO) e de recuperação pós-anestésica (SRPA) em hospital universitário, entre 1996 e 2002.

MÉTODO

Após autorização de Comissão da Ética Médica, o estudo prospectivo e descritivo foi realizado em 40.941 pacientes consecutivos submetidos a ato anestésico-cirúrgico, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, uma instituição pública universitária de atendimento terciário, durante o período de janeiro de 1996 a dezembro de 2002.

Todos os pacientes foram examinados por um anestesiologista, imediatamente antes da realização do ato anestésico-cirúrgico, nas situações de cirurgia de emergência e urgência ou na véspera das cirurgias de rotina. A monitorização básica de segurança na sala de operação (SO) na anestesia regional ou bloqueio peridural e subaracnóideo, além da sedação, incluiu: ECG, pressão arterial não-invasiva e oximetria de pulso. Na anestesia geral, além da monitorização já mencionada, incluiu-se capnografia, concentração de oxigênio e dos anestésicos halogenados ins e expirados, e ventilometria. Na SRPA a monitorização básica utilizada foi à mesma da SO.

O estudo avaliou fichas computadorizadas de Banco de Dados, nas quais foram anotados dados antropométricos, sexo dos pacientes, informações referentes à anestesia e cirurgia, além da morbidade ocorrida em cada paciente na SO e SRPA. Também fizeram parte da avaliação ficha especial para cada parada cardíaca e óbito ocorridos, preenchida logo após a ocorrência do evento; análise do prontuário de cada paciente incluído no estudo e relatório da autópsia, quando realizada. Se necessário, informações complementares foram obtidas em contato com o anestesiologista que participou da anestesia. Com os dados, preparou-se um resumo de cada caso, para que fosse discutido por dois a quatro anestesiologistas do Departamento, com o objetivo de determinar o fator desencadeante da parada cardíaca ou do óbito.

Os casos de parada cardíaca tiveram incidência calculada em relação à idade, sexo, estado físico, segundo a classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) I a V, tipo de atendimento (rotina, urgência ou emergência), clínica cirúrgica, local de ocorrência (SO ou SRPA), fatores desencadeantes (alteração do estado físico do paciente, complicações cirúrgicas e anestésicas), anestesia utilizada e condições de alta da SO ou SRPA (bom, regular ou mau estado geral). Também os fatores que contribuíram para o óbito foram analisados.

A fim de determinar o principal fator desencadeante da parada cardíaca, foram adotadas cinco categorias de causas, assim definidas: cirurgia, quando a PC foi decorrente de problemas técnico-cirúrgicos; estado físico, quando da presença de alterações orgânicas que contribuíram decisivamente para a PC; anestesia, quando exclusivamente o ato anestésico foi a causa da PC; e fatores associados a anestesia ou a cirurgia, quando da presença de alterações orgânicas que contribuíram para a PC.

O índice de letalidade foi também determinado para cada fator desencadeante, como a relação entre o número de óbitos decorrentes ao fator e o número total de paradas cardíacas.

Considerando-se que a ocorrência de parada cardíaca e de óbito é evento raro durante a anestesia, suas incidências foram sempre apresentadas em relação a 10.000 anestesias, como é adotado internacionalmente.

RESULTADOS

Em 40.941 anestesias realizadas no período de abril de 1996 a dezembro de 2002, foram computadas 138 paradas cardíacas (33,7:10.000 anestesias). A maioria ocorreu na SO (proporção de 14,3:1 em relação à da SRPA) (Tabela I), envolvendo principalmente recém-nascidos, crianças até um ano, adultos na faixa etária de 51 a 64 anos e idosos (Tabela II); no sexo masculino (proporção de 1,9:1 em relação ao sexo feminino) (Tabela III), em pacientes com estado físico (ASA) igual ou superior a III (Tabela IV), em atendimento de emergência (proporção de 12:1 em relação ao atendimento de rotina) (Tabela V) e durante a anestesia geral, na proporção de 29,5:1 em relação à anestesia subaracnóidea e peridural (Tabela VI).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

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Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

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Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

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Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

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Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

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Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

