Profilaxia do prurido causado pela administração subaracnóidea de sufentanil: efeitos do droperidol, da nalbufina, do ondansetron e da combinação deles

Profilaxis del prurito inducido por la administración subaracnoidea de sufentanil: influencia do droperidol, da nalbufina, do ondansetron y da combinacion de elles

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal opioids may cause some undesirable effects, the most frequent of which is itching. In spite of its low morbidity rate, itching may cause severe discomfort to patients in addition to prolonging hospital stay. This study aimed at evaluating different therapeutic options to prevent itching after spinal sufentanil. METHODS: Participated in these study 100 patients scheduled for non-obstetric procedures, who were randomly distributed in five groups: control (no treatment - C); 2.5 mg droperidol (D); 10 mg nalbuphine (N); association of previous drugs (DN); and 8 mg ondansetron (O). Pruritus was quantitatively evaluated at 30 minutes, 1, 2 and 3 hours after spinal sufentanil. RESULTS: Groups C and O had significantly higher incidence of itching as compared to groups D, N and DN. However, there has been no significant difference in the need for specific treatment with naloxone among groups. CONCLUSIONS: Itching prevention in our study, regardless of the drug used, has decreased its severity and has limited the need for specific treatment with naloxone.

ANALGESIA; ANALGESICS, Opioids; ANTAGONISTS; ANTIEMETICS; ANTIEMETICS; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Profilaxia do prurido causado pela administração subaracnóidea de sufentanil: efeitos do droperidol, da nalbufina, do ondansetron e da combinação deles^*

Profilaxis del prurito inducido por la administración subaracnoidea de sufentanil: influencia do droperidol, da nalbufina, do ondansetron y da combinacion de elles

André Kolm^I; Alexandre Alberto Fontana Ferraz, TSA^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^II; Fábio Ferrari, TSA^III; Eliana Marisa Ganem, TSA^II; Geraldo Rolim Rodrigues Júnior, TSA^III; Paulo do Nascimento Júnior, TSA^II; Giane Nakamura^IV; Lais Helena Camacho Navarro^IV; Rodrigo Moreira Lima^V

^IAnestesiologistas, Ex-Residentes do CET/SBA da FMB UNESP

^IIProfessores Adjuntos da FMB UNESP

^IIIProfessores Assistentes Doutores da FMB UNESP

^IVAnestesiologistas e Pós-Graduandas do Programa de Pós-Graduação da FMB UNESP

^VME₃ do CET/SBA da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso espinhal de opióides pode causar alguns efeitos indesejáveis, dentre os quais, o mais freqüente é o prurido que, apesar de sua baixa morbidade, pode proporcionar desconforto intenso ao paciente e prolongar o período de internação. O objetivo deste estudo foi avaliar diversas opções terapêuticas no tratamento profilático do prurido após administração de sufentanil por via subaracnóidea.

MÉTODO: Foram distribuídos de maneira aleatória, por sorteio, 100 pacientes a serem submetidos à intervenção cirúrgica não-obstétricas em cinco grupos, de acordo com o tratamento utilizado: controle (ausência de tratamento - C); droperidol 2,5 mg (D); nalbufina 10 mg (N); associação dos medicamentos anteriores (DN) e ondansetron 8 mg (O). O prurido foi avaliado quantitativamente 30 minutos, 1, 2, e 3 horas após a administração subaracnóidea de sufentanil.

RESULTADOS: Os grupos C e O apresentaram incidência significativamente maior de prurido em relação aos grupos D, N e DN. Entretanto, não houve diferença significativa na necessidade de tratamento específico com naloxona entre os grupos tratados.

CONCLUSÕES: O tratamento profilático do prurido neste estudo, independentemente do fármaco utilizado, diminuiu sua intensidade e limitou a necessidade de tratamento específico com naloxona.

