Aspectos epidemiológicos do Helicobacter pylori na infância e adolescência

Epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection in childhood and adolescence

Revisão

Review

Aspectos epidemiológicos do Helicobacter pylori na infância e adolescência

Epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection in childhood and adolescence

Marcia S Kodaira, Ana Maria de Ulhôa Escobar, Sandra Grisi

Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

DESCRITORES
Helicobacter pylori. Infecções por helicobacter, epidemiologia. Prevalência. Fatores de risco. Fatores socioeconômicos. Criança. Adolescência.

RESUMO

Realizou-se revisão da epidemiologia da infecção pelo Helicobacter pylori, com o objetivo de analisar sua importância na infância e adolescência no que se refere à incidência, à prevalência, às vias de transmissão e aos fatores de risco. Para tanto, realizou-se uma pesquisa nas bases de dados Lilacs (OPS/Bireme) e Medline (National Library of Medicine) e no banco de teses da Universidade de São Paulo dos anos de 1983 a 1999. A análise da literatura levou à conclusão de que a infecção pelo Helicobacter pylori é adquirida principalmente durante a infância, apresenta aumento da prevalência com a idade, os principais fatores de riscos estão relacionados ao baixo nível socioeconômico e o mecanismo de transmissão permanece desconhecido.

KEYWORDS

Helicobacter pylori. Helicobacter infections, epidemiology. Prevalence. Risk factors. Socioeconomic factors. Child. Adolescence.

ABSTRACT

The scope of the review is to study the epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection and its importance during childhood and adolescence, focusing on incidence, prevalence, transmission and risk factors. The study's references included the following databases: LILACS (PAHO/ Bireme), MEDLINE, the US's National Library of Medicine and the thesis developed at University of São Paulo for the period 1983 to 1999. It was noted that Helicobacter pylori infection is mainly acquired during childhood, age-related prevalence, main risk factors are associated to low socioeconomic status, and its transmission mechanism remains unclear.

INTRODUÇÃO

Até pouco mais de uma década, a patogênese da gastrite, úlcera gástrica, duodenite e úlcera duodenal era atribuída basicamente ao desequilíbrio entre mecanismos de defesa do hospedeiro e secreção ácida.^97,140

No início dos anos 80, Marshall & Warren isolaram, pela primeira vez, o Helicobacter pylori na mucosa gástrica de um paciente com gastrite crônica. Esse fato desencadeou profundas alterações em muitos princípios básicos da gastroenterologia.^84,139

O H. pylori é uma bactéria Gram negativa de forma espiralada, com distribuição universal, sendo considerado a causa de infecção crônica mais freqüente em humanos. Estima-se que cerca de 60% da população global estejam acometidos por esse microorganismo.^16,17

A infecção pelo H. pylori provoca grande desconforto em milhares de pessoas e leva à morte pelo menos 1 milhão de indivíduos anualmente, dada sua abrangência. Esses fatos têm sido subestimados pelas autoridades de saúde pública e por especialistas em doenças infecciosas.^128,129

A infecção pelo H. pylori é considerada a principal causa de gastrite crônica ativa.^4,60 Adicionalmente, estudos sugerem que esse agente desempenha importante papel na gênese da úlcera péptica.¹⁰⁹ Após a constatação de que a erradicação do H. pylori acarreta a cicatrização da doença ulcerativa péptica, estabeleceu-se (em 1987) que todos os pacientes com doença ulcerativa péptica relacionada ao H. pylori deveriam receber tratamento específico para o agente. Atualmente, esse é o único consenso a que se chegou quanto ao tratamento da infecção pelo H. pylori.

Várias evidências apontam para possível papel do H. pylori na patogênese do adenocarcinoma gástrico. Em 1994, a bactéria foi classificada como carcinógeno do tipo 1 para câncer de estômago pelo International Agency for Research on Cancer (órgão subordinado à Organização Mundial da Saúde).