A distribuição das paradas cardíacas, conforme a especialidade cirúrgica, mostrou maior incidência quando o paciente foi operado por duas ou mais clínicas cirúrgicas (multiclínicas) (6,67%), na cirurgia cardíaca (3,85%), cirurgia torácica (1,47%), cirurgia vascular (0,71%) e cirurgia pediátrica (0,56%) (Tabela VII).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

As alterações do estado físico do paciente foram o fator causal principal de PC, seguidas, em ordem decrescente de incidência, dos seguintes fatores desencadeantes: cirurgia, cirurgia em associação às alterações do estado físico, anestesia isoladamente e anestesia associada às alterações do estado físico (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

Onze paradas cardíacas foram relacionadas à anestesia (2,69:10.000 anestesias), sendo que sete foram atribuídas exclusivamente à anestesia, resultando em incidência de 1,71:10.000 anestesias, quatro PC tiveram a anestesia como fator contributivo, resultando em incidência de 0,98:10.000 anestesias (Figura 1).

Ocorreram 89 óbitos, com incidência de 21,7:10.000 anestesias, sendo a maioria por alterações do estado físico do paciente. Quatro óbitos foram relacionados à anestesia (0,98:10.000 anestesias), dos quais dois foram atribuídos exclusivamente à anestesia (0,49:10.000 anestesias) e os outros dois tiveram a anestesia como fator contributivo (0,49:10.000 anestesias) (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

A letalidade da parada cardíaca que teve a anestesia como fator principal e contributivo foi menor (36,4%) em comparação com a causada pelo estado físico do paciente (70,1%) ou pela cirurgia (58,6%), esta última quando considerada como fator principal e contributivo.

Em relação às condições de alta da SRPA, dos 49 pacientes que apresentaram parada cardíaca sem a ocorrência de óbito, 63,3% encontravam-se em mau estado geral, 26,7% em regular estado geral e 10% em bom estado geral. Em relação às condições de alta dos pacientes que tiveram parada cardíaca por causa anestésica, 36,4% encontravam-se em mau estado geral e 66,6%, em regular estado geral.

As causas que originaram parada cardíaca associada ou não ao óbito, quando estes tiveram a anestesia como fator desencadeante principal ou associado, estão resumidas na tabela VIII.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 755-768

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário.

Estudo prospectivo entre 1996 e 2002

Leandro Gobbo Braz; José Reinaldo Cerqueira Braz; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior;

Ana Paula Shuhama; Laís Helena Camacho Navarro

DISCUSSÃO

Na literatura, algumas referências abordam o estudo da parada cardíaca durante a anestesia ^{5,9,10,12,13,20,21,24,26,30,31}, mas a maioria está relacionada à incidência de óbito durante a anestesia ^1-24. Existem grandes dificuldades na comparação entre os vários estudos, em razão das diferenças existentes quanto aos procedimentos cirúrgicos e anestésicos realizados, aos diferentes tipos de pacientes e centros hospitalares estudados e ao período de estudo analisado. Alguns são baseados em declarações voluntárias de incidentes, outros em séries de casos e poucos são prospectivos.

Uma das maiores diferenças entre os estudos de mortalidade diz respeito à definição de morte anestésica. A maioria dos estudos estabelece um período de tempo no qual a morte ocorreu. Variações na definição da mortalidade associada à anestesia podem afetar a determinação da incidência da complicação, como o intervalo de tempo considerado, que pode incluir o período que o paciente permaneceu na SRPA ou se estender a 24 horas ou mesmo a 30 dias após a operação.

No presente estudo, como a definição de mortalidade associada à anestesia limitou-se ao período peri-anestésico e à SRPA, fez-se o estudo da incidência, não apenas, de parada cardíaca, mas também de óbito, ressaltando-se as condições do paciente no momento da alta da SRPA. Deve-se considerar que este estudo foi prospectivo e estes aspectos ampliam e aumentam sua confiabilidade e importância.

A incidência de parada cardíaca, durante a anestesia e no período de recuperação pós-anestésica, foi de 33,7:10.000 anestesias. Essa incidência é mais alta, em comparação com a de outros estudos internacionais, também recentes, com o de Arbous e col. ¹⁹, que foi de 9:10.000 anestesias, o de Biboulet e col. ²⁰, de 2,4:10.000, o de Newland e col. ²¹, de 19,7:10.000, o de Kawashima e col. ²⁴, de 7,1:10.000, e o de Sprung e col. ²⁵ , de 4,3:10.000 anestesias. No entanto, é pouco superior à incidência que foi obtida em pesquisa anterior ¹⁸, de 31,4:10.000 anestesias.

