A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio

Resumos

BACKGROUND: Little is known, especially in our country, about the influence of health insurance plans on the long term outcome of patients after acute myocardial infarction (AMI). OBJECTIVE: To assess the outcome of patients with AMI who are covered by the National Health System (SUS) or other health insurance plans. METHODS: We analyzed 1,588 patients with AMI (mean age of 63.3 + 12.9 years, 71.7% male) who were included prospectively into a specific database and followed up for up to 7.55 years. Of this total, 1,003 were placed in the "SUS" group and 585 in the "other insurance plans" group. We applied chi-square, log-rank and Cox (stepwise) to the different statistical analyses. The long term multivariate model with mortality as a dependent variable included 18 independent variables. RESULTS: In-hospital mortality rates in the "other insurance plans" and "SUS" groups were 11.4% and 10.3%, respectively (p = 0.5); in the long term, survival chances in the groups were respectively, 70.4% + 2.9 and 56.4% + 4.0 (p = 0.001, hazard-ratio = 1.43, or a 43% higher chance of death in the "SUS" group). In the adjusted model, the "SUS" group had a significantly higher chance of death (a 36% higher chance, p = 0.005). Surgical revascularization and angioplasty improved the prognosis of these patients, whereas age and previous history of infarction, diabetes or heart failure worsened the prognosis. CONCLUSIONS: Relative to patients with other insurance plans, SUS users present similar mortality rates during hospital stay, but their prognosis is worse in the long term, thus reinforcing the need for additional efforts to improve the care provided to these patients after hospital discharge.

Myocardial infarction; follow-up studies; health plans

ARTIGO ORIGINAL

CORONARIOPATIA AGUDA

A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio

José Carlos Nicolau; Luciano Moreira Baracioli; Carlos Vicente Serrano Jr.; Roberto Rocha Giraldez; Roberto Kalil Filho; Felipe Galego Lima; Marcelo Franken; Fernando Ganem; Rony Lopes Lage; Rodrigo Truffa

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Pouco se sabe, principalmente em nosso meio, sobre a influência dos planos de saúde na evolução a longo prazo pós-infarto agudo do miocárdio (IAM).

OBJETIVO: Avaliar a evolução de pacientes com IAM usuários do SUS ou de outros convênios.

MÉTODOS: Foram analisados 1588 pacientes com IAM (idade média de 63,3 ± 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico, e seguidos por até 7,55 anos. Deste total, 1003 foram alocados no "grupo SUS" e 585 no "outros convênios". Qui-quadrado, log-rank e Cox ("stepwise") foram aplicados nas diferentes análises estatísticas. O modelo multivariado a longo prazo, com mortalidade como variável dependente, incluiu 18 variáveis independentes.

RESULTADOS: As mortalidades hospitalares nos grupos "outros convênios" e "SUS" foram de 11,4% e 10,3%, respectivamente (P=0,5); a longo prazo, as chances de sobrevivência nos grupos foram, respectivamente, de 70,4% ± 2,9 e 56,4% ± 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS"). No modelo ajustado, o grupo "SUS" permaneceu com probabilidade significativamente maior de óbito (36% a mais de chance, P=0,005), demonstrando-se ainda que cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabete ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos.

CONCLUSÃO: Em relação a usuários de outros convênios, o usuário SUS apresenta mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém tem pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de esforços adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento destes pacientes após a alta hospitalar.

Palavras-chave: Infarto do miocárdio, seguimentos, planos de saúde.

Introdução

Conforme atestam dados governamentais e das principais Sociedades nacionais e internacionais da Especialidade^1-4, as doenças cardiovasculares (DCV) se constituem na maior causa de morbi/mortalidade no mundo ocidental, Brasil inclusive, sendo a doença aterosclerótica, em especial o infarto agudo do miocárdio (IAM), preponderante entre as mesmas.

Por outro lado, sabe-se que existe nítida relação entre planos de saúde e nível sócio-econômico do indivíduo, e também entre estes e o acesso a procedimentos e terapêuticas que, potencialmente, influenciariam a evolução do paciente com IAM^5-10.