O câncer gástrico é a segunda causa de morte no mundo, com incidência de 800.000 casos por ano. Eslick et al³³ (1999), em metanálise envolvendo 42 estudos, determinaram que a infecção pelo H. pylori está associada a um risco duas vezes maior para o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico. Acredita-se que mais de um terço dos carcinomas gástricos seja atribuído à infecção pelo H. pylori.^26,33,73,100

Outras afecções associadas à infecção pelo H. pylori são linfoma de tecido linfóide associado à mucosa gástrica ¾ MALToma,¹⁰⁵ dispepsia não-ulcerativa,^10,12 doenças coronarianas e cardiovasculares,^{90,108,98,107} urticária idiopática crônica,^29,110,129 doenças auto-imunes (púrpura de Henoch-Shönlein,^77,111 trombocitopenia auto-imune,⁴³ síndrome de Sjögren³⁷) e enxaqueca.⁴²

Estudos sugerem que existe aumento na incidência de refluxo gastroesofágico (RGE) após erradicação do H. pylori da mucosa gástrica. Especula-se que a infecção gástrica pelo H. pylori pode exercer algum efeito "protetor" contra o desenvolvimento de esofagite e esôfago de Barrett (lesões reconhecidas como pré-cancerígenas), porém não está estabelecida a associação do RGE após a erradicação do H. pylori e o aumento da incidência do adenocarcinoma de esôfago.

Em crianças, o H. pylori também está relacionado à dor abdominal recorrente,¹⁰² à diarréia crônica¹²⁸ e à baixa estatura.^106,107 A real importância desse agente nessa faixa etária, porém, é assunto que gera muita polêmica.

Admite-se que a infecção pelo H. pylori seja adquirida principalmente na infância e, a menos que tratada, pode permanecer por décadas e provavelmente por toda a vida do indivíduo. Esses dados são de altíssima relevância, pois estudos demonstram que o tempo de duração da infecção está diretamente relacionado ao desenvolvimento de patologias associadas, particularmente a doença ulcerativa péptica e o carcinoma gástrico.^{2,15,23,31,39,47,68,75,99,104}

Em relação à epidemiologia da infecção pelo H. pylori, vários conceitos estão bem estabelecidos, porém outros permanecem completamente obscuros, principalmente os relacionados à via de transmissão da bactéria. Esse fato acarreta extrema dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.

Atualmente, o grande desafio dos pesquisadores é o melhor entendimento da epidemiologia do H. pylori, o que permitirá o desenvolvimento de medidas que deverão alterar significativamente o perfil epidemiológico da infecção e o das doenças nos adultos a ela relacionadas. Assim, realizou-se o presente trabalho com o objetivo de revisar a epidemiologia da infecção pelo H. pylori, no período de 1983 a 1999, enfatizando sua importância na infância e adolescência. Foi realizada pesquisa nas fontes de dados bibliográficos Lilacs (OPS/Bireme) e Medline (National Library of Medicine) e no banco de dados da USP (Universidade de São Paulo).

PREVALÊNCIA

Prevalência do H. pylori relacionada à distribuição geográfica

A infecção pelo H. pylori apresenta distribuição universal. A variação na taxa de prevalência da bactéria quanto à distribuição geográfica é fato bem definido na epidemiologia do agente. Observa-se que a infecção é significativamente menos prevalente nos países industrializados, em todas as faixas etárias, como demonstrado nas Tabelas 1, 2, 3 e 4.

No Brasil, todos os estudos relacionados à prevalência do H. pylori foram desenvolvidos na região Sudeste do País, não caracterizando, portanto, amostra representativa da população brasileira. Novos estudos epidemiológicos devem ser desenvolvidos em diferentes regiões, a fim de se obter o real perfil da prevalência do agente na população brasileira.

Prevalência relacionada à idade

A curva de prevalência da infecção pelo H. pylori em relação à idade, em geral, demonstra um perfil muito característico, independente de fatores socioeconômicos, culturais, do sexo e da etnia.

Observa-se que, na infância, ocorre rápido aumento da taxa de prevalência da infecção, particularmente nos cinco primeiros anos de vida. A partir dos 15 anos de idade, aproximadamente, o aumento da prevalência passa a ser lento e constante. Em indivíduos com idade superior a 60 anos, a curva de prevalência atinge um patamar ou entra em leve declínio.

