Prevalência e vulnerabilidade à infecção pelo HIV de moradores de rua em São Paulo, SP

Prevalencia y vulnerabilidad a la infección por VIH en personas que viven en la calle en Sao Paulo, Brasil

Prevalência e vulnerabilidade à infecção pelo HIV de moradores de rua em São Paulo, SP

Prevalence and vulnerability of homeless people to HIV infection in São Paulo, Brazil

Prevalencia y vulnerabilidad a la infección por VIH en personas que viven en la calle en Sao Paulo, Brasil

Alexandre Grangeiro^I; Márcia Moreira Holcman^II; Elisabete Taeko Onaga^III; Herculano Duarte Ramos de Alencar^III; Anna Luiza Nunes Placco^III; Paulo Roberto Teixeira^III

^IDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^IISuperintendência de Controle de Endemias. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^IIICentro de Referência e Treinamento em DST/Aids. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a prevalência e o perfil de vulnerabilidade ao HIV de moradores de rua.

MÉTODOS: Estudo transversal com amostra não probabilística de 1.405 moradores de rua usuários de instituições de acolhimento de São Paulo, SP, de 2006 a 2007. Foi realizado teste anti-HIV e aplicado questionário estruturado. O perfil de vulnerabilidade foi analisado pela frequência do uso do preservativo, considerando mais vulneráveis os que referiram o uso nunca ou às vezes. Foram utilizadas regressões logística e multinomial para estimar as medidas de efeito e intervalos de 95% de confiança.

RESULTADOS: Houve predominância do sexo masculino (85,6%), média de 40,9 anos, ter cursado o ensino fundamental (72,0%) e cor não branca (71,5%). A prática homo/bissexual foi referida por 15,7% e a parceria ocasional por 62,0%. O número médio de parcerias em um ano foi de 5,4 e mais da metade (55,7%) referiu uso de drogas na vida, dos quais 25,7% relataram uso frequente. No total, 39,6% mencionaram ter tido uma doença sexualmente transmissível e 38,3% relataram o uso do preservativo em todas as relações sexuais. A prevalência do HIV foi de 4,9% (17,4% dos quais apresentaram também sorologia positiva para sífilis). Pouco mais da metade (55,4%) tinha acesso a ações de prevenção. A maior prevalência do HIV esteve associada a ser mais jovem (OR 18 a 29 anos = 4,0 [IC95% 1,54;10,46]), história de doença sexualmente transmissível (OR = 3,3 [IC95% 1,87;5,73]); prática homossexual (OR = 3,0 [IC95% 1,28;6,92]) e à presença de sífilis (OR = 2,4 [IC95% 1,13;4,93]). O grupo de maior vulnerabilidade foi caracterizado por ser mulher, jovem, ter prática homossexual, número reduzido de parcerias, parceria fixa, uso de drogas e álcool e não ter acesso a ações de prevenção e apoio social.

CONCLUSÕES: O impacto da epidemia entre moradores de rua é elevado, refletindo um ciclo que conjuga exclusão, vulnerabilidade social e acesso limitado à prevenção.

Descritores: Sem-Teto. Infecções por HIV, epidemiologia. Fatores de Risco. Soroprevalência de HIV. Sorodiagnóstico da Sífilis. Vulnerabilidade em Saúde. Doenças Sexualmente Transmissíveis, epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the prevalence and vulnerability of homeless people to HIV infection.

METHODS: Cross-sectional study conducted with a non-probabilistic sample of 1,405 homeless users of shelters in the city of São Paulo, southeastern Brazil, from 2006 to 2007. They were all tested for HIV and a structured questionnaire was applied. Their vulnerability to HIV was determined by the frequency of condom use: those who reported using condoms only occasionally or never were considered the most vulnerable. Multinomial and logistic regression models were used to estimate effect measures and 95% confidence intervals.

