Aspectos epidemiológicos da gonorréia na clientela do Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza", da Faculdade de Saúde Pública de Universidade de São Paulo (1974-1978)

Epidemiologic aspects of gonorrhea in patients of the Geraldo H. de Paula Souza Health Center of the School of Public Health, University of S. Paulo (1974-1978)

Aspectos epidemiológicos da gonorréia na clientela do Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza", da Faculdade de Saúde Pública de Universidade de São Paulo (1974-1978)^*

Epidemiologic aspects of gonorrhea in patients of the Geraldo H. de Paula Souza Health Center of the School of Public Health, University of S. Paulo (1974-1978)

Clovis Lombardi^I; Walter Belda^I; Luiz Jorge Fagundes^II; Daniel Marucci^I; Luiz Fernando de Goes Siqueira^I; Oscar Egidio de Araújo Filho^II

^IDo Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública, USP — Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo — SP — Brasil

^IIDo Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza" da Faculdade de Saúde Pública, USP — Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo — SP — Brasil

RESUMO

São descritos os caracteres epidemiológicos de 708 casos de gonorréia aguda, em pacientes de ambos os sexos, atendidos num período de 5 anos no Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza" da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Brasil. São relatadas as distribuições por: sexo, idade, cor, estado civil, ocupação, presença ou não de antecedentes venéreos e de tratamento prévio, além do período de incubação, do tempo decorrido entre o início da sintomatologia e a procura do serviço e das características da fonte de contágio. Sob um ponto de vista operacional, são descritos ainda os métodos de diagnóstico e o esquema terapêutico utilizados, com especial referência à proporção de casos que apresentaram associação com tricomoníase, ao exame direto a fresco da secreção.

Unitermos: Gonorréia, S. Paulo, Brasil.

ABSTRACT

The epidemiologic aspects of 708 cases of acute gonorrhea in patients of both sexes attended at the Health Center of the School of Public Health, University of S. Paulo, S. Paulo, Brazil, from 1974-1978 were described. Statistics were calculated for the following: sex, age, race, marital status, occupation, venereal antecedents, and prior treatment, if any. The incubation period, the time between the initial symptomatology and the patient's procuring medical help, and the characteristics of the source of infection are also given. The methods of diagnosis and therapeutic schedules applied are described, with special attention being given to the proportion of cases associated with trichomoniasis, this detected through examination of fresh discharge material.

Uniterms: Gonorrhea, S. Paulo, Brazil.

INTRODUÇÃO

Em número brutos, a gonorréia apresenta-se como a mais freqüente das doenças sexualmente transmissíveis. Em que pese esta assertiva, reconhecida como de importância em saúde pública, os relatos de caráter epidemiológico são raros na literatura brasileira, tanto em relação às taxas globais de incidência nas comunidades^5,9,10,15,17, como em termos de simples participação proporcional dessa patologia na nosografia de nossas principais agências de saúde, sejam estatais, previdenciárias ou particulares ^2,3,12.

Possivelmente se possa relacionar este fato com o desinteresse da classe médica, em particular dos sanitaristas, pelo estudo do problema, desestimulados pela quase ausência de notificação e pela evidência do atendimento maciço desses pacientes nos balcões de farmácias^3,5,6,12.

A preocupação em âmbito mundial, no entanto, se faz presente na literatura estrangeira, principalmente européia e norte-americana^1,7,11,16.

Em nosso país, especialmente nos grandes centros urbanos e portuários, estão presentes todos os fatores de natureza demográfica, econômica, social e comportamental relacionados às causas da inegável pandemia de gonorréia que vem se acentuando no mundo ocidental nos últimos anos^6,7,8,20,21. Assim, pareceu-nos de interesse a apresentação do perfil epidemiológico de um conjunto de pacientes de gonorréia aguda que, em um período de cinco anos, espontaneamente procuraram o atendimento médico de um dos poucos serviços oficiais especializados em doenças de transmissão sexual que permanecem funcionando na Capital de São Paulo ¹².

Nos resultados apresentados, de natureza fundamentalmente descritiva, procurou-se apontar algumas das facetas do complexo problema da uretrite gonocócica e, assim, contribuir para as primeiras medidas de estruturação de um Programa de Controle das Doenças Sexualmente Transmitidas, iniciadas na área de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde no ano de 1978 ¹³.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisadas as fichas clínico-epidemiológicas de 708 pacientes, de ambos os sexos, portadores de formas agudas de gonococcia de localização urogenital, atendidos no Serviço de Dermatologia Sanitária do Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza", da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, no período 1974-1978. Por questões várias esse atendimento esteve interrompido por mais de um semestre no ano de 1977.

No estudo das observações computadas foi dada ênfase aos seguintes fatores epidemiológicos: sexo, idade, cor, estado civil, profissão, antecedentes venéreos, tipo de fonte de contágio, provável período de incubação, tempo decorrido entre o início da sintomatologia e a procura de atendimento médico, existência de tratamento prévio ineficaz e eventual associação com tricomoníase, detectada ao exame direto a fresco. Considerou-se como período provável de incubação o tempo relacionado à última relação sexual.