O declínio na curva de prevalência do H. pylori em idosos pode ser explicado pela história natural da gastrite causada pelo agente, que tende a evoluir com atrofia da mucosa gástrica. Dessa forma, o H. pylori perde seu nicho ecológico no estômago.

O perfil da curva de prevalência da infecção pelo H. pylori em relação à idade se mantém constante independentemente do grau de desenvolvimento do país.^{3,9,94,104,116} Entretanto, nos países em desenvolvimento, a prevalência da infecção é mais alta em todas as faixas etárias. Essa diferença é mais acentuada na infância, como pode ser observada nas Figuras 1 e 2.

Perda da soropositividade em lactentes

Estudos sugerem que a prevalência da infecção pelo H. pylori em lactentes não segue uma progressão contínua em relação à idade. Anticorpos anti-H. pylori maternos podem ser detectados no sangue de cordão umbilical e em recém-nascidos e lactentes até aproximadamente o terceiro mês de vida, em especial no primeiro mês de idade.¹⁴

Klein et al,⁶⁵ no Peru, acompanharam soroprevalência da infecção pelo H. pylori em 105 crianças, desde a gestação até 2,5 anos, e obtiveram taxa de prevalência da infecção pelo H. pylori de 71,4%, 47,9% e 51,7% nas idades de 6, 18 e 30 meses, respectivamente. Observa-se uma significativa diminuição da soropositividade aos 18 meses de idade.

Sarker et al,¹²² em Bangladesh, avaliaram a prevalência do H. pylori em 469 crianças com idade entre 1 mês e 99 meses, por meio de sorologia e teste respiratório com C¹³-uréia, e igualmente observaram uma nítida queda da prevalência entre 10 e 15 meses de idade, voltando a aumentar em seguida.

Estudos semelhantes em lactentes desenvolvidos no Japão, na Suécia e na Finlândia registraram o mesmo fenômeno.^5,52,86

A causa desse fato é desconhecida. Uma das hipóteses é que a infecção inicial se estabeleça menos intensamente na mucosa gástrica de crianças jovens, permitindo sua eliminação por mecanismo de defesa possivelmente inexistente nos adultos. Não se pode afirmar, entretanto, que a negativação do resultado reflita a cura da doença, pois é possível que represente apenas período de menor atividade da infecção.

INCIDÊNCIA

Em razão da impossibilidade de se detectar o início da infecção pelo H. pylori, sua incidência geralmente é determinada de forma indireta, com base nos dados da prevalência.

Nos países industrializados, a taxa de incidência da infecção pelo H. pylori (percentagem de crianças susceptíveis ao ano) em crianças é de 1,9% nos EUA, de 1,1% no Japão, de 2,7% na Inglaterra e de 0,3% na Finlândia. Em países em desenvolvimento como a Tailândia, a taxa de incidência é significativamente maior, atingindo índices de até 5% ao ano.^{5,7,69,83,108}

No Brasil, Rocha et al¹¹⁴ registraram a incidência de 4% ao ano em crianças de Belo Horizonte.

Em adultos de países industrializados, a incidência extrapolada é de 0,1% a 1% das pessoas susceptíveis ao ano, índices semelhantes aos encontrados nos países em desenvolvimento.^1,94,108

TAXA DE REINFECÇÃO

A erradicação da infecção pelo H. pylori é avaliada por cultura e histopatologia de material obtido por biópsia endoscópica de região antral da mucosa gástrica, quatro semanas após o término da antibioticoterapia.¹³⁴

Mesmo após erradicação bem-sucedida, pode ocorrer a reinfecção, pois a resposta imunológica gerada durante a infecção por H. pylori, apesar de intensa, não protege contra infecções subseqüentes. Estudos clínicos e moleculares, porém, indicam que a recrudescência da infecção e a transmissão iatrogênica são responsáveis por grande parte dos casos de soroconversão pós-tratamento, particularmente quando ocorre nos primeiros 12 meses após a erradicação do agente.^{19,24,45,125,134,145}

Nos países em desenvolvimento, a reinfecção pós-sucesso terapêutico é freqüente (aproximadamente 50% dos casos), atingindo índices de até 100% dos casos ao ano, como se pode observar no Peru.¹²⁰ Entretanto, nos países industrializados, a taxa de reinfecção varia entre 0,6% a 4,7% ao ano.