RESULTS: There was a predominance of males (85.6%), with a mean age of 40.9 years, 72.0% had complete elementary schooling, and 71.5% were non-white. Of all respondents, 15.7% reported being homosexual or bisexual and 62,0% reported having casual sex. The mean number of sexual partners in the last 12 months was 5.4. More than half (55.7%) of the respondents reported lifetime drug use, while 25.7% reported frequent use. Sexually-transmitted disease was reported by 39.6% of the homeless and 38.3% reported always using condoms. The prevalence of HIV infection was 4.9% (17.4% also tested positive for syphilis) and about half of the respondents (55.4%) had access to prevention programs. Higher HIV prevalence was associated with younger age (18-29 years, OR = 4.0 [95%CI 1.54;10.46]); past history of sexually-transmitted disease (OR = 3.3 [95%CI 1.87;5.73]); homosexual sex (OR = 3.0 [95%CI 1.28;6.92]); and syphilis (OR = 2.4 [95%CI 1.13;4.93]). Increased vulnerability to HIV infection was associated with being female; young; homosexual sex; having few partners or a steady partner; drug and alcohol use; not having access to prevention programs and social support.

CONCLUSIONS: The HIV epidemic has a major impact on homeless people reflecting a cycle of exclusion, social vulnerability, and limited access to prevention.

Descriptors: Homeless Persons. HIV Infections, epidemiology. Risk Factors. HIV Seroprevalence. Syphilis Serodiagnosis. Health Vulnerability. Sexually Transmitted Diseases, epidemiology.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la prevalencia y el perfil de vulnerabilidad al VIH en personas que viven en la calle.

MÉTODOS: Estudio transversal con muestra no probabilística de 1.405 personas que viven en la calle y que acuden a albergues de Sao Paulo, Sureste de Brasil, de 2006 a 2007. Se realizó prueba anti-VIH y se aplicó cuestionario estructurado. El perfil de vulnerabilidad fue analizado por la frecuencia de uso del preservativo, considerando más vulnerables a los que relataron no haberlo usado nunca o a veces. Se utilizaron regresiones logística y multinomial para estimar las medidas de efecto e intervalos de 95% de confianza.

RESULTADOS: Hubo predominancia del sexo masculino (85,6%), promedio de 40,9 años, haber cursado educación primaria (72,0%) y no tener color blanco (71,5%). La práctica homo/bisexual fue relatada por 15,7% y la pareja ocasional por 62,0%. El número promedio de parejas en un año fue de 5,4 y más de la mitad (55,7%) narraron uso de drogas en la vida, de los cuales 25,7% lo hicieron de forma frecuente. En total, 39,6% mencionaron haber tenido una enfermedad sexualmente transmisible y 38,3% contaron el uso de preservativo en todas las relaciones sexuales. La prevalencia de VIH fue de 4,9% (17,4% de los cuales presentaron también serología positiva para sífilis). Poco más de la mitad (55,4%) tenía acceso a acciones de prevención. La mayor prevalencia del VIH estuvo asociada a ser más joven (OR 18 a 29 años = 4,0 [IC95% 1,54;10,46]), historia de enfermedad sexualmente transmisible (OR = 3,3 [IC95% 1,87;5,73]); práctica homosexual (OR = 3,0 [IC95% 1,28;6,92]) y a la presencia de sífilis (OR = 2,4 [IC95% 1,13;4,93]). El grupo de mayor vulnerabilidad fue caracterizado por ser mujer, joven, tener práctica homosexual, número reducido de parejas, pareja fija, uso de drogas y alcohol y no tener acceso a acciones de prevención y apoyo social.

CONCLUSIONES: El impacto de la epidemia entre las personas que viven en la calle es elevado, reflejando un ciclo que conjuga exclusión, vulnerabilidad social y acceso limitado a la prevención.

Descriptores: Personas sin Hogar. Infecciones por VIH, epidemiologia. Factores de Riesgo. Seroprevalencia de VIH. Serodiagnóstico de la Sífilis. Vulnerabilidad en Salud. Enfermedades de Transmisión Sexual, epidemiología.

