Diretriz de apoio ao suporte avançado de vida em cardiologia - Código Azul - Registro de ressuscitação normatização do carro de emergência

Diretriz de apoio ao suporte avançado de vida em cardiologia – Código Azul – Registro de ressuscitação normatização do carro de emergência

Coordenador de Diretrizes e Normatizações da SBC:

Jorge Ilha Guimarães

Editor:

Sergio Timerman

Editores Associados:

Germano Emilio Conceição Souza,

Ana Paula Quilici,

Maria Margarita Castro Gonzalez

Membros

André Guanaes Gomes

Adriana M. Garcia

André Schmidt

Antonio P Mansur

Caio de Brito Vianna

Dario Ferreira

Edison Paiva

Evandro Tinoco Mesquita

Fátima Gil

Flávio Marques

Frederico Arnaud

Hugo Tannus

Jose Antonio F Ramires

Luis Hargreaves

Marcello Markus Paulista

Manuel F. Canesin

Marcia Martins

Paulo Miranda

Ricardo Tavares de Carvalho

Roberto Kalil Filho

Silvia Regina Rios Vieira

Tião Viana

I - Código Azul

Introdução

Durante os últimos 50 anos, com a introdução da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), ocorreram muitos avanços no atendimento das emergências cardiovasculares e no suporte avançado de vida em cardiologia. Essas intervenções têm contribuído para restaurar a circulação e melhorar a sobrevivência de vítimas de paradas cardiorrespiratórias¹.

Nos anos 50, Safar e cols² e Elam e cols³ estudaram a ventilação boca a boca, observando como médicos neonatologistas utilizavam esta técnica para ressuscitarem recém nascidos. Por outro lado, em 1960, Kouwenhovenet e cols⁴ verificaram que compressões torácicas produziam significante pulso arterial. Foram, então, estabelecidos os passos críticos da moderna RCP: compressões torácicas e ventilação boca a boca.

O uso de corrente elétrica aplicada externamente, para tratar a fibrilação ventricular, foi descrito, primeiramente, em 1956⁵. Desde então, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos cardíacos fatais apresentou um considerável progresso.

Hoje, para o sucesso do atendimento de uma vítima de parada cardiorrespiratória, são necessárias ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação precoces. Isso depende, em parte, da disponibilidade e funcionalidade do equipamento de reanimação, que deve estar pronto para uso imediato. Em 1994, King e cols⁶ observaram que, embora 82 % das paradas cardiorrespiratórias tenham sido atendidas nos primeiros 3min, as restantes 18% foram atrasadas por desfibriladores quebrados e ausência de laringoscópios ou de tubos endotraqueais.⁷ São também citados na literatura, como interferências desfavoráveis na evolução desses pacientes, tempo de início da ressuscitação, hipotensão prévia, sepse, escore de APACHE II elevado na admissão, duração da ressuscitação⁸, horário da parada cardiorrespiratória e ritmo cardíaco inicial⁹.

O sucesso no atendimento de uma parada cardiorrespiratória (PCR) depende ainda do treinamento da equipe, o que pode ser feito através dos cursos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e Suporte Básico de Vida.

O Instituto do Coração (InCor), por meio da Comissão Interna de Ressuscitação Cardiopulmonar, padronizou o atendimento das PCRs ocorridas fora das Unidades de Terapia Intensiva, Serviço de Emergência ou Centro Cirúrgico, de forma a minimizar a demora no atendimento e resultante perda de vidas humanas. De igual forma, foi normatizado, através do modelo Utstein, o registro das PCR, para estudo da sobrevida desses pacientes.

Essa mesma normatização foi adotada na presente Diretriz. Prevê-se a estruturação de uma equipe composta por 3 médicos e 2 enfermeiros, para atender qualquer PCR que venha a ocorrer em unidades ditas não-críticas, ou seja, que não sejam de terapia intensiva, pronto socorro ou centro cirúrgico. Em diversos centros médicos do mundo, esse tipo de padronização de atendimento das PCR é denominado Código Azul, nome também adotado nesta Diretriz.

Objetivos do Código Azul

1 – Estudar a incidência e a forma como são atendidas as paradas cardiorrespiratórias, nas diversas instituições médicas; 2 - sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR, de forma a abreviar, ao máximo, o acesso ao suporte básico e avançado de vida, sempre que se fizer necessário; 3 - aumentar a taxa de sobrevida em pacientes com PCR; 4 - diminuir os custos hospitalares e sociais das PCR.