Por outro lado, em nosso meio, alguns autores encontraram incidência ainda maior de parada cardíaca, de 39 a 51:10.000 procedimentos anestésicos ^12,17,23. Deve-se ressaltar a semelhança existente entre esses estudos e este, pois embora realizados em diferentes décadas, eles foram desenvolvidos em hospitais universitários de atendimento terciário, com prontos socorros atuantes e atendimento à ampla faixa da população e com grande número de cirurgias de urgência e emergência realizadas em pacientes ASA III a V, fatos que certamente contribuíram para a elevada incidência de parada cardíaca durante anestesia nesses estudos. Também deve ser considerado que nesses estudos a incidência de parada cardíaca abrangeu o período de até 24 horas após a cirurgia.

Deve-se ressaltar uma característica do método do presente estudo que inclui a experiência de uma única instituição. Esse aspecto, que pode ser considerado negativo, considerando-se que peculiaridades do atendimento podem ter influenciado os dados, apresenta, porém, como vantagem a consistência destes, cuja obtenção em estudo multicêntrico dificilmente seria possível. O Hospital das Clínicas da Universidade Estadual Paulista - UNESP é um centro de referência para cuidados terciários, com 400 leitos e 6000 cirurgias realizadas por ano. Ele atende à população estimada de 1.000.000 de pessoas. Também atende os pacientes vítimas de acidentes automobilísticos de vasta malha rodoviária que envolve auto-estradas. O hospital também é referência para as pacientes obstétricas e recém-nascidos de alto risco, crianças e pacientes portadores de cardiopatias cirúrgicas. Os cuidados anestésicos no hospital são realizados por docentes, médicos e residentes. Assim, a instituição é relativamente pequena, com corpo clínico para o atendimento anestesiológico que pouco se modificou durante o período do estudo.

Ao se considerar a distribuição da parada cardíaca quanto ao fator desencadeante, verificou-se que as alterações do estado físico representaram o principal fator, com incidência de 23,9:10.000, seguido da cirurgia como causa principal ou associada, com incidência de 7,08:10.000 e da anestesia, como causa principal ou associada, com 2,69:10.000 (Figura 1). Em relação à pesquisa anterior ¹⁸, observou-se incidência um pouco menor, de 20:10.000 devido à alteração do estado físico, incidência semelhante de 7,9:10.000 para a causa cirúrgica isolada e associada e incidência maior de 3,6:10.000 como causa anestésica isolada e associada.

No estudo de Ruiz Neto e col. ¹², desenvolvido na década de 1980, a anestesia ocupava o primeiro lugar como causa de parada cardíaca em pacientes submetidos à cirurgia eletiva, na proporção de 76,5%, seguida da cirurgia com 17,6% e da alteração do estado físico do paciente com 5,9%. Nas cirurgias de urgência, o ato cirúrgico ocupou o primeiro lugar, com 59,7%, seguido da anestesia com 22,7% e da alteração do estado físico do paciente com 17%. Assim, comparando-se esses dados com os obtidos na pesquisa, verifica-se que, em nosso meio, houve grande redução do número de paradas cardíacas associadas à anestesia e cirurgia, e, por outro lado, aumento das relacionadas ao estado físico do paciente.

Assim, pelo estudo atual e por outros estudos realizados no país ^12,17,18,23, conclui-se que a incidência de parada cardíaca não está diminuindo em nosso meio, porém suas causas têm-se alterado muito nas últimas décadas, com diminuição, principalmente a partir da década de 1990, das paradas cardíacas de causa anestésica e cirúrgica, mas com aumento considerável das que têm como causa a alteração do estado físico do paciente. O aumento da indicação cirúrgica em pacientes de gravidade progressiva e em idosos (acima de 80 anos), o número crescente de pacientes vitimados por acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo e branca, nos quais ocorreram quase 20% das paradas cardíacas computadas no estudo, certamente contribuíram para a elevação do número de paradas cardíacas que tiveram como causa a alteração do estado físico do paciente.