No Brasil, a taxa de reinfecção é de aproximadamente 13,5% ao ano, fato que provavelmente superestima a real incidência da doença.

TRANSMISSÃO

Dose infectante

A dose infectante para aquisição natural da doença é desconhecida. Marshall et al,⁸⁵ em 1985, na Austrália, descreveram a infecção após ingestão voluntária de caldo de cultura pura contendo dez⁹ organismos. O segundo relato de ingestão voluntária com sucesso foi descrito por Morris & Nicholson⁹⁶ em 1987, empregando dose de 3x10⁵ organismos. Esta é a dose infectante mínima relatada até hoje em adultos.

A ocorrência de infecção pelo H. pylori pós-procedimento endoscópico sugere que uma dose do agente muito menor do que a descrita por Morris et al⁹⁵ pode ser capaz de estabelecer a infecção.

Reservatório animal

O ser humano é praticamente o único reservatório natural do H. pylori.^40,92,93 Entretanto, recentes estudos demonstram colonização da bactéria em gatos domésticos, sugerindo que os mesmos possam servir como reservatórios e vetores para o agente.⁵³

Formas de transmissão

O mecanismo exato da transmissão do H. pylori é desconhecido; o único fato universalmente aceito é que a bactéria só consegue alcançar a mucosa gástrica pela boca, pois trata-se de microorganismo não-invasivo.

O organismo é frágil em condições laboratoriais, sugerindo limitada viabilidade fora do hospedeiro.

As altas taxas de prevalência em indivíduos que vivem em condições de aglomeração humana sugerem que a transmissão pessoa-pessoa seja um mecanismo importante na transmissão do agente.¹¹⁸ Entretanto, ainda não é possível determinar se a principal via de transmissão é oral-oral ou fecal-oral. É provável que ambas atuem simultaneamente em níveis populacionais.

Transmissão por via oral-oral

O H. pylori pode ser detectado na cavidade oral por meio de cultura ou PCR de materiais, como saliva e placa dentária. Em pacientes infectados sintomáticos, o isolamento da bactéria varia de 0% a 100%. Observa-se a mesma discrepância nos resultados obtidos por PCR. Não está estabelecido se a diferença entre os relatos é devida à população examinada, aos métodos de coleta de material e/ou a técnicas laboratoriais.^{15,,67,70,127}

A cavidade oral tem sido proposta como reservatório da infecção e reinfecção pelo H. pylori, pois a regurgitação do suco gástrico pode contaminar a boca, predispondo a colonização por essa bactéria por tempo não determinado. Além disso, observa-se que o tratamento da infecção por H. pylori por via sistêmica não erradica o agente em placa dentária, permitido que a boca atue como reservatório permanente da bactéria.²⁸

Na literatura, vários estudos sugerem importante participação da via oral-oral na transmissão do H. pylori. Goodmam et al,⁴⁷ na Colômbia, detectaram maior freqüência da infecção entre indivíduos que bebem em copos previamente utilizados por outras pessoas e não lavados. Mecanismos de transmissão similares ocorrem na China, onde as pessoas têm o hábito de se alimentar no mesmo recipiente, favorecendo a transmissão do H. pylori por talheres (chopsticks) contaminados, e na Gâmbia, onde as famílias também fazem suas refeições usando tigelas comuns, alimentando-se com as próprias mãos.

Em Burkina Faso, na África, Albenque et al¹ observaram que a pré-mastigação, realizada pelas mães, dos alimentos oferecidos aos filhos foi importante fator de risco para infecção pelo H. pylori. Os mesmos autores mencionam também que o fato de as mães assoprarem o alimento antes de oferecê-lo aos filhos também representa papel significativo na transmissão do H. pylori para as crianças.

Em Bangladesh, Clemens et al¹⁸ observaram maior incidência da infecção pelo H. pylori em crianças hindus em relação às muçulmanas. Os autores admitem que esse fato possa ocorrer devido ao hábito de as mães cobrirem os mamilos com saliva antes do ato da amamentação.

