Prevalência de diabetes e hipertensão no Brasil baseada em inquérito de morbidade auto-referida, Brasil, 2006

Prevalencia de diabetes e hipertensión en Brasil basado en pesquisa de morbilidad auto-referida, Brasil, 2006

Resumos

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of self-reported diabetes and hypertension and their absolute numbers in Brazil. METHODS: Data from 54,369 individuals aged >18 years, interviewed by the Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL - Telephone-based Surveillance of Risk and Protective Factors for Chronic Diseases), conducted in 27 Brazilian state capitals in 2006, and who responded positively to questions about high blood pressure and diabetes, were analyzed. Percentages of self-reported hypertension and diabetes, estimated in the sample, were projected to the Brazilian population, according to age, sex and nutritional status, using the direct standardization method. RESULTS: Prevalence of diabetes was 5.3% higher in women (6.0% vs. 4.4%), varying from 2.9% in Palmas (Northern Brazil) to 6.2% in São Paulo ( Southeastern Brazil). Prevalence of hypertension was 21.6% (21.3; 22.0) higher in women (24.4% vs. 18.4%), varying from 15.1% in Palmas to 24.9% in Recife (Northeastern Brazil). Prevalences increased with age and nutritional status. It was estimated that there were 6,317,621 adults who reported having diabetes and 25,690,145 adults who reported having hypertension in Brazil. CONCLUSIONS: Prevalence of self-reported diabetes and hypertension are high in Brazil. Monitoring of these and other health conditions can be performed using strategies such as the VIGITEL, especially if followed by validation studies, aiming to generalize results.

Diabetes Mellitus; Hypertension; Chronic Disease; Health Surveys; Brazil; Telephone interview

ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalência de diabetes e hipertensão no Brasil baseada em inquérito de morbidade auto-referida, Brasil, 2006

Prevalencia de diabetes e hipertensión en Brasil basado en pesquisa de morbilidad auto-referida, Brasil, 2006

Maria Ines Schmidt^I; Bruce B Duncan^I; Juliana Feliciati Hoffmann^II; Lenildo de Moura^{II, III}; Deborah Carvalho Malta^{III, IV}; Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho^V

^IDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS). Porto Alegre, RS, Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia. UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil

^IIICoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil

^IVDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

^VDepartamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência de diabetes e de hipertensão auto-referidas e seus números absolutos no Brasil.

MÉTODOS: Foram analisados dados referentes aos 54.369 indivíduos com idade >18 anos entrevistados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado nas 27 capitais brasileiras em 2006, que responderam positivamente a questões sobre pressão alta e diabetes. Os percentuais de hipertensão e diabetes auto-referidas estimados na amostra foram projetados para a população brasileira segundo idade, sexo e estado nutricional, utilizando o método direto de padronização.

RESULTADOS: A prevalência de diabetes foi de 5,3%, maior entre as mulheres (6,0% vs. 4,4%), variando de 2,9% em Palmas (TO) a 6,2% em São Paulo (SP). A prevalência de hipertensão foi de 21,6% (21,3;22,0), maior entre as mulheres (24,4% vs. 18,4%), variando de 15,1% em Palmas a 24,9% em Recife (PE). As prevalências aumentaram com categorias de idade e nutrição. Estimou-se haver no Brasil um total de 6.317.621 de adultos que referem ter diabetes e 25.690.145 de adultos que referem ter hipertensão.

CONCLUSÕES: As prevalências de diabetes e hipertensão auto-referidas são elevadas no Brasil. O monitoramento destas e outras condições de saúde pode ser feito por estratégias como a do VIGITEL, preferencialmente se acompanhado de estudos de validação, visando a generalização de resultados.

Descritores: Diabetes Mellitus, epidemiologia. Hipertensão, epidemiologia. Doença Crônica, prevenção & controle. Levantamentos Epidemiológicos. Brasil.Entrevista por telefone.

RESUMEN

OBJETIVO: Estimar la prevalencia de diabetes y de hipertensión auto-referidas y sus números absolutos en Brasil.