A maior incidência de parada cardíaca durante a anestesia, no sexo masculino (de duas vezes em relação ao sexo feminino), encontrada na pesquisa (Tabela III), segue a mesma tendência observada em outras pesquisas ^12,16-23. O homem parece estar mais predisposto ao trauma, à violência e à doença vascular do que a mulher, o que pode justificar o resultado obtido.

A ocorrência de parada cardíaca está relacionada ao pior estado físico do paciente (ASA III a V) e ao grau de urgência e principalmente de emergência do procedimento. Assim, a taxa de mortalidade, em pacientes submetidos à cirurgias de emergência é sempre mais elevada do que a observada em cirurgias eletivas ^{7,11,13,16,19,21-23,31,32}, assim como em pacientes ASA IV ou V ^11,16,-23,25. Observou-se ainda na presente pesquisa, incidência 12 vezes maior de parada cardíaca em cirurgia de emergência do que em relação à cirurgia de rotina (Tabela V) e de 227 vezes maior em pacientes ASA IV do que em pacientes ASA I (Tabela IV).

Nesta pesquisa, o maior número de paradas cardíacas ocorreu nos recém-nascidos, na proporção de 9:1, em relação ao adulto jovem, (18 a 35 anos), na faixa etária das crianças de até 1 ano, na proporção de 4:1, em relação ao adulto jovem, nos pacientes acima de 50 anos, na proporção de 38:1, em relação ao adulto jovem; enquanto menor número de paradas cardíacas ocorreu na faixa etária das crianças de 1 a 12 anos, nos adolescentes de 13 a 17 anos e nos adultos jovens, na faixa etária de 18 a 35 anos (Tabela II).

Os estudos demonstraram que pacientes nas faixas etárias extremas são os mais predispostos a sofrer parada cardíaca. Assim, os recém-nascidos e as crianças, principalmente no primeiro ano de vida ^20,21,23-32, apresentam incidência de parada cardíaca durante a anestesia, três a sete vezes maior do que a do adulto jovem ^{11,13,22,23,28,30}. Nos recém-nascidos e nas crianças até um ano de idade, a ocorrência de prematuridade, doença cardíaca congênita, doença neurológica congênita e outras alterações congênitas parece colocá-los em situação de maior risco anestésico em relação às crianças mais velhas e aos adultos jovens ³⁰_. A idade avançada também aumenta o percentual de ocorrência de parada cardíaca, de 15 a 20 vezes ^{11,13,18,20, 21,25}.

As pesquisas mais recentes realizadas na Austrália ¹⁶, França ²⁰, Holanda ¹⁹, Estados Unidos ^25,30 e no Brasil ²³, têm verificado a ocorrência de menor número de paradas cardíacas e óbitos em crianças de 1 a 12 anos. Entretanto, parece estar aumentando o número de paradas cardíacas e óbitos relacionados à anestesia a partir dos 50 anos, com pico entre 70 e 80 anos, principalmente durante cirurgia de fratura de fêmur e da articulação coxo-femoral ^{16,25,30,32,33}. Deve-se ressaltar que o número de anestesias realizadas em pacientes de idade igual ou superior a 80 e mesmo 90 anos é cada maior.

Ainda a ser destacado é o fato de que as faixas etárias de 13 a 17 anos e de 18 a 35 anos apresentaram as menores incidências de parada cardíaca, respectivamente de 13 e 15 para 10.000 anestesias. Porém, esta ocorreu, em sua maioria, em jovens do sexo masculino, vítimas de acidente de trânsito ou ferimentos por arma de fogo e branca.

A distribuição da parada cardíaca quanto ao tipo de anestesia mostrou incidência 19 vezes maior para a anestesia geral, em relação aos bloqueios raquídeos (Tabela VI). Outros autores ^{12,18,19,23,25} também encontraram resultados semelhantes. Em comparação com pesquisa anterior ¹⁸,observou-se que a incidência de parada cardíaca durante a anestesia geral permaneceu praticamente a mesma, de 50:10.000 anestesias, enquanto a sua incidência nas anestesias subaracnóidea e peridural diminuiu, passando de 4,4:10.000 anestesias para 2,65:10.000 anestesias. O maior e mais recente estudo prospectivo já realizado mostrou incidência de parada cardíaca durante a anestesia subaracnóidea de 2,7:10.000 anestesias ³⁴.