Hipoteticamente, o H. pylori também pode ser transmitido por via oral-oral entre marido e mulher por meio da saliva contaminada por suco gástrico.

Schütze et al¹²⁶ descreveram casos de pacientes reinfectados com cepas idênticas às de suas esposas assintomáticas, sugerindo que infecção e reinfecção podem acontecer por disseminação pessoa-pessoa.

O H. pylori apresenta alto grau de diversidade genotípica, e a maioria dos indivíduos praticamente carrega cepas com padrão único. A concordância de tipos moleculares encontrados entre membros da mesma família indica que a transmissão ocorre freqüentemente entre esses indivíduos. No entanto, não se pode descartar a possibilidade de esses elementos terem adquirido a doença por exposição à fonte comum de infecção.^8,44,101

Transmissão por via fecal-oral

A curva de prevalência da hepatite A relacionada à idade é considerada marcador para transmissão de agentes infecciosos por contaminação fecal-oral.¹⁰⁸ Existe um paralelismo muito grande entre os perfis das curvas do H. pylori e da hepatite A na maioria das populações estudadas, particularmente nas dos países em desenvolvimento.

Thomas et al,¹³² em Gâmbia, relataram o isolamento do H. pylori em fezes de nove das 23 crianças (39%) com idade entre três e 27 meses; esses resultados foram contestados na época, pois se acreditava que parte das crianças poderia apresentar diarréia e/ou acloridria, aspectos que, apesar de relevantes, não foram avaliados no estudo.⁷²

Após estudos de Thomas et al,¹³² outros autores conseguiram isolar o agente em fezes de pacientes que não apresentavam acloridria ou diarréia. Kelly et al,⁶¹ na Inglaterra, cultivaram o H. pylori nas fezes de 12 (48%) dos 25 indivíduos colonizados. A alta taxa de sucesso em relação aos estudos anteriores foi atribuída ao método empregado. Os autores utilizaram o sobrenadante obtido após centrifugação das fezes, em vez de cultura de todo o material fecal.

Apesar da constatação de que o H. pylori pode ser eliminado pelas fezes, não se conhece o mecanismo exato de transmissão do agente por essa via, assim como a real importância epidemiológica desse processo.

Em relação à transmissão por via fecal-oral em nível populacional, a disseminação de doenças infecciosas pela água baseia-se em sua contaminação por fezes.

Westblom et al¹⁴³ detectaram presença de H. pylori por PCR em água de esgoto tratada, na cidade de Lima, Peru. E mais: Hulter et al,⁵⁷ em estudo realizado na mesma cidade, e Goodman et al,⁴⁷ em Aldena, Colômbia, identificaram, por meio de PCR, o H. pylori na água consumida para beber.

Sasaki et al¹²³ constataram a presença de H. pylori por PCR em vários elementos presentes na natureza (água potável, de rio e de lago, terra do solo, moscas e estrume de vaca), em uma região do Japão onde a incidência da infecção pelo H. pylori é elevada.

Apesar das evidências, ainda se faz necessário provar a viabilidade desse organismo na natureza.^128,142

Estudo epidemiológico realizado por Klein et al,^63,64 em Lima, verificou que crianças que consomem água fornecida por rede municipal apresentam risco três vezes maior de contrair a infecção pelo H. pylori que aquelas cujas residências são supridas por fonte de água da comunidade. Observou-se também que crianças de família de alto poder aquisitivo que consomem água da rede pública apresentam 12 vezes mais infecção que as de igual poder aquisitivo que utilizam água de outra fonte para o consumo. O estudo indica que, nessa cidade, a procedência da água está relacionada à infecção pelo H. pylori em crianças, independentemente de fatores socioeconômicos, representando um importante veículo para infecção pelo H. pylori.

Hopkins et al,⁴¹ no Chile, e Goodman et al,⁴⁶ na Colômbia, demonstraram maior soropositividade pelo H. pylori nos indivíduos que consumiam vegetais crus. Esses alimentos são potenciais veículos de transmissão, pois podem ser contaminados pela água durante a irrigação ou durante a lavagem para o consumo.