INTRODUÇÃO

A epidemia de aids no Brasil é caracterizada pela concentração de casos nos principais centros urbanos⁸ e em populações específicas, com destaque para taxas de prevalência do HIV de 4,8% entre profissionais do sexo,²³ 13,6% em homens que fazem sexo com homens (HSH)¹³ e 23,1 em usuários de drogas.¹³ Os principais fatores para o maior impacto da epidemia nesses grupos estão relacionados ao indivíduo e aos contextos social e institucional, sobretudo à não adoção de práticas mais seguras nas relações sexuais e uso de drogas, discriminação, desigualdades sociais e dificuldades de acesso aos serviços. Esses aspectos caracterizam fortemente a população moradora de rua no Brasil1,^3,ª,b e em outros países.^7,11,16,20 Estudos para conhecer o impacto da epidemia de aids nesse grupo são raros,^2,3,b permanecendo incertas as taxas de prevalência do HIV, fatores associados ao risco de infecção e aspectos que podem orientar ações específicas de prevenção.

A população moradora de rua na cidade de São Paulo, SP, foi estimada em 13.666 indivíduos ao final de 2009,^c número 1,6 vez maior do que o observado em 2000. A maioria (79%) dos moradores relatou já ter dormido em albergues e/ou outras instituições de acolhimento.^ª A situação de saúde é caracterizada por alta prevalência de tuberculose,^1,d doenças sexualmente transmissíveis (DST), incluindo sífilis e hepatites,³ e doenças mentais.² Esses indicadores são agravados pela condição extrema de vulnerabilidade social, com elevado índice de uso de drogas e álcool (74%), episódios de encarceramento em casas de detenção (27%), falta de documentos oficiais (43%), renda insuficiente para a subsistência e experiência de sofrer violência na rua (67%).^ª

Os poucos trabalhos que avaliam a epidemia de aids na população de moradores de rua no Brasil enfocam o viver com aids^c ou o estudo da prevalência e de fatores de risco em segmentos representados nas populações de rua, como indivíduos em presídios e em outras instituições fechadas.³⁰ Um estudo analisa a prevalência do HIV e outras DST na população de rua e foi realizado em uma amostra não probabilística de 330 indivíduos que utilizavam albergues para pernoite na região central da cidade de São Paulo, SP,³ entre 2002 e 2003.

O presente estudo teve por objetivo analisar a prevalência do HIV, fatores associados e o perfil de maior vulnerabilidade para a não adoção de práticas sexuais seguras entre moradores de rua.

MÉTODOS

Estudo transversal com amostra não probabilística de 1.405 moradores de rua, maiores de 18 anos, realizado em São Paulo, entre outubro de 2006 e março de 2007. Os participantes foram abordados em 25 instituições de acolhimento localizadas nas regiões central, oeste, leste e sul da cidade. O critério de escolha das instituições foi: ter a capacidade de atender pelo menos 50 moradores de rua e ter respondido à correspondência enviada pelo projeto convidando para participar do estudo. Este estudo faz parte de uma pesquisa realizada pelo Centro de Referência em Treinamento em DST e Aids do Estado de São Paulo, cujo objetivo foi avaliar a exequibilidade do uso de teste rápido para a triagem da sífilis em moradores de rua.

Os dados foram obtidos por meio de questionário estruturado aplicado por profissionais de saúde após a realização de intervenção educativa sobre DST e aids. Foram colhidas amostras de sangue para a realização de exames sorológicos para sífilis e HIV.

A sorologia anti-HIV foi realizada seguindo o algoritmo do Ministério da Saúde, sendo consideradas positivas as amostras que apresentaram resultados reagentes no ensaio imunoenzimático indireto (ELISA), confirmados por meio das técnicas de imunofluorescência e/ou Western Blot. Indivíduos com resultados indeterminados foram excluídos da análise. Foram considerados positivos para sífilis os resultados do Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) com qualquer titulação, confirmados pelo Treponema pallidum hemaglutination (TPHA).

As dimensões consideradas para a análise dos fatores associados à maior prevalência do HIV foram: sociodemográfica; prática sexual; uso de preservativos nas relações sexuais; informação sobre formas corretas de transmissão e prevenção das DST; história referida de DST; sorologia de sífilis; e relato e frequência (frequente/não frequente) de uso de álcool e drogas e drogas injetáveis na vida (Tabela 1). Regressão logística foi utilizada para controlar variáveis de confusão e estimar as medidas de efeito - odds ratio (OR), com intervalo de 95% de confiança (IC95%). As variáveis foram incluídas no modelo inicial e foram excluídas, sucessivamente, quando apresentaram p > 0,05.

