Comprometimento pulmonar na malária (revisão)

Boulos, Marcos; Costa, Jane Margarete; Tosta, Carlos Eduardo

doi:10.1590/S0036-46651993000100014

Resumos

Com uma incidência de 3 a 10% dos casos e letalidade próxima a 70%, o comprometimento pulmonar constitui uma das manifestações mais graves da malária por Plasmodium falciparum. Embora sua patogênese não esteja perfeitamente esclarecida, reconhece-se que a hiperativação do sistema imune por antígenos liberados pelo Plasmodium falciparum desempenhe um importante papel no desencadeamento e agravamento das lesões. A estrutura alvo parece ser o endotélio capilar, responsável pelo fluxo de líquidos para o espaço intersticial. Essas células são ativadas por ação de citocinas, produzidas por linfócitos e macrófagos durante a resposta imune, e passam a expressar em sua membrana celular receptores e moléculas de aderência que facilitam a sequestração de eritrócitos parasitados e também a aderência de células capazes de produzir mediadores inflamatórios. A reação inflamatória e a lesão endotelial que se seguem, juntamente com as alterações hemodinâmicas induzidas pelo bloqueio capilar devido ao acúmulo local de eritrócitos e células inflamatórias causam alterações de permeabilidade vascular e, consequentemente, acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e alvéolos. Nos casos mais graves, as manifestações clínicas assemelham-se às do quadro da Síndrome do desconforto respiratório do adulto. Comprometimento pulmonar grave pode se instalar rapidamente em qualquer estágio da evolução clínica da malária, mesmo após a cura parasitológica, desconhecendo-se os fatores desencadeantes. Hiperparasitismo, insuficiência renal e gravidez constituem fatores predisponentes. O prognóstico dependerá da rapidez com que o diagnóstico for estabelecido e o correto tratamento instituído. Além do tratamento instituído contra o parasita, especial atenção deverá ser dispensada à monitorização hemodinâmica, se possível através de cateter de Swan-Ganz, à manutenção de adequada oxigenação e balanço hídrico, e ao controle de outras complicações, frequentemente associadas ao comprometimento pulmonar. O esclarecimento da patogenia do comprometimento pulmonar associado à malária deverá concorrer para a racionalização da conduta terapêutica e, consequentemente, melhorar o prognóstico dos indivíduos acometidos por esta complicação

Malária; Pulmão

Pulmonary involvement occurs in 3 to 10% of the cases of Plasmodium falciparum malaria and represents the most serious complication of this infection, with a lethality of about 70%. The understanding of its pathogenesis is still very fragmentary, however it is recognized that activation of the immune system by antigens released by the parasite plays an important role in the induction and worsening of lung damage. Capillary endothelial cells, which control the flux of fluids to the interstitial space, appear to be the most involved structure. These cells are activated by cytokines, produced by lymphocytes and macrophages during the immune response, and express receptors and molecules of adhesion, allowing for sequestration of parasitized erythrocytes and adherence of cells, which will produce locally inflammatory mediators. The inflammatory reaction and lesion of endothelial cells that ensue, together with the hemodynamic alterations induced by the capillary blockade due to the sequestration of parasitized erythrocytes and leukocytes, cause alterations of the vascular permeability and transfer of liquid to intertitial space and alveoles. Severe cases are clinically expressed by a picture of Adult Respiratory Distress Syndrome. The clinical manifestations of pulmonary involvement may start suddenly at any time during the course of malaria, even after desappearance of circulating parasites. The inducing factors are unknown. Hyperparasite-mia, renal failure and pregnancy are predisposing factors. The prognosis will depend on how fast the diagnosis is established and convenient treatment initiated. If parasites are present they shall be treated with schizonticidal drugs, hemodynamic parameters continuously evaluated, preferably through a Swam-Ganz catheter. Appropriate oxygen supply and fluid balance have to be warranted. Other complications of malaria, frequently associated to the pulmonary involvement, need special attention and proper treatment. A better understanding of the pathogenesis of lung damage associated to malaria will certainly help to improve treatment and reduce morbidity and mortality

REVISÃO

Comprometimento pulmonar na malária (revisão)

Pulmonary involvement in malaria

Marcos Boulos^I; Jane Margarete Costa^II; Carlos Eduardo Tosta^III

^IProfessor Associado do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP

^IIProfesssor Assistente da Universidade Federal de Santa Maria

^IIIProfessor Titular de Imunologia - Núcleo de Medicina Tropical - UnB

^{Correspondência para} Correspondência para: Prof. Marcos Boulos Av. Dr. Enéas de Carvalho aguiar 470 05403-000 São Paulo, Brasil