Entretanto, a esmagadora maioria das publicações sobre o assunto analisaram o impacto dos planos de saúde apenas na fase inicial do IAM, sendo raras as publicações com acompanhamento a longo prazo, e inexistindo em nosso meio, do que seja do nosso conhecimento, estudos com análises específicas sobre o assunto, escopo da presente publicação.

Métodos

Foram analisados 1.588 pacientes com infarto agudo do miocárdio (idade média de 63,3 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico entre 1998 e 2005. O prazo de seguimento foi de até 7,55 anos (média de 2,9 anos). Anualmente os pacientes eram contactados por telefone ou pessoalmente e, de forma opcional, respondiam a questionário com diversas questões relacionadas à sua evolução pós-alta hospitalar. Ao saírem do hospital, os pacientes eram orientados a continuarem seus acompanhamentos médicos nos locais onde faziam seus controles previamente, o que significa que condutas e terapêuticas adotadas a longo prazo após a alta hospitalar não eram padronizadas.

Análises estatísticas: as características basais, de condutas intra-hospitalares (tabela 1) e de informações a longo prazo (tabela 2), foram comparadas, entre os grupos "SUS" e "outros convênios", utilizando-se o teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher. O Teste t de Student foi aplicado na comparação da idade média entre os grupos. No seguimento a longo prazo, análises de mortalidade, os seguintes modelos foram desenvolvidos:

1) Os grupos "SUS" e "outros convênios" foram comparados de forma univariada construindo-se curvas de Kaplan-Meier e aplicando-se o teste do log-rank.

2) No modelo ajustado desenvolveu-se análise multivariada de Cox, "forward stepwise", com 0,10 de entrada e 0,10 de saída em cada passo. Óbito por qualquer causa foi a variável dependente, e todas as variáveis listadas na tabela 1 foram incluídas, no modelo inicial, como variáveis independentes. O modelo final ("step"9) incluiu as 10 variáveis listadas na tabela 2.

Resultados

A tabela 1 resume as características clínicas da população, levando em conta variáveis basais e as principais condutas adotadas durante a fase de internação hospitalar. Como esperado, os grupos "SUS" e "outros convênios" apresentavam algumas importantes diferenças entre si, como por exemplo incidências significativamente diferentes de história prévia de angioplastia ou cirurgia, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, entre outras. Em relação ao período de internação, o grupo "SUS" mostrou menor incidência do uso de fibrinolíticos e maior incidência de angioplastia primária (esta não significativa). Somando-se as duas formas de recanalização (intervenção coronariana percutânea primária ou fibrinolítico), não se nota diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (41,7% e 44,4%, respectivamente, P=0,319). Importante notar que a mortalidade intra-hospitalar no grupo "SUS" foi menor (10,3%), do que no grupo "outros convênios" (11,4%, diferença não significativa).

A figura 1 mostra a sobrevida a longo prazo nos dois grupos analisados; ao final do seguimento, a probabilidade de sobrevivência no grupo "outros convênios" foi de 70,4% + 2,9, e no grupo "SUS" foi de 56,4% + 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS").

A tabela 2 mostra as variáveis que se correlacionaram de forma significativa e independente com mortalidade a longo prazo, notando-se que o grupo "SUS" permanece com uma probabilidade significativamente maior (36% a mais de chance, P=0,005), mesmo no modelo ajustado. Cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia durante a fase hospitalar melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabetes ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos.

Dos pacientes sobreviventes quando do último contato (n=1193), 1121 (94%) se dispuseram a responder a um questionário específico. Destes, 80,8% informaram ter realizado pelo menos uma consulta médica nos últimos 6 meses, 77,3% referiram ter realizado pelo menos uma dosagem de colesterol no mesmo período, e 71,1% faziam acompanhamento na própria Instituição. A tabela 3 demonstra a comparação entre os indivíduos seguidos na própria Instituição em relação àqueles seguidos em outros locais. Como se nota, pacientes acompanhados no InCor têm consultas e realizam controle bioquímico com freqüência significativamente maior, em relação àqueles tratados em outros locais. Esta constatação é válida tanto para o grupo "SUS", quanto para o grupo "outros convênios".