Nos dias atuais, com maior conhecimento da fisiologia dos bloqueios espinhais, com o emprego de anestésicos locais mais seguros e com menores efeitos colaterais associados ao aumento da monitorização da oxigenação, por meio da oximetria de pulso, diminuiu, em muito, a possibilidade de ocorrerem complicações importantes durante os bloqueios raquídeos. Entretanto, a parada cardíaca em decorrência de bloqueio espinhal ainda ocorre, embora raramente, como se verificou nesta pesquisa, com incidência de 0,02% (Tabela VI), principalmente em idosos. Felizmente não houve a ocorrência de parada cardíaca relacionada à anestesia como fator desencadeante, em pacientes submetidos a bloqueio raquídeo (Tabela VIII), diferentemente do que ocorreu em estudo anterior ¹⁸, no qual ocorreram cinco paradas cardíacas que tiveram a anestesia raquidiana como fator desencadeante. Na pesquisa mencionada ¹⁸, que foi desenvolvida durante o período de 1988 a 1995, grande parte das anestesias raquidianas não tiveram monitorização pela oximetria de pulso, que somente começou a ser utilizada, de forma rotineira, a partir de 1991. Deve-se considerar que as anestesias peridural e subaracnóidea não são indicadas para pacientes com instabilidade hemodinâmica, fato que pode ter contribuído para a menor incidência de parada cardíaca com esse tipo de anestesia.

Quanto aos bloqueios regionais, a ausência de casos de parada cardíaca já era esperada. As pesquisas têm mostrado que neste tipo de anestesia, por não determinar alterações importantes dos sistemas respiratório e cardiocirculatório, a incidência de parada cardíaca é praticamente nula ²⁰.

Em relação à especialidade cirúrgica, o maior número de paradas cardíacas ocorreu em pacientes politraumatizados, que foram atendidos, conjuntamente, por várias clínicas, e nas cirurgias cardíacas, torácicas, vasculares e pediátricas. Esses resultados estão de acordo com os obtidos por outros autores ^17,18,23.

Quanto aos óbitos, verificou-se incidência de 21,7:10.000 anestesias, ou seja, praticamente a mesma incidência que se obteve em estudo anterior ¹⁸, que foi de 21,2:10.000 anestesias. Esta incidência é menor do que a encontrada em outros estudos nacionais, que varia de 19 a 51:10.000 anestesias ^12,17,23. A incidência de parada cardíaca relatada em outros países varia de 1,1 a 30:10.000 anestesias ^{5,9,10,13,20-22, 24,25,28,30,32}.

Quanto ao fator desencadeante dos óbitos, verificou-se que a anestesia, de forma isolada e associada a outros fatores, também foi fator menos importante, com incidência de 0,98:10.000 (Figura 2), com menor letalidade, em comparação com os outros fatores desencadeantes. No estudo anterior ¹⁸, verificou-se incidência ligeiramente menor de óbitos, de 0,85:10.000 anestesias.

Em comparação com os resultados obtidos por outros autores, verifica-se que o deste estudo estão dentro da média que tem sido encontrada, principalmente a partir da década de 1990, que é de menos de 1 óbito para 10.000 procedimentos anestésicos.

Desde o estudo pioneiro de Beecher e col. ³⁵ , relativo ao período de 1948-1952, que reportou incidência de óbito de 1:1560 anestesias, com a anestesia apresentando fator contributivo importante, e de 1:2680 anestesias, com a anestesia sendo a causa primária da mortalidade, ocorreu redução de, praticamente, 10 vezes da mortalidade de causa anestésica. Mesmo se considerando as diferenças existentes entre o risco dos pacientes e a complexidade das cirurgias realizadas há cinco décadas, conclui-se que, nas últimas décadas houve dramático aumento da segurança durante a anestesia.