O Código Azul deverá ocorrer em 3 etapas:

1ª. etapa: levantamento, análise, treinamento de equipe piloto, organização e definição dos demais procedimentos necessários.

2ª. etapa: treinamento dos diversos níveis de funcionários da instituição, conforme seu papel no Código Azul e corrente de sobrevida, implantação de rotinas e procedimentos pertinentes.

3ª. etapa: acompanhamento, manutenção e atualizações dos procedimentos periodicamente.

Etapa 1

Fase 1 - Convocação dos responsáveis pelas unidades/áreas da instituição para explanação e apresentação da Implantação do Código Azul (ativação de um comitê interno de RCP)

Fase 2 - Atividade 1: levantamento retrospectivo de dados sobre casos de parada cardiorrespiratória da instituição (Registro). No caso de instituições que não possuam nenhum tipo de registro das paradas cardiorrespiratórias, esta primeira fase será realizada no projeto de implementação do Código Azul, com o objetivo de conhecer essa incidência por unidade, além de diagnosticar dificuldades e necessidades de cada setor. Será preenchido um formulário (^{anexo I}), baseado no Método de Utstein, que analisará quatro variáveis: hospitalares, dos pacientes, da parada cardiorrespiratórias e de evolução. Formulário a ser preenchido por enfermeiro treinado, após visita diária nas diferentes unidades da instituição, em conjunto com o médico que fez o atendimento e a revisão dos prontuários dos pacientes vítimas de parada cardiorrespiratórias. O tempo estimado para realização dessa 1ª. etapa não deve ser maior que 30 dias.

- Atividade 2: padronização dos carros de emergência. Deverá ser realizada uma análise do funcionamento dos carros de emergência através de um formulário (^{anexo II}), com o objetivo de determinar as deficiências desse equipamento e a adequação de seu uso, nas diferentes unidades. O formulário será preenchido por um enfermeiro, através de visita diária pelas diferentes unidades do hospital. Posteriormente, será estabelecido um carro de atendimento de emergências padrão. A padronização dos carros de emergência baseia-se nas Normas da American Heart Association para medicações e equipamentos para ressuscitação cardiopulmonar¹¹.

- Atividade 3: tabulação e análise de dados. Deverá ser formado um banco de dados simplificado para análise prévia e a tabulação será realizada por um digitador. Recomenda-se o sistema do NRCPR ou do ReCAPi InCor.

Fase 3 - Comissão Código Azul: deverá ser formada uma comissão Código Azul, envolvendo representantes de diferentes áreas do hospital, para determinar os seguintes itens: 1 - composição da equipe de atendimento do código azul; 2 - forma de treinamento destas equipes; 3 - modo de funcionamento: por escala, fixo ou rotativo; 4 - funcionamento, disposição e reposição dos carros de emergência; 5 - registro das paradas cardiorrespiratórias; 6 - levantamento das necessidades de adaptação logística fundamentais para a implementação do Código Azul.

Essa comissão deverá decidir também: a) aquisição de novos equipamentos (beeper, palm, desfibriladores externos automáticos - DEA). O método que será utilizado para o acionamento da equipe de Código azul deverá ser discutido sempre com a divisão de informática da instituição; b) reestruturação de elevadores, pela necessidade de sistema de identificação de chamada para o plantonista do Código Azul, que possibilite um transporte rápido e prioritário em direção ao local do atendimento. O sistema ideal é baseado no uso de cartão magnético, que pode ser passado de plantonista para plantonista. Este sistema pode ser implantado após modificação dos softwares dos elevadores e envolve a Unidade de Administração Predial; c) ressincronização dos relógios de toda a Instituição, medida que resolverá problemas quanto ao registro exato das atividades de ressuscitação cardiorrespiratória, bem como de todas as outras atividades da instituição, incluindo horários de chegada e saída de plantões. O tempo estimado para realização desta etapa é de 60 dias.

Fase 4 -Treinamento dos funcionários - Para o sucesso da implementação do código azul, é necessário treinamento, não apenas dos membros que irão compor a equipe de atendimento direto ao paciente, como também de todos os funcionários que atuarão, direta e indiretamente, na sua efetivação. Assim, por exemplo, tanto um recepcionista como um ascensorista devem estar treinados para reconhecer e prestar primeiros socorros em situações de emergência cardiovascular, bem como agir rapidamente para que a equipe de atendimento (Equipe do Código Azul), chegue o mais rapidamente possível ao local. Entende-se, no entanto, que a prioridade para iniciar o processo de implantação é o treinamento dos componentes da escala de plantão de Código Azul: a) médicos-plantonistas do Departamento de Emergência; b) médicos-plantonistas da enfermaria; c) médico-residente de plantão na enfermaria; d) enfermeiros, em número e unidade a serem definidos pelo departamento de enfermagem.