A análise do perfil de maior vulnerabilidade para a não adoção de práticas sexuais seguras utilizou como referência o relato de uso de preservativos - indivíduos que referiram utilizar às vezes ou nunca foram considerados vulneráveis. As variáveis de análise foram as mesmas citadas para o estudo da prevalência do HIV, acrescidas das seguintes dimensões: participação em atividades de prevenção (aconselhamento, grupos educativos e palestras); e inclusão na rede de apoio social e de saúde (ter sido encaminhado para serviços de saúde, assistência social e casas de apoio). Uso de drogas foi analisado considerando a referência ao uso na vida de qualquer droga, exceto tabaco, álcool e indutores do sono. Regressão multinominal foi empregada para controle de variáveis de confusão e estimativa das medidas de efeito. Foram incluídas no modelo inicial todas as variáveis e aquelas com p > 0,05 foram excluídas. As análises foram realizadas no software SPSS (versão 13).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids do Estado de São Paulo (Protocolo 025/2005 e adendo ofício 044/2011). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

De 2.110 moradores de rua convidados, 86,6% (1.405) aceitaram participar do estudo. Os principais motivos de recusa foram não querer esperar a realização dos testes diagnósticos (8,9%) e/ou o medo da coleta de sangue (6,5%). O perfil dos participantes foi caracterizado pela predominância do sexo masculino (85,6%), média de idade de 40,9 anos, ensino fundamental (72,0%) e referir cor não branca (71,7%). A idade média da primeira relação sexual foi de 15,3 anos; e a maior proporção (82,5%) relatou prática heterossexual, pelo menos uma parceria ocasional (62,0%) no ano e número médio de 5,4 parcerias no período. Referiram prática homo/bissexual 15,7% (38 mulheres e 182 homens); e relataram DST 38,8% dos moradores (Tabela 1).

O uso de drogas psicoativas na vida foi mencionado por pouco mais da metade (55,7%) e 25,7% relataram uso frequente no momento da pesquisa. As principais drogas utilizadas foram maconha (50,8%), cocaína aspirada (34,2%) e crack/merla (25,0%) (dados não apresentados). O uso de cocaína injetável, na vida, foi mencionado por 5,6% (Tabela 1).

A prevalência de infecção pelo HIV foi de 4,9%. As maiores taxas ocorreram em indivíduos com prática homossexual (13,6%), que não tiveram acesso ao ensino formal (9,2%), que possuíam sorologia positiva para sífilis (12,5%) e que relataram uso de cocaína injetável na vida (10,3%). As menores taxas ocorreram entre indivíduos com 50 anos ou mais (1,9%) e que não tiveram parcerias sexuais nos últimos 12 meses (2,8%) (Tabela 1). A co-infecção com a sífilis foi observada em 17,4% dos indivíduos infectados pelo HIV.

A maior prevalência do HIV esteve associada à faixa etária, com chance decrescente de estar infectado, conforme o aumento da idade (OR 18 a 29 anos = 4,0; IC95% 1,54;10,46), à história de DST (OR = 3,3; IC95% 1,87;5,73); à pratica homossexual (OR = 3,0; IC95% 1,28;6,92); e à presença de sífilis ativa (OR = 2,4; IC95% 1,13;4,93) (Tabela 2). Não estiveram associados à maior prevalência de HIV: sexo; escolaridade; cor de pele referida; idade na primeira relação sexual; número e tipo de parceria sexual; uso de preservativo, álcool e drogas (incluindo uso de cocaína injetável); ter informação para a prevenção; participar em atividades de prevenção e estar inserido na rede de apoio social.