Unitermos: ANALGESIA: espinhal; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANTAGONISTAS: nalbufina; ANTIEMÉTICOS: droperidol, ondansetron; COMPLICAÇÕES: prurido

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso espinal de opioides puede ser causa de efectos indeseables, entre los que el prurito es el más frecuente y a pesar de su escasa morbilidad puede ser causa de intenso desconfort y prolongar el tiempo de internación. El objetivo de este estudio es evaluar diferentes opciones terapéuticas para la prevención del prurito que ocurre después de la administración subaracnoidea de sufentanil.

MÉTODO: Cien pacientes que iban a recibir cirugías no obstétricas fueron divididos aleatoriamente (sorteo) en 5 grupos de acuerdo al tratamiento preventivo usado: control (sin tratamiento, grupo C); droperidol 2,5 mg (grupo D); nalbufina 10 mg (grupo N); asociación de los medicamentos anteriores (grupo DN) y ondansetron 8 mg (grupo O). El prurito fue evaluado en forma cuantitativa 30 minutos, 1, 2 y 3 horas después de la administración subaracnoidea de sufentanil.

RESULTADOS: Los grupos C y O presentaron incidencia de prurito significativamente mayor comparados con los grupos D, N y DN. No obstante, no hubo diferencia entre los grupos en relación al uso de naloxona como tratamiento específico.

CONCLUSIONES: El tratamiento preventivo del prurito usado en este estudio, independiente del fármaco empleado, disminuyó la intensidad y limitó la necesidad de tratamiento con naloxona.

INTRODUÇÃO

O uso de opióides espinhais aumentou consideravelmente nos últimos anos, possibilitando analgesia eficiente e segura além de potencialização da ação dos anestésicos locais¹. Contudo, alguns efeitos colaterais têm limitado o seu uso, sendo que os mais freqüentes são o prurido, a náusea, o vômito e a retenção urinária. Esses efeitos indesejáveis, embora de pouca morbidade, proporcionam desconforto aos pacientes e podem prolongar o período de internação^2,3.

O sufentanil, opióide agonista do receptor µ de alta lipossolubilidade e potência, tem sido amplamente utilizado devido à excelente potencialização dos anestésicos locais administrados no neuro-eixo e ao pequeno risco de depressão respiratória tardia nas doses empregadas. No entanto, o prurido após a injeção do sufentanil é freqüente e, algumas vezes, intenso⁴.

Vários tratamentos têm sido propostos para prevenir ou reverter este efeito indesejável. A naloxona, fármaco antagonista opióide, seria a escolha mais apropriada. Entretanto, o seu emprego tem sido associado à piora da qualidade da analgesia, além de efeitos cardiovasculares indesejáveis em alguns casos^5,6.

O propofol também tem sido sugerido como opção terapêutica^7,8, mas sua eficácia como antipruriginoso é controversa⁹ e seu custo elevado. Outra opção visando o mesmo efeito seria o droperidol, antagonista dopaminérgico^10,11, cujo uso foi também questionado¹².

A nalbufina, agonista k - antagonista µ, tem sido utilizada para este fim e teve sua eficácia comprovada por vários autores como agente terapêutico na reversão do prurido causado após o uso de opióides no neuro-eixo¹³.

Mais recentemente, o ondansetron, um antagonista da serotonina, vem sendo empregado com sucesso no tratamento do prurido induzido pela colestase e pela morfina^14-17.

O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do droperidol, da nalbufina, da associação dos dois fármacos e do ondansetron na profilaxia do prurido causado pela administração de sufentanil por via subaracnóidea.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, 100 pacientes estado físico ASA I e II, de ambos os sexos e com idade entre 15 e 70 anos, submetidos à anestesia subaracnóidea para intervenção cirúrgica não-obstétrica foram incluídos neste estudo de maneira prospectiva e aleatória por sorteio. Foram excluídos os pacientes que apresentavam doenças dermatológicas que cursam com prurido, os que fizeram uso de opióides nas antecedentes 24 horas e os casos em que houve falha ou recusa pelo paciente para a realização do bloqueio.