Discussão

Resultados a curto prazo

Como referido anteriormente, a maioria das publicações sobre o assunto levam em consideração os resultados obtidos precocemente pós-IAM. Shen e cols.³, analisando >95000 pts em 11 estados norte-americanos, demonstraram mortalidade intra-hospitalar decrescente entre pacientes sem seguro, com "MEDICARE" (plano de saúde governamental), e com seguros privados. Como seria de se esperar, os autores mostraram uma relação inversa entre nível sócio-econômico e cobertura por planos de saúde, e entre a cobertura por planos de saúde e o acesso a procedimentos especializados, maior em pacientes de nível sócio-econômico mais elevado⁵. Na mesma linha demonstra-se que, em pacientes com "MEDICARE", aqueles que possuíam plano privado suplementar apresentavam maior acesso a procedimentos de revascularização e menor mortalidade⁷. Por outro lado, comparando diversos planos de saúde entre si, Kreindel e cols.¹¹ não encontraram diferenças em relação a tempo de internação ou mortalidade, sugerindo que outros fatores podem ser mais importantes na avaliação prognósticas de pacientes com IAM. Dados como os anteriormente reportados levaram à publicação de estimativas como a de Cole e cols.¹², que sugerem um custo de 3,4 milhões de dólares por cada vida salva, caso seja implementado um sistema de seguro saúde universal no estado da Califórnia – discussão específica sobre o assunto na sequência. No Canadá, onde o seguro saúde universal já foi implementado há tempos, cobrindo portanto toda a população, demonstra-se que o acesso ao estudo hemodinâmico é diretamente proporcional ao nível sócio-econômico do paciente⁶, sugerindo que mesmo um sistema com características universais não consegue prover o acesso aos procedimentos de forma equalitára. No presente estudo, não houve nenhuma diferença significativa em relação à mortalidade (que foi inclusive 1,1% menor, em termos absolutos, no grupo "SUS"), ou em relação ao acesso a procedimentos, como angioplastia ou cirurgia, quando comparados pacientes com cobertura governamental ou privada. Isso pode ser explicado pelas características da nossa Instituição, onde os pacientes recebem o mesmo tipo de tratamento independentemente do convênio que tenham. Estes dados vêm de encontro a publicação multicêntrica chinesa desenvolvida por 14 instituições daquele país⁹, nos quais tampouco se demonstrou diferenças de mortalidade relacionadas a diferentes modalidades de cobertura. Em relação a procedimentos, no presente material a utilização de cirurgia ou angioplastia foi também similar entre os grupos, o que também pode ser explicado pelas características da Instituição, anteriormente referidas.

Resultados a longo prazo

Poucos estudos analisaram o impacto da classe sócio-econômica/plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes coronariopatas. Alter e cols.⁸, estudando uma população não selecionada de Ontário (Canadá), não encontrou correlação entre nível sócio-econômico e mortalidade para um ano pós-IAM, apesar da maior utilização de recursos na população de maior renda. De modo inverso, publicação recente analisando uma população de pts crônicos, incluídos em estudo sobre risco de aterosclerose e seguidos por 12 anos, demonstrou aumento significativo na incidência de óbitos nos grupos sem seguro saúde, em relação àqueles com seguro saúde¹³. No presente estudo, demonstra-se que, na evolução a longo prazo, pacientes com plano de saúde governamental teve maior mortalidade em relação àqueles com planos de saúde privados. Isso pode estar relacionado ao tipo de acompanhamento realizado pelo paciente: ainda no presente material, demonstra-se claramente que aqueles que fazem acompanhamento no InCor, em relação àqueles acompanhados fora da Instituição, apresentam melhor controle da sua doença, levando-se em conta o percentual de consultas e avaliações laboratoriais nos últimos 6 meses (tabela 3). Por outro lado, o uso crônico de medicações específicas pode alterar de forma significativa o prognóstico de pacientes pós-infartados, podendo-se especular que pacientes com seguro governamental têm menor acesso a tais medicamentos; entretanto, isso não pode ser avaliado no presente estudo. Interessantemente, de maneira geral se demonstra que o uso de medicações comprovadamente eficazes em paciente cardiopatas é baixo, mesmo em comunidades com acesso gratuito a tais fármacos^14-16.