O uso de preservativo em todas as relações sexuais foi relatado por 38,3% dos moradores de rua, enquanto às vezes e nunca foram referidos por 32,6% e 29,2%, respectivamente. O uso do preservativo em todas as relações foi mais frequente em moradores com 11 ou mais parcerias sexuais no último ano (50,0%), que relataram parceria eventual (44,1%) e que não utilizaram drogas na vida (43,0%) (Tabela 3).

O relato de nunca utilizar o preservativo esteve associado a ser mulher (OR = 2,5; IC95% 1,54;3,90), não ter tido parceria nos últimos 12 meses (OR = 3,0; IC95% 1,05;8,77) ou ter tido entre um e três parcerias no último ano (OR = 2,91; IC95% 1,31;6,46), ter parceria fixa (OR = 2,1; IC95% 1,22;3,47), não ter tido parceria eventual (OR = 2,7; IC95% 1,41;5,05), ter experimentado drogas na vida (OR = 1,9; IC95% 1,32;2,75) e não ter participado de atividades de prevenção (OR = 1,7; IC95% 1,17;2,37). Ser mais jovem foi fator protetor para nunca usar preservativo (OR = 0,5; IC95% 0,34;0,74) (Tabela 4).

As características associadas ao uso do preservativo às vezes foram ter entre 18 e 29 anos (OR = 2,00; IC95% 1,25;3,16) ou entre 40 e 49 anos (OR = 1,7; IC95% 1,13;2,58); referir prática bissexual (OR = 2,4; IC95% 1,51;3,73); ter parceria fixa (OR = 2,0; IC95% 1,33;3,11); ter experimentado álcool (OR = 2,1; IC95% 1,37;3,32), ter feito uso frequente de drogas (OR = 1,8; IC95% 1,24;2,54) e estar inserido na rede de apoio social (OR = 1,8; IC95% 1,29;2,46).

Sexo e cor apresentaram diferenças discretas na chance de usar o preservativo às vezes e não estiveram associados à frequência de uso de preservativo a escolaridade, a idade da primeira relação sexual e possuir informação sobre transmissão e prevenção das DST.

DISCUSSÃO

A prevalência do HIV em moradores de rua de São Paulo é desproporcionalmente elevada em relação à população em geral. Apesar de as maiores taxas estarem associadas aos mais jovens, à prática homossexual, à história de DST e à presença de sífilis, todos os segmentos analisados por características demográficas e por prática sexual e uso de drogas e álcool apresentaram índices de infecção superiores ao da população brasileira (0,6% em adultos), em proporções que variaram entre três e mais de vinte vezes. O perfil de maior vulnerabilidade para o HIV nessa população, estudado por meio da não adoção de práticas sexuais seguras, está associado a uma complexa teia de fatores, que conjugou diferenças geracionais e de gênero, características relacionadas às práticas e tipo de parceria sexual, o uso de drogas e álcool e a falta de acesso às ações de prevenção das DST e aids. O uso inconsistente (às vezes/nunca) do preservativo foi referido por aproximadamente 2/3 dos moradores de rua e alta taxa de co-infecção HIV-sífilis foi constatada.

Há de se considerar, na interpretação desses achados, as particularidades dos estudos transversais. Com isso, os fatores associados à maior prevalência tenderam a refletir características que apresentam menor variabilidade ao longo da vida (como a prática sexual) ou que têm maior chance de ocorrência conforme o acúmulo do tempo (como a história de DST/sífilis). Ao mesmo tempo, características que refletem as práticas e as condições de vida presentes no momento da pesquisa puderam ser mais bem analisadas no estudo do perfil de vulnerabilidade, que mostrou um cenário mais complexo e vinculado às clássicas situações associadas ao maior risco de infecção pelo HIV.