Estudo realizado na França mostrou grande aumento do número de procedimentos anestésicos realizados anualmente, de 1980 a 1996, que passou de 6,6 para 13,5 para cada 100 pessoas. Como aspectos importantes observou-se que o maior aumento ocorreu nos idosos e naqueles com estado físico ASA III-V ³⁶. Caso a tendência seja mundial, ela pode indicar aumento na segurança da Anestesiologia. Esses aspectos fizeram com que os avanços na segurança anestesiológica sejam considerados como modelo, no qual as demais especialidades são encorajadas a estabelecerem estratégias para conseguirem redução similar do risco ^37,38.

Alguns autores ²² salientaram que a incidência de mortalidade por fator anestésico tem-se mantido estável na última década. A média dos estudos realizados nesse período, mostra incidência de 1:13.000 anestesias de óbitos por fator anestésico abrangendo pacientes com estado físico de ASA I a V ²². No entanto, essa redução ainda não pode ser considerada como suficientemente boa, pois o ideal é que nenhum paciente morra por causa anestésica, como já referia Macintosh, em 1948 ³⁹_.

Lagasse ²², apropriadamente, destaca que a anestesia ainda não é completamente segura para pacientes com estado físico ASA I ou II, nos quais os principais riscos podem ser os iatrogênicos, e muito menos ainda para os pacientes doentes. Infelizmente a anestesia ainda contribui para graves efeitos adversos e mortes evitáveis.

Assim, teria a segurança anestesiológica atingindo um patamar? Os dados obtidos nesta pesquisa e de estudos realizados nas décadas de 1980 e 1990 apontam para essa possibilidade.

Nesta pesquisa, ao se analisarem as causas de parada cardíaca e de óbito, que tiveram a anestesia como fator desencadeante, verificou-se que os problemas ventilatórios ainda se constituem nas causas mais importantes, superando as alterações cardiocirculatórias. Esse aspecto tem sido relatado por vários autores ^18,23,25-30, a despeito da introdução do oxímetro de pulso e da capnografia na prática clínica, que são monitores de segurança do aparelho respiratório.

Outro aspecto a ser destacado é o número de paradas cardíacas e de óbitos relacionados às medicações, fato que ocorreu em três casos de parada cardíaca e foi responsável por dois óbitos. Morray e col. ³⁰ verificaram que 37% de todas as paradas cardíacas que ocorreram em crianças estiveram relacionadas à medicação. Já Newland e col. ²¹ verificaram em estudo amplo, envolvendo todas as faixas etárias, que 40% das paradas cardíacas foram relacionadas à anestesia e à medicação empregada. Nenhum dos casos neste estudo relacionados à medicação envolveu o uso errôneo de fármacos, mas a sobredose relativa de anestésicos ou resposta não usual do paciente a uma dose padrão. Em pesquisa anterior ¹⁸,verificaram-se duas paradas cardíacas secundárias ao uso indevido de adrenalina.

Aspecto muito importante a ser destacado é a institucionalização da segurança nos programas das Sociedades e dos Comitês Científicos, criando algoritmos relacionados à monitorização básica, intubação traqueal difícil, reanimação cardiorrespiratória e o treinamento em simuladores. Mas há ainda a necessidade de continuar a perseguir a máxima de que "não existe perigo à vida causado pela anestesia", com a paixão que ela ainda demanda.

Concluindo, a incidência de parada cardíaca durante o ato anestésico-cirúrgico ainda se mantém elevada. O número de paradas cardíacas e de óbitos, que têm como causa a alteração do estado físico do paciente é cada vez mais elevado, enquanto diminui progressivamente o número determinado pela cirurgia e anestesia. Já os óbitos que têm como fator causal a anestesia parece ter atingido um patamar, que não diminuiu na última década. A maior incidência de parada cardíaca ocorre nos recém-nascidos, nas crianças até um ano de idade, nos pacientes acima de 50 anos e nos idosos, no sexo masculino, em pacientes de estado físico ASA III a V, em cirurgias de emergência, nas que envolvem multiclínicas, e em cirurgias cardíaca, torácica, vascular e infantil.

Apresentado em 05 de janeiro de 2004

Aceito para publicação em 25 de maio de 2004

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Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP; Prêmio Dr. Renato Ribeiro concedido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2003

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  25 Jan 2004
• Recebido
  05 Jan 2004