O debate sobre a cobertura universal

Este é um debate que está na ordem do dia, em diferentes países. Como visto, mesmo em nações com cobertura universal de saúde (que inclusive fornece gratuitamente o medicamento), como o Canadá, existem diferenças nos tratamentos de acordo com o nível sócio-econômico do paciente. Nos Estados Unidos da América, ocorrem neste momento grandes discussões sobre como lidar com o fato de que está aumentando o número de cidadãos, naquele país, que não têm plano de saúde privado ou dependem diretamente do plano de saúde governamental para os desfavorecidos. Alguns estados, como Massachusetts, já implementaram planos de cobertura universal no estado, enquanto outros estão em fase adiantada de entendimento no sentido de fazê-lo, como é o caso da Califórnia. Dentro do governo federal, planos também estão sendo discutidos no sentido de estender esta cobertura para todos os cidadãos do país. As propostas, tanto estaduais como federais, são variadas, indo desde incentivos ao cidadão, no sentido de facilitar-lhes o pagamento do plano de saúde privado, até incentivos às pessoas jurídicas, forçando de certa forma a contratação dos seguros saúde. Ainda no âmbito federal, uma proposta bastante debatida no momento defende um arquivo eletrônico único de todas as informações do paciente, que seria disponibilizado para os médicos e hospitais onde o paciente procurasse tratamento – a justificativa é de que isso diminuiria em muito a solicitação de exames, além de proporcionar mais segurança na conduta ao paciente^17,18. No Brasil existe um sistema misto, em que a saúde é um dever do estado e um direito do cidadão, de tal modo que, do ponto de vista constitucional, a saúde é universal em nosso país. Entretanto, por conta das deficiências sobejamente divulgadas pelos órgãos de comunicação, a parcela mais favorecida da população procura por plano de saúde suplementar no sentido de melhorar o seu nível de atendimento. Os dados do presente estudo sugerem que, neste sistema, o tratamento em hospitais com as características do InCor permitem resultados similares em ambas as populações; entretanto, na evolução ambulatorial (ou mesmo por conta de hospitalizações em nosocômios com características diversas das nossas), as condutas implementadas na população previdenciária governamental, incluindo-se aqui o acesso a medicamentos, fica aquém daquelas utilizadas em pacientes portadores de previdência suplementar.

Limitações do estudo

A principal limitação do estudo é que o seguimento dos pacientes foi realizado em diferentes locais por diferentes profissionais, o que significa que não havia nenhum padrão comum a ser seguido. Por outro lado, pode-se especular que esta característica fortaleceria os resultados obtidos, já que representa uma fotografia do mundo real, onde os pacientes são orientados de formas bastante diversas.

Outra limitação, não menos importante, é o fato de que os dados relativos a locais de seguimento e acesso a consultas e exames (exemplificado pela dosagem do colesterol) só foi possível obter nos pacientes sobreviventes ao último contato, o que impede qualquer conclusão sobre o eventual impacto prospectivo destas informações no prognóstico dos pacientes.

Importante recordar que o tratamento inicial foi realizado em único centro, o que limita qualquer extrapolação dos resultados para o país como um todo, ou até mesmo para a cidade ou estado de São Paulo. Ainda, apesar de que na fase de seguimento os pacientes eram acompanhados por diferentes profissionais em diferentes instituições, as condutas inicialmente implementadas podem ter tido alguma influência na evolução tardia dos indivíduos.

Finalmente, a aderência ao tratamento medicamentoso pode influenciar de forma importante a evolução dos pacientes no pós-IAM, e tal parâmetro não pode ser avaliado no presente levantamento.

Conclusão

Em relação a usuários de outros planos de saúde, os usuários do seguro governamental apresentam mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém têm pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de políticas adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento desses pacientes após a alta hospitalar.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 26/02/08; revisado recebido em 25/03/08; aceito em 25/03/08.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  26 Fev 2008
• Revisado
  25 Mar 2008