Transmissão iatrogênica ou gastro-gástrica

Apesar de o isolamento do H. pylori no suco gástrico de pacientes infectados variar de 0% a 58% das amostras estudadas, esse material é rico em H. pylori (19⁵ bactérias/ml), podendo servir como fonte de infecção, particularmente durante os procedimentos diagnósticos realizados por via endoscópica.¹³⁶

Instrumentos utilizados durante biópsia por via endoscópica freqüentemente continuam contaminados pelo H. pylori, mesmo após desinfecção com álcool ou glutaraldeído a 2%.^35,71,115

Langenberg et al⁷² sugerem que o uso de instrumentos limpos manualmente com detergente e desinfecção por 3 min. em álcool 70 oferecem um risco de transmissão do H. pylori de 1,1%.

Katoh et al⁵⁹ examinaram material endoscópico lavado manualmente com Hyamine, método amplamente utilizado para limpeza de fibroscópio, e detectaram positividade para H. pylori por PCR em 50% das amostras e por cultura em 19%. Nesse estudo, nenhum agente pôde ser isolado do fibroscópio após lavagem mecânica.

FATORES DE RISCO

Fatores de risco intrínsecos

Idade

O período de maior aquisição da infecção pelo H. pylori é na infância, particularmente nos cinco primeiros anos de vida.

Sexo

A infecção pelo H. pylori é virtualmente igual em ambos os sexos.

Etnia

Estudos epidemiológicos em indivíduos assintomáticos demonstram que, com freqüência, a prevalência da infecção pelo H. pylori difere significativamente entre subgrupos populacionais que convivem em uma mesma área.

Graham et al⁴⁸ e Hopkins et al,⁵⁵ nos EUA, constataram prevalência significativamente maior em negros que em brancos, tendo sido o mesmo fenômeno relatado por Sathar et al¹²⁴ na África do Sul.

Graham & Malaty,^49,51 em 1992 e 1994, na área metropolitana de Houston, nos EUA, desenvolveram estudos envolvendo adultos assintomáticos da raça negra, branca e hispânicos, encontrando prevalência para H. pylori significativamente menor em indivíduos brancos e expressiva relação inversa entre o baixo nível socioeconômico na infância e a presença de infecção, mesmo após correção de fatores de confusão, a despeito do nível socioeconômico na época da pesquisa.

Vários estudos na população pediátrica também demonstram menor prevalência da infecção pelo H. pylori em caucasianos.^{20,36,80,83,118}

Em todos os estudos citados, as diferenças obtidas entre os grupos populacionais mantiveram-se estatisticamente significantes, mesmo após ajustes das variáveis como sexo, idade e condições socioeconômicas na época do estudo.

Não se conhece a razão exata desse fenômeno. Acredita-se que seja determinado pela contribuição de fatores socioeconômicos, ambientais e práticas culturais, além de possível predisposição genética.^6,79

A alta freqüência da infecção pelo H. pylori em esposas de indivíduos contaminados sugere que o fator genético é menos importante que os fatores relacionados às condições de moradia na determinação da maior prevalência da doença em negros. Vincent et al realizaram estudos em crianças institucionalizadas com retardo mental e observaram alta prevalência de infecção pelo H. pylori nesses pacientes, porém não houve diferença na soropositividade para o agente entre os grupos étnicos (brancos e negros), sugerindo que as condições de moradia exercem papel predominante.^136,137

Vale notar, em acréscimo, que, pelo fato de os indivíduos hispânicos não constituírem uma raça, a maior prevalência da infecção por H. pylori em negros e hispânicos em relação aos brancos não pode ser explicada exclusivamente por influência genética.

Os estudos mostram que a prevalência da infecção pelo H. pylori é maior nos indivíduos não-caucasianos independentemente do nível socioeconômico atual. Esse fato pode, em parte, ser justificado pela hipótese de que a prevalência da infecção pelo H. pylori seja determinada principalmente pelas condições socioeconômicas durante a infância. Portanto, em grupos populacionais distintos, com mesmo padrão socioeconômico, podem ocorrer diferenças na prevalência do H. pylori em virtude de a ascensão social dos elementos não caucasianos ter-se dado apenas nos últimos anos.

FATORES CONTEXTUAIS

Os estudos consideram, por unanimidade, que o maior fator preditivo para infecção pelo H. pylori é a condição socioeconômica durante a infância.