Complementarmente foram descritos os métodos de diagnóstico laboratorial e os esquemas terapêuticos utilizados.

Os dados, pessoais ou não, que implicam em informações subjetivas, foram anotados pelo médico consultante sem a aplicação de qualquer técnica especial de entrevista.

Devido às peculiaridades da gonococcia na mulher, com a predominância de assintomáticos e às diferenças de comportamento sexual, todos os dados são apresentados em função da variável sexo.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Como seria de esperar, em um serviço de atendimento de demanda predominam os casos masculinos: 553 (78%) para 155 (22%) de casos femininos, já pela sintomatologia mais evidente no homem, já pelo desconhecimento da moléstia e mesmo inibição feminina em procurar um serviço especializado em doenças de transmissão sexual.

Embora diversos fatores possam estar influenciando os dados referentes ao grupo etário (Tabela 1), entre os quais a localização geográfica do Centro de Saúde e seu tipo de clientela, a predominância entre os 15 |— 35 anos (93%), com ênfase para o grupo 20 |— 30 anos (67%) com distribuição semelhante nos dois sexos, concorda com as estatísticas mundiais e seguramente se relaciona à atividade sexual promíscua mais intensa nessa faixa etária.

É sabida a relação da gonorréia com o grupo sangüíneo B, mais freqüente entre os melanodérmicos, e que ao lado de outros fatores, sócio-culturais por exemplo, explicaria a predominância nestes grupos ¹⁶. Os dados da Tabela 2 não estão concordes com estes fatos. No entanto, no caso, os 73% de brancos para 23% de pretos e pardos, não se prestam a conclusões, quer pelas conhecidas distorções que ocorrem no registro deste tipo de informação, como pela pouca representatividade da clientela estudada como amostra do conjunto populacional.

Na Tabela 3 observa-se que 75% dos pacientes declaram ser solteiros o que, de modo geral, é coerente com o fato de presumivelmente serem sexualmente mais promíscuos e, portanto, mais expostos aos riscos da infecção gonocócica.

As diferenças observadas nos percentuais de casados, 11% entre os homens e 33% entre as mulheres, sugerem uma menor colaboração das pacientes do sexo feminino na prestação deste tipo de informação no momento de uma consulta médica especializada, o que talvez se explique por razões culturais, no plano ético-moral, manifestadas por sentimentos de pudor ou sigilo.

A distribuição dos casos por ocupação (Tabela 4) revela, independentemente de sexo, uma proporção de quase 40% de trabalhadores manuais e estudantes. Entre os casos femininos, encontramos cerca de 45% de donas de casa e empregadas domésticas. Tais dados podem sofrer restrições pelo fato da clientela ser selecionada, principalmente pela localização geográfica do serviço, num bairro de classe média da Capital de São Paulo. De qualquer forma, entretanto, é interessante observar o fato de que apenas 8% das pacientes do sexo feminino declararam-se prostitutas; apesar da pequena fidedignidade do dado, ele pode insinuar a emergência de um fenômeno já estudado em outros países, qual seja, a importância decrescente da prostituição feminina na cadeia de transmissão da gonorréia ^1,6,7,20.

De acordo com Belda ⁴, a contribuição da prostituição no problema das doenças venéreas ainda não foi de todo esclarecida. Parran citado por Belda ⁴, assim se expressava: "equivocam-se os que não vêm na sífilis mais do que uma seqüela vergonhosa do vício mercenário. A prostituição representa quando muito uma parte do problema total". Na década de 40, Koch e Wilbur (citados por Belda⁴), na América do Norte, destacavam que "hoje o problema do controle das doenças venéreas está na jovem promíscua e não na prostituta". Já na clássica referência de Fournier (1866) encontramos que em 387 casos relacionados de uretrite gonocócica masculina, apenas 14,5% referiram como fonte de contágio a prostituição.

A referência a antecedentes venéreos (Tabela 5) apareceu em cerca de 50% dos casos, com diferença evidente entre os grupos masculino (62%) e feminino (17%), o que se explica, possivelmente, pelas mesmas razões biológicas e culturais já citadas anteriormente, ou seja, o desconhecimento da doença por parte da mulher portadora assintomática e sua maior resistência a fornecer esse tipo de informação.

A informação sobre a existência de um tratamento anterior insuficiente ou ineficaz para o episódio mórbido atual foi obtida em todos os casos, dada a importância das farmácias e da auto-medicação no tratamento da gonorréia em nossso meio. Os resultados obtidos surpreenderam, já que apenas cerca de um quarto do total de casos referiram um tratamento prévio (Tabela 6). Talvez o receio de que a revelação do fato pudesse prejudicar o encaminhamento de um tratamento numa instituição especializada explique o observado.