RESUMO

Com uma incidência de 3 a 10% dos casos e letalidade próxima a 70%, o comprometimento pulmonar constitui uma das manifestações mais graves da malária por Plasmodium falciparum. Embora sua patogênese não esteja perfeitamente esclarecida, reconhece-se que a hiperativação do sistema imune por antígenos liberados pelo Plasmodium falciparum desempenhe um importante papel no desencadeamento e agravamento das lesões. A estrutura alvo parece ser o endotélio capilar, responsável pelo fluxo de líquidos para o espaço intersticial. Essas células são ativadas por ação de citocinas, produzidas por linfócitos e macrófagos durante a resposta imune, e passam a expressar em sua membrana celular receptores e moléculas de aderência que facilitam a sequestração de eritrócitos parasitados e também a aderência de células capazes de produzir mediadores inflamatórios. A reação inflamatória e a lesão endotelial que se seguem, juntamente com as alterações hemodinâmicas induzidas pelo bloqueio capilar devido ao acúmulo local de eritrócitos e células inflamatórias causam alterações de permeabilidade vascular e, consequentemente, acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e alvéolos. Nos casos mais graves, as manifestações clínicas assemelham-se às do quadro da Síndrome do desconforto respiratório do adulto. Comprometimento pulmonar grave pode se instalar rapidamente em qualquer estágio da evolução clínica da malária, mesmo após a cura parasitológica, desconhecendo-se os fatores desencadeantes. Hiperparasitismo, insuficiência renal e gravidez constituem fatores predisponentes. O prognóstico dependerá da rapidez com que o diagnóstico for estabelecido e o correto tratamento instituído. Além do tratamento instituído contra o parasita, especial atenção deverá ser dispensada à monitorização hemodinâmica, se possível através de cateter de Swan-Ganz, à manutenção de adequada oxigenação e balanço hídrico, e ao controle de outras complicações, frequentemente associadas ao comprometimento pulmonar. O esclarecimento da patogenia do comprometimento pulmonar associado à malária deverá concorrer para a racionalização da conduta terapêutica e, consequentemente, melhorar o prognóstico dos indivíduos acometidos por esta complicação.

Unitermos: Malária; Pulmão.

SUMMARY

Pulmonary involvement occurs in 3 to 10% of the cases of Plasmodium falciparum malaria and represents the most serious complication of this infection, with a lethality of about 70%.

The understanding of its pathogenesis is still very fragmentary, however it is recognized that activation of the immune system by antigens released by the parasite plays an important role in the induction and worsening of lung damage. Capillary endothelial cells, which control the flux of fluids to the interstitial space, appear to be the most involved structure. These cells are activated by cytokines, produced by lymphocytes and macrophages during the immune response, and express receptors and molecules of adhesion, allowing for sequestration of parasitized erythrocytes and adherence of cells, which will produce locally inflammatory mediators. The inflammatory reaction and lesion of endothelial cells that ensue, together with the hemodynamic alterations induced by the capillary blockade due to the sequestration of parasitized erythrocytes and leukocytes, cause alterations of the vascular permeability and transfer of liquid to intertitial space and alveoles. Severe cases are clinically expressed by a picture of Adult Respiratory Distress Syndrome. The clinical manifestations of pulmonary involvement may start suddenly at any time during the course of malaria, even after desappearance of circulating parasites. The inducing factors are unknown. Hyperparasite-mia, renal failure and pregnancy are predisposing factors. The prognosis will depend on how fast the diagnosis is established and convenient treatment initiated. If parasites are present they shall be treated with schizonticidal drugs, hemodynamic parameters continuously evaluated, preferably through a Swam-Ganz catheter. Appropriate oxygen supply and fluid balance have to be warranted. Other complications of malaria, frequently associated to the pulmonary involvement, need special attention and proper treatment. A better understanding of the pathogenesis of lung damage associated to malaria will certainly help to improve treatment and reduce morbidity and mortality.

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Recebido para publicação em 14/5/1992

Aceito para publicação em 5/10/1992

1. AL-IBRAHIM, M.S. & HOLZMAN, R. - Bilateral pleural effusions with P.falciparum infection. Amer. J. trop. Med. Hyg., 24: 910-912, 1975.
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4. BERNARDIN, G.; FOURNIER, J.P.; QUARANTA, J.F.; MARTY, P.; DELLAMONICA, P. & MATTEI, M. - Syndrome de détresse respiraloire aigue d'évolution fatale aprčs exsanguinotransfusion au cours d'un accčs pernicieux palustre. Presse méd, 18: 1394-1395, 1989.
5. BOULOS, M. - Clinica de la infecctión malarica. In: Diagnostico de Malaria. Washington, OPS, 1988. p. 23-37. (Publicatión cientifica nş.512)
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12. CORDEIRO, R.S.B.; MARTINS, M.A.; CUNHA, F.Q.; WEG, V.B.; ASSRENY FILHO, J; FLORES, C.A.; SILVA, P.M.R. & HENRIQUES, M.G.M.O. - Pharmacollogically active chemical mediators in Plasmodium berghei malaria. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 81 (suppl.2): 251-254, 1986.
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³⁹
WHO EXPERT COMMITTEE ON MALARIA. 18º report. Geneva, WHO, 1986.
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45. WONG, Y.T. - The measurement of blood oxigen in malaria with the use of oximeter. Science, 102: 278-279, 1945.

Correspondência para:

Prof. Marcos Boulos

Av. Dr. Enéas de Carvalho aguiar 470

05403-000 São Paulo, Brasil

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
11 Set 2006
Data do Fascículo
Fev 1993

Histórico

Aceito
05 Out 1992
Recebido
14 Maio 1992

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[1] 1. AL-IBRAHIM, M.S. & HOLZMAN, R. - Bilateral pleural effusions with P.falciparum infection. Amer. J. trop. Med. Hyg., 24: 910-912, 1975.

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