Vários fatores de risco para a infecção pelo H. pylori estão relacionados ao nível socioeconômico, porém esses fatores estão de tal forma interligados que é inviável precisar o grau de importância de cada um separadamente.¹⁴⁶

Renda familiar

A renda familiar, por razões óbvias, é um excelente indicador de condição socioeconômica. Estudos realizados por Graham et al⁴⁹ e Fiedorek et al,³⁶ nos EUA, entre os poucos existentes abordando diretamente esse aspecto, demonstraram que a infecção pelo H. pylori apresenta relação inversa à renda familiar.

Escolaridade

O grau de escolaridade foi considerado outro indicador de classe socioeconômica na maioria dos estudos epidemiológicos do H. pylori.

Em abrangente estudo multicêntrico realizado pelo Eurogast¹³¹ com a participação de 17 países, observou-se que a taxa de prevalência variou significativamente com o grau de escolaridade (universitários ¾ 34,1%, segundo grau ¾ 46,9% e primário ¾ 61,6%).

Vale notar, também, que o nível educacional materno é fator importante na prevalência da infecção pelo H. pylori em crianças. A despeito do nível socioeconômico, observa-se que mães alfabetizadas promovem melhores cuidados às crianças, assegurando-lhes higiene adequada.^87,130

Condições de moradia e higiene

Em todos os estudos, a higiene precária e as más condições de moradia, particularmente a ausência de saneamento básico e de fornecimento de água encanada, estiveram associadas à maior taxa de aquisição do H. pylori.

Entre os inúmeros trabalhos existentes abordando esse tema, destaca-se o conduzido por Goodman et al⁴⁷ na zona rural da Colômbia. Os autores observaram que o fato de as mães não terem o hábito de lavar as mãos, a ausência de fossa ou a distância da mesma foram importantes fatores de risco para a aquisição do H. pylori.

Num estudo abrangendo a população de baixo nível socioeconômico da cidade de Belo Horizonte, Rocha et al¹¹³ compararam a prevalência da infecção pelo H. pylori entre indivíduos da zona rural e da urbana, averiguando que a infecção foi mais freqüente em moradores da zona rural, condição atribuída à ausência de saneamento básico.

Coabitação

As descrições de surtos de infecção pelo H. pylori observados em famílias, causados por cepas geneticamente idênticas, confirmam o alto risco de infecção em pessoas que vivem agrupadas. Fenômeno semelhante pode ser observado em instituições, populações de submarino e militares em combate.

Número de habitantes por cômodo da casa

Vários autores sugerem que o número de habitantes na moradia, particularmente na infância, é importante fator na aquisição da doença.^{18,41,47,49,62,88,90,94,108,118,141}

Vale ressaltar que as variáveis relacionadas à alta densidade de habitantes na moradia estão intimamente interligadas, dificultando a determinação de qual poderia afetar diretamente a transmissão da bactéria.

Unidade familiar

Vários relatos mostram que familiares diretos de pacientes infectados pelo H. pylori apresentam freqüência significativamente maior na positividade do agente.^{8,27,30,78,94}

Rothenbacher et al¹¹⁹ estudaram a prevalência do H. pylori em 1.143 crianças e seus respectivos acompanhantes (n=1.074) mediante teste respiratório com C¹³-uréia. Os autores concluíram que pais infectados, especialmente as mães, podem desempenhar importante papel na transmissão do H. pylori entre familiares, à semelhança do que se observa em relação a outras bactérias da cavidade oral, como é o caso do Streptococcus mutans.

Apesar de estudos como o de Rothenbacher et al,¹¹⁹ na Alemanha, não notarem relação entre a prevalência do H. pylori e o número de irmãos ou a ordem de nascimento dos mesmos, vários autores observaram essa associação em seus trabalhos.^34,47,141

Webb et al¹⁴¹ sugerem que crianças podem representar importante papel na transmissão do H. pylori na família. É possível que as crianças sejam não apenas mais predispostas para a infecção que os adultos como também tenham a capacidade de transmitir-lhes a infecção.