No que tange aos outros profissionais não envolvidos diretamente no atendimento, são propostos três níveis de treinamento: Nível 3: treinamento de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e dentistas em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e Suporte Básico de Vida para profissionais de saúde. Será discutida a necessidade de treinamento em Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Nível 2: treinamento de nutricionistas, auxiliares de enfermagem, e professores de educação física em Suporte Básico de Vida para profissionais de saúde. Nível 1: treinamento de pessoal de serviços administrativos em Suporte Básico de Vida para leigos.

O período de tempo estimado para efetivar esta fase é de 90 dias.

Fase 5 -Análise e determinações dos procedimentos para efetivação da 2ª Etapa do Código Azul

Depois de efetivada a 1º etapa, composta de 4 fases, o Código Azul deverá oferecer treinamento contínuo e sistematizado para as pessoas envolvidas no atendimento de parada cardiorrespiratória, assim como avaliação periódica e capacitação de novos funcionários, de forma a não quebrar a corrente de atendimento implantado.

Para tanto, a comissão do Código Azul da instituição deverá analisar e definir a forma de procedimento necessária para iniciar a 2ª etapa.

Relatórios regulares serão realizados pela equipe responsável pelo registro das PCR, fornecendo o feedback necessário para o aprimoramento contínuo do projeto.

II - Padronização dos Carros de Emergência

Médicos e enfermeiros devem estar preparados para atender, de forma sistematizada e padronizada, uma situação de emergência. Para que isso ocorra, o treinamento da equipe é fundamental, e todo o material necessário para esse momento deve estar disponível de forma imediata.

Com base nessa necessidade, propõe-se a padronização dos carros de emergência, objetivando homogeneizar o conteúdo e quantidade de material dos carrinhos nas diferentes unidades, retirando o desnecessário e acrescentando o indispensável, de forma a agilizar o atendimento de emergência e reduzir o desperdício.

Os tópicos a serem consideradas nessa homogeneização são - idade da vítima: adulto e/ou infantil; - local do evento: unidade de internação, pronto socorro, UTI, CC, unidade ambulatorial, hemodinâmica, entre outros.

Baseado no The Code Cart Statement, AHA Scientific Statement, o conteúdo dos carros foi dividido em níveis de prioridade: Nível I- itens essenciais, que devem estar disponíveis IMEDIATAMENTE; Nível II- itens altamente recomendados, que devem estar disponíveis, no máximo, em 15 minutos; Nível III - itens recomendados, mas opcionais.

Caso as drogas e equipamentos classificados como nível 2 não possam estar disponíveis NA UNIDADE para acesso em ATÉ 15 minutos, devem PERMANECER nos carros de emergência.

A quantidade de drogas e equipamentos deve ser estipulada conforme necessidade da área e rotina institucional.

Normatização dos carros de emergência para pacientes adultos

Local: Intra-hospitalar: Unidade de Internação

Definições de prioridades -Nível 1 - Item essencial. Deve estar prontamente disponível, com resposta imediata; Nível 2 - Item altamente recomendável -. Deve estar disponível, no máximo em 15 minutos, variando conforme necessidade do local e protocolos; Nível 3 - Item recomendado, mas opcional

Tabela 1

Local: Intra- hospitalar: Unidade de Terapia Intensiva e Pronto Socorro

Tabela 2

Normatização dos Carros de Emergência para Pediatria

Local: Intra-hospitalar: Unidade de Internação, Pronto Socorro e Unidade de Terapia Intensiva

Tabela 3

III - Registro de Ressuscitação Intra-hospitalar

Introdução

O grupo tarefa de Utstein da Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR) tem realizado um extraordinário esforço para desenvolver documentos vitais para a elaboração de estratégias frente a uma PCR. Em 1996, constituiu-se oficialmente o Conselho Latino-Americano de Ressuscitação (CLAR), organismo de integração ao ILCOR. Em 1998, o CLAR juntou seus esforços aos da Fundação Interamericana de Cardiologia (FIC), na área de Emergências Cardiovasculares e de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). Atualmente, o CLAR constitui o Comitê Científico da FIC e participou, ativamente, durante os anos de 1999-2000, no processo de elaboração das Guias Internacionais de Ressuscitação-2000¹².