MÉTODOS: Fueron analizados datos referentes a los 54.369 individuos con edad >18 años entrevistados por el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Protección para Enfermedades Crónicas por Pesquisa Telefónica (VIGITEL), realizado en las 27 capitales brasileras en 2006, que respondieron positivamente a preguntas sobre presión alta y diabetes. Los porcentajes de hipertensión y diabetes auto-referidas estimados en la muestra fueron proyectados para la población brasilera según edad, sexo y estado nutricional, utilizando el método directo de estandarización.

RESULTADOS: La prevalencia de diabetes fue de 5,3%, mayor entre las mujeres (6,0% vs. 4,4%), variando de 2,9% en Palmas (Norte de Brasil) a 6,2% en Sao Paulo (Sureste). La prevalencia de hipertensión fue de 21,6% (21,3;22,0), mayor entre las mujeres (24,4% vs. 18,4%), variando de 15,1% en Palmas a 24,9% en Recife (Noreste). Las prevalencias aumentaron con categorías de edad y nutrición. Se estimó haber en Brasil un total de 6.317.621 de adultos que refieren tener diabetes y 25.690.145 de adultos que refieren tener hipertensión.

CONCLUSIONES: Las prevalencias de diabetes e hipertensión auto-referidas son elevadas en Brasil. El monitoreo de estas y otras condiciones de salud puede ser realizado por estrategias como la del VIGITEL, preferiblemente acompañado de estudios de validez, visando la generalización de los resultados.

INTRODUÇÃO

A hipertensão é a mais freqüente das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e o principal fator de risco para complicações cardiovasculares como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal.² A simplicidade de seu diagnóstico facilita a realização de estudos de prevalência populacionais. Desde os anos 1970, estudos locais realizados em áreas diferentes do Brasil, empregando processos amostrais e critérios diagnósticos diversos, apresentaram freqüências de hipertensão em adultos variando de 11,6% a 44,4%.^4,10 Em estudo realizado em 17 capitais brasileiras e no Distrito Federal, entre 2002-05, com indivíduos que relataram ter medido a pressão nos últimos dois anos, a freqüência de hipertensão auto-referida variou de 18% a 29%.^ª

A prevalência do diabetes vem crescendo mundialmente, configurando-se atualmente como uma epidemia resultante, em grande parte, do envelhecimento da população. Contudo, o sedentarismo, a alimentação inadequada e o aumento da obesidade também são responsáveis pela expansão global do diabetes. As hospitalizações atribuíveis ao diabetes mellitus representam 9% dos gastos hospitalares do Sistema Único da Saúde.¹¹

O diagnóstico do diabetes requer exame de sangue como a glicemia de jejum ou, preferencialmente, teste de tolerância à glicose, o que dificulta sua realização em inquéritos. Assim, dados de prevalência de diabetes no Brasil são menos freqüentes que os de hipertensão.^4,8,9,13 Estudo brasileiro com base em teste de tolerância à glicose foi realizado em pessoas de 30-69 anos de oito capitais brasileiras e Distrito Federal entre 1986 e 1988.⁴ A prevalência de diabetes diagnosticada foi de 7,6% versus 4,1% para diabetes auto-fererido. Esses resultados passaram a ser usados para descrever a prevalência do diabetes no Brasil,^4,8 e com base neles, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que o País teria 4,6 milhões de diabéticos em 2000 e 11,3 milhões no ano de 2030.¹⁵

Recentemente, foram realizados estudos de maior abrangência nacional baseados no relato de diagnóstico prévio por médico. Estudo conduzido em 2002-05 mostrou prevalências de diabetes auto-referido entre 3% e 7% em 16 capitais brasileiras estudadas e o Distrito Federal.^ª Em amostra probabilística da população brasileira em 2003, a Pesquisa Mundial de Saúde (PMS) encontrou uma prevalência de 6,2% de diabetes auto-referido em pessoas com idade >18 anos.¹² Ainda em 2003, em outro inquérito representativo da população brasileira, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), a morbidade referida foi avaliada por auto-relato ou por outra pessoa ligada ao indivíduo sorteado, a prevalência foi menor - 2% em homens e 2,6% em mulheres com idade >18 anos.¹

A alta morbimortalidade associada ao diabetes e à hipertensão demanda estratégias de promoção da saúde e a detecção de grupos de risco para intervenções preventivas. No Brasil, políticas e estratégias para seu controle vêm possibilitando a integração de ações preventivas na atenção básica à saúde.^b,^c,^d Essas estratégias demandam estimativa do número de pessoas com diabetes e/ou hipertensão, dificilmente obtidas diante da falta de uniformidade entre os estudos e de sua abrangência, geralmente local.