Instituições

A institucionalização é importante fator de risco para a aquisição da infecção pelo H. pylori.

Perez-Perez et al,¹⁰⁸ em estudo realizado em orfanato na Tailândia, constataram que 74% das 27 crianças entre um e quatro anos de idade apresentavam sorologia positiva para H. pylori, prevalência tão alta quanto a observada em adultos com mais de 30 anos nesse país.

Vincent et al,^136,137 na França, estudaram 117 crianças encefalopatas institucionalizadas, com idade entre 3,5 e 19 anos. A prevalência total da infecção pelo H. pylori foi de 38%, chegando a 67% em alguns setores. Esses resultados são extremamente significativos quando comparados à prevalência das crianças francesas, estimada em 10%. Não houve diferença na freqüência da infecção entre brancos e negros, fato geralmente observado na população geral, reforçando o importante papel das condições de moradia na propagação do H. pylori. Nesse estudo, o principal fator de risco foi o tempo de internação.

PREVENÇÃO

A infecção pelo H. pylori apresenta distribuição cosmopolita, estando relacionada a grande número de doenças. Por essa razão, existe profundo interesse da comunidade médica em definir estratégias de prevenção e erradicação da infecção.

A profilaxia com vacina é um método eficaz e econômico no controle de doenças infecciosas.⁵⁸ A ligação entre fatores socioeconômicos é tão marcante em países em desenvolvimento que é possível que somente essa opção de prevenção coletiva seja efetiva.

Atualmente inúmeros pesquisadores e laboratórios estão empenhados na elaboração de vacina contra o H. pylori. Os modelos experimentais geralmente inoculam Helicobacter felis em camundongos e Helicobacter mustelae em doninhas, pois esses animais desenvolvem resposta inflamatória semelhante a dos humanos.

Os estudos em doninhas e camundongos mostram que a vacinação contra espécies de Helicobacter é efetiva na prevenção e erradicação do agente.^21,22 A capacidade de a vacina oral curar a infecção crônica pelo H. pylori provavelmente se deve à diferença qualitativa entre a resposta imune induzida pela vacina e aquela desencadeada pela infecção natural.²⁵

Apesar do grande empenho dos pesquisadores, estima-se que somente dentro de aproximadamente 10a 15 anos a vacinação segura e eficaz contra o H. pylori estará disponível.

Enquanto se aguarda o desenvolvimento desse tão importante método de prevenção, todos os estudos epidemiológicos concentram-se nas investigações sobre a transmissão do H. pylori. Certamente o conhecimento desse mecanismo fornecerá dados fundamentais para o desenvolvimento de estratégias de prevenção da doença.

COMENTÁRIOS FINAIS

O H. pylori é uma bactéria de distribuição universal que acomete mais da metade da humanidade, sendo considerada importante problema de saúde pública. Sua prevalência é significativamente maior em países em desenvolvimento, em todas as faixas etárias.

A infecção pelo H. pylori é adquirida principalmente na infância, e se caracteriza pela cronicidade, fato que predispõe o desenvolvimento de afecções, como carcinoma gástrico e doença ulcerativa péptica em adultos.

Após mais de uma década de estudos, alguns aspectos importantes relacionados ao H. pylori permanecem completamente desconhecidos, como é o caso da via de transmissão.

Enquanto a vacina contra a infecção pelo H. pylori não estiver disponível, somente o melhor conhecimento da epidemiologia da bactéria poderá contribuir para a elaboração de estratégias de prevenção da infecção. O controle da disseminação do agente em crianças certamente causará grande impacto na prevalência da infecção pelo H. pylori em adultos, bem como das doenças a ela relacionadas.

Correspondência para/Correspondence to:

Marcia S. Kodaira

Rua Bela Cintra, 1744, apto. 112, Cerqueira César

01415-001 São Paulo, SP, Brasil

E-mail : [e-mail]

Parte da dissertação de mestrado apresentada ao Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2000.

Edição subvencionada pela Fapesp (Processo nº 01/01661-3)

Recebido em 25/6/2001. Reformulado em 1/12/2001. Aprovado em 4/2/2002.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  04 Fev 2002
• Revisado
  01 Dez 2001
• Recebido
  25 Jun 2001