Outro aspecto importante é que o estudo foi realizado a partir de uma amostra não probabilística, o que limita a extrapolação dos resultados para o universo da população de moradores de rua. Contudo, esta é a primeira vez que se analisam, no Brasil, a prevalência e a vulnerabilidade para o HIV em um número expressivo de moradores de rua. A amostra analisada reuniu mais de 10% do número estimado para essa população em São Paulo.^d e as características demográficas relativas a sexo, idade, cor referida e grau de instrução observadas na amostra não probabilística assemelham-se às do censo de moradores de rua de São Paulo.^c Os moradores analisados, entretanto, são usuários de instituições de acolhimento e podem diferenciar-se daqueles que dormem exclusivamente nas ruas, que tendem a apresentar maior vulnerabilidade social.²⁸

Existe, ainda, a possibilidade de ter ocorrido uma superestimação das proporções relacionadas às práticas sexuais seguras e uma subestimação das de uso de drogas e álcool, na medida em que as informações foram obtidas após a intervenção educativa e as instituições de acolhimento, em geral, apresentam regras bem definidas para abrigar indivíduos, o que inclui restrições ao uso de substâncias psicoativas.

Estudos^{3,10,11,16,17,25,27} realizados em diversas cidades do mundo mostram que a prevalência do HIV entre moradores de rua é significativamente maior do que na população em geral. No presente estudo, entretanto, essa taxa foi tão elevada como nos grupos mais atingidos pela epidemia de aids no Brasil, como profissionais do sexo²³ (4,8%) e HSH¹³ (13,6%). Guardadas as especificidades populacionais e de condições de vida, prevalência elevada também foi relatada em Teerã,²⁷ no Irã, em estudo realizado com 202 frequentadores de uma instituição de apoio social em 2007, que encontrou uma taxa de infecção de 6,4%, associada ao uso de drogas e à presença de DST. Em 2008, o relato de casos de aids entre moradores de rua de Medelín,²⁵ Colômbia, atendidos em centros de assistência social, mostrou prevalência de 2,2%. A análise dos registros de 23.216 indivíduos que recorreram a 110 serviços para realizar o teste anti-HIV em Massachusetts,¹⁶ EUA, em 1993, mostrou prevalência de 4,3% entre moradores de rua, taxa 1,78 vez superior ao da população com residência que procurou o diagnóstico. No Brasil, um estudo relatou a prevalência do HIV em moradores de rua (1,8% na região central de São Paulo). A diferença da prevalência em relação aos nossos resultados pode estar relacionada ao tamanho da amostra e às especificidades das populações analisadas em cada estudo.

Os resultados do presente estudo sugerem que, para moradores de rua, indicadores sociais como escolaridade e cor são limitados para distinguir indivíduos mais ou menos expostos ao HIV e à prática de não uso de preservativos. Isso pode ser consequência da extrema vulnerabilidade que caracteriza o viver na rua,^1,15,28 que se sobrepõe às demais condições que classicamente definem pobreza e desigualdade social na população em geral. Isso equivale a dizer que, por si só, o viver na rua e a inseguridade causada pela falta de moradia^7,11,20,28 constituem fatores que levam a situações de maior exposição ao HIV, como a violência e a falta de acesso aos serviços.^14,26,29

Essas mesmas particularidades podem explicar, em grande parte, por que, no presente estudo, moradores de rua com prática homossexual, jovens e mulheres apresentaram um perfil de maior vulnerabilidade. Nós observamos que em indivíduos com prática homossexual, pelo menos um, a cada dez, vive com HIV e que o relato da prática homossexual (15,7%) ocorreu com maior frequência entre moradores de rua do que na população brasileira (3,1% segundo estudo domiciliar de 2008^e). Entre jovens com menos de 29 anos, a chance de estar infectado pelo HIV é quatro vezes superior à de indivíduos com 50 ou mais anos de idade e metade das mulheres afirma não utilizar preservativos nas relações sexuais, com parceiros fixos ou eventuais.