O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalência do diabetes e da hipertensão auto-referidos no Brasil e seus números absolutos para o Brasil.

MÉTODOS

Estudo transversal no qual foram analisados dados coletados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (VIGITEL), implantado em 2006. Esse sistema monitora continuamente a freqüência e distribuição desses fatores nas capitais brasileiras e do Distrito Federal por meio de entrevistas telefônicas e questionário eletrônico.^e O VIGITEL baseia-se em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas de telefonia fixa. A metodologia do Vigitel foi descrita em outras publicações.6,^f No presente estudo foram avaliados os indivíduos que responderam às questões "Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem pressão alta? E diabetes?".

O total de indivíduos estudados foi 54.369 indivíduos com idade de 18 anos ou mais entrevistados em 2006.

Nenhum método direto de compensação para a fração de domicílios não servidos por telefone em cada cidade ou em cada estrato populacional é empregado pelo sistema VIGITEL. Entretanto, para reduzir vieses decorrentes da cobertura não universal da rede telefônica, foram atribuídos pesos pós-estratificação aos indivíduos entrevistados pelo sistema.

Para as 27 cidades monitoradas pelo VIGITEL, as estimativas de prevalência foram padronizadas de forma direta utilizando uma ponderação aplicada aos 36 estratos de idade, sexo e escolaridade da amostra. Para essa ponderação considerou-se: o número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado; o número de adultos no domicilio; e razão entre a fração do total de entrevistados no VIGITEL por estrato e a fração do total da população do município no estrato correspondente, conforme o censo demográfico.^f O primeiro fator corrige a maior chance de sorteio entre indivíduos residentes em domicílios com mais de uma linha telefônica; o segundo fator corrige a menor chance de sorteio entre indivíduos residentes em domicílios habitados por mais pessoas. O terceiro fator objetiva igualar a composição sociodemográfica da amostra de adultos estudada à composição sociodemográfica da população adulta total da cidade.

Para as estimativas relativas ao conjunto da população adulta das 27 cidades, multiplicou-se o peso final de ponderação por um quarto fator, que considerou as diferenças entre o contingente populacional das várias cidades e o número de indivíduos (cerca de dois mil) estudados pelo sistema em cada cidade.

Para estimar a prevalência de diabetes e hipertensão no Brasil com base na morbidade auto-referida, foi aplicado um quinto fator, que padroniza essas prevalências em cada categoria de idade e sexo pela distribuição do estado nutricional da população brasileira, por método direto. Para tanto, foram utilizadas estimativas populacionais brasileiras^g e dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF).^h A POF inclui zonas rurais e urbanas, fornece a freqüência de baixo peso, normalidade, excesso de peso e obesidade para adultos com 20 anos ou mais de idade, segundo sexo e grupos etários. A faixa etária do VIGITEL de 18 a 24 anos foi padronizada segundo o grupo de 20 a 24 anos de idade da POF.

O número absoluto de casos no País foi calculado multiplicando-se o número de pessoas na população de referência pela freqüência padronizada por estado nutricional de diabetes auto-referido, segundo faixa etária e sexo.

As freqüências e seus IC 95% foram obtidos utilizando-se o software SPSS versão 13.0. As padronizações e as estimativas de números absolutos foram geradas em planilhas eletrônicas.

Por se tratar de entrevista por telefone, o termo de consentimento livre e esclarecido foi substituído pelo consentimento verbal obtido por ocasião dos contatos telefônicos com os entrevistados. O VIGITEL foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Ministério da Saúde.