O modelo Utstein para registrar paradas cardíacas surgiu na conferência de 1990, na antiga cidade desse nome, numa ilha perto de Stavanger, Noruega, com participação de representantes da American Heart Association (AHA), do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC), a FIC, a Heart and Stroke Foundation of Canadá (HSFC), o Conselho Sul Africano de Ressuscitação e o Conselho Australiano de Ressuscitação^12-19. Na ocasião, havia a preocupação com uma comparação adequada entre os resultados dos esforços relacionados com ressuscitação, efetuados tanto em diferentes países, como dentro de um mesmo país, por falta de definições e metodologias uniformes. A partir de então, muitos investigadores e diretores de sistemas têm adotado as planilhas, estilo e nomenclatura Utstein para registrar os resultados da ressuscitação pré-hospitalar. O êxito dessa iniciativa propiciou a padronização dos modelos internacionais para registrar os resultados da ressuscitação pediátrica²⁰ e para a ressuscitação experimental (laboratorial) ²¹.

Esse processo de padronização teve prosseguimento com a inclusão da ressuscitação intra-hospitalar do adulto, dentro dos acordos internacionais para seu registro. Tais pautas e recomendações podem melhorar o desenho científico dos projetos de investigação e aumentar a utilidade clínica dos estudos publicados²², de forma a proporcionar evidências consistentes e confiáveis, nas quais poder-se-ão basear as decisões dos tratamentos.

Ressuscitação Intra-hospitalar

A ressuscitação intra-hospitalar apresenta um desafio único para a investigação e a avaliação. Uma parada cardíaca é definida, no estilo Utstein, como " parada da atividade mecânica cardíaca... confirmada pela ausência de pulso detectável, inconsciência e apnéia (ou respirações agônicas)" ^11-19. Sabe-se, entretanto, que um paciente pode ter tido muitos graus de disfunções cardíacas e respiratórias, não caracterizadas como paradas cardíacas, tais como hipotensão ou choque. Seu estado respiratório pode variar de normal a agônico, ou o paciente pode estar em ventilação mecânica.

O paciente que necessita ressuscitação pode apresentar co-doenças que podem ou não influenciar no resultado da ressuscitação. Essas condições co-patológicas podem não estar relacionadas com o resultado da ressuscitação (como na histerectomia por fibromas uterinos), moderadamente relacionadas (caso de pneumonia pneumocócica aguda), ou fortemente relacionadas (como em edema pulmonar agudo, após infarto do miocárdio). Ademais, as condições co-patológicas e condições pré-existentes podem variar enormemente na sua gravidade. Assim, por exemplo, uma pneumonia pneumocócica aguda pode variar na extensão do compromisso do órgão envolvido e na sua gravidade. Entretanto, quase todas as publicações de registros intra-hospitalares não incluem a magnitude das condições co-patológicas.

Para melhorar os registros de ressuscitação intra-hospitalar, a força tarefa de Utstein e o comitê de padronização da SBC identificaram quatro grupos de variáveis que requerem maior definição: variáveis do hospital, do paciente, do evento e dos resultados (acompanhamento).

O quadro 1 enumera as variáveis que a força tarefa recomenda que sejam registradas. Ao selecionar as variáveis requeridas, buscou incluir aquelas para as quais existem evidências de uma associação com diferenças nas taxas de sobrevivência. Ao mesmo tempo, este quadro define as variáveis e proporciona instruções ou comentários para seu uso.

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19. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz HH, Dick WF, Eisenberg MS, Evans TR, Holmberg S, Kerber R, Mullie A, Ornato JP, Sandoe E, Skulberg A, Tunstall-Podoe H, Swanson R, Thies WH. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991; 84: 960-75.

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21. Idris AH, Becker LB, Ornato JP, Hedges JR, Bircher NG, Chandra NC, Cummins RO, Dick W, Ebmeyer U, Halperin HR, Hazinski MF, Kerber RE, Kern KB, Safar P, Steen PA, Swindle MM, Tsitlik JE, von Planta J, von Planta M, Wears RL, Weil MH. Utstein-style guidelines for uniform reporting of laboratory CPR: a statement for healthcare professionals from a task force of the American Heart Association, the American College of Emergency Physicians, the American College of Cardiology, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Institute of Critical Care Medicine, the Safar Center for Resuscitation Research, and the Society for Academic Emergency Medici-ne. Circulation 1996; 94: 2324-36.

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anexo I

anexo II

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Out 2003