A medicação pré-anestésica consistiu em diazepam (10 mg) por via oral, uma hora antes do procedimento. A monitorização, padronizada para todos os pacientes, foi composta por oxímetro de pulso, cardioscópio na derivação D_II e pressão arterial não-invasiva. Após punção venosa periférica, procedeu-se a infusão de solução de Ringer com lactato de sódio na velocidade apropriada para manter a estabilidade hemodinâmica.

A punção raquidiana foi realizada com agulha tipo Quincke 25G nos interespaços L₂-L₃ ou L₃-L₄ e, após refluxo de líquor, foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica e logo após 10 µg de sufentanil, com a utilização de seringas separadas.

Após o início da instalação do bloqueio sensitivo, os pacientes foram distribuídos de maneira aleatória em cinco grupos de acordo com o medicamento administrado: controle (ausência de tratamento, C), droperidol 2,5 mg (D), nalbufina 10 mg (N), droperidol 2,5 mg associado a nalbufina 10 mg (DN) e ondansetron 8 mg (O). Os fármacos, nos quatro últimos grupos, foram administrados antes do aparecimento do prurido.

Foram então registrados, 30 minutos e a cada hora após a injeção do sufentanil até um total de três horas, os seguintes parâmetros: prurido, sedação, náusea e vômitos. A avaliação quantitativa destes parâmetros foi realizada de acordo com as escalas apresentadas na tabela I.

Considerou-se a ocorrência de hipoxemia quando a saturação periférica de oxigênio diminuiu abaixo de 90%, situação que foi corrigida com a administração de oxigênio (3 L.min^-1) por meio de máscara facial. A ocorrência de hipotensão arterial (diminuição da pressão arterial sistólica maior que 30% em relação à pressão inicial) foi tratada com a administração de solução de Ringer com lactato de sódio e efedrina, 5 a 10 mg por via venosa. Em todos os pacientes, para o alívio da dor pós-operatória, foram empregados 20 mg de tenoxicam, por via venosa.

A análise estatística das variáveis estudadas foi realizada com a ajuda do programa Statview^® 5.2 (SPSS, Inc., San Raphael, CA, EUA). Para comparação entre grupos foi usado o teste de Kruskal-Wallis. O tamanho da amostra foi calculado para um poder de 80% com a ajuda do programa SigmaStat^® 2.03 (SPSS, Inc., San Raphael, CA, EUA) e valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

RESULTADOS

Os grupos em estudo foram comparáveis em relação aos parâmetros demográficos, tipo de procedimento cirúrgico e estado físico. Não foram observadas diferenças estatísticas significativas entre os grupos quanto à incidência de hipotensão arterial, hipoxemia, náusea e vômitos. Quanto à incidência de prurido nos diferentes momentos estudados, houve diferença estatística significativa entre o grupo controle e o grupo tratado com ondansetron em relação aos demais grupos na primeira e na segunda hora, com menor incidência nos grupos tratados com droperidol, nalbufina e com a associação dos dois fármacos (p < 0,05) (Figura 1).

A avaliação quantitativa do prurido realizada pela necessidade do tratamento específico com naloxona mostrou intensidade menor nos grupos que receberam tratamento profilático em relação ao grupo controle, independentemente do fármaco utilizado (p < 0,01) (Figura 2).

Após a administração dos fármacos estudados, a presença de sedação foi menor no grupo controle e no grupo tratado com ondansetron em todos os momentos estudados (p < 0,05). Nos grupos tratados com droperidol ou a associação de droperidol com nalbufina, todos os pacientes apresentaram sedação de intensidade variável (Figura 1).

A freqüência de utilização de naloxona foi de 40% no grupo controle, 10% no grupo tratado com droperidol, 10% no grupo tratado com nalbufina, 5% no grupo tratado com a associação de droperidol e nalbufina e 5% no grupo tratado com ondansetron, mostrando que o prurido, independentemente da sua incidência, foi de menor intensidade nos grupos tratados em relação ao grupo controle.