Considerando-se a última relação sexual havida como a causadora da infecção, verifica-se, na Tabela 7, que o valor modal do período de incubação é de 3 dias, o que corrobora observações de alguns autores sobre o assunto ^2,3. É de se notar ainda, na Tabela 7, a grande proporção (superior a 80%) de mulheres que não souberam referir o período decorrido entre o início da infecção e o aparecimento dos primeiros sintomas.

No que se refere ao tempo de doença quando da procura do serviço (Tabela 8) é de interesse observar que apenas um terço dos doentes procuraram atendimento médico antes de completar uma semana de doença e que 40% das mulheres atendidas o foram já com mais de 15 dias de doença. Tais fatos, ligados ao precário conhecimento de nossa população sobre as doenças de transmissão sexual, são preocupantes no que diz respeito às condições de manutenção da cadeia de transmissão e enfatizam a necessidade de educação sanitária da população.

Pela Tabela 9 observa-se que 48% dos pacientes referiram ter adquirido a doença durante uma relação sexual com parceiro ocasional, e não remunerado; este fato é muito mais freqüente entre os homens (57%) do que entre as mulheres (16%).

Em contrapartida, as mulheres atribuem a infecção, em 44% dos casos, a relações não remuneradas estáveis (27%) ou conjugais (17%) e em cerca de 30% dos casos não referiram o tipo de fonte de infecção.

Apesar da subjetividade dos dados e da não adoção de qualquer técnica especializada de entrevista, cumpre lembrar o papel secundário representado pelas relações remuneradas (18%) e a aparente raridade das relações homossexuais como fonte de infecção.

A Tabela 10 revela que foi possível realizar a cultura em meio de Thayer-Martin, para confirmação do diagnóstico¹⁹, em apenas cerca de 10% das mulheres, embora se tenha conseguido realizar o diagnóstico pelo exame bacterioscópico (método de Gram) na totalidade dos pacientes que procuraram o serviço, durante um período de cinco anos.

Além disso, foi feito de rotina, em todos os casos, o exame direto a fresco da secreção, para pesquisa de Trichomonas sp. (Tabela 11); a associação de gonorréia com tricomoníase foi positiva em 8% do total de casos e em cerca de 35% das pacientes do sexo feminino; o valor desta última proporção e a simplicidade da técnica do exame justificam a inclusão do exame direto a fresco para pesquisa de Trichomona sp. na rotina do atendimento de todos os pacientes que apresentam secreção urogenital, especialmente os do sexo feminino.

As drogas e os esquemas terapêuticos utilizados (Tabela 12) foram os recomendados nacional ^13,18,19 e internacionalmente ^16,20, destacando-se a penicilina procaína + probenecid (44% dos casos), pelo seu baixo custo, critério importante num serviço de saúde pública; em segundo lugar aparece o tianfenicol (28% dos casos), pela comodidade da via de administração, aliada a um custo acessível e à possibilidade desse medicamento ser usado em pacientes alérgicos à penicilina.

Vale notar aqui que alguns dos pacientes do grupo estudado fizeram parte de ensaios terapêuticos controlados, com algum dos antibióticos utilizados.

CONCLUSÕES

1. A clientela de pacientes de gonorréia do Centro de Saúde "Geraldo H. de Paula Souza" foi constituída em sua maioria, no período estudado, por indivíduos do sexo masculino, de idade entre 15 e 30 anos, brancos e solteiros.

2. As ocupações predominantes foram as de trabalhadores manuais e estudantes, entre os homens, e de donas de casa e empregadas domésticas, entre as mulheres.

3. A metade dos pacientes referiu, em sua história pregressa, a existência de um episódio venéreo anterior.

4. Ressalvadas as características da amostra, a informação sobre a existência de um tratamento prévio ineficaz para a doença atual contradiz o consenso de que a população brasileira costuma recorrer maciçamente às farmácias e à automedicação antes de procurar assistência médica para tratamento da gonorréia.

5. O valor modal do período de incubação é de 3 dias (13,42% do total de casos), quando conhecido, pois uma grande proporção de mulheres não referem precisamente o dado.

6. O grupo de pacientes estudado, de um modo geral, só procura atendimento médico após um período de doença suficientemente longo para manter ativa a cadeia de transmissão da infecção gonocócica.

7. As relações heterossexuais não remuneradas e não conjugais constituem o modo: de infecção na grande maioria dos casos.

Recebido para publicação em 14/08/1979

Recebido para publicação em 30/10/1979

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*

Trabalho apresentado no XXXV Congresso Brasileiro de Dermatologia / II Jornada Brasileira de Dermatologia Sanitária — 13 a 15 de setembro de 1979 — Poços de Caldas — Minas Gerais.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jan 2006
• Data do Fascículo
  Jun 1980

Histórico

• Aceito
  30 Out 1979
• Recebido
  14 Ago 1979