RESULTADOS

A prevalência de diabetes auto-referido foi de 5,3% para o conjunto dos municípios estudados, (IC 95%: 5,1;5,5%) 4,4% (IC 95%: 4,2;4,7) entre homens, e 6,0% (IC 95%: 5,7;6,2) entre mulheres. A prevalência entre os municípios variou de 2,7% em Palmas (TO) a 6,2% em São Paulo (SP) (Tabela 1).

A prevalência de hipertensão auto-referida foi de 21,6% (IC 95%: 21,3;22,0) para o conjunto dos municípios, 18,4% (IC 95%: 17,9;18,8), entre homens e 24,4% (IC 95%: 23,9;24,9) entre mulheres. A prevalência entre os municípios variou de 15,1% em Palmas a 24,9% em Recife (PE) (Tabela 2).

As prevalências e seus IC 95% apresentadas na Figura, para homens e mulheres, mostram aumento gradativo de diabetes e hipertensão com o aumento da idade, mais acentuado para o diabetes a partir dos 45-54 anos. Ilustra ainda maiores prevalências de diabetes e hipertensão entre pré-obesos e obesos.

A prevalência padronizada de diabetes para a população brasileira foi de 5,2% versus 5,3% para o conjunto de capitais (Tabela 3); e 21,2% versus 21,6% para hipertensão, respectivamente (Tabela 4).

Estimou-se que existam no Brasil 6.317.621 de casos diagnosticados de diabetes, 2.573.413 homens e 3.744.208 mulheres. Estimou-se o total de 25.690.145 de casos diagnosticados de hipertensão, 10.528.959 homens e 15.161.186 mulheres.

DISCUSSÃO

Diabetes e hipertensão são condições clínicas que podem ser assintomáticas, cuja totalidade dos casos podem estar subestimados em uma população.

Da mesma forma, a utilização da morbidade auto-referida em inquéritos de saúde pode subdimensionar a prevalência das doenças envolvidas. Estudo realizado em amostra nacional nos Estados Unidos, o National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1991, mostrou que o auto-relato de hipertensão tem boa sensibilidade (71%) e especificidade (92%), sugerindo que a hipertensão pode ser mensurada por este instrumento na população.¹⁴ Resultado semelhante foi encontrado em estudo brasileiro de base populacional em Bambuí (MG) (-72% de sensibilidade e 86% de especificidade), sendo um indicador apropriado para estimar a prevalência da hipertensão arterial, mesmo fora dos grandes centros urbanos.³

Em relação ao diabetes auto-referido, a sensibilidade é menor, uma vez que o rastreamento do diabetes é mais complexo e menos difundido que o da hipertensão, restando mais pessoas sem diagnóstico na população. Estudo entre idosos em Bambuí mostrou sensibilidade de 57,1% (IC 95%: 50,3;63,8) para diabetes mellitus auto-referido comparado com o diagnóstico médico complementado com glicemia de jejum. ⁹

Por se basearem em relatos de diagnóstico médico prévio, as prevalências apresentadas no presente estudo podem sofrer vieses de relato, com falsos-positivos, o que aumentaria erroneamente a prevalência baseada em morbidade referida. No entanto, estudo de validação de inquérito telefônico realizado nos Estados Unidos mostrou um valor preditivo positivo de 88,2% (IC 95%: 77,4;99,1), indicando que a maioria dos indivíduos que relatou ter diabetes tinha diagnóstico prévio de diabetes (sensibilidade 73,2% e especificidade, 99,3%).⁵ Estudos em andamento para a validação das questões de morbidade auto-referida no VIGITEL permitirão quantificar o percentual de falsos-positivos e, se necessário, corrigir estimativas de prevalência.

No Brasil, em inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis,^ª estimou-se a prevalência de diabetes auto-referido para o conjunto das capitais em 5,2% (IC 95%: 4,9%; 5,5) no período de 2002 a 2005, variando de 3,3% em Palmas a 9,4% em São Paulo. No presente estudo, essa prevalência foi de 5,3% (IC 95%: 5,1;5,5), variando de 2,7% em Palmas a 6,2% em São Paulo. Para hipertensão, naquele inquérito domiciliar a prevalência foi de 25,8% (IC 95%: 25,2;26,4), variando de 16,9% em Palmas a 31,0% no Rio de Janeiro;^ª no presente estudo, foi de 21,6% (IC 95%: 21,3;22,0), variando de 15,1% em Palmas a 24,9% em Recife.