DISCUSSÃO

O efeito colateral mais comum relativo ao emprego dos opióides por via espinhal é o prurido, embora a forma grave ocorra em somente 1% dos pacientes¹⁸. O mecanismo responsável pelo seu desenvolvimento não está plenamente esclarecido. Estudos em animais serviram de base para o conceito de que exista um “centro do prurido” localizado inferiormente na medula e indicando que o núcleo do trigêmeo está envolvido neste mecanismo¹⁹.

O prurido pode ser generalizado, mas é mais freqüente na face, pescoço e parte superior do tórax. Na face, é mais comum aparecer em áreas inervadas pelo trigêmeo¹⁹, indicando migração cefálica do fármaco no líquor e interação com o núcleo deste nervo, que por sua vez possui receptores opióides, também presentes em suas raízes nervosas^20,21. Este movimento rostral dos opióides em direção às cisternas basais facilita o acesso ao núcleo do trigêmeo⁹.

Alguns outros mecanismos aventados para o aparecimento do prurido se baseiam na liberação de histamina, taquicininas e interleucinas, substâncias que não causam prurido por si só, mas possuem atividade pró-inflamatória que pode sensibilizar as terminações nervosas e levar ao prurido. Além disso, a 5-hidroxitriptamina (serotonina) pode ser uma das substâncias reguladoras do prurido por ação direta em seus receptores, mecanismo observado em pacientes com colestase²².

No presente estudo, a utilização da associação de droperidol e nalbufina foi a que mais reduziu a incidência de prurido nos momentos estudados após a administração do sufentanil, com incidência de 5% aos 30 minutos, 25% na primeira hora, 15% na segunda hora e 5% na terceira hora, embora estes resultados não tenham apresentado diferença estatística em relação aos demais grupos. Este efeito se deve provavelmente ao fato de os mecanismos de ação destes dois fármacos serem distintos, o que contribui para o sucesso do tratamento.

O grupo tratado com droperidol apresentou incidência de prurido de 25% aos 30 minutos, 35% na primeira hora, 30% na segunda hora e 30% na terceira hora. Horta e col.¹⁰ demonstraram a eficácia do droperidol, na dose 2,5 mg, em reduzir a incidência de prurido após a utilização de opióide por via subaracnóidea. Doses maiores ou iguais a 5 mg não aumentaram a efetividade no tratamento desta complicação e a baixa incidência de sedação não comprovou ser este o mecanismo pelo qual o droperidol inibe o prurido.

O droperidol liga-se principalmente aos receptores dopaminérgicos D2, mas também apresenta atividade junto aos receptores adrenérgicos alfa-1 e alfa-2, serotoninérgicos 5HT-2, histaminérgicos H-1 e receptores opióides µ¹¹. Ainda não se pode afirmar com certeza se algum destes receptores está envolvido na modulação do prurido pelo droperidol, embora tal fato tenha sido demonstrado em alguns estudos^10,11.

O grupo tratado com nalbufina apresentou incidência de prurido de 30% aos 30 minutos, 25% na primeira hora, 20% na segunda hora e 20% na terceira hora. O melhor resultado em relação ao grupo controle é provavelmente devido ao seu efeito antagonista nos receptores µ¹³.

O grupo tratado com ondansetron apresentou incidência de prurido semelhante ao grupo controle em todos os momentos estudados. A intensidade do prurido nesse grupo foi comparável aos outros tratamentos utilizados com base na necessidade de tratamento com naloxona tendo, porém, a vantagem de menor sedação devido ao seu mecanismo de ação (inibição seletiva dos receptores 5-HT3)¹⁷.

Apresentado em 06 de julho de 2005

Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2005

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  14 Dez 2005
• Recebido
  06 Jul 2005