A maior vulnerabilidade de mulheres, jovens e indivíduos com práticas homossexuais morando na rua é consistentemente relatada. Em São Francisco,¹⁸ EUA, a prevalência do HIV (29,6%) em indivíduos com prática homossexual (usuário e não usuário de drogas injetáveis) foi superior à proporção observada em moradores de rua usuários de drogas injetáveis não homossexuais (7,7%) e demais grupos analisados (5,0%) - não homossexuais/não usuários de droga injetáveis. Prevalência também elevada (17%) foi encontrada em amostra probabilística de jovens (15 a 24 anos) moradores de rua de três cidades da Ucrânia¹⁰ em 2008. Essa prevalência aumentou para 28% caso o jovem também fosse órfão. Maior exposição ao HIV foi relatada em mulheres moradoras de rua em Los Angeles (EUA),²⁴ que apresentou, entre outros aspectos, maior ocorrência de DST quando comparadas aos homens. A maior exposição ao HIV dos três grupos tem sido atribuída a situações que adquirem maior dimensão no cotidiano da rua, como a intolerância e as diferenças de gênero. Consequentemente, esses grupos relatam com maior frequência histórias de abuso sexual, violência, discriminação, uso de drogas e álcool e troca de sexo por dinheiro e favores.^{6,9,14,21,22,26} Entre homossexuais, a homofobia presente na sociedade tem sido apontada como um dos principais fatores que levam esses indivíduos a viver na rua.^4,19 Estudo qualitativo em Los Angeles²¹ mostrou que a decisão de mulheres de usar preservativos é fortemente influenciada pelo envolvimento emocional e pela confiança no parceiro; e que as relações sexuais na rua ocorrem por um amplo leque de razões, que envolve o abuso sexual e a procura de envolvimento afetivo.^21,28

A análise realizada mostrou, ainda, baixa proporção de uso consistente (sempre) do preservativo em todos os grupos analisados (inferior a 50%) e que há fatores que levam moradores de rua a usar o preservativo com menor frequência, enquanto outros podem propiciar o aumento do uso, sem que isso leve à utilização em todas as relações sexuais. Relatar menor número de parceiros no último ano e parceria sexual fixa prediz o não uso do preservativo; o uso de álcool e drogas propiciou o uso inconsistente, enquanto maior número de parceiros, parceria eventual e participação em atividades educativas estimularam o uso sempre. A inserção na rede de proteção, por sua vez, foi suficiente para promover a utilização às vezes.

A relação entre maior/menor frequência de uso do preservativo e tipo de parceria sexual e uso de álcool e drogas segue um padrão relatado para a população em geral e em diversos grupos mais expostos ao HIV^13,e Esse fato decorre, entre outros aspectos, da afetividade da relação, do reconhecimento do risco e da confiança atribuída à parceria sexual. Por sua vez, o uso do álcool e drogas é um fator que dificulta a decisão do indivíduo em utilizar o preservativo, especialmente quando o uso ocorre antes das relações sexuais. Esses fatores ganham maior dimensão na população estudada e merecem atenção dos programas de prevenção, uma vez que é elevada a proporção de moradores que refere o uso de substâncias psicoativas e parceria sexual eventual - mais de oito a cada dez moradores relataram ter experimentado álcool na vida, dos quais seis referiram o uso frequente.

Nesse sentido, merece destaque o fato de as intervenções educativas terem tido resultado positivo no aumento da possibilidade de adoção de práticas seguras e poderem obter maior efetividade se estiverem integradas às ações de promoção da saúde e de apoio e inserção social para essa população.^5,12,28 Esse aspecto tem sido consistentemente relatado na literatura,^5,12 que mostra impacto na redução de uso de drogas, aumento de práticas seguras contra o HIV e melhora do cuidado e da adesão aos tratamentos e serviços de saúde. Quase metade dos moradores de rua referiu não ter acesso a programas de prevenção e apoio social, excluindo-os de ações de acolhimento.

Os resultados do presente estudo mostraram um ciclo no qual os processos de exclusão aumentam a vulnerabilidade social e amplificam as situações que propiciam a maior exposição ao HIV de moradores de rua, especialmente de indivíduos com prática homossexual, mulheres e jovens. As intervenções educativas, por sua vez, mostraram-se efetivas e podem constituir um ponto de inflexão para a melhoria da qualidade de vida e saúde de moradores de rua, especialmente se articuladas a ações de apoio social.

AGRADECIMENTO

Ao Instituto Adolfo Lutz pelo apoio na realização de sorologias para o diagnóstico da sífilis.

Recebido: 27/12/2011

Aprovado: 11/3/2012

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Estudo financiado pelo Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2012

Histórico

• Recebido
  27 Dez 2011
• Aceito
  11 Mar 2012