Na Pesquisa Mundial de Saúde a prevalência de diabetes auto-referido em adultos brasileiros foi de 6,2%.¹² A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2003 mostrou prevalências menores de diabetes auto-referido (2,0% e 2,7% em homens e mulheres, respectivamente) e de hipertensão auto-referida (8,8% e 14,4% em homens e mulheres, respectivamente).¹ Esses dois estudos basearam-se em amostras probabilísticas da população brasileira. A baixa prevalência obtida na PNAD pode ter sido subestimada devido ao relato de morbidade por pessoas próximas ao indivíduo sorteado.

A principal limitação do presente estudo refere-se ao uso da morbidade auto-referida em detrimento de critérios biomédicos para diagnóstico de doença. Dessa forma, os dados apresentados dizem respeito apenas aos casos já diagnosticados. Entretanto, para hipertensão, a literatura mostra que o auto-relato é um indicador satisfatório para estimativas de prevalência, apresentando como vantagem a rapidez na obtenção da informação e o baixo custo.^5,14 Porém, em relação ao diabetes, as diferenças são maiores, sendo necessário inferir esses resultados apenas para casos já diagnosticados.

Embora o uso de fatores de expansão tenha reduzido o viés de não-inclusão de moradores sem telefone residencial fixo nessas cidades, outra limitação refere-se à representatividade da amostra, pois é menor a cobertura de serviço telefônico nas regiões Norte e Nordeste.

Outra limitação foi a projeção de dados de capitais brasileiras para o Brasil. Mesmo considerando diferenças na distribuição de idade, sexo e estado nutricional, é possível que as prevalências encontradas no presente estudo ainda estejam superestimadas para a população brasileira. Isto porque o maior acesso aos serviços de saúde e diagnóstico na área metropolitana não foi considerado no ajuste.

As diferenças de prevalência entre as cidades podem resultar do viés de acesso ao serviço, por menor disponibilidade de exames nas regiões Norte e Nordeste do País. Além disso, há diferenças na distribuição etária da população, como é o caso de Palmas, composta por população mais jovem,ⁱ e outros fatores.

Persiste uma fração não diagnosticada de casos de diabetes e hipertensão, que tende a se reduzir com a ampliação do acesso aos serviços de saúde e com a organização da atenção no nível básico. Conhecer essa fração assume maior importância para avaliação de programas e estratégias que envolvam busca ativa e rastreamento da população para essas doenças, o que está bem estabelecido e operacionalizado para hipertensão, mas não para diabetes.

A totalidade dos casos de diabetes tem sido estimada com base em alguma fração conhecida de casos diagnosticados em relação ao total de casos. Por exemplo, usou-se com freqüência a fração de 50%,⁴ duplicando-se a prevalência do auto-relato para se estimar a prevalência da totalidade dos casos. No entanto, considerando-se as mudanças ocorridas no acesso e na organização dos serviços, essas frações precisam ser atualizadas.

Considerando o potencial do VIGITEL para a vigilância das DCNT no Brasil, estudos de validação contra um padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes e hipertensão permitiriam fazer as correções necessárias dos falsos-positivos e falsos-negativos. Adicionalmente, seria desejável aperfeiçoar as questões formuladas visando à redução do percentual de falsos relatos dessas doenças.

Concluindo, hipertensão e diabetes diagnosticados são condições prevalentes que podem ser monitoradas por estratégias como a do VIGITEL, especialmente se acompanhadas de estudos de validação. Considerando o alto custo e a difícil operacionalização de inquéritos domiciliares regulares com medidas objetivas da glicemia e da pressão arterial, as informações resultantes do VIGITEL podem contribuir para o planejamento, monitoramento e avaliação das ações nacionais para seu controle.

Recebido: 28/11/2008

Revisado: 18/7/2009

Aprovado: 19/8/2009

Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, com anonimato garantido entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2009
• Data do Fascículo
  Nov 2009

Histórico

• Aceito
  19 Ago 2009
• Revisado
  18 Jul 2009
• Recebido
  28 Nov 2008